KRÆFTBEHANDLING I DANMARK ANNO 2018

Transkript

1 KRÆFTBEHANDLING I DANMARK ANNO 2018 Landskursus 2018 Hotel Nyborg Strand 22. september 2018 Læge Christina Ruhlmann

2 JERES ØNSKER Onkologi set i et historisk perspektiv. Behandlingsforløb. Når sygdommen rammer, hvilket forløb har patienten i vente? Forskellige cancerformer og behandlinger. Biologisk medicin; hvornår anvendes det? Hvordan hjælper vi patienterne bedst i almen praksis? Hvilke tilbud skal patienten tilbydes, og hvad bør vi som konsultationssygeplejersker være opmærksomme på, når vi møder patienten?

3 VORES PROGRAM Onkologiens historie et overblik Kræft i tal Kræft og helbredelse Den rivende udvikling af behandlinger Supportive care

4 ONKOLOGIENS HISTORIE - ET OVERBLIK

5 ONKOLOGI Onkologi Onkos (græsk) = knude eller svulst Logi = læren om Cancer (latin for krebs/krabbe) Carcinoma (latin) fra karkinoma (græsk) Karkinos (krabbe) + oma (hævelse)

6 ONKOLOGISK TIDSLINJE 3000 f.kr. Kræft som en sygdom beskrives. 400 f.kr. Ca. år 0 Celsus anvendte ordet cancer. Hippocrates anvendte ordet carcinoma tallet De første patologistudier og tidlig kræftforskning tallet Mikroskopi og epidemio -logiske studier Anæstesi fra 1846 operation er! 1913 Første radiumstation i DK erne Kemoterapiens ara begynder erne og til nu Immunterapi, targeteret behandling og udvikling af strålebehandling.

7 KRÆFT I TAL

8 GLOBAL CANCER INCIDENCE There will be a 100% increase in new cancer cases from , mainly due to the ageing of populations Cases in millions DK 2001: DK 2010: Increase: 29% Source: Globocan 2008

9 KRÆFT I DANMARK Nye kræfttilfælde Kræftdød Behandling 5-års overlevelse 63% Levende med kræft Cancerregisteret 2016 Dødsårsagsregisteret 2016 Kræftoverlevelse i Danmark

10 ÆLDRE MED KRÆFT I DK I 2016 fik stillet en kræftdiagnose Mænd 80% var 60 år eller ældre 31% var 75 år eller ældre Kvinder 71% var 60 år eller ældre 31% var 75 år eller ældre Cancerregisteret 2016

11 ÆLDRE MED KRÆFT I DK I perioden vil antallet, der får stillet en kræftdiagnose stige med 30 50% 90% af stigningen vil ske i gruppen af 65+ årige Det betyder, at de 65+ årige i 2030 vil udgøre knap 70% af hele kræftpopulationen

12 KARAKTERISTIK AF ÆLDRE MED KRÆFT I DK Kun få er nedslidt af hårdt fysisk arbejde De fleste er motiveret for behandling Behandlingsmuligheder begrænses af: Co-morbiditet Polyfarmaci Nyre- og leverfunktion Knoglemarvsreserve Compliance

13 Symptomer Kræftpak -keforløb Diagnose 1. lægebesøg Henvisning til udredning Behandling Pallierende? 2. lægebesøg 3. lægebesøg Kurativ?

14 FORLØB MED LUNGEKRÆFT

15 KURT PÅ 62 ÅR HAR RØGET I 48 ÅR Hoste og blodtingeret opspyt igennem 4 uger Rtg. thorax via egen læge Plet på den højre lunge Henvises til pakkeforløb for lungekræft CT-thorax viser tumor i højre lunge CT-vejledt biopsi fra lunge viser planocellulært carcinom primær lungekræft PET-CT uden tegn til yderligere spredning

16 KURT BLEV OPERERET Ukompliceret operation (lobektomi) Histologi: tumor 3,6 cm i diameter, planocellulært carcinom, frie resektionsrande RASK Overgår til kontrolforløb Klinisk kontrol + CT-skanning hver 3. mdr 6. mdr 1 år I alt 5 års kontrol forløb Prognose?

