Dokumentansvarlig: SLB/RKP

Transkript

1 Sygehus Lillebælt - Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) - 2 Kerneydelser -.09 Fra mistanke om kræft til evt. palliativ behandling og pleje Palliativ behandling og pleje Dokumentbrugere: SLB, SLB/Palliativt Læseadgang: Alle, Ekstern Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB Forfatter: Janne Bække Dokumentansvarlig: SLB/RKP DokumentID / Dokumentnr / Version: 1.5 Niveau: Retningslinje Godkendt af: Jens Stubager Knudsen, Anette Hygum Tværgående dokument for Sygehus Lillebælt 1) Formål 1.1) Anvendelsesområde 1.2) Ansvar 1.3) Baggrund 1.4) Definitioner 2) Fremgangsmåde 2.1) Anamnese 2.2) Patofysiologi (1, 3) 2.3) Kliniske billeder og årsager blandt palliative patienter (5) 2.4) Vigtige trin for behandling (6) 2.5) Medikamenter (1,3,7,8) 2.5.1) Dopaminantagonist 2.5.2) Serotoninantagonist 2.5.3) Antihistamin 2.5.4) Glucocorticoid 2.5.5) Antikolinergt medikament (18,19) 2.5.6) Angstdæmpende medicin 2.5.7) Anden medikamentel behandling (20) 2.6) Specielle situationer 2.7) Non-farmakologisk behandling 2.8) Evaluering og opfølgning af kvalmebehandlingen 2.9) Sygeplejerskens opgaver og handlemuligheder 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktiviteten 3.2) Udarbejdet af 3.3) Høringsgruppe 4) Referencer og litteratur 5) Evidensbasering (anvendes kun ved kliniske retningslinjer) 1) Formål At belyse de mange årsager til kvalme og opkastning hos palliative patienter, og give en målrettet og evidensbaseret vejledning i den medicinske behandling og pleje af symptomerne mhp. at øge patientens oplevelse af livskvalitet. 1.1) Anvendelsesområde Vejledningen er primært rettet mod voksne uhelbredeligt syge og døende patienter med kvalme og opkastning, og gennemgår sygepleje og rationale for valg af antiemetika samt praktisk håndtering af medikamenterne. Evidensen er begrænset og primært undersøgt hos patienter med kræft. Der gælder andre behandlingsprincipper for patienter med kvalme og opkastning som bivirkning til kemoterapi eller strålebehandling (specielt kurativt anlagt behandling). Denne vejledning omfatter i begrænset omfang behandling af malign tarmobstruktion, som ofte kræver specialiseret palliativ indsats. Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 1 af

2 1.2) Ansvar Sygeplejersken og lægen har i samarbejde med patient og pårørende ansvar for at afdække årsager til kvalme og opkastning. Sygeplejersken er i samarbejde med patient og pårørende ansvarlig for at iværksætte relevante sygeplejehandlinger. Ordination af medicinsk behandling er altid lægens ansvar. 1.3) Baggrund Kvalme og opkastning er et hyppigt symptom blandt palliative patienter (op til 68%) (1). Disse symptomer bliver ofte mere hyppige, når kræftsygdom progredierer. Kvalme og opkastning er biologisk set en forsvarsmekanisme ved ex. forgiftning eller anden fysisk påvirkning. 1.4) Definitioner Kvalme er en subjektiv ubehagelig fornemmelse af at skulle kaste op. Opkastning er et autonomt respons, der resulterer i kraftfuld udtømning af ventrikelindhold gennem munden. Kløgning (retching) er en proces, hvor maveindholdet ved sammentrækninger af mellemgulvet tvinges op i spiserøret, men ikke op i svælget. Også kaldet tør opkastning. 2) Fremgangsmåde 2.1) Anamnese Der findes ikke et optimalt screeningsinstrument til kvalme og opkastning (2). Visual Analog Scale (VAS) eller Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) kan indgå i vurdering. Kvalmeanamnesen er en dynamisk proces, der skal foregå kontinuerligt og i samarbejde med patient og pårørende igennem hele patientens forløb. Kvalmeanamnesen skal bruges til at justere de medicinske eller psykosociale tiltag. Kvalme og opkastning optræder ikke altid samtidigt og bør vurderes hver for sig. Har patienten selv erfaring med, hvad der forværrer og lindrer kvalme og opkastning? Kvalmen kan være konstant eller intermitterende. Udløsende faktorer: Obstipation? Gastrit og dyspepsi Tumortryk eller metastaserende sygdom? Elektrolytforstyrrelser? evt. dehydratio? Bivirkning til medicinsk behandling? Relation til stillingsskift? Smerter Angst Træthed Infektion, herunder stomatis Neurologiske symptomer (hovedpine, synsforstyrrelser, svimmelhed) Opkastning optræder både forudgået/og ikke forudgået af kvalme. Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 2 af

3 Opkastning registreres med udseende, volumen og antal/ timer. 2.2) Patofysiologi (1, 3) Kvalme kan skyldes en lokalirriterende virkning på mave-tarmkanalen, ændring af tarmens bakterieflora eller påvirkning af centrale og/eller perifere neuroreceptorer. I hjernen er der tre områder, der har stor betydning: kemoreceptor-triggerzonen, nucleus tractatus solitarius og brækcenteret (BC). Perifert har stimuli, der påvirker nervus vagus (ex. fra indre organer) indflydelse. Brækcenteret anses for at have en koordinerende rolle og modtager også input fra ligevægtsorganet og højere centre i hjernen (påvirkelige af ex. angst og smerter). Flere neuroreceptorer kan være involveret i udløsningen af den emetiske refleks (1). For nogle receptorers vedkommende er både de centrale og perifere stimuli af betydning, mens det for andre gælder, at kun de centrale har betydning. De vigtigste neurotransmittere er dopamin (D2), serotonin (5-HT3), acetylcholin (Achm) og histamin (H1) (1,4). Både det sympatiske og parasympatiske nervesystem er involveret, og kvalme og opkastning forudgås ofte af bleghed, koldsved, øget spytsekretion og påvirket puls. 2.3) Kliniske billeder og årsager blandt palliative patienter (5) 1. Kemisk (medikamenter, metabolisk (ex. hypercalcæmi, organsvigt, toxiner). Ofte persisterende svær kvalme, hvor opkastning ikke altid letter. 2. Regurgitation (tilbageløb) (tumor i esofagus el. mediastinum). Dysfag/opgylpningi. Sjældnere kvalme. Fødepassage/opkastning lindrer. 3. Ventrikelretention (opioid, antikolinergika, lokal tumor, hepatomegali, ascites, dysfunktion af autonome nerver). Ofte intermitterende kvalme. Lindring ved opkastning. 4. Tumortryk i indre organ/serosa (metastaser i viscerale organer/retroperitoneum/peritoneum). Ofte konstant kvalme, af og til opkastning. 5. Tarmobstruktion komplet el. inkomplet (intraabdominal tumor, svær obstipation) Symptomer er afh. af tarmstoppets beliggenhed. +/- fækulent opkastning. Høje stop giver ofte eksplosiv opkastning, der ikke altid lindrer. 6. Cerebral (forhøjet intrakranielt tryk (intrakraniel tumor, infarkt,blødning), affektion af hjernestamme/meninges). Ofte uprovokeret evt. eksplosiv opkastning som Ikke altid er ledsaget af kvalme. Konstant kvalme i nogle tilfælde. 7. Vestibulær (medikamenter (opioid), bevægelsessyge, ledsagesymptom svimmelhed) Kvalme kan opstå ved stillingsskift. Sjældnere opkastning. 8. Psykologisk, eksistentiel (angst). Bølger af kvalme +/- opkastning. Forventningskvalme. 2.4) Vigtige trin for behandling (6) Målet med behandlingen er, at patienten oplever bedst mulig livskvalitet. 1. Hvad tænker patienten selv om årsagen til sin kvalme/opkastning? Ofte har patienten og den pårørende selv en ide om, hvad der udløser/forstærker symptomerne. 2. Overvej om udløsende faktor(er) kan behandles Reversible årsager er hyppige. Obstipation, hyperkalcæmi, infektion, ulcus, hoste, smerter, Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 3 af

