Leverresektion med mindre påvirkning af hverdagslivet Lise Munk Plum Klinisk sygespecialist Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik Rigshospitalet
Introduktion til fast-track kirurgi Operationsforløb ved leverkirurgi organisering sygeplejeambulatorie / opgaveglidning implementering og fastholdelse Erfaringer/resultater restituering efter operation forskel på HCC og metastasekirurgi? patienttilfredshed Opsummering sundhedsrelateret livskvalitet ved operation for HCC Afslutning
Fast-track kirurgi Metode til at forkorte restitutionsperioden efter kirurgiske indgreb og reducere postoperative komplikationer o o o o Minimering af kirurgisk stress respons kirurgisk teknik effektiv smertebehandling ernæring og væsketerapi Mobilisering tidligt og intensivt Information og medinddragelse af patient / pårørende Indlæggelsestiden forkortes Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003 Kehlet, H. Fast-track surgery an update on physiological care principles to enhance recovery. L A. Surg. 2011 Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic surgery. Clin Nutr. 2005
Konsekvenser o Restitution efter operation foregår både på hospitalet og i hjemmet o Kortere indlæggelsestid => ikke mindre sygepleje, men anderledes sygepleje o Krav til anderledes organisering og tilrettelæggelse af patientforløb
Tilrettelæggelse o Tværfagligt velbeskrevet operationsforløb o Opgaveglidning imellem faggrupper imellem ambulatorium / sengeafsnit o Implementering og fastholdelse o Monitorering pleje og behandling patienttilfredshed
Sygeplejeambulatorium o Præoperativ information og forberedelse o Indledende sygeplejevurdering med identifikation af sygeplejeproblemer og barrierer o Udskrivelsesplanlægning o Støtte til patienten i restitueringsfasen efter udskrivelse o Tryghed i overgange mellem afdelinger/behandlinger o Vedligeholde nye arbejdsgange o Systematisk dataindsamling
Patientforløb Præop Indlæggelse 1.dag Dag 10 Dag 21 hjemme operation MDT Amb besøg Spl. amb Planlagt udskrivelse 2011: Laparoskopisk leverresektion = 3. postoperative dag Åben operation = 5. postoperative dag Hverdag 2014: Laparoskopisk leverresektion Åben operation = 1. postoperative dag = 3-5. postoperative dag
Optimeret regime o 3 forløb afhængig af operationstype o Forløb i sygeplejeambulatorium o Information og medinddragelse af patienter og evt. pårørende o Smertepakker i EPM o Tyggegummi + laksantia o Udskrivelseskriterier : tryghed, ingen ubehandlede komplikationer og oral smertebehandling o Opfølgning i sygeplejeambulatorium
Monitorering o Smerter (VAS) o Tarmfunktion o Indlæggelsestid (postoperative nætter) o Genindlæggelser/ kontakt til sundhedsvæsenet o Vægtudvikling /ernæring o Træthed o Mobilisation / fysisk aktivitet o Sårheling o Patienttilfredshed
Hvordan er det gået med de første 100 pt? Jan aug 2011 Antal = % Mænd 63 Alder år median(range) 64 (16-91) Diagnose Operationstype Udskrivelse: dage efter operation Metastaser efter tarmkræft Primær leverkræft (HCC) Andre Lap. = GRØN < 3 segm. = GUL 3 segm = RØD Lap. = GRØN < 3 segm. = GUL 3 segm = RØD median (range) Udskrevet efter plan eller før (alle) 67 Præsamtale i sygeplejeambulatoriet 60 77 12 11 13 55 32 2 (2-9) 5 (3-10) 6 (4-15) British Journal of Surgery, 2012
Resultater N= 100 Lap. Lille åben Stor åben Tarmfunktion median(range) Post Operativ Dag 2 (1-4) 3 (0-5) 3 (0-6) Smertescore median(range) POD 1: VAS i aktivitet 2 (0 6) 1 (0 10) 1 (0 6) Smertescore median(range) POD 3: VAS i aktivitet 0 (0 7) 1 (0 8) 0 (0-6) Genindlæggelse indenfor 30 dage 1pt astma 1 pt (x2) sårruptur 2 pt sårruptur 1 pt obs lungeemboli 1 pt smerter Dødelighed indenfor 30 dage 0 0 0 Schultz et al. Br J Surg. 2012
Monitorering o Smerter (VAS) o Tarmfunktion o Indlæggelsestid (postoperative nætter) o Genindlæggelser/ kontakt til sundhedsvæsenet o Vægtudvikling /ernæring o Træthed o Mobilisation / fysisk aktivitet o Sårheling o Patienttilfredshed Monitorering Præoperativt 1. hverdag efter udskrivelsen herefter ved hver planlagt kontakt indtil efterfølgende planlagt behandling / opfølgning er etableret
Leverresektion (jan 11 aug 11) * * ns
Er der forskel på HCC og metastasekirurgi? o Alle patienter til leverresektion indgår i fast-track forløbene o Pt med komorbiditet profiterer mest af at komplikationer forebygges systematisk o HCC: patienten lever med kronisk leversygdom, men er ny kræftpatient.mangler: En information om symptomer på leverkræft således at man selv kunne være en smule opmærksom på sin sygdom. Som jeg ser det, er det jo kun de patienter der allerede er under observation, der bliver opdaget i tide eller opdaget ved tilfældigheder..