17 6 mdr. kontrolbesøg CT-skanning: nytilkommet lille nodulus (3 mm) i højre overlap For lille til diagnostik Ingen symptomer CT-skanning 9 mdr. postoperativt: nodulus tiltaget i størrelse og tilkommet forstørrede lymfeknuder Pakkeforløb: bronkoskopi med biopsi og PET-CT Fortsat ingen symptomer

18 PET-CT SKANNING

19 RECIDIV Bronkoskopi med biopsi fra lymfeknuder viste maligne tumorceller Behandlingsmuligheder? EGFR og ALK negativ ikke mulighed for targeteret behandling PDL1 positiv > 50% - tilbydes immunterapi

20 Efter 6. serier pembrolizumab

21 KRÆFT OG HELBREDELSE

22 HVAD ER KRÆFT? Hanahan and Weinberg. Cell 2011

23 BEHANDLINGSPRINCIPPERNE Kirurgi Strålebehandling Medicinsk Understøttende

24 MÅL FOR BEHANDLING Helbredelse Forlænget sygdomsfri overlevelse Minimering af symptomer til sygdommen Minimering af bivirkninger til behandlingen

25 HVORDAN KAN KRÆFT HELBREDES? Kirurgi Strålebehandling Kemoterapi Immunterapi?

26 STRÅLEBEHANDLING Ekstern Intracavitær Implantation Systemisk Stereotaktisk Partikelterapi Kurativ Brystkræft Lungekræft Hoved-halskræft Livmoderhalskræft Prostatakræft Blærekræft Hudkræft (anden) Lymfekirtelsygdomme

27 LINEÆR ACCELERATOR

28 LEJRING OG FIKSERING Rygleje med hovedet fikseret i skal

29 STRÅLEBEHANDLING AF PROSTATAKRÆFT

30 GEVINST VED KOMBINERET KEMO- OG STRÅLEBEHANDLING Adelstein et al. J Clin Oncol. 2000

31 HVORFOR MEDICINSK BEHANDLING? Diagnose (%) Senere (%) Lokal Dissemineret

32

33 FORLØB MED MODERMÆRKE -KRÆFT

34 POUL PÅ 56 ÅR HAR ALTID PASSET PÅ SOLEN Bemærker en lille plet på højre side af brystet Er i tvivl om den har ændret sig Går til læge fjerner den for en sikkerheds skyld og sender til undersøgelse Patologisvar: superficielt spredende malignt melanom, 2,3 mm tykt, med sårdannelse, ikke radikalt fjernet

35 KRÆFTPAKKEFORLØB FOR MM Opereres på plastikkirurgisk afdeling 5 dage senere Reexcision i 2 cm afstand Sentinelnode biopsi PET-CT skanning Ingen tegn til spredning Konklusion: RASK overgår til kontrolforløb

36 KONTROLFORLØB SKRÆDDERSYET TIL POUL (T3bN0M0) Klinisk kontrol hver 3. mdr. i 2 år herefter hver 6. mdr. i 3 år PET-CT skanning ved 6, 12, 24 og 36 mdr. Efter de 5 år: selv-kontrol i samarbejde med egen læge

37 2-ÅRS KONTROL MED PET-CT Poul har det godt, passer fuldtids arbejde, dyrker motion, mærker intet til sin inflammatoriske tarmsygdom, som tidligere har givet svære symptomer Intet nytilkommet på huden PET-CT skanning viser

38 RECIDIV Spredning til Lever Lunge Lymfeknuder Knogler Muskler

39 TUMORKARAKTERISTIKA Targeteret Ny biopsi behandling? fra lever Metastase fra malignt melanom BRAFV600E mutation PD-L1 <1% Hvilken behandling skal Poul tilbydes? Immunterapi?

40 DEN RIVENDE UDVIKLING AF BEHANDLINGER

41 MEDICINSK KRÆFTBEHANDLING Kemoterapi Hormoner og antihormoner Targeterede stoffer Immunterapi

42 TIMING AF KEMOTERAPI Neo-adjuverende Adjuverende Konkomitant

43 KEMOTERAPI OG HELBREDELSE Udtalt kemoterapifølsomhed Definitiv levetidsforlængelse Helbredelse målet Tumor Choriokarcinom Hodgkins sygdom Cancer testis ALL Wilms tumor Andre maligne lymfomer Andre børnetumorer 5-års overlevelse (%) Varierende

44 KEMOTERAPI OG LEVETIDSFORLÆNGELSE Moderat kemoterapifølsomhed Definitiv levetidsforlængelse Helbredelse sjælden Tumor Småcellet lungecancer Cancer ovarii Cancer mammae AML CLL Cancer coli et recti Ikke-småcellet lungecancer Sarkomer Response (%)

45 KEMOTERAPI OG SYMPTOMLINDRING Mindre kemoterapifølsomhed Mindskning af symptomer Levetidsforlængelse usikker Tumor Hoved-hals C. ventriculi C. prostatae C. pancreatis Malignt melanom Hjernetumorer Hypernefromer Response (%)

46 EFFEKT AF KEMOTERAPI PÅ CELLECYKLUS 1 1

47 HVAD ER BIOLOGISK BEHANDLING? Fremstillet fra levende organismer Enten naturligt forekommende i kroppen eller laboratorie fremstillet Monoklonale antistoffer Administreres intravenøst Forskellige angrebspunkter for de talrige produkter Ikke kun til kræft

