Om Social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura For social og sundhedsfaglige medarbejdere på rehabiliteringscentre. Version 0.1 Side 1 af 15
Indhold 1. Indledning... 3 2. Dokumentation under serviceloven... 4 3. Dokumentation i Cura... 4 Ansvar... 5 Den røde tråd i dokumentationen... 6 Stamdata... 7 Helhedsvurdering... 8 Borgers liv... 9 Observationer... 12 APV og sikkerhedsaftaler... 14 Opfølgning... 15 Side 2 af 15
1. Indledning Formål Formålet med Om Social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - rehabiliteringscentre er at introducere dig til, hvordan du orienterer dig i Cura, og hvad dine dokumentationsforpligtigelser er, når du arbejder under Serviceloven i Cura på et rehabiliteringscenter i SUF. På rehabiliteringscentrene arbejder social- og sundhedshjælpere, -assistenter, sygeplejersker og terapeuter tæt sammen i det daglige samarbejde med borgeren. Flere faggrupper vil derfor arbejde flydende under både Service- og Sundhedslov. Hvis du er sygeplejerske eller assistent og skal orientere dig i de krav, der ligger til sygeplejefaglig dokumentation under Sundhedsloven skal du orientere dig i Vejledning for sundhedsfaglig dokumentation. Hvis du er terapeut kan du orientere dig i hhv. Minimumskrav til sundhedsfaglig dokumentation for terapeuter og Om terapeutfaglig dokumentation i Cura. Som medarbejder på et rehabiliteringscenter er det nødvendigt at være orienteret omkring de forskellige roller og det ansvar, der hører til de forskellige faggrupper samt, hvornår der arbejdes under hhv. Service- og Sundhedslov. Dette dokument retter sig primært mod dokumentationsforpligtelser ift. Serviceloven, men når det er vurderet væsentligt for samarbejdet er det ligeledes inkluderet i dette dokument, hvilke roller og ansvar andre faggrupper har. Om Social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura - rehabiliteringscentre støtter dig til bedste praksis i forhold til, hvor i Cura du skal dokumentere - og hvad du skal dokumentere i Cura i forbindelse med støtte og pleje af borger. Med Cura er der kommet en række nye begreber og måder at dokumentere og kommunikere med dine kolleger omkring borgeren. Som social- og sundhedsfaglig medarbejder har du ansvar for at orientere og opdatere dig i borgers journal, herunder at videregive relevante informationer, når noget ændrer sig hos borgeren. Definition af begreber Cura er bygget op omkring den ny fælleskommunale metode, FSIII, for, hvordan data dokumenteres og registreres. Når du anvender Cura, bruger du FSIII. Dette dokument tager udgangspunkt i FSIII procesmodel i Cura og fokuserer på leverandørens planlægning, udførelse/levering og leverandørens opfølgning. Du kan læse mere om FSIII i Indsatskataloget og i Om Tilstande og Om Generelle oplysninger. Side 3 af 15
2. Dokumentation under serviceloven I dette afsnit beskrives mindstekrav til dokumentation under serviceloven, som skal medvirke til at sikre smidige og sammenhængende forløb for borgeren. I hvert afsnit beskrives det, hvor i Cura, du skal dokumentere, og hvad, du skal dokumentere. Dokumentationskravene har til formål at styrke kvaliteten i de ydelser, der leveres til borgerne, sikre borgerens retssikkerhed, samt skabe sammenhæng i forløbet for borgeren. 3. Dokumentation i Cura Dokumentationen i Cura skal altid afspejle borgerens funktionsevne og behov for støtte. I de følgende afsnit gennemgås de områder i Cura, hvor du som social- og sundhedsmedarbejder skal dokumentere, og hvor du skal orientere dig. I nedenstående skemaer er en kort oversigt over dette. Side 4 af 15
