Analyse af medicinområdet i Region Hovedstaden

Transkript

1 Region Hovedstaden Analyse af medicinområdet i Region Hovedstaden Maj 2011 Region Hovedstaden

2 2

3 Indhold 1. RESUMÉ OG ANBEFALINGER 5 2. INDLEDNING 9 3. INDKØB AF MEDICIN 12 Region Hovedstadens indkøb af lægemidler 12 Amgros I/S 13 RADS Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin 15 Implementering af RADS vejledningerne 16 Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til indkøb af medicin ORDINATION OG ADMINISTRATION AF MEDICIN 18 Overordnet regulering 18 Arbejdsretlige forhold 18 Autorisation og overenskomster 18 Faglige og ledelsesmæssige tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse i hospitalssektoren 19 Den regionale lægemiddelkomité 19 De lokale lægemiddelkomiteer 21 Økonomistyring 22 Kvalitetssikring 23 Performancestyring 23 Vurdering af nye lægemidler 24 Afdelingsbudgetter og incitamenter 24 Standardsortimenter 25 Datagrundlag og det elektroniske medicinmodul (EPM) 25 Klinisk Farmakologisk Afdeling 27 Medicinservice og klinisk farmaci 29 Sponsorpolitik 33 Opfølgning på utilsigtede hændelser 34 Klar til brug lægemidler 35 Eksempler på effekten af en faglig og ledelsesmæssig indsats i forhold til rationel anvendelse af lægemidler 36 Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til rationel ordination af medicin i hospitalssektoren 40 Tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse i Praksissektoren 41 Prissætning 41 Overenskomster 43 Tilskudssystemet 44 Regionale tiltag 45 Medicinfunktionen 45 Koordineret indsats i praksis- og hospitalssektor 47 Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til rationel ordination af medicin i praksissektoren 48 3

4 5. OPGAVEFORSKYDNING, UDDANNELSE OG KOMPETENCEUDVIKLING 49 Gældende vejledninger som ramme for organiseringen 50 One-stop-dispensering 51 Erfaringer med opgaveforskydning og nye faggrupper 52 Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til kompetenceudvikling og opgaveforskydning SAMMENHÆNGENDE PATIENTFORLØB 59 Fælles Medicinkort (FMK) 59 Sundhedsaftaler 60 Information og compliance 60 Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger FORBRUG AF LÆGEMIDLER I REGION HOVEDSTADEN 62 Hospitalssektoren 62 Praksissektoren 64 BILAG 1 KOMMISSORIUM FOR ANALYSE AF MEDICINOMRÅDET 66 BILAG 2 ARBEJDSGRUPPENS SAMMENSÆTNING 68 4