48 Targeteret behandling Skræddersyet behandling præcisions medicin Små molekyler f.eks. BRAF-hæmmer MEK-hæmmer ALK-hæmmer EGFR/HER-1-hæmmer Biologisk behandling f.eks. VEGF-hæmmer HER2-hæmmer EGFR-hæmmer

49 Potential Therapeutic Targets

50 TARGETERET BEHANDLING

51 Nearly 5-year overall survival (OS) with GLIVEC for GIST

52 GIST PET før behandling

53 GIST PET efter behandling

54 TILBAGE TIL POUL HAN FIK IMMUNTERAPI VI KALDER DET OGSÅ FOR CHECK-POINT INHIBITOR IFNγ IFNγR T-cell receptor MHC T-cell receptor MHC Tumor cell PD-L1 PD-L2 PD-1 Shp-2 PI3K NFκB Other T cell Shp-2 CD28 PD-1 B7 PD-L1 Dendritic cell PD-1 PD-1 PD-L2 PD-1 Receptor Blocking Ab ANTI-PD1 HÆMMER TUMORCELLENS BREMSENDE EFFEKT PÅ T CELLERNE = AKTIVERING AF DE CYTOTOXISKE T CELLER

55 STØRSTE MEDICINSKE GENNEMBRUD I NYERE TID!

56 CHECKPOINT INHIBITORS Anti-CTLA4 Ipilimumab (BMS) Tremelimumab (Astra Zeneca) Anti-PD-1 Nivolumab (BMS) Pembrolizumab (Merck MSD) Pidilizumab (Cure Tech) Spartalizumab (Novartis) Cemiplimab (Sanofi) Anti-PD-L1 Durvalumab (Astra Zeneca) Atezolizumab (Roche) Avelumab (Merck)

57 #9500 #9501 #9504 #9505 #9506 # #9503 Early Response to REGN2810 in a 62-Year Old Male with Locally Advanced CSCC Presented By Kyriakos Papadopoulos at 2017 ASCO Annual Meeting

58 OMKOSTNINGER VED BEHANDLING Poul fik 2 behandlinger med ipilimumab og nivolumab Indlagt med svær hovedpine og konfusion Årsag? Hjernemetastaser? Bivirkning til behandling? Anden årsag?

59 AUTOIMMUNE SYGDOMME - BIVIRKNING TIL IMMUNTERAPI MR-skanning af cerebrum 2 ÅR SENERE FORTSAT Hypofysitis UDEN SYGDOM. Hypofysitis behandles Ophører med immunterapi HELBREDT? Skanning 6 uger senere med flot svind af metastaser, og 4 måneder senere helt uden tegn til metastaser

60 SUPPORTIVE CARE

61 DIAGNOSIS DEATH OR CURE AND REHABILITATION SUPPORTIVE CARE CANCER THERAPY PALLIATIVE CARE DIAGNOSIS DEATH

62 SUPPORTIVE CARE ESTIMATED NEED IN DENMARK CANCER DIAGNOSIS CURATIVE PALLIATIVE REHAB/SURVIVORSHIP END OF LIFE CURE DEATH

63 BIVIRKNINGER TIL KEMOTERAPI Hårtab 74% Kvalme 73% Træthed 67% Opkastninger 50% Hyppig vandladning 49% Tør hud 48% Nedsat appetit 48% Søvnbesvær 47% Smagsændringer 45% Mundbetændelse 42% Griffin AM. Ann Oncol 1996;7:

64 De 5 værste symptomer til kemoterapi Rank Coates Griffin de Boer-Dennert Ruhlmann et al 1 Vomiting Nausea Nausea Concerns about long-term sideeffects 2 Nausea Tiredness Alopecia Problems with sense of taste 3 Alopecia Alopecia Vomiting Trouble swallowing 4 Thought of coming for treatment 5 Length of time treatment takes Effect of family Tiredness Problems with saliva Vomiting Having to have an injection Nausea

65 Patofysiologien ved CINV

66 Percentage of Patients with No EE (0-120 h) 5-HT 3 -receptor antagonist + dexamethasone + placebo or a NK 1 -receptor antagonist P < NK-1-RA Regimen APR APR NETU ROL CAS Serotonin antagonist + DEX CIS

67 SUPPORTIVE CARE NEEDS AT THE END OF CANCER THERAPY RANK UNMET NEED (n = 1425) % 1. Fears about the cancer spreading Concerns about the worries of those close to you Uncertainty about the future Worry that the results of treatment are beyond your control Lack energy/tiredness Being informed about cancer that is under control or diminishing 7. Being informed about things you can do to help yourself get better 8 Anxiety Not being able to do things you used to do Having one member of staff with whom you can talk about all aspects of your condition, treatment, and follow-up Armes J et al. J Clin Oncol 2009;27:

