REFERAT. Mødetitel: Akkrediteringsnævn. Ikke fuldt afklarede sager. Smerteteam. Afklarede sager

Transkript

1 REFERAT Mødetitel: Akkrediteringsnævn Mødedato/-tid: Onsdag den 3. december 2014 kl. 9 Akkrediteringsnævnet Olof Palmes Allé 13, 1. th Aarhus N T: Sted: Videomøde Nævnssekretær: Referent: Deltagere: Jesper Poulsen, ledende overlæge, Gentofte Hospital, formand Per Østergaard Jensen, konsulent, næstformand Marie Bohn Hamming, IKAS surveyor, specialeansvarlig overlæge, Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg Tove Bøttcher, udviklingsjordemoder, Sygehus Sønderjylland Steen Nielsen, apoteker, Løgstør Apotek og Farsø Apotek Ole Lystrup Iversen, apoteker, Nykøbing F. Løve Apotek Fra IKAS: Marianne Kærsgaard, kvalitetskonsulent Tina Nygaard Madsen, kvalitetskonsulent, projektsekretær Afbud: Ikke fuldt afklarede sager Pkt. 1/14 Sygehussag nr. 56/14 Pkt. 2/14 Apotekssag nr. 109/14 Den Private Smerteklinik, Tværfagligt Smerteteam Glumsø Apotek med filial Fuglebjerg Apotek Afklarede sager Pkt. 3/14 Apotekssag nr. 110/14 Pkt. 4/14 Apotekssag nr. 111/14 Pkt. 5/14 Sygehussag nr. 57/14 Pkt. 6/14 Sygehussag nr. 58/14 Pkt. 7/14 Sygehussag nr. 59/14 Pkt. 8/14 Sygehussag nr. 60/14 Pkt. 9/14 Sygehussag nr. 61/14 Frederikshavn Svane Apotek Ringsted Apotek Sygehus Lillebælt Aarhus Speciallægeklinik Hospitalsenheden Horsens, opfølgningssag Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse, opfølgningssag Nykøbing Falster Sygehus, opfølgningssag Ansøgning om forlængelse af akkreditering Pkt 10/14 Sygehussag nr. 62/14 Roskilde Privathospital Opfølgningssag 2-delt fokuseret resurvey Pkt. 11/14 Apotekssag nr. 112/14 Helsingør Stengades Apotek Den Danske Kvalitetsmodel

2 Pkt. 12/14 Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurde- ringspraksis Pkt. 13/14 Eventuelt Pkt. 14/14 Godkendelse af referat Side 2 af 17

3 Bilagsoversigt: Bilag til pkt. 1/14 Bilag til pkt. 2/14 Bilag til pkt. 3/14 Bilag til pkt. 4/14 Bilag til pkt. 5/14 Bilag til pkt. 6/14 Bilag til pkt. 7/14 Bilag til pkt. 8/14 Bilag til pkt. 9/14 Bilag til pkt. 10/14 Bilag til pkt. 11/14 56A: Fokuseret surveyrapport 109A: Fokuseret surveyrapport 109B: Indsigelsesblanket 109C: Konsistenssikringsblanket 110A: Fokuseret surveyrapport 110B: Konsistenssikringsblanket 111A: Fokuseret surveyrapport 111B: Konsistenssikringsblanket 57A: Fokuseret surveyrapport Ingen bilag 59A: Opfølgningsrapport 60A: Opfølgningsrapport 61A: Opfølgningsrapport 62A: Begrundet ansøgning med ønske om forlængelse af akkreditering 112A: Fokuseret surveyrapport 112B: Indsigelsesblanket Side 3 af 17

4 Punkt 1/14: Sygehussag nr. 56/14 Navn: Den Private Smerteklinik, Tværfagligt Smerteteam Adresse: Stationsalleen 42, 2730 Herlev Konkret vurdering ved Akkrediteringsnævnet Den Private Smerteklinik er et privat ejet anpartsselskab og modtager patienter med kroniske non maligne smerter til behandling. Klinikkens personalebemanding svarer til 12 fuldtidsstillinger. Dette er Den Private Smertekliniks 1. akkrediteringsrunde. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold, som Akkrediteringsnævnet bør være opmærksom på: Sagen er indstillet til konkret vurdering ved Akkrediteringsnævnet grundet følgende: Indikator 4 trin 2 i den patientsikkerhedskritiske standard indikator 2 er vurderet i nogen grad opfyldt. Sekretariatet bemærker: Det er IKAS opfattelse, at princippet om, at når en indikator på trin 1 og 2 i en patientsikkerhedskritisk standard er vurderet NO/IO, bør det som udgangspunkt føre til en beslutning om betinget akkreditering (jf. notat om kriterier for betinget akkreditering). Den Private Smerteklinik, Tværfagligt Smerteteam har valgt ikke at gøre indsigelser til surveyrapporten. Akkrediteringsnævnet kan dog i den konkrete vurdering tage hensyn til følgende: Klinikken har en opfyldelse på trin 1 på 98 %, trin %, trin 3 % 94 og trin %. Ud fra ovenstående kan Den Private Smerteklinik, Tværfagligt Smerteteam tildeles mi d- lertidig akkreditering. Det vil i så fald være konsistent med Aleris Hamlet Hospitaler, som blev indstillet til konkret vurdering ved Akkrediteringsnævnet grundet en indikator (5) på trin 2 i en patientsikkerhedskritisk standard som var vurderet NO, samt en målopfyldelse nær 100 %. Og Psykiatrien i Region Syddanmark, som også var indstillet til konkret vurdering i Akkrediteringsnævnet grundet indikator 4 i standard 1.2.7, som var vurderet NO, samt en målopfyldelse nær 100%. 56A: Fokuseret surveyrapport Side 4 af 17