4 forhøjet intrakranielt tryk, nyresvigt (f.ex. hydronefrose) samt polyfarmaci. Medikamenter, der ofte udløser kvalme, er opioider, NSAID, digoxin, antibiotika og sjældnere antidepressiva. Der bør jævnligt saneres i medicin. Dyspepsi kan forveksles med kvalme og skal i stedet behandles med syresekretionshæmmende medicin evt. profylaktisk. Der er høj risiko for dyspepsi ved NSAID og steroidbehandling, og specielt hvis det gives samtidig. 3. Identificer årsag(er) Ledsagesymptomer som hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser, manglende afføring, smerter og angst kan henlede opmærksomheden på årsagen. 4. Vurder om en specifik neuroreceptor synes involveret og vælg en passende antagonist Se diagram: Neurale mekanismer, der kontrollerer kvalme og opkastning 5. Vælg en sikker administrationsvej Hvis patienten har opkastning, er det optimalt at give medicinen subkutant eller intravenøst i et par dage for at opnå hurtigere lindring. Herefter forsøges omstilling til peroral, sublingual, transdermal medicinering. Ved subileus/ileus kan varig parenteral indgift være nødvendig. Ved tendens til udtalte symptomer ved cerebral sygdom bør virkningen af medicinen været opnået, inden patientens hoved bliver eleveret. Tabletter kan således oftest administreres, men medikamenter til subkutant brug bør være tilgængelige. Undlad suppositorier hvor virkningen ofte er usikker. 6. Giv medicinen regelmæssigt og evaluer hyppigt effekt/bivirkninger Der er oftest brug for både fast medicinering og adgang til pn. medicin. Overvej at optitrere medicinen ved delvis effekt. Seponer medicin ved manglende effekt. 7. Hvis symptomerne persisterer gennemgås trinene igen De fleste patienter kan acceptere enkelte opkastninger, hvis kvalmen er lindret tilfredsstillende. Kræves tillæg af andet antiemetikum? Ofte er der flere årsager til kvalme og opkastning, så det kan være hensigtsmæssigt at kombinere medikamenter med forskellige virkningsmekanismer. Undgå at kombinere medikamenter rettet mod samme neuroreceptor. Ved refraktær kvalme og opkastning anbefales kontakt til palliativt team. 2.5) Medikamenter (1,3,7,8) Medikamenterne er antagonister til neuroreceptorer, glycocorticoider og benzodiazepiner. Doser er angivet til voksne i tabel 1. Der henvises til grundigere gennemgang i teksten nedenfor. Tabel 1 Præparat Start dosis Fast dosis Haloperidol (serenase ) p.o/s.c 1,25-2,5 mg 1,25-2,5 mg hver 12- time (max. 5 mg/døgn) (evt. ½ dosis s.c.) Metoclopramid (primperan / emperal ) Gastro-Timelets p.o/s.c. 10 mg p.o 30 mg 10 mg x 3 dgl 30 mg x 1 (max. 30 mg/døgn) Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 4 af

5 Domperidon (motilium ) p.o 10 mg 10 mg 1 x 3 dgl. (max. 30 mg/døgn) Ondansetron p.o/s.c 4 mg 4-8 mg hver 8-12 time (max. mg/døgn) Cyclizin (marzine ) Cyclizin laktat Clemastin (tavegyl ) Prednisolon Solu-Medrol p.o. 50 mg s.c 50 mg s.c 1-2 mg Adjuvans p.o mg Ved tumortryk p.o mg Ved Ileus s.c 80 mg 50 mg hver 8. time (max. 150 mg/døgn) 1-2 mg 1 x 2 dgl. 12,5-25 mg mg mg Butylscopolamin (buscopan ) p.o/s.c mg 20 mg hver time (max. 120 mg/døgn) Hyoscin (scopoderm ) Plaster 1 mg/72 timer Plaster 1 mg/72 timer Octreotid (sandostatin ) s.c microg x microgram x 2 dgl. Temesta Oxazepam Midazolam p.o 1 mg p.o. 7,5-15 mg s.c 1-2 mg (findes både som 1mg/ml og 5 mg/ml) Klinisk vurdering Olanzapin (Zyprexa ) 5 mg til nat Max 10 mg til nat 2.5.1) Dopaminantagonist 1. Haloperidol Anvendelse: Haloperidol er den mest potente dopaminantagonist (D2) i kemoreceptortriggerzonen (evidensniveau B) (12,13). Fordelen er, at selv lave doser ofte virker på kvalme, så man kan begrænse antallet af tabletter. Serenase : Startdosis p.o. 1,25 2,5 mg ved sovetid. Kan evt. administreres x 2 dgl. (max mg/døgn). Sjældent opnås bedre effekt > 5 mg. Der bør anvendes ½ dosis ved subkutan administration (7) og især blandt ældre og ved længerevarende behandling. Bivirkninger: Ekstrapyramidale symptomer, mundtørhed. Kontraindiceret ved parkinsonisme. Forsigtighed hos ældre 2. Metoclopramid/domperidon Anvendelse: Metoclopramid og domperidon er D2 antagonister og udøver effekt både perifert (prokinetisk effekt) i øvre gastro- intestinalkanal og centralt i kemoreceptor-triggerzonen og har som de eneste antiemetika denne dual effekt. Den prokinetiske virkning er ofte hensigtsmæssig for den palliative patient, da det fremmer tømningshastigheden i mavesækken og øger peristaltikken i tarmen. Metoclopramid har også 5-HT4 agonist virkning og i højere doser 5-HT3 antagonist virkning, hvor sidstnævnte kan overgåes af serotoninantagonisterne. Den prokinetiske effekt udøves ved at trigge det kolinerge system i gastro-intestinalkanalen, mens antikolinergica kan blokere dette (7). For valg af metoclopramid er der bedst evidens med niveau A (8,9,10).Det har tidligere været udbredt anvendt, men Sundhedsstyrelsen har i 2014 indført begrænsninger i brugen pga. risiko for ekstrapyramidale bivirkninger. Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 5 af

