Foreløbig handleplan_revideret Tværsektorielle indsatser på sundhedsområdet 2013 GENERELLE OPLYSNINGER Projektleder (navn) Forventet deltagerkreds Udarbejdet af Ikke afklaret endnu (Foreløbig tovholder: Synne Schou Øhrberg, KU-Kvalitet) Sygehuse, almen praksis, kommuner Synne Schou Øhrberg Udarbejdet den 19.03.13 BESKRIVELSE AF INDSATSEN Navn på indsatsen Tværsektoriel indsats til begrænsning af multiresistente bakterier, herunder Clostridium difficile: Nedbringe antal infektioner samt hindre infektionsspredning mellem primær og sekundær sektor. Side 1
Baggrund og formål FORMÅL Tværsektoriel indsats mellem primær og sekundær sektor for at nedbringe antal infektioner med Clostridium difficile og andre multiresistente bakterier, samt at dæmme op for infektionsspredning mellem sektorerne. Hjælpe institutioner og praktiserende læger i primærsektoren med alle de spørgsmål af infektionshygiejnisk art der opstår i forbindelse med multiresistente bakterier. BAGGRUND Infektioner med såkaldte multiresistente bakterier er stigende i Danmark. I første omgang har hovedfokus været rettet mod multiresistente stafylokokker, MRSA, men fra slutningen af 2008 blev der også diagnosticeret et stigende antal tilfælde af infektioner med den højvirulente bakterie Clostridium difficile (CD) på Sjælland også kaldet pølseforgiftning/botulisme. Foruden MRSA og CD dækker begrebet multiresistente bakterier især ESBL producerende tarmbakterier. Extended-spectrum beta-lactamaser (ESBL) er enzymer, som kan nedbryde penicillin eller andre antibiotika. Ved de ESBL producerende tarmbakterier ses smittespredning mellem patienter, men en væsentlig kilde er fødevarer, især fjerkræ, det vil sige der er en væsentlig smittespredning i befolkningens køkkener til almindelige mennesker. Clostridium difficile er en bakterie, der kan findes naturligt i tarmen hos nogle mennesker. Den kan give diaré hos patienter på hospitaler og plejehjem, især når patienten er behandlet med antibiotika. Bakterien har den særlige egenskab, at den kan danne sporer. Sporer er et dvalestadie, hvor bakterien er inaktiv, men kan overleve længe i omgivelserne. CD-infektionerne medfører en 30 % overdødelighed og det er især ældre, der rammes af CD-infektion. Økonomisk har infektionerne store meromkostninger. Alene for hospitalssektoren estimeres hvert CD tilfælde at koste ca. 57.000 kr. I 2011 blev diagnosticeret 785 nye patienter med CD i Region Sjælland, hvorved samlet udgift for hospitalssektoren var ca. 45.000.000 kr. Hovedparten af de højvirulente CD tilhører PCR-ribotype 027 (CD027), som er endemisk på flere hospitaler. CD027 er en særlig variant som er meget smitsom, kan give svær diaré og medføre større sygelighed og dødelighed end andre varianter CD. Sundhedsstyrelsen indførte den 17. marts 2009 skærpet overvågning vedrørende udbrud af Clostridium 027. Stigningen i antal tilfælde med Clostridium difficile er imidlertid fortsat og Sundhedsstyrelsen indførte derfor den 15. marts 2012 skærpet overvågning vedrørende samtlige højvirulente Clostridium difficile. Nationalt er der øget fokus på rationel antibiotikaterapi. Det er en klar sammenhæng mellem brugen af antibiotika og udviklingen af resistente bakterier. Inden for de seneste ti år er antibiotikaforbruget i Danmark steget fra ca. 13 definerede døgndoser (DDD) pr. Side 2
1.000 indbyggere pr. døgn i 2001 til ca. 18 DDD pr. 1.000 indbygger pr døgn i 2011. Forbruget af bredspektret antibiotika på danske sygehuse mere end fordoblet gennem de sidste 10 år. Sundhedsstyrelsen har udgivet en national Vejledning om ordination af antibiotika. Region Sjælland har aktuelt landets højeste antal Clostridium difficile 027 (CD027) tilfælde pr. indbygger. Antal infektioner med CD027 blev mere end 4-doblet fra 2009 til 438 nye tilfælde i 2011. Stigningen i CD er således en alvorlig udfordring på regionens sygehuse, men CD-infektioner begynder nu også at gøre sig gældende i primær sektor, herunder på plejehjem og aflastningspladser. Patienter i kommunal pleje er i udgangspunktet en sårbar