5 Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af Den Private Smerteklinik, Tværfagligt Smerteteam 56/14 Den Private Smerteklinik, Tværfagligt Smerteteam Midlertidig akkreditering Indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder (senest ) Side 5 af 17

6 Punkt 2/14: Apotekssag nr. 109/14 Navn: Glumsø Apotek med filial Fuglebjerg Apotek Apoteks nr.: 137 Adresse: Storegade 11, 4171 Glumsø Konkret vurdering ved Akkrediteringsnævnet Glumsø Apotek med filial Fuglebjerg Apotek blev efter 1. akkrediteringsrunde akkrediteret uden bemærkninger. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold, som Akkrediteringsnævnet bør være opmærksom på: Sagen er indstillet til konkret vurdering ved Akkrediteringsnævnet grundet fire i nogen grad eller ikke opfyldte indikatorer på trin 1 og trin 2 i de patientsikkerhedskritiske standarder og Manglen består i, at det er beskrevet, at elever og farmaceutstuderende kan få dispensation til at udøve farmakologisk kontrol, at der ikke foreligger retningslinjer for servicemål vedrørende rådgivning, at apoteket ikke registrerer apotekets rådgivning, samt at sektorkrav for skrankerådgivning ikke er implementeret. Sekretariatet bemærker: Det er IKAS opfattelse, at princippet om, at en NO eller IO vurdering af én indikator på trin 1 eller 2 i en af de tre patientkritiske standarder, som udgangspunkt bør føre til en beslutning om suspendering af akkrediteringsstatus (jf. notat om kriterier for suspe n- dering af akkreditering). Akkrediteringsnævnet kan dog i den konkrete vurdering tage hensyn til følgende forhold: at alle fire trin har en målopfyldelse fra 96% til 100%. Konsistenssikring af akkrediteringsstatus: Det er ikke muligt at konsistenssikre, da Akkrediteringsnævnet ikke tidligere har behandlet apoteker, som har samme mangler som Glumsø Apotek med filial Fuglebjerg Apotek. Indsigelser: Apoteket har tre indsigelser, som der ikke er givet medhold i. 109A: Fokuseret surveyrapport 109B: Indsigelsesblanket 109C: Konsistenssikringsblanket Side 6 af 17

7 109/14 Glumsø Apotek med filial Fuglebjerg Apotek Betinget akkreditering Fokuseret resurvey inden for 3 måneder (senest ) Side 7 af 17

8 Punkt 3/14: Apotekssag 110/14 Navn: Frederikshavn Svane Apotek Apoteksnr.: 114 Adresse: Søndergade 1, 9900 Frederikshavn Midlertidig akkreditering Intet at bemærke. 110A: Fokuseret surveyrapport 110B: Konsistenssikringsblanket 110/14 Frederikshavn Svane Apotek Midlertidig akkreditering Fokuseret genbesøg inden for 6 måneder (senest ) Side 8 af 17

9 Punkt 4/14: Apotekssag nr. 111/14 Navn: Ringsted Apotek Apoteksnr.: 077 Adresse: Sct. Hansgade 23, 4100 Ringsted Midlertidig akkreditering Intet at bemærke. 111A: Fokuseret surveyrapport 111B: Konsistenssikringsblanket 111/14 Ringsted Apotek Midlertidig akkreditering Fokuseret genbesøg inden for 6 måneder (senest ) Side 9 af 17

10 Punkt 5/14: Sygehussag nr. 57/14 Navn: Sygehus Lillebælt Adresse: Skovvangen 2-8, 6000 Kolding Midlertidig akkreditering Intet at bemærke. 57A: Fokuseret surveyrapport Marie Bohn Hamming og Tove Bøttcher deltog ikke behandlingen af Sygehus Lillebælt 57/14 Sygehus Lillebælt Midlertidig akkreditering Fokuseret genbesøg inden for 6 måneder (senest ) Side 10 af 17

11 Punkt 6/14: Sygehussag nr. 58/14 Navn: Aarhus Speciallægeklinik Adresse: Park Allé 7, st. th., 8000 Aarhus C Akkrediteret Alle indikatorer er helt opfyldt. Sammenfattende konklusion fra surveyteam: Surveyteamet har ved besøget fundet fuld opfyldelse af alle indikatorer. Velfungerende klinik med velskrevne retningslinjer og politikker, der er organiseret ud fra klinikkens behov. Ingen bilag Per Østergaard Jensen deltog ikke i behandlingen af Aarhus Speciallægeklinik 58/4 Aarhus Speciallægeklinik Akkrediteret Ingen Side 11 af 17