Social- og sundhedsmedarbejder skal dokumentere i følgende områder som en del af leverandørens opfølgning. Du deler dokumentationsområderne med dine tværfaglige samarbejdspartnere: Stamdata - Professionelle kontakter - Interne kontakter Generelle oplysninger (se Om Generelle oplysninger) Funktionsevnetilstande (se Om Tilstande ) Helbredstilstande (se Om Tilstande og dette dokument s. 8) Indsatser (fx servicelovsydelser, der tildeles på rehabiliteringscentret) Handlingsanvisning (til diverse ydelser fx sygepleje, genoptræning, personlig støtte og pleje) Observationer (fx Hverdagsændringer, Anmodning om vurdering ) APV Sikkerhedsaftale Opfølgning (på indsatsen) Social- og sundhedsmedarbejdere skal orientere sig indenfor følgende områder. Funktionsevnetilstande (se Om tilstande ) Helbredstilstande (se Om tilstande ) Resultat af helhedsvurdering (se Om resultat af helhedsvurdering ) Indsatser Ekstern kommunikation Handlingsanvisning (opgaveoverdragede opgaver fx Støtte til indsatser ) Observationer Medicinoplysninger (hvis borgeren modtager støtte til medicinhåndtering) Se Vejledning for medicinhåndtering og dokumentation samt tilhørende instrukser. Ansvar Du har ansvar for at sige til din leder, hvis du har brug for hjælp til at dokumentere. Det er lederens ansvar at sikre, at du har de nødvendige kompetencer for at dokumentere i Cura. I Cura deles dokumentationen omkring borgeren. Det betyder, at andre faggrupper i og uden for rehabiliteringscentret bruger de oplysninger, du dokumenterer omkring borgeren. Side 5 af 15
Den røde tråd i dokumentationen Det er vigtigt at, der er sammenhæng i den social- og sundhedsfaglige dokumentation. Hvad, der er oplyst under tilstande, skal hænge sammen med de bevilgede indsatser og handlingsanvisningerne. Det er dit ansvar løbende at følge op på, at der er sammenhæng i den dokumentation, du foretager. Side 6 af 15
Stamdata I dette afsnit beskrives indholdet af dokumentationen i stamdata. Borgerens Stamdata indhentes og dokumenteres typisk i forbindelse med, at borgeren bliver tildelt pladsen. Stamdata skal løbende holdes opdateret. Det er også dit ansvar at sørge for løbende at opdatere stamdata. Stamdata indeholder borgerens personlige oplysninger såsom navn, adresse, CPR. nr. mv. samt borgers netværk og særlige kontakter. En stor del af disse oplysninger opdateres automatisk via folkeregistret. Om borgeren (kort) Kortet om borgeren bliver automatisk opdateret med borgerens oplysninger. Kortet indeholder oplysninger om borgerens navn, personnummer og bopæl/opholdsadresse og eventuelt telefonnummer. Derudover kan du se de organisationer, der er tilknyttet borgeren, fx. et aktivitetscenter, hjemmeplejen eller lignende. Professionelle kontakter Du kan tilføje professionelle kontakter, fx. fodterapeut. Interne kontakter Interne kontakter anvendes fx til at dokumentere borgers faste hjælpere. Under interne kontakter genkender Cura medarbejdernavne. Cura understøtter dig ved at komme med forslag til navnet, når du starter med at taste. Under Netværk dokumenteres navn på fx pårørende, venner, kontaktpersoner eller andre personlige relationer for borger. Side 7 af 15
Helhedsvurdering Under Helhedsvurderingen finder du dokumentation omkring resultat af helhedsvurdering, tilstande og generelle oplysninger. Tilstande Din rolle og dit ansvar ift. tilstande er afhængigt af, hvilken faggruppe du tilhører. Når du er ansat på et rehabiliteringscenter samarbejder du tværfagligt med både sygeplejersker, terapeuter og pædagoger. Nedenstående skema opsummerer kort de forskellige faggruppers rolle og ansvar ift. hhv. funktionsevne- og helbredstilstande: Funktionsevnetilstande Borgerens funktionsevnetilstande og forventede tilstande har en betydning for, hvilken grad af støtte, borger har behov for, samt