Det private hospital og 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM IKAS, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet
Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM? DDKM er et kvalitetsudviklingssystem. Formålet med DDKM er at sikre en løbende og systematisk kvalitetsudvikling af alle de sundhedsydelser i Danmark, som er offentligt finansierede. Dette kriterium betyder, at også mange private sygehuse og klinikker vil være omfattet af DDKM. DDKM udvikles og drives af IKAS, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Det er IKAS, der uddanner det korps af fagpersoner, som er med til at vurdere, om de enkelte institutioner lever op til DDKM. IKAS er dog ikke en tilsynsmyndighed, og de fagpersoner, surveyors, som IKAS udsender, kommer ikke ud på institutionen for at tjekke den konkrete håndhygiejne eller for at måle temperaturen i medicinskabet. DDKM bygger på den metode, der hedder akkreditering. Det betyder, at der på forhånd opstilles en række målsætninger for den gode kvalitet på en række områder. De kaldes akkrediteringsstandarder. Akkrediteringsstandarderne sætter rammerne for institutionens egne retningslinjer. Det faglige niveau og den endelige præcisering af kvaliteten må institutionen selv sætte. Institutionen vurderes herefter på, om man lever op til disse målsætninger for arbejdet med den gode kvalitet. Det kan fx være, om man har udarbejdet de relevante retningslinjer for håndhygiejne, om medarbejderne kender og anvender dem, og om man løbende følger op på, hvordan det går på netop dette område. Det er altså sygehusets evne til at arbejde med sin kvalitetsudvikling og kvalitetssikring, der vurderes med DDKM. Alle offentlige sygehuse er i dag omfattet af DDKM. Det samme gælder de præhospitale beredskaber og apotekerne. Der er dertil udarbejdet en version af DDKM til det kommunale sundhedsvæsen, som en lang række kommuner er i gang med, lige som versioner af DDKM for almen praksis og for praktiserende speciallæger er på falderebet. IKAS Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS, blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen og Hovedstadens Sygehusfællesskab med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. I dag består bestyrelsen af repræsentanter for Sundhedsstyrelsen, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner, KL samt Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening.
Hvad får det private hospital ud af at arbejde med DDKM? DDKM skal løfte den generelle kvalitet og sammenhængen i det danske sundhedsvæsen. Men DDKM tilfører også værdi til det enkelte hospital og den enkelte klinik: DDKM er et nyttigt ledelsesværktøj, som giver systematisk overblik over hele virksomheden. DDKM sikrer, at arbejdsgange og procedurer er beskrevne og dokumenterede. Det letter introduktion af nye medarbejdere og af vikarer. Vurderingsbesøget, surveyen, indebærer besøg af erfarne fagfæller fra andre sygehuse, som har sat sig ind i hospitalets forhold. Man får hermed kvalificeret kollegial sparring omkring både det organisatoriske og det kliniske niveau. Akkreditering i forhold til DDKM er en officiel godkendelse af hospitalets/ klinikkens arbejde med kvalitet og har derfor betydning for samarbejdsparter, herunder forsikringsselskaber og kunder. Hvorfor DDKM i sundhedsvæsenet? DDKM skal medvirke til at forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet og ressourcer skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb skabe løbende kvalitetsudvikling inddrage og bruge den viden, der er opnået via forskning og erfaring i den daglige praksis dokumentere og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet sikre høj kvalitet på tværs af geografi og sektorer
