Sundhed og Handicap Børneergoterapi Børnefysioterapi Faaborg- Midtfyn kommune Fagsekretariat Sundhed og Handicap Graabjergvej 3 A 5856 Ryslinge. SPØRGESKEMA TIL FORÆLDRE MED BØRN 0-1 ÅR. Spørgeskemaet bedes udfyldt og vedlagt henvisningen. Formålet er at synliggøre barnets og omgivelsernes stærke sider og problemområder. Efter relevante undersøgelser gives der råd og vejledning. Efter et aftalt tidspunkt kan der følges op på udviklingen, hvorefter barnet kan følges med aftalte intervaller eller afsluttes. Spørgeskemaet besvares ud fra barnets aktuelle alder. Fax: 63 67 56 76 Sundhed@faaborgmidtfyn.dk www.faaborgmidtfyn.dk Henvisningen sendes til Område Nord: Ergoterapeut Lilli Callesen Tlf.: 72 53 60 23 Mail: lica@faaborgmidtfyn.dk Østerågade 40 5672 Broby. Ergoterapeut Tenna Nielsen Tlf::72 53 60 24 Mail: teni@faaborgmidtfyn.dk Østerågade 40 5672 Broby. Område Midt: Ergoterapeut Conny Jensen Tlf.:72 53 60 18 Mail: crj@faaborgmidtfyn.dk Floravej 17 5750 Ringe. Ergoterapeut Berit Fog Tlf.:72 53 60 16 Mail: bfo@faaborgmidtfyn.dk Floravej 17 5750 Ringe. Område Syd: Fysioterapeut Vibeke Hansen Tlf.:72 53 60 31 Mail: viha@faaborgmidtfyn.dk Mellemgade 15 5600 Faaborg. Udfyld venligst spørgeskemaet tydeligt med kuglepen. Udarbejdet juni 2006. Revideret oktober 2008. Inspireret af de ergoterapeutiske redskaber: CMOP= CANADIAN MODEL OF OCCUPATIONAL PERFORMANCE COPM= CANADIAN OCCUPATIONAL PERFORMANCE MEASURE. (Canadiske modeller for aktivitetsudøvelse).
Spørgeskema til forældre med børn 0-1 år. Barnets navn CPR: Henvisningsårsag/henviser Er forældrene enige i henvisningen? A. Barnets tidlige og nuværende udvikling. 1. Hvordan forløb graviditet og fødsel?(født før tiden, vægt, apgarscore). 2. Hvordan var barnets trivsel den første tid?(kontakt/samspil, amning/spisning, sove og spise rytmer). 3. Hvordan har barnet udviklet sig motorisk? (ligge på maven, rulle, sidde, kravle, gå). Gerne med tidsangivelser. 4. Hvordan har den sansemæssige udvikling været? Hørelse?( reagerer på kaldende stemme, reagerer på uventede høje lyde f.eks. lyde fra støvsuger, køkkenmaskiner osv.) Side 2
Synet? (tolerere skarpt sollys, fokusere, følge ting, der bevæger sig, se efter ting, der falder ned, se ting der er langt væk). 5. Følelser og adfærd. Hvad kendetegner barnet?(temperament, humør). Hvordan reagerer barnet på kærtegn/ smerte? 6. Har der været kontakt til andre instanser?(sygehus, børnelæge, kiropraktor, zoneterapeut, kranio-sakralterapeut). Årsag? Er der arvelige lidelser i familien? Hvilke? Må der indhentes relevante papirer fra andre fagpersoner? 7. Barnets nuværende vægt og højde? Side 3
B. Daglige aktiviteter. 8. Spisning. Kan barnet sutte/ tygge? Savler barnet meget? Hvordan klarer barnet overgang til anden kost, grov konsistens og nye smagsindtryk? Kan barnet lide at røre ved maden med fingrene? Hjælper barnet til ved spisning og drikning? 9. Sove. Hvordan er barnets sovevaner/rytmer? Har barnet et stort/lille søvnbehov i forhold til alderen? Side 4
10. Pusle og badesituationen. Kan barnet lide at få tøjet af og på? Kan barnet lide at få bad? Kan barnet lide at få vasket hår, få creme på, klippet negle, få børstet tænder? 11. Kommunikation/sprog. Pludrer barnet, eftersiger det lyde? Tager barnet initiativ til kontakt/øjenkontakt? Kan barnet signalere behov ved smil/gråd (smerte, sult, kontakt)? Kan barnet forstå og gøre sig forståelig? Side 5
12. Leg. Udforsker barnet egen krop og legetøj? Hvad synes barnet om at tumle, få luftture, svingture, få hovedet nedad? Er barnet nysgerrigt og aktivt i forhold til omgivelserne? Hvad er barnets foretrukne legetøj? C. Omgivelserne. 13. Hvem består familien af? Søskende? Alder? 14. Hvor mange timer ugentlig arbejder mor? far? 15. Dagpleje/vuggestue. Bliver barnet passet ude og i så fald hvor? Er barnet glad for at blive passet? Side 6
Hvad anser I som barnets væsentligste problemer? Hvad er barnets stærke sider? Hvad vil I som forældre gerne have hjælp til i forhold til jeres barn? Det udfyldte skema returneres til ergoterapeuten/fysioterapeuten i det område, hvor I bor. Dato: Underskrift: Side 7