Livskvalitet med kronisk leversygdom +/- HCC Kondo et al. 2007. J gas. hep. n= 97 pt i hver gruppe, A: 3-5 år efter diagnose, HCC behandlet med perkutan RF /alkohol injektion, 65% recidiv, 30% behandlet indenfor ½ år, 30% aktiv sygdom B: alder og køn som A + kronisk leversyg SF-36 (japansk) Selvvurderet helbredstilstand Ingen forskel i HRQol Lav HRQol associeret til se-albumin Samlet fysisk score lavere for HCC Lav fysisk score associeret til alder og kvinde
Livskvalitet efter leverresektion ved HCC Poon et al. JAMA 2001: n = 66, Child A (94%), Hep B (86%), 3 segm (66%), Progression af HCC /24mdr (50%) FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General), Kinesisk Præoperativ Qol : 83,5 (SD9,4) 3 mdr postopr Qol : 94,1 (SD7,7) p<0,01
Livskvalitet efter leverresektion ved HCC Chen L. Hepatobilliary pancreat dis int. 2004. N= 36 Ingen oplysning om komorbiditet eller grad af leversygdom GQLI (kinesisk) Qol nedsat 10 uger postoperativt
Livskvalitet efter behandling af HCC Toro A et al: n = 51, Child A/B (55/45%), Hep B/C (8/92%), FU = 24 mdr Operation(27%), TACE (29%),RFA (18%) Ingen behandling (25%) Tilbagefald (14% af op, 53% af TACE, 44% af RFA)i alt 27% af behandlede FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-Hep) Italiensk Før behandling = 0 (signifikant forskel på grupperne) Psysical well-being Additional concerns (Hep)
Erfaringer fra sygeplejeambulatoriet o God præoperativ forberedelse betaler sig o Meget få patienter har brug for lægefaglig vurdering o Der kan være smerter fra manipulation af brystkassen i ugevis efter operationen o Patienterne følger i høj grad anbefalinger f.eks. om fysisk aktivitet, smertebehandling og ernæring 100 Ingen/lidt besvær med at gå en lang tur ude 80 60 40 20 Laparoskopisk resektion Lille åben resektion Stor åben resektion Alle resektioner 0
Monitorering o Smerter (VAS) o Tarmfunktion o Indlæggelsestid (postoperative nætter) o Genindlæggelser/ kontakt til sundhedsvæsenet o Vægtudvikling /ernæring o Træthed o Mobilisation / fysisk aktivitet o Sårheling o Patienttilfredshed
Oplever patienterne, at vi tager udgangspunkt i det enkelte menneske, som skal opereres i leveren? o Standardiseret regime > < individualiseret pleje og behandling * ** o Patienttilfredshed *Norlyk, A. At balancere på en knivsæg - kolonopererede patienters oplevelse af et accelereret forløb. Klinisk sygepleje 2008 (22) 53-63. **Wagner L, Carlslund A. Kvinder og korttidsindlæggelser - en kvalitativ evaluering af hysterektomerede kvinders og personales erfaringer med accelereret regime. UCSF 2002
Måling af patienttilfredshed o Spørgsmål fra Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP)* o Konsekutivt opererede patienter fra 1/3-15/6 2011 o Sammenlignes med klinikspecifikke resultater fra LUP 2010/2009* * Enheden for brugerundersøgelser: Den Landsdækkende Undersøgelsen af Patienttilfredshed. Kirurgisk Gastroenterologi - specialeresultat på lands-,regions-og afdelingsniveau. Indlagte patienter. Svarfordeling for nationale spørgsmål -LUP 2010 www.patientoplevelser.dk