Fra Danske Regioners standardkontrakt med private leverandører vedr. udvidet frit sygehusvalg: 4.5 Kvalitetssikring og akkreditering Leverandøren skal når tilslutning til akkrediteringssystemet Den Danske Kvalitetsmodel tilbydes aktivt arbejde for at blive omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel. De nærmere vilkår for deltagelse aftales mellem leverandøren og Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Hvilke private sygehuse, hospitaler og klinikker er omfattet af DDKM? Det er et hovedprincip, at sundhedsydelser, som er finansieret af det offentlige, også er omfattet er DDKM. Det gælder uanset, hvem der udfører ydelsen. Når regionerne overdrager behandlingsopgaver til private leverandører som private hospitaler og klinikker, typisk i forbindelse med udvidet frit sygehusvalg, skal disse leverandører derfor som hovedregel også leve op til DDKM. Enkelte funktioner er dog stadig undtaget. Når leverandøren tilbydes tilslutning til Den Danske Kvalitetsmodel indebærer dette, at de pågældende private sygehuse og klinikker skal søge akkreditering af IKAS efter sygehus-standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel. Såfremt leverandøren ikke kan akkrediteres i henhold til standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel, har Danske Regioner ret til at hæve kontrakten, jf. afsnit 12.4. Såfremt leverandøren er eller bliver tilsluttet Den Danske Kvalitetsmodel, skal leverandøren fra tidspunktet for tilslutning efterleve kravene heri, uanset om disse måtte være mere vidtgående end de krav, der fremgår af kontrakten, særligt dennes bilag 5. Når Danske Regioner har indgået en aftale med et privat hospital eller en privat klinik, sender Danske Regioner på vegne af IKAS et brev til den private leverandør vedrørende DDKM. Med brevet følger et skema, som den private leverandør skal udfylde og sende til IKAS. IKAS vurderer på baggrund af de indsendte oplysninger, om den private leverandør skal tilbydes tilslutning til DDKM. Vurderingen tager udgangspunkt i kriterier vedrørende aftalens omfang og aftaleområdets kompleksitet. Kriterierne er fastsat af IKAS på grundlag af forslag fra Danske Regioner. Hvis IKAS vurderer, at hospitalet opfylder kriterierne og skal omfattes af DDKM, kontakter IKAS hospitalet med de relevante informationer.
At arbejde med DDKM i praksis DDKM for sygehuse består af en række målsætninger, også kaldet akkrediteringstandarder. Akkrediteringsstandarderne kan til enhver tid læses og downloades fra www.ikas.dk, lige som de kan købes i bogform. Når et sygehus, et hospital eller en klinik skal indføre DDKM, tilbyder IKAS kurser samt rådgivning til de medarbejdere, der er involveret i processen. IKAS stiller desuden en række informations- og hjælpeværktøjer samt spørgsmål/ svar funktion til rådighed via hjemmesiden. Se især Håndbog i DDKM for sygehuse. Det er sygehusets eget ansvar at søge rådgivning hos IKAS samt at opsøge og deltage i kursusaktiviteterne. Opgaven med at indføre DDKM første gang er ikke ubetydelig, idet DDKM netop handler om at skabe en systematik i hospitalets/klinikkens arbejde med og sikring af kvaliteten. Det sker typisk ved, at der laves retningslinjer på alle de områder, hvor der stilles krav fra DDKM, og at man sørger for, at det relevante personale kender og bruger disse retningslinjer. Der skal dertil laves planer for, hvordan man løbende vil overvåge kvaliteten på en række områder. Ressourceforbruget i forbindelse med at indføre DDKM afhænger i høj grad af, hvordan hospitalet/klinikken i forvejen har organiseret sine procedurer, arbejdsgange mv. Har hospitalet/klinikken i forvejen udarbejdet retningslinjer jf. sundhedsstyrelsens tilsyn med kosmetisk kirurgi eller lignende, kan disse sagtens bruges som en del af de retningsgivende dokumenter i DDKM. Der er således ikke noget arbejde, der er gjort overflødigt. DDKM stiller i visse tilfælde større krav end andre instanser, men så kan yderligere retningslinjer supplere. DDKM sætter rammerne for retningslinjerne og kvalitetsarbejdet, og hospitalet/klinikken sætter selv det faglige indhold. IKAS opfordrer til, at man så tidligt i processen som muligt deltager i kursusaktiviteter hos IKAS samt søger rådgivning, da man her kan få råd om, hvordan opgaverne kan organiseres. Det er dertil en god idé at tilmelde sig det elektroniske nyhedsbrev fra IKAS, da man herved er sikker på at få væsentlige informationer.