hvad, der er vigtigt for borger. Under funktionsevnetilstande er der oplysninger, der kan have betydning for, hvordan opgaver sammen med borger skal varetages, fx. udføre daglige rutiner, faglige bemærkninger: Bliver hurtigt træt. Klarer kun få opgaver ad gangen. Har brug for støtte til at skabe struktur i hverdagen. Mister let overblikket over dagens gøremål og aftaler. Du kan læse mere om funktionsevnetilstande i Om Tilstande. Helbredstilstande Under helbredstilstande er beskrevet både borgerens egen oplevelse af helbred og den sygeplejefaglige vurdering af borgers helbred. Du kan læse mere om helbredstilstande i Om Tilstande. Side 8 af 15
Generelle oplysninger Under de generelle oplysninger har du ansvar for at bidrage til, at oplysningerne er relevante og opdaterede. Under Generelle oplysninger kan du se de områder, der har værdi for borgeren, og som har betydning for alle faggrupper på tværs af lovgivninger, funktioner og fag. Afsnittene omkring Boligens beliggenhed og Hjælpemidler kan have stor relevans både ved hjemmebesøg og i sammenhæng med arbejdsmiljøet omkring borger. Se Om FSIII generelle oplysninger Se Om arbejdsmiljøområdet i Cura Resultat af helhedsvurderingen Resultat af helhedsvurderingen anvendes udelukkende af visitationen se Om Resultat af helhedsvurderingen. Når du er ansat på et rehabiliteringscenter kan du i Resultat af helhedsvurdering læse formålet med borgerens ophold på rehabiliteringscenter, som udskrivningskoordinatoren eller lokalvisitationen har noteret i kortet. Borgers liv Under Borgers liv finder du dokumentation om de indsatser, borger har, oplysninger omkring, hvilke opgaver der skal håndteres, og du kan se de observationer, der er omkring borger 14 dage tilbage. Handlingsanvisninger I Cura skal der være en indsats (fx Personlig pleje og støtte blok ) for at kunne oprette en handlingsanvisning. Handlingsanvisningen angiver mål og plan for levering af ydelsen og angiver således de konkrete handlinger, der skal følges. Side 9 af 15
Du skal altid orientere dig i handlingsanvisninger hos de borgere, som du hjælper samt tilføje relevante observationer som en del af tilbagemeldingspligten. Alle borgere på rehabiliteringscentre tildeles indsatserne: Personlig støtte og pleje blok (morgen, middag, aften, nat) Praktisk støtte blok De fire indsatser (morgen, middag, aften, nat) under Personlig støtte og pleje blok samles i det nye Indsatskatalog (2018) i én døgnblok. Tildeling af blokkene løses af medarbejdere på rehabiliteringscentret. Dokumentationen af, hvordan pleje og omsorgsopgaver udføres med borgeren over hele døgnet foregår i handlingsanvisningen til Personlig støtte og pleje blok (morgen). Når blokken i det nye Indsatskatalog samles til én døgnblok vil dokumentationen foregå i denne. Handlingsanvisningen skal være individuel og brugbar for hvordan, du med udgangspunkt i sundhedsfremme og forebyggelse, imødekommer borgerens ønsker og behov, når du udfører pleje og omsorgsopgaver sammen med borgeren. Handlingsanvisningen skal altid give et dækkende billede af borgers ønsker og behov og opdateres løbende og ved væsentlige ændringer. Det anbefales, at besøgsplanen, som udgangspunkt udarbejdes sammen med borger. Beskrivelsen i handlingsanvisningen skal altid ses i sammenhæng med tilstande/forventet tilstand samt de generelle oplysninger. Det kan fx være, at der under de generelle oplysninger er dokumenteret: motiveres ved at have samvær med andre. Dermed bidrager beskrivelsen i handlingsanvisningen til: At sikre tryghed og kontinuitet i hverdagen At sikre relevant pleje og omsorg ud fra borgerens ønske At den enkelte medarbejder kan danne sig et hurtigt og relevant overblik over borgers hverdagsaktiviteter i forbindelse med opgaveløsningen At tydeliggøre hvilken støtte borger skal have, og hvordan støtten gives At beskrive hvordan borger medinddrages i opgaver og aktiviteter Sådan udarbejder du en handlingsanvisning til ovenstående blokke Beskrivelsen i handlingsanvisningen skal fokusere på det, der er særligt vigtigt i forbindelse med pleje og omsorg i løbet af dagen, fx: Side 10 af 15