68 SUPPORTIVE CARE NEEDS 6 MONTHS AFTER CANCER THERAPY RANK UNMET NEED (n = 1152) % 1. Fears about the cancer spreading Uncertainty about the future Lack energy/tiredness 19 Baseline fear of recurrence, treatment with hormone therapy, and subsequent experience of a significant event consistently predicted moderate to severe unmet needs 6 months later. 4. Concerns about the worries of those close to you Worry that the results of treatment are beyond your control Being informed about cancer that is under control or diminishing 7. Depressed 16 8 Anxiety Being informed about things you can do to help yourself get better 10. Changes in sexual feelings Armes J et al. J Clin Oncol 2009;27:

69 KOMPLIKATIONER TIL UDBREDT KRÆFT Smerter 84% Træthed 69% Føler sig svag 66% Madlede 66% Manglende energi 61% Mundtørhed 57% Forstoppelse 52% Hurtig mæt 51% Åndenød 50% Vægttab > 10% 50% Walsh et al. Support Care Cancer 2000;8:

70 En skabelon for rehabilitering i forbindelse med kræft Rehabilitering i forbindelse med kræft bør indeholde følgende tilbud: 1. Systematisk behovsafdækning gennem anamnese og brug af et afprøvet, valideret screeningsredskab og eventuelt fortsætter med en uddybende udredning 2. Førmåling og opstilling af mål i samarbejde med patienten 3. Fysisk træning under hensyntagen til kræftpatientens behov og eventuelle risikofaktorer 4. Psykosociale indsatser 5. Indsatser, der retter sig mod at fremme deltagelse i hverdagsaktiviteter og arbejdsfastholdelse

71 En skabelon for rehabilitering i forbindelse med kræft Rehabilitering i forbindelse med kræft bør indeholde følgende tilbud: (fortsat) 6. Behandling af specifikke senfølger 7. Patientrettet forebyggelse/livsstilsfaktorer 8. Ved behov ernæringsvejledning ved diætist 9. Hensynstagen til særlige udfordringer i den rehabiliterende indsats, herunder social ulighed, kønsmæssige forhold, de pårørendes behov og rolle 10.Om muligt effektmåling af indsatsen, inkl. evaluering af målopfyldelse

72 KAN PROs ØGE OVERLEVELSEN? Basch, JAMA Jul 11;318(2):

73

74 KRÆFTPLAN IV SIGER BL.A. At almen praksis ved patientens henvendelse foretager en helbredsvurdering med udgangspunkt i kræftsygdommen i de særlige tilfælde, hvor patientens kontakt med sygehuset er begrænset til få ambulante besøg med lange mellemrum, og i givet fald involverer sygehuset eller kommunen afhængigt af behovets art. Almen praksis bør i forbindelse med patientens eventuelle henvendelse have særligt fokus på og vejlede patienten i forhold til de følger, der kan opstå i forbindelse med efterbehandlingsforløbet og informere kommunen eller sygehuset, hvis der vurderes, at der er behov for opfølgning. Kontrolfase: Almen praksis har det primære behandlingsansvar og er patientens sundhedsfaglige tovholder. Kontakten er dog oftest baseret på patientens egen henvendelse. Almen praksis er typisk i et tæt samarbejde med den kommunale hjemmepleje og socialforvaltningen om fælles sociallægelige problemstillinger. For kræftpatienter med sociale problemstillinger vil almen praksis kunne vurdere, om der er behov for yderligere understøttende initiativer. Rehabilitering er et samarbejde mellem sygehus, almen praksis og kommunen, med den praktiserende læge som tovholder. Praksiskonsulentordninger, hvor en praktiserende læge har til opgave at medvirke til at sikre helhed og kvalitet i patientforløb mellem almen praksis og henholdsvis kommune eller sygehus. Det kan for eksempel være ved at bidrage til udarbejdelsen af patientforløbsbeskrivelser eller håndtering af mere generelle samarbejdsflader i forhold til sygedagpenge og håndtering af kronisk sygdom.

75 Rehabilitering Kommunale tilbud Kræftens Bekæmpelse Gruppetilbud (diagnose, alder, køn, pårørende) Sorggrupper Senfølgegrupper Åben rådgivning (telefonisk eller i Kræftrådgivningerne) Patientforeninger Frivillige organisationer i lokalområdet REHPA Netværk for pårørende

76 Helbredsperspektivet Fysisk Psykisk Patient og pårørendes ressourcer og behov Eksistentielt og åndeligt Socialt

77 SPØRGSMÅL? Tak for opmærksomheden