6 Primperan /emperal : Startdosis p.o./s.c. 10 mg ½ time før måltid (max. 30 mg/døgn). Behandlingstiden bør ikke overskride 5 dage. Gastro-Timelets : Startdosis 30 mg x 1 til natten (depottablet - må ikke knuses el. tygges men indholdet kan opslemmes i vand) og kan med fordel gives om aftenen. Domperidon (motilium ) (3,7,11): Startdosis: p.o. 10 mg ½ time før måltid (max. 30 mg/døgn). Bivirkninger: Ekstrapyramidale bivirkninger som tardiv dyskinesi, indre uro og styringsbesvær af tungen -hyppigst hos yngre < 40 år. Domperidon passerer ikke blodhjernebarrieren og har ikke samme bivirkningsprofil men giver risiko for forlænget QT. Ventrikulære arrytmier og pludselig død er rapporteret Metoclopramid bør ikke anvendes ved epilepsi. Forsigtighed ved svær nyreinsufficiens og parkinsonisme. Sjældent er rapporteret alvorlige kardielle bivirkninger. Domperidon kan anvendes ved parkinsonisme men ikke ved hjerterytmeforstyrrelser. Præparaterne kan anvendes ved komplet tarmobstruktion men seponeres ved koliksmerter. Ved samtidig brug af haloperidol kan der være øget risiko for ekstrapyramidale bivirkninger og bør undgås ) Serotoninantagonist Anvendelse: Bruges især ved cytostatika- elller radioterapiinduceret kvalme. Sjældent 1. valg til andre palliative patienter (8,14,15). Ondansetron : Startdosis p.o/s.c.. 4 mg 1-2 x dgl. (max. mg/døgn). Smeltetablet er ofte hensigtsmæssig, hvis det kniber med p.o. medicin. Bivirkninger: Kan give obstipation og samtidig laxantia anbefales. Er ikke kontraindiceret ved manifest ileus ) Antihistamin Anvendelse: Mod svimmelhed og ved påvirkning af ligevægtsorgan (evidensniveau C (8)). Svimmelhed forsvinder ofte, når pt. er mere sengeliggende, og medicinen kan da ofte seponeres. Cyclizin har også antikolinerg virkning og kan derfor anvendes ved kvalme og opkastning udløst fra sygdom i ndre organer. (16). Cyclizin (marzine ): Startdosis p.o. 50 mg 1x3 dgl. (max. 150 mg/døgn). Undlad suppositorier hvor virkningen ofte er usikker. Cyclizin laktat kan administreres i.v./s.c. (7) med med samme doser, men her skal søges udleveringstilladelse. Bivirkninger: Sedation. Kontraindikation ved svær hjerteinsufficiens kan medføre tackycardi (7). Cyclizin kan nedsætte den prokinetiske (perifere) effekt af metoclopramid (7). Alternativt kan forøges med inj. Clematin (tavegyl ) 1-2 mg s.c. x 2 dgl ) Glucocorticoid Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 6 af

7 Anvendelse: Reduktion af ødem (evidensniveau C(8)) f. ex. cerebral tumor. I mange situationer anvendes det som supplement til andre antiemetika og da i lavere dosis (evidensniveau B (17)). Kan anvendes ved komplet tarmobstruktion (specielt i tidlig fase) og ved levermetastaser. Prednisolon : Som supplement: Startdosis 50 mg x 1 i 3 dage herefter 25 mg x 1 dgl. Ved tumortryk: Startdosis p.o mg x 1 mane ved cerebral tumor med forventet effekt efter 1-3 døgn. Ved levermetastaser startes op med p.o 50 mg x 1 dgl. Solu-Medrol : Kan udover i.v. gives subkutant. Ved ileus (specielt i tidlig fase) anbefales inj. Solu-Medrol mg s.c./i.v. Bør indenfor få uger aftrappes til lavest mulige dosis og seponeres ved manglende effekt. Enkelte patienter har ikke døgndækning, og dosis kan da med fordel deles og gives morgen og middag (primært ved cerebral sygdom). Bivirkninger: Kan udløse søvnbesvær, indre uro, mani, depression. Høj risiko for osteoporose. Ved langvarig behandling og forventet levetid > 3 mdr. bør der suppleres med kalktilskud med D-vitamin. Risiko for hyperglycæmi, hudforandringer (blå mærker pga. kapillærblødning, porøs hud) ) Antikolinergt medikament (18,19) Anvendelse: hyoscinbutylbromid og octreotid anvendes primært ved malign tarmobstruktion. Præparaterne nedsætter tarmsekretion og kan reducere opkastning og aspirat og dermed have en indirekte effekt på kvalme. Ofte er det komplekst at behandle komplet tarmobstruktion, så man må kombinere forskellige antiemetika. Hyoscin (scopoderm ) plaster anvendes primært ved vestibulært udløste symptomer ledsaget af svimmelhed men kan også anvendes empirisk. Hyoscinbutylbromid (buscopan ): Startdosis 20 mg s.c. max 120 mg/døgn. Octreotid (sandostatin ) er en somatostatinanalog. Startdosis microgram x 2 s.c. max microgram/døgn. Hyoscin (scopoderm ) plaster. Start/ fast dosis 1 mg. Plasteret skiftes efter 72 timer ) Angstdæmpende medicin Anvendelse: Medikamenter af benzodiazepingruppen kan anvendes i lav dosis, specielt hvis man mistænker angst (påvirkning fra højere centre i CNS) som udløsende årsag (evidensniveau C (8)). Temesta : p.o. 1-2 mg p.n. Oxazepam p.o 15 mg ½-1 tbl. p.n. Midazolam: s.c. 1-2 mg p.n. (Findes både I koncentrationer af 1 mg/ml og 5 mg/ml) ) Anden medikamentel behandling (20) Anvendelse: kan anvendes i lav dosis ved manglende effekt af traditionel antiemetisk behandling, men i en begrænset periode. Olanzapin: 5-10 mg til natten. Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 7 af