12 Punkt 7/14: Sygehussag nr. 59/14, opfølgningssag Navn: Hospitalsenheden Horsens Adresse: Sundvej 30, 8700 Horsens Akkrediteret Intet at bemærke. 59A: Opfølgningsrapport 59/14 Hospitalsenheden Horsens Akkrediteret Ingen Side 12 af 17

13 Punkt 8/14: Sygehussag nr. 60/14, opfølgningssag Navn: Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Adresse: Herlufsvænge 14A, 4700 Næstved Akkrediteret Intet at bemærke. 60A: Opfølgningsrapport 60/14 Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse Akkrediteret Ingen Side 13 af 17

14 Punkt 9/14: Sygehussag nr. 61/14, opfølgningssag Navn: Nykøbing Falster Sygehus Adresse: Fjordvej 15, 4800 Nykøbing F. Akkrediteret Intet at bemærke. 61A: Opfølgningsrapport 61/14 Nykøbing Falster Sygehus Akkrediteret Ingen Side 14 af 17

15 Punkt 10/14: Sygehussag nr. 62/14, Navn: Roskilde Privathospital Adresse: Ringstedgade 19, 4000 Roskilde Ansøgning om forlængelse af akkreditering Indstilling: Roskilde Privathospital blev akkrediteret første gang i december 2012 og skal efter planen akkrediteres igen i december Situationen er nu den, at ejerne af Roskilde Privathospital går på pension, og derfor overdrager de hospitalet til to speciallæger fra oktober De nuværende ejere ønsker i samråd med de nye ejere at forlænge akkrediteringen med minimum 6 måneder grundet denne virksomhedsoverdragelse. Jf. regler om organisatoriske ændringer fx i form af udskiftning af en institutions øverste ledelse, indstiller IKAS til Akkrediteringsnævnet, at hospitalets akkreditering forlænges med 6 måneder, hvilket vil sige frem til juni IKAS indstiller dog til, at akkrediteringen kun kan forlænges under betingelse af, at IKAS modtager en kontinuitetserklæring fra de nye ejere ved virksomhedsovertagelse. 62A: Roskilde Privathospital, begrundet ansøgning med ønske om forlængelse af akkreditering Sagsnr. Institution Beslutning 62/14 Roskilde Privathospital Ansøgning om forlængelse af akkreditering skal genforelægges for Akkrediteringsnævnet, når kontinuitetserklæringen fra de nye ejere er modtaget Side 15 af 17

16 Punkt 11/14: Apotekssag nr. 112/14, opfølgningssag 2-delt fokuseret resurvey Navn: Helsingør Stengades Apotek Apoteksnr.: 137 Adresse: Stengade 46, 3000 Helsingør Konkret vurdering ved Akkrediteringsnævnet Sagsfremstilling efter indsendelse af dokumentation for trin 1 i de patientsikkerhedskritiske indikatorer: Helsingør Stengades Apotek fik efter 1. behandling tildelt status betinget akkreditering. Akkrediteringsnævnet valgte at gøre brug af muligheden for den skærpede opfølgningsmetode i form af et to-delt fokuseret resurvey. Det to-delte resurvey omfattede, at dokumentation for trin 1 i de tre patientkritiske standarder skulle indsendes efter 1 måned og vurderes af ledende surveyor, hvorefter opfølgningsrapporten behandles i Akkrediteringsnævnet. Resultatet af nævnsbehandlingen ligger til grund for iværksæ t- telsen af anden del af resurveyet. Opfølgningsrapporten for trin 1 i de patientsikkerhedskritiske standarder indeholder følgende forhold: Apoteket havde mangler i 8 patientsikkerhedskritiske indikatorer på trin 1. Efter indsendelse af dokumentation vurderer surveyor, at: 6 indikatorer er helt opfyldt. Standard ind. 1 er vurderet BO, da apoteket ikke har beskrevet kompetenceforhold i instruktionen for håndtering af dosispakket medicin (en del af dot a). Standard ind. 6 er vurderet BO, da apoteket ikke har beskrevet, hvordan servicemålet for rådgivning er fastsat (dot a). 112A: Fokuseret surveyrapport 112B: Indsigelsesblanket Sagsnr. Institution Beslutning 112/14 Helsingør Stengades Apotek De indsendte dokumenter er godkendt, og 2. del af resurveyet kan afvikles som planlagt Side 16 af 17

17 Punkt 12/14: Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis Akkrediteringsnævnet traf følgende principielle beslutning: Akkrediteringsnævnets opfattelse er, at med mindre helt specielle forhold er gældende, kan der ikke opnås akkreditering, når flere end to patientsikkerhedskritiske indikatorer på trin 1 og trin 2 er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt, selv om institutionen i al væsentlighed opfylder de øvrige krav i standardsættet. Punkt 13/14: Eventuelt Punkt 14/14 Godkendelse af referat Side 17 af 17