Personlig pleje og støtte Mad og drikke Praktiske opgaver Personlig pleje og støtte omhandler eksempelvis bad, mundpleje og toiletvaner og skal beskrive borgers normale rytme, særlige opmærksomheder og en beskrivelse af, hvilke aktiviteter borger selv udfører. Det kan være at borger skal guides på en bestemt måde, at det er vigtigt for borger at være tildækket under bad, eller at borger selv vasker sig foroven i badesituationen. Mad og Drikke omhandler måltider, væskeindtag og mellemmåltider og skal beskrive borgers normale rytme omkring indtagelse af mad og drikke, herunder hvad borger kan lide (smag, variation og mængde) eller, hvordan maden opvarmes, anrettes og lignende. Praktiske opgaver omhandler eksempelvis rengøring, system for borgers private papirer, apotek, vasketøj, bank og posthus. Det kan endvidere omhandle aftaler om rengøring herunder støvsugning af møbler hver 6. uge, placering af rengøringsartikler og lignende. Det er meningen, at oplysningerne skal give merværdi for borger. Fx behøver du ikke at beskrive detaljeret, at borger kan lide jordbærsaft eller leverpostej, hvis borger i det daglige samarbejde gerne selv vil oplyse, hvad han/hun har lyst til. Handlingsanvisningen til Infektionsblokke udfyldes altid af sygeplejersker og assistenter i samarbejde. Alle handlingsanvisninger er opbygget på samme måde. Handlingsanvisninger til opgaveoverdragede sundhedslovsindsatser se afsnit Samarbejde med sygeplejen. Aftaler med sygeplejen Når der overdrages opgaver fra Sundhedsloven til varetagelse af medarbejdere under Serviceloven kræves det altid, at du orienterer dig i handlingsanvisningen og evaluerer indsatsen løbende. Denne evaluering sker i en observation, der oftest har samme navn som indsatsen/ydelsen. Side 11 af 15
Opgaveoverdragede ydelser vil altid være fulgt af en handlingsanvisning. Handlingsanvisningen angiver mål for ydelsen og de konkrete handlinger, der skal følges. Det er sygeplejen, der har ansvaret for at udarbejde handlingsanvisningen. Opgaveoverdragede ydelser omhandler typisk følgende ydelser: Støtte til anvendelse af kropsbårne hjælpemidler Støtte til anvendelse af ortopædiske hjælpemidler Støtte til indtagelse af medicin Støtte til kateterpleje Støtte til stomipleje Observationer En observation i Cura er en skabelon til forskellige former for dokumentation. Observationer anvendes bredt til al dokumentation i Cura. Observationer opfører sig forskelligt, så den enkelte observation bedst muligt understøtter formålet med observationen. Fordi observationerne opfører sig forskelligt, er der forskel på, hvilke observationer du kan fremsøge, og hvilke observationer du ser. Der er også forskel på de observationer, du ser i Mit overblik og i Borgeroverblik. Observationer anvendes til at dokumentere: Akut opståede problemstillinger hos borgeren, afvigelser og hændelser vedrørende pleje, omsorg og behandling Vigtige oplysninger vedrørende borgeren fx smitterisiko, fravalg af genoplivning Oplysninger i stamdata, fx borger har pacemaker eller tilladelse til brug af låsesmed Anmodning om nye indsatser eller om at afslutte indsatser Oprette akut eller ekstra besøg Opfølgning på fx opgaveoverdragede indsatser De observationer, som anvendes i forbindelse med levering af en indsats, har oftest det samme navn eller et navn, der ligner både indsatsen og handlingsanvisningen, fx Kateterpleje. Eksempel på observationen Hverdagsændring, hvor observationen sendes som en opgave til xxxx Side 12 af 15