Spørgeskema Præoperativt Indlæggelse Dag 10 Dag 21 Amb besøg besøg Amb o 87 patienter inkluderes konsekutivt, 9 ekskluderes o 63 returnerer et udfyldt skema = 81 %* - 12 patienter (15,4%) efter lap. op - 33 patienter (42,3%) efter mindre åben op - 33 patienter (42,3%) efter stor åben op Spørgeskema o Besvaret 3 uger (median)efter operationen o 17% besvaret efter start på adjuverende kemoterapi * LUP 2010 Kirurgisk klinik C: besvarelse fra 88 patienter = 72 %
Patienttilfredshed LUP 5: Hvordan vurderer du, at afdelingens personale havde sat sig ind i dit sygdomsforløb ved de planlagte samtaler? P< 0,05 LUP 14: Hvordan vurderer du alt i alt den skriftlige information, du fik? LUP 15: Hvordan vurderer du alt i alt den mundtlige information, du fik, mens du var indlagt?
Patienttilfredshed LUP 7.5: Oplevede du, at plejepersonalet var lydhør over for dine behov? LUP 16: Var du tryg eller utryg ved at skulle hjem fra afdelingen? LUP 20: Hvordan vurderer du, at dit samlede behandlingsforløb var tilrettelagt (før, under og efter indlæggelsen)?
Patienttilfredshed Medinddragelse LUP 6: I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje? LUP 7: I hvilket omfang blev dine pårørende inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje?
Analyse af utryghed 5 patienter svarer lidt utryg 1 patient svarer meget utryg ved udskrivelsen: o Ældre end gruppen som helhed o Flere (3) har fået udført et andet indgreb end det planlagte o Ingen har fået ambulant præsamtale i sygeplejeambulatoriet 60% af de første 100 patienter i optimeret forløb Næste halve år: 61% Sommeren 2012: 97%
Bemærkninger 37 patienter (59%) har skrevet bemærkninger: o Kommentarer til fysiske rammer, rengøring, mad og trafikale udfordringer Parkeringsforholdene er under al kritik og mødetidspunkter tager ikke højde for kø på motorvejen (jeg kommer fra Hornbæk) Man mærkede tydeligt at køkkenservice og rengøring er blevet nedprioriteret. Morgenmaden er af uhørt ringe kvalitet
Bemærkninger fortsat o Kontinuitet ved lægesamtaler, ventetid og mgl. operationsbeskrivelser Synes det havde været pasende, hvis lægen som opererede mig var kommet og havde talt om forløbet Ingen samtale med kirurgen inden operation, meget kort samtale på stuen efter operation. Det gjorde mig meget utryg
Bemærkninger fortsat o Ros til medmenneskelighed, lydhørhed og respekt for individet Hvad afdelingen gjorde særlig godt: Utrolig lydhør og forstående overfor min bange og nervøse tilstand Det professionelle plejepersonale var i top, men havde meget at lave. Jeg har været fuldt tilfreds med hele forløbet og følt mig godt orienteret. Plejepersonalet har været ualmindelig hjælpsomt og venligt altid veloplagt! Det var meget betryggende at en projektsygeplejerske fulgte op efter hjemkomsten
Opsummering o Patienterne er generelt godt tilfredse med både præpostoperativt forløb og indlæggelsen o Patienterne er klar til efterbehandling 3 uger efter operation o Plejepersonalet roses for medinddragelse, lydhørhed, empati og kommunikation o Patienterne oplever generelt tryghed ved udskrivelsen flere nævner specifikt den telefoniske opfølgning Fremtiden => udviklingen fortsætter af samme spor
Har vi fået vigtig viden ud af den systematiske dataindsamling? o Ny viden om restitution efter udskrivelsen o Dokumentation for behov for ændringer o Styrker tværfagligt samarbejde o Inspiration til udvikling og forskning i kliniske problemstillinger o Vanedannende