5 1. Resumé og anbefalinger Region Hovedstaden har en førende position i landet i forhold til fremme af rationel anvendelse af medicin. I forbindelse med regionsdannelsen blev der etableret et omfattende system til at sikre ledelse og faglighed på området. Region Hovedstaden er gået forrest i spørgsmålet om vurdering og prioritering i forhold til valg af lægemidler, i tæt samarbejde med de faglige miljøer. Der har betydet, at arbejdet i Rådet for Anvendelse af Dyr medicin (RADS) i vidt omfang bygger videre på det forarbejde, der er gjort i Region Hovedstaden. Medicinområdet er i konstant udvikling, og administrationen har på baggrund af bestillingen fra politikerne i forbindelse med budgettet foretaget en grundig gennemgang af hele området med henblik på at justere og styrke systemet. Endvidere er der foretaget en omfattende analyse af forbruget af lægemidler i hospitalssektor og praksissektor. Langt hovedparten af den medicin, der anvendes på hospitalerne indkøbes gennem AMGROS. Det er lykkedes at opnå stigende rabatter gennem indkøb via AMROS, og der arbejdes med udvikling af udbudsformer til fremme af konkurrencen mellem leverandørerne af lægemidler, med større rabatter og lavere priser til følge. Arbejdet i RADS med udarbejdelse af nationale behandlingsvejledninger for sygdomsområder med særlig dyr medicin forventes at give mulighed for opnåelse af større rabatter på de dyreste hospitalslægemidler. Realiseringen af besparelsen afhænger af en effektiv implementering og monitorering af behandlingsvejledningerne fra RADS samt opfølgning herpå. Ud over de sygdomsområder, der er dækket af RADS, er der behov for en systematisk registrering, vurdering og prioritering af nye lægemidler inden ibrugtagningen på hospitalerne. Den grundlæggende struktur med lægemiddelkomitesystemet som omdrejningspunktet til sikring af rationel medicinordination er etableret. Der udarbejdes lægemiddelrekommandationer, og der er etableret et tværgående system til opfølgning i forhold til afdelingernes efterlevelse af rekommandationerne. Gennem en styrkelse af ledelse, faglighed og samarbejde vil der kunne opnås resultater i form af bedre efterlevelse af rekommandationer med øget kvalitet og reducerede medicinudgifter til følge. Opfølgningen i forhold til efterlevelse af rekommandationerne kan generelt blive mere systematisk og effektiv. Arbejdet i de lokale lægemiddelkomiteer kan oprustes på hospitalerne, ligesom det ledelsesmæssige fokus på medicinområdet kan styrkes mange steder. Der er stor interesse for udvikling af medicinområdet blandt klinikerne, og en stor efterspørgsel efter adgang til egne data og generel faglig rådgivning. Data fra rapporter om utilsigtede hændelser er en 5

6 vigtig kilde til kvalitetsudvikling på medicinområdet. Analyse og opfølgning på hændelser, der involverer medicin, bør fortsat udvikles. De strukturelle forhold i praksissektoren har betydning for indsatsen for at fremme rationel medicinanvendelse, idet regionen ikke har en ledelsesret. Indsatsen bygger på derfor på frivillighed og samarbejde. Der er etableret et velfungerende tilbud til de praktiserende læger om faglig sparring og udvikling af området. Basislistens rekommandationer efterleves i høj grad, om end der er et potentiale for besparelser og øget kvalitet gennem yderligere implementering. Analysen af lægemiddelforbruget peger på, at der er forskelle i ordinationsmønstret internt i regionen og mellem regionerne, som kan danne baggrund for en målrettet indsats. Analysen viser også, at de praktiserende speciallæger er et praksisområde, hvor der med fordel kan gøres en indsats. Dette vil i givet fald kræve en udvidelse af den nuværende funktion. Den generelle udvikling i sundhedsvæsenet gør det nødvendigt at tænke innovativt og skabe rum for afprøvning af nye arbejdsgange på medicinområdet. Der er behov for kompetenceudvikling og øget fokus på medicin for alle faggrupper. For at håndtere forandringer som fx ny teknologi og nye behandlingsformer skal der være fokus på løbende udvikling af tilbud om kompetenceløft. Den eksisterende viden om effekten af at have farmakonomer og farmaceuter ansat i kliniske afdelinger er fragmentarisk, og giver ikke et klart billede af effekten i forhold til begrænsning af medicinudgifterne. Der er i forskellige sammenhænge iværksat en række initiativer i forhold til at sikre overblik over patienternes samlede medicinering og videregivelse af komplette medicininformationer over sektorgrænser. Det er positivt, at medicinområdet er blevet et særligt indsatsområde i sundhedsaftalerne, men arbejdet bør koordineres ud fra en samlet udviklingsstrategi for det tværsektorielle samarbejde mellem hospitalssektoren, praksissektoren og kommunerne. Denne brede strategi bør fokusere på det sammenhængende patientforløb, informationsudveksling, kompetenceudvikling på tværs af sektorer samt på øget dialog med patienter og borgerne, herunder inddragelse af de private apoteker. Analysen af forbruget af lægemidler viser, at udgifter og mængdeforbrug i hospitalssektoren i Region Hovedstaden stiger, men stigningen er lavere end i det øvrige land. Stigningen i udgifterne skyldes især de allerdyreste lægemidler, hvor den samlede udgift er steget trods et fald i mængdeforbruget. Det drejer sig om følgende lægemiddelgrupper: Lægemidler til behandling af kræft Lægemidler til behandling af HIV/AIDS Biologiske lægemidler til behandling af gigt (o.a.) 6