Læg en observation som en opgave Flere observationer kan lægges som en opgave til andre. Du lægger en opgave, når der er sat flueben i Læg en opgave til. Du skal altid tage stilling til om, det er en observation, du vil dele eller om du forventer, at en af dine kolleger skal handle på observationen. Når du gemmer observationen, ved at sætte flueben i højre øverste hjørne, lægges observationen automatisk som en opgave til den organisation, der er valgt. Du kan kun lægge én opgave. Det betyder, at du skal oprette flere observationer, hvis du for eksempel både vil lægge en opgave til aftenvagten og til sygeplejen. Når du lægger en opgave til andre, skal du tydeligt beskrive i opgaven, hvad det er, du gerne vil have vedkommende til at gøre. Det er meget vigtigt, at din leder har introduceret dig til, hvilke organisationer I anvender hos jer. Fælles opgaver Observationer, der er lagt som opgave lægger sig i Mit overblik under kortet Fælles opgaver. Du kan tage en opgave og markere den som håndteret, når opgaven er udført. Side 13 af 15
Det er vigtigt, at du af din leder er introduceret til hvilke arbejdsgange, I har hos jer. Vigtige observationer Vigtige observationer ser du under Mit overblik. Det kan fx være sikkerhedsaftaler, forflytningsplaner, eller hvis der er smitterisiko hos borger. APV og sikkerhedsaftaler Arbejdsmiljøområdet i Cura dokumenteres indenfor følgende områder: Generelle oplysninger (Boligens indretning og hjælpemidler) Arbejdspladsvurdering (gennemgang af praktiske redskaber og arbejdsredskaber) Forflytningsvejledning (valg og beskrivelse af, hvordan forflytninger foretages) Sikkerhedsaftale (særlige forhold omkring bl.a. psykisk arbejdsmiljø, røg eller dyr i hjemmet) Alle ovenstående områder skal gennemgås for at sikre, at alle dele inden for arbejdsmiljøområdet er i orden. I dokumentet Om arbejdsmiljøområdet i Cura kan du læse mere om, hvordan du skal orientere dig og dokumentere inden for arbejdsmiljøområdet. 1 1 http://suf.kkintra.kk.dk/indhold/cura-ud-om-arbejdsmilj%c3%b8omr%c3%a5det-i-cura Side 14 af 15
Opfølgning På rehabiliteringscentre vil det typisk være de samme medarbejdere, der følger op på hhv. tilstande og indsatser. Du har ansvar for løbende at følge op på indsatsen/ydelsen, hvis borgers tilstand ændrer sig. Der sættes altid en opfølgningsdato på ydelser i forbindelse med planlægning. Dato på ydelsen og handlingsanvisningen følges ad. Det betyder, at hvis du ændrer en opfølgningsdato på en handlingsanvisning, så ændres den automatisk også på opfølgningsdatoen på indsatsen og omvendt. Advisering om, at der skal foretages en opfølgning hos borgeren ses i Mit overblik. I Borger overblik kan du se opfølgninger i nær fremtid (14 dage), så du kan følge med i, hvornår der skal varetages opfølgning næste gang, både planlagt opfølgning af tilstande og den løbende opfølgning på indsatser. Når du følger op på ydelsen/indsatsen tager du samtidigt stilling til, hvilket udfald opfølgningen har. Der er altid tale om følgende mulige udfald: - Ydelsen/indsatsen kan afsluttes - Ændres inden for den visiterede ramme - Revisitation - Fortsætte som planlagt Sproget i Cura er fra FSIII. Derfor kan du opleve, at det ikke er naturligt for dig at bruge sproget. Opfølgning på opgaveoverdragede Sundhedslovsindsatser Det er sygeplejen, der har ansvaret for at følge op på ydelsen/indsatsen. Social- og sundhedsassistenter kan efter faglig vurdering og aftale med sygeplejersken ændre i handlingsanvisninger. Side 15 af 15