8 2.6) Specielle situationer God mundhygiejne og sanering af svampeinfektion eller anden infektion er essentiel. Ved regurgitation vurderes pt. ved gastroskopi mhp. dilatation, stent, argonbeaming el. laserbehandling. Ved dyspepsi er der bedst evidens for at anvende protonpumpe inhibitor (PPI) (7). Kapsel Esomeprazol (Nexium) kan opløses i vand. Enterokapsel Lansoprazol kan åbnes, og indholdet opslemmes i vand. Alternativt kan der gives inj. Ranitine (Zantac) 25 mg/ml 2 ml x 2 dgl. sc. Ved fortsatte symptomer på dyspepsi eller ulcus kan øges til 2 ml x 3 dgl. sc. Hikke og hoste kan udløse opkastning. Ved hikke: Overvej metoclopramid/domperidon ved ventrikelretention eller tbl. Baklofen 5-10 mg 2-3 x dgl. ved mistanke om tumortryk på diafragma (evt. strålebehandling). Ved hoste: Overvej infektion/pleuraexudat. Hoste kan lindres af røde morfin dråber og/eller inhalation af NaCl. Ileus kan i visse tilfælde lindres bedre med ileuspumpe. 2.7) Non-farmakologisk behandling Der er sparsom evidens for effekten af nedenstående alternative behandlinger, men kan dog afhjælpe kvalme hos nogle patienter. Akupunktur/akupressur (har kun dokumenteret effekt ved kemoterapi, postoperativt og ved graviditet) Massage Zoneterapi Mind-fullness og afspænding Ingefær Kontakt Palliativt Team Vejle mhp. vejledning. 2.8) Evaluering og opfølgning af kvalmebehandlingen Jævnlig evaluering er en forudsætning for god kvalmebehandling. Når ny medicin opstartes bør der tages stilling til, hvem der har ansvaret for den fortsatte opfølgning og justering. Patient og pårørende skal informeres om den aktuelle medicinering. 2.9) Sygeplejerskens opgaver og handlemuligheder Det vigtigste er altid at tage udgangspunkt i patientens oplevelse og erfaring med kvalme og opkastning. Dialog Forebyg kvalme og opkastning, hvis det er muligt. Sammen med patienten afdækkes forventninger til kvalme og opkastning. Nogle patienter forventer at få kvalme og opkastning i forbindelse med behandling af deres grundlidelse, og ser det derfor ikke som et problem, men som et nødvendigt onde for at behandlingen virker. Det er vigtigt i den Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 8 af

9 forbindelse, at informere patienten om, at vi har muligheder for både at forebygge og lindre kvalmen, hvis den alligevel optræder. Det er ikke nødvendigt at acceptere kvalmen. Afdæk sammen med patienten: Kvalmeanamnese som beskrevet i afsnit 2.1 Plan for pleje og behandling af kvalme og opkastning Nærvær Være fysisk tilstede, nærværende og stille sig til rådighed for patienten. Uniformsetikette, herunder undgå kraftige dufte fra fx parfume, cremer, kaffe, hvidløg eller lign. Inddrag pårørende i forbindelse med samtale og information om kvalme, kvalmebehandling samt hjemlige tiltag. Omsorg a) Vejledning til egenomsorg Sørg for et godt indeklima med god udluftning, både i hjemmet, men også i forbindelse med behandlingen på sygehuset. Stærke dufte fra f.eks. blomster og madlavning kan fremprovokere kvalme. Lad gerne andre tilberede dine måltider. God mundhygiejne (tandbørstning, mundskylning, kunstigt spyt). Drik hyppigt og rigeligt (30 ml/kg/døgn). Spis hyppige små måltider, og når appetitten er størst. Spis det du har lyst til, og se bort fra de generelle kostråd. Kold mad kan være lettere at spise. Syrlige madvarer kan afhjælpe kvalmen. Kiks, nødder, havregrød, ristet brød med mild ost, tvebakker, bananer, stærk lakrids, chips, cola, tørrede frugter, og særligt mandler kan begrænse kvalmen. Tænk i alternativer til den daglige kost. Nogle oplever trang til friturestegt eller stærkt krydret mad noget de normalt ikke plejer at spise. Stærk sult kan fremprovokere kvalme. Træthed kan øge kvalmen, det kan være en hjælp at hvile, særligt efter måltider. Afledning i form af let motion (gang, cykling), fjernsyn, musik. Patienten opfordres til at tage løst og behageligt tøj på. Patienten opfordres til at tage evt. lægeordineret antiemetika, evt. også forebyggende forud for måltider eller aktiviteter der tidligere har givet anledning til kvalme eller opkastning b) Akut kvalme og opkastning Sygeplejehandlingerne retter sig umiddelbart imod det patienten selv udtrykker behov for. Dette kunne være: Lejring med eleveret hoved. Kold klud på panden. Tilbyde tandbørstning og mundskylning, noget at drikke. Afskærmning, og skabe ro omkring patienten. Bliv ved patienten. Sørg for at patienten har noget at kaste op i, og at fjerne evt. opkast straks (evt. efter gældende retningslinje for omgang med cytostatica). Observer og dokumenterer farve, konsistens og mængde af opkast. Herunder om der er pillerester i. c) Vedvarende kvalme og opkastning Ved vedvarende kvalme og opkastning, der ikke lader sig afhjælpe af ovenstående, kontaktes læge med henblik på evt medicinsk behandling. Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 9 af

10 d) Administration af antiemetika: Administration af lægeordineret medicin iht. retningslinjen: Lægemiddeladministration, SLB Tage stilling til om den valgte administrationsform for de ordinerede lægemidler er den bedste for patienten Samtale med patienten om antiemetikas forventende virkning, mulige bivirkninger og anvendelse Udlevere evt. skriftlig patientinformation til patienten Observere, og sammen med patienten evaluere effekten og evt. bivirkninger af antiemetika 3) Dokumentation 3.1) Dokumentation af aktiviteten I Cosmic patientjournal dokumenteres: Anamnese for kvalme og opkastning (se afsnit 2.1) Effekten af tidligere prøvede tiltag beskrives Behandlingsplan, information til patient og dennes accept Lægemiddelordinationer med begrundelse Aftaler om opfølgning Sygeplejedokumentationen og plan for sygeplejen skal ske under nøgleordet "ernæring" i indlæggelsessamtale / plejenotat / plejedata. 3.2) Udarbejdet af Udarbejdet august 2010 OUH/Revideret i november 2016: Janne Bække, overlæge i Palliativt Team Vejle Bodil Winther, klinisk sygeplejespecialist, Onkologisk Afdeling Dan Martin Sørensen, specialeansvarlig sygeplejerske, Onkologisk Sengeafsnit Lisbeth Pedersen, kvalitetskoordinator, Onkologisk Afdeling 3.3) Høringsgruppe Juli Anette Hygum, specialeansvarlig overlæge i Palliativt Team Anna Bojko-Peczalska, specialeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Sengeafsnit Bente Thornfeldt Sørensen, ledende overlæge i Onkologisk Afdeling Birgitte Thisgaard Pedersen, specialeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Ambulatorium Bodil Winther, klinisk sygeplejespecialist i Onkologisk Afdeling Camilla Havsteen, oversygeplejerske i Onkologisk Afdeling Dan Martin Sørensen, specialeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Sengeafsnit Dorthe Dall Kristensen, specialeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Sengeafsnit Lene Musted Nielsen, specialeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Stråleterapi Mette Stie, udviklingssygeplejerske i Onkologisk Ambulatorium Tina Malberg Siersbæk, specialeansvarlig sygeplejerske i Onkologisk Stråleterapi Winnie Vivi Marotzke, afdelingssygeplejerske i Palliativt Team December 2016: Alle afdelingsledelser i somatiske afdelinger på Sygehus Lillebælt 4) Referencer og litteratur Cherny N, Fallon NA, Kaasa S et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine fourth edition p Saxby C, Ackroyd R, Callin, S et al. How should we measure emesis in palliative care? Pall Med 2007; Ruhlmann CH et al. Kvalme og opkastning Promedicin.dk. 4. Jordhøy MS, Aass N, Svensen R et al. Kvalme, oppkast og obstipation i palliasjonsbehandling. Tidsskr for Nor Lægeforen 2006; 126: Bentley A and Boyd K. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: prospective audit. Pall med 2001; 15: Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 10 af