DDKM-begreber Akkreditering: Akkrediteringsstandard: Indikator: Survey: Surveyor: Akkrediteringsstatus: Akkrediteringsnævn: Et vurderingssystem, hvor man på forhånd får at vide, hvad man skal leve op til. Det vil typisk være nogle standarder, dvs. målsætninger, som man så skal opfylde. DDKM bygger på denne metode. En målsætning for god kvalitet på et givent område. Målepunkt under de enkelte akkrediteringsstandarder, der konkret angiver, hvordan man i praksis lever op til standarden. Et evalueringsbesøg, hvor man der ses på, om et sygehus eller anden institution lever op til de på forhånd udstukne målsætninger. En fagprofessionel fra sundhedsvæsenet (læge, sygeplejerske, farmaceut etc.) som er uddannet til at tage på evalueringsbesøg, survey, på andre institutioner og her vidensog erfaringsudveksle med andre fagfolk på samme niveau. Hvis et hospital lever op til alle målsætningerne, opnår hospitalet status som akkrediteret. Uafhængig instans som laver den endegyldige vurdering af, om en institution kan opnå status som akkrediteret. Akkrediteringsnævnet er sammensat af fagpersoner, der har ledelseserfaring fra en eller flere af de sektorer, der indgår i DDKM, og som har erfaring med kvalitetsudvikling og viden om organisationsstrukturerne i det danske sundhedsvæsen. Akkrediteringsnævnets sammensætning mv. er yderligere beskrevet på IKAS hjemmeside.
IKAS kommer ikke uanmeldt Vurderingen af hospitalets/klinikkens arbejde med DDKM sker via et evalueringsbesøg en survey. IKAS råder til, at hospitalet/klinikken arbejder med DDKM i mindst et år, før der aftales survey. Survey foretages af et surveyteam, der består af særligt uddannede fagfolk som blandt andet læger og sygeplejersker, der til daglig arbejder rundt omkring på andre sygehuse, men som stiller sig til rådighed for IKAS nogle uger om året. Et surveyteam kan bestå af mellem to og seks personer alt efter størrelsen på den institution, der skal vurderes. Surveyteamet vil også blive sammensat ud fra arbejdsmæssig baggrund, så der deltager en fagperson, der har særlig indsigt i de aktiviteter, der foregår på hospitalet/klinikken. Tidspunktet for survey aftales som minimum seks måneder, før besøget skal foregå, og det er først, når survey skal planlægges, at hospitalet/klinikken indgår en egentlig aftale med IKAS. På dette tidspunkt skal der også udfyldes et baggrundsskema om hospitalets/klinikkens aktiviteter, patientsammensætning, størrelse, bygninger etc., som IKAS bruger til at tilrettelægge survey. Seks måneder før survey afholdes der et planlægningsmøde mellem IKAS og repræsentanter for hospitalet/klinikken. Her præsenterer IKAS et udkast til en surveyplan, som er udarbejdet på baggrund af hospitalets/klinikkens egne oplysninger. Surveyplanen vil fortælle, hvor mange surveyors, der vil deltage, hvilke afdelinger, de vil besøge, og hvornår de vil besøge dem. Alle de praktiske forhold omkring survey vil også blive gennemgået på mødet. Surveyteamet kan dog skifte fokus undervejs i survey og bede om fx at måtte se en anden afdeling eller spørge til en anden aktivitet.
Sådan foregår survey Før survey vil surveyteamet bede hospitalet/klinikken om at lægge en række vigtige dokumenter frem i papirform. Surveyteamet vil også under survey bede om at måtte se hospitalets/ klinikkens retningslinjer og procedurebeskrivelser, kigge sig omkring, interviewe personale og patienter mv. Derfor vil der være brug for, at medarbejderne stiller sig til rådighed under survey og fx kan hjælpe med at finde de relevante dokumenter. Varigheden af survey er aftalt på forhånd og afhænger helt af hospitalets/klinikkens størrelse. Men alle survey slutter med, at surveyteamet giver institutionens ledelse en foreløbig feedback om, hvordan det er gået. Den ledende surveyor laver umiddelbart efter afsluttet survey en surveyrapport, som institutionen får mulighed for at læse. Servicemålet er, at hospitalet/klinikken modtager surveyrapporten fem til seks arbejdsdage, efter at ekstern survey er afsluttet. Hvis hospitalet/klinikken finder fejl i rapporten, har de fem dage til at gøre indsigelse, før rapporten behandles i akkrediteringsnævnet, som træffer den endelige beslutning om akkrediteringsstatus.