gruppe med oftest høj alder og multimorbiditet og derfor også den gruppe patienter der er mest modtagelig for CD-smitte og for alvorlige komplikationer til sygdommen, i værste fald død. Den kommunale pleje har behov for generelle hygiejneråd omkring smittehåndtering samt rådgivning om hvordan de forholder sig til sygdomsforløbet. Antallet af prøver fra almen praksis er steget, men der mangler en målrettet og samlet indsats rettet mod behandling og forebyggelse. I april 2011 blev der udarbejdet forslag til en regional handlingsplan med kortog langsigtede forslag til at reducere spredningen af CD i primær- og sekundærsektoren. Nogen af indsatserne er allerede iværksat, men der er behov for en bredere tværsektoriel indsats for at nedbringe antal infektioner og forhindre smitte mellem sektorerne. Man mangler overblik over hvor mange der reelt er smittet med CD uden for sygehuset. For at kunne iværksætte yderligere relevante tiltag, er det væsentligt at kende omfanget af problemet. Eftersom sygdommen oftest rammer aldersgruppen + 65 og i forbindelse med indlæggelse, forventes det, at størstedelen af tilfældene kan findes ved at udvide indikationen for prøvetagning. Projektet forventes at munde ud i mere specifikke anbefalinger til de praktiserende læger. Der er derfor behov for øget diagnosticering i almen praksis samt en udvidelse af den eksisterende regionale MRSA-enhed med en særskilt hygiejnesygeplejerske der rådgiver og følger op på infektioner med CD og andre multiresistente bakterier. Erfaringerne fra oprettelsen af MRSA-enheden, er at det er et behov for en regional koordinerende funktion på dette område. Det er behov for at samle viden, holde løbende oversigt over antal smittede og kunne give en ensartet rådgivning til hele sundhedsvæsenet; at bekæmpe infektioner i befolkningen kræver en bred indsats og der mangler en sådan målrettet og samlet indsats rettet mod behandling og forebyggelse af CD og andre multiresistente bakterier. Proces BESKRIVELSE AF DEN KONKRETE INDSATS For at bekæmpe smitten af Clostridium difficile (CD) tværsektorielt bør Side 3
- Beskriv hvordan I planlægger at igangsætte indsatsen man gå ud med en bred indsats. Ud fra en faglig vurdering er der nødvendig med følgende 2 tiltag: 1. Udvidet diagnostik af CD hos ældre (>65 år) og nylig (< 3 mdr.) udskrevne patienter 2. Udvidelse af MRSA-enheden med en særlig hygiejnesygeplejerske der skal rådgive og følge op på CD-smitte. 1. Udvidet diagnostik af CD Hidtidige indikationer: Diarré uden anden oplagt forklaring: Antibiotikaassocieret diarré Nosokomielt opstået diarré Nye indikationer: Diarré uden anden oplagt forklaring: Antibiotikaassocieret diarré Nosokomielt opstået diarré Diarré opstået indenfor 3 måneder efter sygehusudskrivelse Diarré hos ældre >=65 år Alder er en anerkendt risikofaktor for CDI, recurrent CDI og for dårligt udkomme (akut svære infektioner som psudomembranøs colitis, toksisk megacolon og død) og det er derfor vigtigt at alder er en selvstændig indikation for prøvetagning. Den udvidede diagnostik vil medføre at flere sygdomstilfælde opdages, således at behandling og infektionshygiejniske foranstaltninger kan iværksættes, også i primær sektor. Dette kan forhindre indlæggelse/genindlæggelse på sygehus, forkorte den smittefarlige periode for den enkelte patient samt mindske sygdomsbyrden hos den enkelte og derved spare samfundet for ekstra udgifter. Ved denne udvidede diagnostik forventes det at finde yderligere 10% positive prøvesvar for CD, hvilket tilsvarer omkring 170 patienter årligt. I dette projekt køres den udvidede diagnostik som et pilotprojekt på mikrobiologisk afdeling. Dette indebærer at afdelingen tester for CD i diarréprøver der opfylder én eller flere af de nye indikationer. 2. Særlig hygiejnesygeplejerske Udvidelse af MRSA-enheden med en regional hygiejnesygeplejerske med særskilt fokus på infektioner forårsaget af Clostridium difficile. Enheden vil også varetage opfølgning af infektioner med andre multiresistente bakterier i den udstrækning der er tid og ressourcer til det. Infektionshygiejnisk Enhed, IHE, består af syv hygiejnesygeplejersker, samt tre speciallæger i mikrobiologi. Enheden er organiseret under Klinisk Mikrobiologisk afdeling ved Slagelse Sygehus, men sygeplejerskerne er fysisk placeret på de somatiske sygehuse og rådgiver ligeledes psykiatrien. Der er tilknyttet en regional MRSA-enhed, bestående af 2 Side 4