11 6. Mannix K. Palliation of nausea and vomiting i palliative care. Clin. Med 2006;Vol 6, No. 2, Mar/Apr: Twycross R, Wilcock A and Howard P. Palliative Care Formulary 2014 (5. Edition) p: Glare P, Periere G, Kristianson LJ et al. Systematically review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far advanced cancers. Supportive Care in Cancer 2004; Vol 12: p Bruera E, Belzile M, Neuman C et al. A doubleblind crossover study of controlled release metoclopramide and placebo for the cronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2000; 19: Hardy J, Daly S, McQuade B et al. A double-blind, randomised, parallelgroup, multinational, multicentre study comparing single dose of ondansetron mg p.o with placebo and metoclopramide 10 mg t.d.s. p.o in the treatment of opioid-induced nausea and emesis in cancer patients. Support care Cancer 2002; Domperidon. (Newsletter March 2005) 12. Critchley P, Plach N, Grantham M et al. Efficacy of Haloperidol in the treatment of nausea and vomiting in the palliative patient: a systematic review (letter). J Pain Symptom Manage 1995; 19: Perkins P and Dorman S. Haloperidol for the treatment of nausea and vomiting in palliative care patients. The Cochrane Collaboration Mystakidou K, Beton S, Liossi C et al. Comparison of the efficacy and safety of Tropisetron, Metoclopramid, and Chlorpromazine in the treatment of emesis associated with far advanced cancer. Cancer 1998;15,Vol 83: Mystakidou K, Beton S, Liossi C et al. Comparison of Tropisetron and Chlorpromazine combinations in the control of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 1998;15: Lichter I. Which antiemetic?. J Pall Care 1993; Woolbridge JE, Anderson CM and Perry MC. Corticosteroids in Advanced Cancer. Oncology (Williston Park) 2001; 15: Mercandante S, Ripamondi C, Casuccio A et al. Comparison of Octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000;8: Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O et al. Comparison of Octreotide Administration vs Conservative Treatment in the management of inoperable Bowel Obstruction in Patients with Far Advanced Cancer: a Randomised, Double-blind Controlled Clinical trial. Anticancer Res 2002;22: Edward Chow et al. Efficacy of olanzapine for the prophylaxis and rescue of chemotherapyinduced nausea and vomiting (CINV): a systematic review and meta-analysis. Support Care Cancer (2016) : ) Evidensbasering (anvendes kun ved kliniske retningslinjer) Til vurdering af evidensniveau ved litteraturgennemgangen er anvendt kriterier iht. HSTAT(21). I den følgende gennemgang anvendes en forenklet udgave: A: Mindst en RCT i tillæg til anden litteratur af god kvalitet som støtter den aktuelle behandling B: Velgennemførte kliniske studier men ingen RCT C: Rapporter udarbejdet af ekspertkommite eller vurdering og/eller klinisk erfaring fra respekteret autoritet (ex. Oxford Textbook of Palliative Medicine) Bilag: Diagram over neurale mekanismer, der kontrollerer kvalme og opkastning Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 11 af

12 Diagram over neurale mekanismer, der kontrollerer kvalme og opkastning Abdominal strålebehandling Ventrikel irritanter Tarmdistention Kemoterapi/uræmi Hypercalcæmi/uræmi Morfin/digoxin Clonidin Hyponatriæmi Forhøjet Angst/frygt intrakranielt tryk Bevægelser? 5HT 3 5HT 3 NK 1 D 2 α 2 Cerebral cortex Ligevægtsorgan Tarmvæg Kemoreceptortriggerzone NK 1 GABA 5HT ACh m H 1 Afferente Vagus/tarm BRÆKCENTER ACh m H 1 µ-opiod 5HT 2 NK 1 Ventrikel atoni Thorax- og abdominal muskelkontraktioner Forkortelser: D2 = Dopamin, 5HT/5HT2/5HT3 = serotonin, ACHm = muscarin kolinerg, H1 = histamin, NK1 = neurokinin 1, α2 = α2-adrenerg, GABA = gamma-aminobutansyre, Antiemetika agerer som antagonister til disse receptorer, hvorimod de centrale antiemetiske effekter af clonidin og opioid er agonistiske. Reference: Palliative Drugs Formulary p. 237 Bilag "Diagram over neurale mekanismer, der kontrollerer kvalme og opkastning" til Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) - Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 12 af

13 Support Care Cancer (2016) : DOI /s REVIEW ARTICLE Efficacy of olanzapine for the prophylaxis and rescue of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV): a systematic review and meta-analysis Leonard Chiu 1 & Ronald Chow 1 & Marko Popovic 1 & Rudolph M. Navari 2 & Nathan M. Shumway 3 & Nicholas Chiu 1 & Henry Lam 1 & Milica Milakovic 1 & Mark Pasetka 1 & Sherlyn Vuong 1 & Edward Chow 1,4 & Carlo DeAngelis 1 Received: 21 July 2015 /Accepted: 3 January 2016 /Published online: 15 January 2016 # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 Abstract Purpose Olanzapine is a potent antipsychotic medication that inhibits a wide variety of receptors. It has been used in trials for the prophylaxis and rescue of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV). This study systematically investigates the efficacy of olanzapine in relation to other antiemetics in the prophylaxis and rescue of CINV. Methods A literature search of Ovid MEDLINE, EMBASE, and CENTRAL was conducted to identify randomized controlled trials (RCTs) comparing olanzapine to other standard antiemetics for either prevention or rescue. The primary endpoints were the percentage of patients achieving no emesis or no nausea, in the acute, delayed, and overall phases. Results Ten RCTs in the preventative setting and three RCTs in the breakthrough setting were identified. Subgroup analysis demonstrated a similar degree of benefit from a 5- and 10-mg dose of olanzapine for the no emesis endpoint in the overall phase. In the prophylaxis setting, olanzapine was statistically superior in five of six endpoints and clinically superior in four of six endpoints. In the breakthrough setting, olanzapine was statistically and clinically superior in the only endpoint analyzed: no emesis. Conclusion Olanzapine is more efficacious than other standard antiemetics for the rescue of CINV and its inclusion * Edward Chow Edward.Chow@sunnybrook.ca Sunnybrook Odette Cancer Centre, University of Toronto, Toronto, ON, Canada Indiana University School of Medicine, South Bend, IN, USA San Antonio Military Medical Center (SAMMC), San Antonio, TX, USA Department of Radiation Oncology, Odette Cancer Centre, Sunnybrook Health Sciences Centre, 2075 Bayview Avenue, Toronto, ON, Canada M4N 3M5 improves control in the prevention setting. Given the possible reduction in side effects, the use of a 5-mg dose of olanzapine should be considered. Future RCTs should compare the 5-mg versus the 10-mg dosages further and report on the efficacy and percentage of patients developing side effects. Further analyses should be done without the influence of corticosteroids. Keywords Olanzapine. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Breakthrough emesis. Prophylaxis. Efficacy Introduction Chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) can significantly deteriorate a patient s quality of life and can result in severe clinical conditions including dehydration, malnutrition, and even treatment non-response [1]. Depending on the time of incidence, CINV can be either categorized as acute (0 h postchemotherapy) or delayed ( 120 h post-chemotherapy). The current recommended prophylaxis for acute and delayed CINV, in the setting of moderately emetogenic chemotherapy (MEC) and highly emetogenic chemotherapy (HEC), is a combination of aprepitant, a 5-HT 3 antagonist, and dexamethasone [2]. Despite the use of a combination of 5-HT 3 andneurokinin1 (NK 1 ) antagonists for the prevention of CINV, nausea and vomiting post-chemotherapy may still occur. The failure to control nausea and vomiting effectively with prophylactic antiemetics is defined as breakthrough CINV [3]. Currently, there is a lack of clinical practice guidelines that definitively support a specific agent for optimal treatment, when standard prophylaxis is ineffective [3]. Thus, management of breakthrough CINV remains difficult. Olanzapine is a single agent antipsychotic medication that is an inhibitor of serotonergic 5-HT 2a,5-HT 2c,5-HT 3, 5-HT 6 receptors, dopaminergic D1, D2, D3, and D4 receptors, alpha-1 adrenergic receptors, histaminic H1 receptors, and multiple Bilag "Olanzapine metaanalyse (1)" til Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) - Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 13 af