Sagsbehandlingen Akkrediteringsnævnet tildeler akkrediteringsstatus på grundlag af surveyteamets rapport samt eventuelle indsigelser fra hospitalet/klinikken. Tildelingen af status baserer sig på, i hvor høj grad hospitalet/klinikken lever op til målsætningerne (det vil sige akkrediteringsstandarderne) i DDKM. Dette vurderes helt konkret ved at se på, i hvor høj grad hospitalet opfylder kravene i de indikatorer, som er målepunkter under hver enkelt akkrediteringsstandard. Man kan læse detaljeret om vurderingsprincipperne på www.ikas.dk i Håndbog i DDKM for sygehuse. IKAS har opstillet det servicemål, at institutionen skal modtage akkrediteringsnævnets endelige tildeling af akkrediteringsstatus senest seks uger fra afslutning af survey. Akkrediteringsstatus er gyldig i tre år, og gyldighedsperioden tæller fra sidste dag af første survey. Eventuelle klager over akkrediteringsnævnets afgørelse vil blive behandlet af Accreditation Canada, der varetager denne funktion for IKAS. Der vil skulle betales et gebyr i forbindelse med indgivelse af klagen. Gebyret skal udelukkende dække omkostningerne til behandling af klagen.
Akkrediteringsstatus ikke akkrediteret Hvilken status kan tildeles? 1 Akkrediteret. Er der ingen eller kun få og ubetydelige mangler, kan hospitalet/klinikken umiddelbart få status som akkrediteret. Sagsbehandlingen vil blive fremskyndet, hvis surveyteamet ved afslutning af survey vurderer, at der er sandsynlighed for, at hospitalet/klinikken ikke kan opnå akkreditering i akkrediteringsnævnet. I disse tilfælde vil ledende surveyor allerede ved afslutning af survey tage initiativ til en aftale om dato for et nyt besøg, en såkaldt fokuseret resurvey. En fokuseret resurvey er en ekstra survey, hvor to surveyors udelukkende forholder sig til de mangler, som gjorde, at hospitalet/klinikken ikke kunne opnå akkreditering i første omgang. I disse situationer vil IKAS tilstræbe at behandle og overdrage sagsmaterialet til akkrediteringsnævnet inden for 11 dage. En fokuseret resurvey skal finde sted senest inden for tre måneder, efter at akkrediteringsnævnet har truffet beslutningen. Akkrediteringsnævnet kan beslutte, at der skal være fokuseret resurvey på enkelte områder tidligere end tre måneder, hvis der er forhold, der er kritiske for patientsikkerheden. Hvis en institution ikke opnår status som akkrediteret efter resurvey, kan institutionen ansøge IKAS om at måtte starte processen forfra. 2 3 4 Midlertidig akkrediteret. Er der mangler, der skal rettes op, kan hospitalet indstilles til status midlertidig akkrediteret. Der vil i så fald skulle ske opfølgning, enten i form af indsendelse af dokumentation eller fokuseret genbesøg. Når opfølgningen er sket, kan hospitalet herefter enten opnå akkrediteret eller akkrediteret med bemærkninger. Suspendering/akkreditering pågår. Er der betydelige mangler i indikatoropfyldelsen, vil hospitalets eventuelle tidligere akkreditering blive suspenderet, og der vil blive fastsat opfølgning i form af en fokuseret resurvey. Dette er en ekstra survey, hvor surveyteamet udelukkende forholder sig til de mangler, som gjorde, at hospitalet ikke kunne opnå akkreditering i første omgang. Er hospitalet ikke i forvejen akkrediteret, betegnes denne situation akkreditering pågår. Det fokuserede resurvey kan herefter resultere i status som akkrediteret, akkrediteret med bemærkninger eller ikke akkrediteret. Ikke akkrediteret. Dette sker kun ved første survey, hvis akkrediteringsnævnet vurderer, at der ikke er udsigt til, at hospitalet vil kunne leve op til kravene i tilstrækkelig grad inden for tidsfristen for fokuseret resurvey. Hospitaler/klinikker, der modtager endelig akkrediteringsstatus som akkrediteret med bemærkninger, skal betragtes som værende akkrediteret, dog med en vis grad af efterfølgende udviklingsarbejde.