MRSA-sygeplejersker og en speciallæge i mikrobiologi. Udvidet diagnostik af CD og øget fokus på multiresistente bakterier i praksissektoren giver øget analysearbejde for de mikrobiologiske afdelinger. Dertil kommer et øget informations- og vejledningsbehov. Det er derfor behov for at styrke MRSA-enheden med en ekstra sygeplejerske. Det præciseres at projektansættelsen bør være 2-årig for at sikre rekruttering af kvalificeret sygeplejerske samt for tilstrækkeligt at kunne vurdere indsatsens effekt. Erfaringerne fra oprettelsen af MRSA-enheden tilsiger minimum en 2-års implementeringsperiode. Organisering - Beskriv hvordan I forventer at organisere indsatsen KMA (Klinisk mikrobiologisk afdeling, Slagelse) og KU-kvalitet samarbejder om at organisere indsatsen. Tidsplan - Beskriv faser og milepæle i 2013 Mål og forventede resultater - Beskriv konkrete succeskriterier og leverancemål Tiltag 1: Udvidet diagnostik Mål: 10 % stigning i afføringsprøver positive for CD i almen praksis i Region Sjælland. Tiltag 2: Udvidelse af MRSA-enheden Mål: At brugergruppen (praktiserende læger og den kommunale pleje) angiver tilfredshed med information og rådgivning omkring CD og andre multiresistente bakterier Risici Potentiale for spredning af resultater Styrkelse af MRSA-enheden med en regional hygiejnesygeplejerske som har spidskompetence ifm. CD og andre multiresistente bakterier vil sikre tværsektoriel opsamling af viden og en ensartet rådgivningsindsats i regionen. MRSA og CD de væsentligste årsager til øget sygelighed og dødelighed hos patienter smittet med multiresistente bakterier. En intervention i forhold til multiresistente bakterier vil være med fokus på blandt andet antibiotikabrug i dyreopdræt og ligger ikke indenfor vores kompetenceområde. Der vil heller ikke være muligt at skreddersy et tiltag der vil dæmme op for udbredelse af multiresistente bakterier generelt eftersom Side 5
bakteriene er af forskellig art med dertilhørende forskellig smittemønster. MRSA-enheden er løbende involveret i undervisning og oplysning omkring rationel antibiotikaterapi, således at man sikrer brug af mere smalspektrede antibiotika i alle de tilfælde hvor det er tilrådeligt, for at undgå yderligere resistensudvikling. Hygiejnesygeplejersken vil kunne varetage rådgivning i forhold til fødevarehåndtering. Bevilling og budget - erne fordelt på udgiftsposter Projektets design har ændret sig. Baseret på erfaringerne fra etableringen af MRSA-enheden, bør projektansættelsen af en ekstra hygiejnesygeplejerske være 2-årig. Den tidligere beskrevne målrettede kommunikative indsats (kr. 200.000) vil i stedet indgå i hygiejnesygeplejerskens funktionsbeskrivelse. Desuden udelades tiltag vedr. udlevering af vederlagsfri medicin til behandling af CD (kr. 290.000). Indsatsens totale budget for en 2-årig periode er beregnet til: kr. 1.980.000 1. Udvidet diagnostik af CD, pilotprojekt i 1 år: kr. 680.000 2. Særlig hygiejnesygeplejerske i 2-årig projektstilling: kr. 650.000 årligt x 2 = kr. 1.300.000 Projektet planlægges igangsat 1. august 2013 og omkostning for 2013 bliver: 1. Udvidet diagnostik af CD 5 måneder = cirka 700 prøver ((1700 prøver/12 mdr.) x 5 mdr.) = kr. 400 pr. prøve x 700 prøver = kr. 280.000 2. Særlig hygiejnesygeplejerske 5 mdr. s arbejde = kr. 270.000 Totale omkostninger 2013: kr. 550.000 Ved krav om yderligere reduktion skal projektet redefineres til et rent 'pilotprojekt' for udvidet prøvetagning af CD - med det formål at få beskrevet omfanget af CD-smitte diagnosticeret i primær sektor (kr. 680.000), men så tabes en stor del af det tværsektorielle fokus hvor hygiejnesygeplejersken skal være det essentielle bindeled. Side 6