14 2382 Support Care Cancer (2016) : muscarinic receptors [4]. Its binding affinity to multiple 5-HT 3 receptors provides mechanistic rationale for its efficacy in both the prevention and rescue of CINV [3]. After initial phase I and II studies were published documenting the efficacy of olanzapine for CINV in the preventative and breakthrough setting [5 10], many randomized controlled trials (RCTs) were conducted comparing olanzapine to control regimens, as well as other antiemetics such as aprepitant and fosaprepitant [11 23]. In antiemetic clinical trials of olanzapine, two key endpoints are typically reported: 1. No emetic episodes 2. No episodes of nausea In an attempt to consolidate the findings of all published RCTs, a meta-analysis by Wang et al. was conducted []. However, the meta-analysis excluded the results from one study by Shumway et al. that was published as an abstract in the 2009 Annual American Society of Clinical Oncology (ASCO) Meeting [12]. The meta-analysis also misinterpreted the data extracted from a study conducted by Navari et al. [14] and one by Tan et al. [11], resulting in potentially different conclusions. In recent years, a substantial increase in the use of olanzapine in preventing CINV has resulted in the publication of more RCTs reporting data than the previous meta-analysis, which completed data collection in October While the previous metaanalysis documented the use of olanzapine in the preventative setting, it did not conduct a corresponding analysis of olanzapine as breakthrough medication in the rescue setting. Given the incomplete findings of the only other metaanalysis on olanzapine for CINV to date, the primary objective of the current meta-analysis is to investigate the efficacy of olanzapine in relation to other antiemetics in the prophylaxis and rescue of CINV. A secondary objective of the study is to conduct a meta-analysis comparing the efficacy of 5 mg versus 10 mg of olanzapine for the prevention of CINV. Methods Data collection A literature search was conducted in Ovid MEDLINE from 1946 to June Week , EMBASE and EMBASE Classic from 1947 to 2015 Week, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials up until June The key search terms included Bnausea and chemotherapy,^ Bvomiting and chemotherapy,^ Bolanzapine,^ and BCINV.^ References were screened for studies with RCTs. RCTs were included if they compared olanzapine to other antiemetics in either a prophylaxis or breakthrough setting, with at least one of two endpoints: no emesis or no nausea. Endpoints The primary endpoints were the percentage of patients achieving either no emesis or no nausea, in the acute, delayed, and overall phases. Each included study must have distinguished between acute and delayed phases with accompanying time frames. If the endpoints for the overall phase were not available, the lower percentage of patients achieving said endpoints in the acute and delayed phases were assumed. Subgroup analysis For the primary endpoints in the prevention setting, we stratified trials based on how the authors reported dosing regimens used for prophylactic treatment of CINV. Subgroup analysis in the breakthrough setting was not possible due to the lack of data. Trials were separated into either 5- or 10-mg dosage regimens. Trials were also stratified based on whether corticosteroids were administered as part of the antiemetic regimen. Statistical analysis Statistical analysis was performed using Review Manager (RevMan 5.3) for Cochrane IMS. For the primary endpoints, studies were stratified based on whether olanzapine was used as a prophylaxis or a breakthrough. The Mantel-Haenszel method was applied and a random effect analysis model was used to generate risk ratios (RR), absolute risk differences (RD), and accompanying 95 % confidence intervals (CI). A p value of less than 0.05 was considered statistically significant in the test for overall effect, whereas a heterogeneity test with p value greater than 0.05 was considered suitable. Absolute risk differences were compared to the 2010 Multinational Association of Supportive Care in Cancer/European Society of Medical Oncology (MASCC/ESMO) antiemetic guidelines, which state Bas a general rule, the panel considered changes of >10 % to be sufficient to warrant changing a guideline, given that the evidence supported this magnitude of benefit^ [25]. Results From the literature search, 13 eligible RCTs were identified, with 10 RCTs in the preventative setting and 3 RCTs in the breakthrough setting [11 23]. Of the 10 included RCTs for the prevention of CINV, there were a total of 20 study arms, 546 patients randomized to receive olanzapine, and 536 patients randomized to receive other 5-HT 3 or NK 1 receptor antagonists. Of the three included RCTs for rescue of breakthrough CINV, there were a total of eight study arms, 120 patients randomized to receive olanzapine, and 188 patients randomized to receive other rescue antiemetics. Bilag "Olanzapine metaanalyse (1)" til Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) - Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 14 af