Offentliggørelse Når et hospital/klinik har indgået aftale med IKAS om survey, er resultaterne offentlige. Det betyder, at akkrediteringsstatus bliver offentliggjort på IKAS hjemmeside samt på sundhed.dk. Den rapport, som ligger til grund for vurderingen, bliver ligeledes offentliggjort. Akkrediteringsresultaterne præsenteres på hjemmesiderne i tabelform, hvor man for hver institution kan se status og akkrediteringens gyldighedsperiode med link til surveyrapporten. Har en institution skiftet akkrediteringsstatus i forbindelse med eksempelvis en resurvey, vil denne historik også fremgå. Har et hospital været gennem to behandlinger i akkrediteringsnævnet, vil der derfor både være en rapport fra 1. behandling og 2. behandling. Den endelige rapport efter 2. behandling vil kun være ændret i forhold til de indikatorer, som der er blevet fulgt op på i forbindelse med indsendelse af dokumentation, fokuseret genbesøg eller fokuseret resurvey. Hvis institutionen ikke har kunnet opnå akkreditering eller midlertidig akkreditering efter ekstern survey, og det besluttes at gennemføre resurvey, offentliggøres det, at hospitalets akkrediteringsstatus er suspenderet. Hvis det er første akkrediteringsrunde for et hospital, vil det fremgå, at akkreditering pågår. Rapporten offentliggøres ligeledes. Offentliggørelse sker, når institutionen er underrettet om, at resurvey er nødvendig. Sker der væsentlige ændringer i hospitalets/klinikkens ejerforhold, organisering eller aktiviteter i gyldighedsperioden for akkrediteringsstatus, er institutionen forpligtet til at kontakte IKAS med henblik på at afklare, om akkrediteringsstatus fortsat kan siges at være gældende for hele hospitalet/klinikken. Hospitaler, der opnår status som akkrediteret eller akkrediteret med bemærkninger, får tilsendt akkrediteringscertifikat til ophængning og kan rekvirere elektroniske logoer, som kan anvendes på en hjemmeside samt i informationsmateriale. Akkrediteringsstatus og logo mv. må bruges som dokumentation for, at sygehuset lever op til det nationale niveau for institutionens arbejde med kvaliteten. Status og logo må ikke anvendes til markedsføring af enkelte behandlinger eller andre specifikke ydelser.
Hvad indebærer deltagelse i DDKM? Når man som privat hospital eller klinik vælger at deltage i DDKM, er det eget ansvar at anskaffe sig akkrediteringsstandarderne samt at søge rådgivning og uddannelse hos IKAS. Hospitalet/klinikken indgår først en forpligtende aftale med IKAS, når der skal planlægges survey. Hospitalet forpligter sig her til At give IKAS de fornødne oplysninger om institutionens faglige og organisatoriske forhold. At underrette IKAS, hvis der i aftaleperioden sker oprettelse eller nedlæggelse af underenheder eller andre faglige eller organisatoriske ændringer, som kan påvirke processen eller vurderingsgrundlaget. IKAS råder til, at hospitalet/klinikken hurtigt melder sig til kurset Introduktion til DDKM og akkrediteringsprocessen. Tilmelding foregår via IKAS s hjemmeside. Alle kurser afholdes både i Aarhus og København. Der er ikke abonnementsudgifter eller lignende forbundet med at deltage i DDKM. IKAS opkræver dog betaling for gennemførelse af survey. Omkostningerne ved ordinært survey afhænger helt af sygehusets størrelse, eventuelle geografiske spredning mv. og kan variere fra to surveyors i en dag og opefter. Der vil dog altid blive tillagt en dag udover det konkrete survey af hensyn til surveyteamets forberedelse. Den daglige omkostning pr. surveyor er pr. 1. januar 2013 kr. 10.000. At underrette IKAS, hvis tidligere indgåede aftaler med et offentlige sundhedsvæsen ændres. At stille de nødvendige oplysninger til rådighed for surveyteamet fra IKAS under survey. Rådgivningen, som IKAS tilbyder, vil bestå af kurser og rådgivning pr telefon-, møde- og mail. Endvidere har IKAS en ofte stillede spørgsmål og svar (FAQ) service på hjemmesiden. Viser det sig efter survey, at der er behov for genbesøg eller resurvey, for at institutionen kan opnå akkreditering, vil disse besøg ligeledes blive faktureret med kr. 10.000 per surveyor per dag. Midtvejsbesøg bliver faktureret med en surveyor en dag. Hvis institutionen uden gyldig grund aflyser en planlagt survey, opkræver IKAS de faktiske udgifter, som IKAS er blevet påført som følge af aflysningen.
Læs meget mere på www.ikas.dk IKAS Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Olof Palmes Allé 13, 1. th. DK-8200 Aarhus N Telefon 87 45 00 50 E-post info@ikas.dk