PrivatHospitalet Danmark Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 04-12-2014 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkrediteringsnævnet Alle indikatorer er helt opfyldt. Gyldig til 28-01-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Surveyteamets sammenfattende konklusion ved ledende surveyor John Verver Privathospitalet er en mindre, effektiv og veldrevet organisation, som arbejder målrettet og struktureret med kvalitetsudvikling. Der er etableret systemer, der sikrer, at hospitalet kommer hele vejen omkring kvalitetscirklen. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 1 af 3
1 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Ikke relevant, mål opfyldt Nøgletal, Krav er opfyldt 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Ikke prioriteret 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 2 af 3
2 af 33
1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 3 af 3
3 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 4 af 3
4 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Mål: Alle patientklager behandles, kategoriseres og tilbagemeldespå indenfor få dage. Kravet opfyldt 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 5 af 3
5 af 33
1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Håndskrevne notater forekommer kun i anæstesijournal og patientens egen journaloplysninger. Begge dok indscannes og ligger i relation til journalen. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke prioriteret 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 6 af 3
6 af 33
1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Det er et fortløbende tema at få lægerne til at dokumentere vedr intolerans. 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 7 af 3
7 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 8 af 3
8 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Vurdering af indikatorer 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 9 af 3
9 af 33
Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift Indikator 10 Ikke prioriteret 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke prioriteret 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 10 af 3
0 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt 90 % - Alle mål er opfyldt 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer Indikator 4 Ikke relevant, mål ATP målinger opfylder 90 %, standard opfyldt. opfyldt 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 2 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 3 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 4 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 11 af 3
1 af 33
Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Ikke faktiske interne beredskabshændelser. Indikator 7 Ikke relevant Ikke faktiske hændelser. 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 12 af 3
2 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 13 af 3
3 af 33
Indikator 6 Helt opfyldt 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer Indikator 3 Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor til leje. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Er en mindre del af et samlet bygningskompleks/bor til leje. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 2 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 3 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 4 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 14 af 3
4 af 33
1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer Indikator 3 Ikke relevant Der er ingen blinde rørender. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der er har ikke været brist i brugsvandforsyning siden sidste survey. Hvis der sker svigt i forsyning af brugsvand stiller Gentofte kommune brugsvand til rådighed. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt Logbøger udfyldes og serviceaftaler opretholdes. Stikprøvekontrol af disse og et 100% krav om opfyldelse. Krav er opfyldt og ajourført. 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 15 af 3
5 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 2 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 5 Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Ikke prioriteret 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 16 af 3
6 af 33
2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 17 af 3
7 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Spørgeskemaundersøgelse med 90 % krav til tilbagemelding. Krav opfyldt. 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Ikke relevant Privathospitalet Danmark har ikke tilstrækkelig data til kvalitetsovervågning. Indikator 6 Ikke relevant Privathospitalet Danmark har ikke tilstrækkelig data til kvalitetsovervågning. 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 2 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 3 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Indikator 4 Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 18 af 3
8 af 33
Indikator 1 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 2 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 3 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 4 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer Indikator 3 Ikke relevant Der har ikke været nogen tilfælde i de år det spurgte personale husker tilbage(>5 år) år) Indikator 4 Ikke relevant Der har ikke været patienter med selvmords risiko. 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt 90% af journal spørgsmål opfyldt. Krav opfyldt 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 19 af 3
9 af 33
2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer Indikator 4 Ikke relevant Modtager kun egne akutte patienter. Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Korte undersøgelse og behandlingsforløb, hvor fx malignitetsmistanke viderevisiteres umiddelbart til off. sygehus pakker. Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 20 af 3
0 af 33
Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Korte undersøgelse og behandlingsforløb, hvor fx malignitetsmistanke viderevisiteres umiddelbart til off. sygehus pakker. Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Ikke relevant, mål opfyldt 90% af journalspørgsmål opfyldt. Krav opfyldt 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke prioriteret 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 21 af 3
1 af 33
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant, mål opfyldt 100% krav om rettidig svar indenfor 10 hverdage. Krav opfyldt. 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 22 af 3
2 af 33
Indikator 2 Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige dosisberegninger. 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Fast interval på serviceaftale. Krav opfyldt. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 23 af 3
3 af 33
Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt Logbog udfyldes og stikprøvekontrol afholdes hvert halve år. Stikprøvekontrol af disse skal være 100% opfyldt. 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 2 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 3 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 4 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 5 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 24 af 3
4 af 33
Fin let anvendelig retningslinje. 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt 100% opfyldelse - kravet opfyldt. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 25 af 3
5 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt 90% opfyldelse. Krav opfyldt. 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer Indikator 5 Ikke relevant, mål opfyldt 90% opfyldt. Krav opfyldt. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 26 af 3
6 af 33
Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant, mål opfyldt Ingen utilsigtede hændelser i forbindelse med infusion af blodkomponenter, samt årlig indhentning af data fra bloddatabasen. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 2 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 27 af 3
7 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke prioriteret 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 4 Ikke relevant, mål opfyldt 90% skal være opfyldt - Krav opfyldt. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 28 af 3
8 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke prioriteret 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 29 af 3
9 af 33
Indikator 6 Ikke relevant, mål opfyldt 90% opfyldt. Krav opfyldt. 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer Indikator 3 Ikke relevant Privathospitalet Danmark har ikke tilstrækkelig data til kvalitetsovervågning. Indikator 4 Ikke relevant Privathospitalet Danmark har ikke tilstrækkelig data til kvalitetsovervågning. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Ikke prioriteret 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 30 af 3
0 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 2 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 3 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer Indikator 1 Dødsfald erklæres ikke. Indikator 2 Dødsfald erklæres ikke. Indikator 3 Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Vurdering af indikatorer Indikator 5 Helt opfyldt 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 31 af 3
1 af 33
Indikator 6 Helt opfyldt 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer Indikator 1 Har ikke intensiv terapi. Indikator 2 Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer Indikator 2 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 4 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 32 af 3
2 af 33
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Indikator 7 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb. 9. januar 2015 PrivatHospitalet Danmark B5CA4FBC Side 33 af 3
3 af 33