15 Support Care Cancer (2016) : Characteristics of included studies Clinical and sociodemographic features of the included RCTs are reportedintable1. Of the ten trials for the prevention of CINV, two trials reported more female patients [12, 14], two reported more male patients [11, 23], while the rest of the trials either reported equal numbers of females and males [16] or did not report the gender breakdown at all [17 19, 21, 22]. Of the three trials for the rescue of breakthrough CINV, one trial contained mostly female patients [13], while the two others contained more male patients [15, 20]. The age range of patients in prevention studies was [11, 12, 14, 16, 23] and the age range of patients in breakthrough studies was [13, 15, 20] (Table 2). In the preventative setting, six RCTs included patients receiving only HEC [12, 14, 17, 21 23], four studies included patients with a combination of HEC and MEC in various proportions [11, 16, 18, 19], while no studies included patients receiving only MEC. Only one study separated the patients receiving chemotherapy with different emetogenic potentials [11], making subgroup analysis unfeasible. Seven of ten studies compared an antiemetic regimen consisting of either a 5-HT 3 receptor antagonist or a corticosteroid with olanzapine to the same antiemetic regimen without olanzapine [11, 16 19, 22, 23], with only three trials comparing olanzapine-containing regimens to an aprepitant- or fosaprepitant-containing regimen [12, 14, 21]. Eight of ten studies administered corticosteroids in addition to a standard 5-HT 3 receptor antagonist [11, 12, 14, 16, 18, 19, 21, 22], while two of the studies did not [17, 23]. Finally, eight trials administered olanzapine in a 10 mg/day dose [11, 12, 14, 17, 18, 21 23], while only two trials administered olanzapine in a 5 mg/ day dose [16, 19]. In the breakthrough setting, two RCTs included patients receiving only MEC [13, 20], while one RCT included patients receiving only HEC [15]. One trial administered olanzapine in a 5 mg/day dose [15], one trial administered olanzapine in a 10 mg/ day dose [13], while the final trial in the breakthrough setting did not specify dosage information [20]. All studies included dexamethasone as part of their prophylactic regimen [13, 15, 20]. Efficacy acute phase Risk ratios demonstrated statistical superiority of olanzapine in one of two endpoints: no emesis (RR = 1.10, 95 % CI , Fig. 1a). The second endpoint, no nausea, was not significantly different between olanzapine and non-olanzapine regimens (Fig. 2a). RD computations for all two endpoints in the acute phase did not meet the MASCC/ESMO threshold of >10 % (range 4 9%)(Table3). Subgroup analysis of dosage showed that the 10 mg olanzapine treatment achieved statistical superiority in the no emesis (RR = 1.10, 95 % CI ) and no nausea (RR = 1.05, 95 % ) endpoints when compared to non-olanzapine regimens. For cohorts receiving dexamethasone, olanzapine treatments were statistically superior to nonolanzapine regimens in the no emesis endpoint (RR = 1.08, 95 % CI ) but not in the no nausea endpoint (RR = 1.05, 95 % CI ). In cohorts not receiving dexamethasone, the superiority of olanzapine treatments to nonolanzapine regimens was statistically nonsignificant in the no emesis endpoint (RR = 1.27, 95 % CI ) and was not analyzed in the no nausea endpoint due to a lack of data. Efficacy delayed phase Olanzapine was statistically superior to other standard antiemetic regimens in both no emesis (RR = 1.31, 95 % CI , Fig. 1b) and no nausea (RR = 1.50, 95 % CI , Fig. 2b). RD analyses for which the 95 % CI exceeded the MASCC/ESMO >10 % threshold were that of no emesis (RD = 21 %, 95 % CI %, Table 3) andno nausea (RD = %, 95 % CI %, Table 3). Subgroup analysis of dosage demonstrated that, in the delayed phase, the 10 mg treatment of olanzapine was statistically superior to other standard antiemetic regimens in achieving the no emesis endpoint (1.31, 95 % CI ) and the no nausea endpoint (1.50, 95 % CI ). Corticosteroid subgroup analysis demonstrated statistical superiority of olanzapine in the dexamethasone cohort in both the no emesis (RR = 1.33, 95 % CI , Table 4) and the no nausea (RR = 1.71, 95 % CI , Table 4) endpoints. In the non-dexamethasone cohort, the olanzapine-containing regimens were superior to the nonolanzapine ones in the no emesis endpoint (RR = 1.27, 95 % CI , Table 4), while it was to perform a meta-analysis due to a lack of available studies for the no nausea endpoint. Efficacy overall phase The superiority of olanzapine reached statistical significance in all endpoints: no emesis (RR = 1.41, 95 % CI , Fig. 1c) and no nausea (RR = 1.53, 95 % CI , Fig. 2c). The bounds of the 95 % CI of RD in the overall phase exceeded the >10 % threshold for all endpoints: no emesis (RD = %, 95 % CI %, Table 3) and no nausea (RD = %, 95 % CI %, Table 3). In the overall phase, subgroup analysis of dosage showed that 5 mg (RR = 1.61, 95 % CI , Table 4) and 10 mg (RR = 1.36, 95 % CI , Table 4) olanzapine were both statistically superior to standard antiemetic regimens in the no emesis endpoint. In the no nausea endpoint, the regimen with 10 mg of olanzapine was statistically superior to standard antiemetics (RR = 1.53, 95 % CI , Table 4), while the regimen with 5 mg of olanzapine was unavailable for this type of analysis due to a lack of studies. Corticosteroid subgroup analysis demonstrated statistical superiority of olanzapine in the dexamethasone cohort in both the no emesis (RR = 1.46, 95 % CI Bilag "Olanzapine metaanalyse (1)" til Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) - Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 15 af

16 2384 Support Care Cancer (2016) : Table 1 Baseline characteristics of included studies of olanzapine for the prevention of CINV Studies Study design Characteristics of patients Tumor types Chemotherapy, level of emetogenicity Tan et al [11] Shumway et al [12] Randomized control trial; unblinded Randomized, double-blind, placebo-controlled trial 137 males and 92 females Age range females and 8males Age range 71 Lung ( %), breast ( %), colorectal (13 %), lymphoma (10 %), stomach (9 %) Breast (44 %), lung (22 %), Hodgkin s (11%), head and neck (11 %), and sarcoma (11 %) Breast (50 %), lung (40 %), Hodgkin s (10%) HEC, cisplatin (98 %), dacarbazine (2 %) MEC, oxaliplatin (42 %), epirubicin (32 %), doxorubicin (16 %), carboplatin (10 %) HEC, cisplatin (29 %), AC (53 %), ABVD (18 %) Navari et al [14] Mizukami et al [16] Randomized control trial; unblinded Randomized, double-blind, placebo controlled trial 164 females and 77 males Age range females and 22 males Age range Breast cancer (50 %), lung cancer (35 %), malignant lymphoma (9 %) Bladder (7 %) Breast cancer (55 %), lung cancer (37 %), malignant lymphoma (8 %) Bladder (3 %) Breast (14 %) Bladder (27 %) Lymphoma (18 %) Pharynx (14 %) Leukemia (0 %) Other (27 %) HEC, cisplatin (>70 mg/m 2 ) (39 %), AC (61 %) MEC, nedaplatin (14 %), carboplatin (5 %), daunomycin (0 %), others (18 %) HEC, cisplatin (41 %), epirubicin (14 %), AC (9 %) Breast (32 %) Bladder (14 %) Lymphoma (18 %) Pharynx (18 %) Leukemia (9 %) Other (9 %) MEC, nedaplatin (5 %), carboplatin (9 %), daunomycin (9 %), others (9 %) Number of patients Intervention Outcome No emesis No nausea c Acute Delayed Overall Acute Delayed Overall 56 Olanzapine 10 mg d 1 5 Azasetron10mgd1 Dexamethasone10mgd1 46 Azasetron10mgd14 Dexamethasone10mgd Olanzapine 10 mg d 1 5 Azasetron10mgd1 Dexamethasone10mgd1 62 Azasetron10mgd1 Dexamethasone10mgd1 5 8 Olanzapine 5 mg PO d 2, d 1, d 10 mg PO d 1 4 Dexamethasone12mgIVd1, 4mgPOBIDd2 4 Palonosetron0.25mgIVd1 9 Placebo d-2, d-1, d d4 Aprepitant 125 mg PO d1,80mgpod2 3 Dexamethasone12mgIVd1, 4mgPOBIDd2 4 Palonosetron0.25mgIVd1 121 Olanzapine 10 mg PO d 1 4 Dexamethasone20mgIVd1 Palonosetron0.25mgIVd1 51(91%) 44(79%) 44(79%) 53(95%) 39(70%) 39(70%) 41(89%) 26(57%) 26(57%) 40(87%) 14(30%) 13(28%) 63(97%) 58(89%) 58(89%) 64(98%) 54(83%) 54(83%) 60(97%) 47(76%) 47(76%) 58(94%) 36(58%) 35(56%) 6 (75 %) 5 (63 %) 5 (63 %) 3 (38 %) 3 (38 %) 3 (38 %) 4 (44 %) 5 (56 %) 4 (44 %) 5 (56 %) 3 (33 %) 3 (33 %) 117(97%) 93(77%) 93(77%) 105(87%) 84(69%) 84(69%) 120 Aprepitant 125 mg PO d 1, 80 mg PO d 2 3 Dexamethasone12mgIVd1, 4mgBIDd2 4 Palonosetron0.25mgIVd1 22 Olanzapine 5 mg/day d 0 5 Dexamethasone 9.9 mg IV d 1, dexamethasone 6.6 mg IV d 2 4 Granisetron 3 6 mg/dayd1 3 Ondansetron 4 mg/day d 1 2 Ramosetron 0.6 mg/day d 1 3 Palonosetron0.75mg/dayd1 Aprepitant120mgd1+80mg d2 3 a Metoclopramide 10 mg rescue PRN b 22 Placebo d 0 5 Dexamethasone 9.9 mg IV d 1, dexamethasone 6.6mgIVd2 4 Granisetron 3 6 mg/dayd1 3 Ondansetron 4 mg/day d 1 2 Ramosetron 0.6 mg/day d 1 3 Palonosetron0.75mg/dayd1 Aprepitant120mgd1+80mg d2 3* Metoclopramide 10 mg rescue PRN** 104(87%) 88(73%) 88(73%) 104(87%) 46(38%) 46(38%) 22 (100 %) 22 (100 %) 22 (100 %) N/A N/A N/A 19(86%) 16(73%) 15(68%) N/A N/A N/A Bilag "Olanzapine metaanalyse (1)" til Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) - Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 16 af

17 Support Care Cancer (2016) : Table 1 (continued) Studies Study design Characteristics of patients Tumor types Chemotherapy, level of emetogenicity Number of patients Intervention Outcome No emesis No nausea c Acute Delayed Overall Acute Delayed Overall Wang and Wang 2012 [17] Mao and Peng 2011 [18] Lu et al [19] Navari and Nagy 2015 [21] Mukhopadhyay et al [22] Wang et al [23] Randomized controlled trial Randomized controlled trial Randomized controlled trial Randomized, double-blind, controlled trial Randomized controlled trial Randomized controlled trial 60 patients N/A HEC 60 Olanzapine 10 mg/day d HT3 receptor antagonist 92 patients N/A MEC or HEC 46 Olanzapine 10 mg/day days unspecified Corticosteroid 5-HT3 receptor antagonist 40(67%) 46(77%) 40(67%) 46(77%) 49(82%) 46(77%) 60 5-HT3 receptor antagonist 27 (45 %) 32 (53 %) 27 (45 %) 42 (70 %) 45 (75 %) 42 (70 %) 45(98%) 39(85%) 38(83%) N/A N/A N/A 46 Corticosteroid 5-HT3 receptor antagonist 60 patients N/A MEC or HEC 30 Olanzapine 5 mg/day d 1 Diphenhydramine Corticosteroid 5-HT3 receptor antagonist 109 patients Head and neck, esophageal 100 patients N/A HEC, cisplatin, carboplatin, and oxaliplatin 33 females, 61 males Age range Non-small cell lung cancer (NSCLC) 30 Diphenhydramine Corticosteroid 5-HT3 receptor antagonist HEC 51 Olanzapine 10 mg/day d 1 4 Palonosetron0.25mgIVd1 Dexamethasone 20 mg IV pre-chemo d 1 HEC, cisplatin, and gemcitabine (100 %) 49 Fosaprepitant 150 mg IV d 1 Palonosetron0.25mgIVd1 Dexamethasone12mgIVd1, 4mgBIDd Olanzapine 10 mg/day d 1 5 Palonosetron d 1 Dexamethasone d 1 50 Palonosetron d 1 Dexamethasone d 1 42 Olanzapine 10 mg/day d 1 8 Ondansetron8mg30min before chemo 42 Ondansetron8mg30min before chemo 38(83%) 23(50%) 15(33%) N/A N/A N/A N/A N/A 22 (73 %) N/A N/A N/A N/A N/A 11 (37 %) N/A N/A N/A 45(88%) 39(76%) 39(76%) 44(86%) 36(71%) 36(71%) 41(84%) 36(73%) 36(73%) 38(77%) 20(41%) 20(41%) 49(98%) 48(96%) 47(94%) N/A N/A N/A 47(94%) 21(42%) 20(40%) N/A N/A N/A 38(90%) 40(95%) 38(90%) N/A N/A N/A 33(79%) 34(81%) 33(79%) N/A N/A N/A ABVD chemotherapy drug combination that includes adriamycin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine; AC doxorubicin and cyclophosphamide; BID two times a day; CR complete response; dexa dexamethasone; d day; HEC highly emetogenic chemotherapy; MEC moderately emetogenic chemotherapy; metoclo metoclopramide; N/A not available; ondan ondansetron; palo palonosetron; PO oral intake; ramo ramosetron a In the Mizukami study, aprepitant was also administered in the delayed phase only b MetoclopramideforrescuePRNcouldbeusedupto3timesaday c The definition for nausea control differed between studies (Navari and Shumway use score 0/10 for nausea on MDASI; Tan et al. use the CTCAE V 3.0) d d 2 refers to 2 days before chemotherapy treatment, d 1 refers to 1 day before chemotherapy treatment Bilag "Olanzapine metaanalyse (1)" til Sygehus Lillebælt (tværgående dokumenter) - Pleje og behandling af kvalme og opkastning hos patienter i palliativ behandling, SLB,ver.1.5, DokID: Side 17 af