7 Lægemidler til behandling af sklerose Øjenmidlet Lucentis til forebyggelse af blindhed Analysen peger på, at der er forskellig praksis for brugen af lægemidlerne mellem hospitalerne, som kan undersøges nærmere. I praksissektoren i Region Hovedstaden stiger mængdeforbruget, mens udgiften pr indbyggere falder. Stigningen i mængdeforbruget er mindre end i det øvrige land, og faldet i udgift er større. Den gennemsnitlige pris pr. dosis er højere i Region Hovedstaden end i det øvrige land, så der således bruges færre men dyrere lægemidler i Region Hovedstaden. Det er især indenfor lægemiddelgrupperne antidepressiva, kønshormoner, blodtrykssænkende midler, antibiotika, midler til urinveje samt mandlige kønshormoner, at pris pr. dosis er høj i Region Hovedstaden. Analysen viser, at der er forskelle i ordinationsmønsteret i de forskellige planområder i regionen. I forhold til at stille ensartede krav til standardsortimentet og prioritere overholdelse af rekommandationslister samt udnytte eventuelt potentiale af at have apoteksuddannede ansat i klinikken, anbefaler arbejdsgruppen således en styrkelse af ledelse, faglighed og samarbejde på mange niveauer. Arbejdsgruppens anbefaling er, at der gøres en bred indsats for at opnå besparelsespotentialet. En samlet indsats bør have fokus på: Forbruget i hospitals- og praksissektor, indkøb og forsyning, ordination og administration, kompetenceudvikling og opgaveforskydning samt et overblik over patienternes samlede medicinering. 7

8 Arbejdsgruppen anbefaler: Styrket ledelsesfokus på medicinområdet, fx gennem brug af dialogaftaler og resultatkontrakter mellem koncerndirektion, virksomhedsdirektioner og afdelingsledelser Styrkelse af fagligheden på alle niveauer, fx gennem øget klinisk farmakologisk rådgivning, øget koordination i lægemiddelkomitesystemet og tættere inddragelse af de sundhedsfaglige råd Systematisk registrering og prioritering af nye lægemidler inden ibrugtagning Udnyttelse af muligheder for datastyret kvalitetsudvikling Arbejdsgruppen foreslår, at de ovenstående anbefalinger konkretiseres gennem den regionale lægemiddelkomite med deltagelse af regionadministrationen. Udarbejdelse af en handlingsplan for regionens indsats i forhold til rationel medicinanvendelse i praksissektoren. Handlingsplanen skal indeholde indsatsområder, metoder, målgrupper for indsatsen mv. Arbejdet varetages af Koncern Praksis. Etablering af et mere operationelt vidensgrundlag i forhold til effekten af udviklingstiltag, uddannelsesmuligheder mv herunder direkte og afledte effekter af ansættelse af farmaceuter og farmakonomer på kliniske afdelinger. at regionen som arbejdsgiver arbejder for, at farmakologi prioriteres på de sundhedsfaglige grunduddannelser samt efter- og videreuddannelser. Udarbejdelse af en samlet udviklingsstrategi for det tværsektorielle samarbejde om medicin. Udvikling af en samarbejdsmodel mellem hospital, praksissektor og kommuner, der sikrer videregivelse af komplette og tidstro medicinoplysninger på tværs af sektorgrænser, herunder model for området indtil FMK er udrullet for kommunerne. 8

9 2. Indledning Region Hovedstadens udgifter til medicin var i 2010 ca. 5,4 mia. kr. Det er en udgift, der er stigende, og som forventes at komme til at udgøre en stadig større andel af de samlede sundhedsudgifter. På den baggrund aftaltes det i forbindelse med budgetaftalen for 2011, at der skulle foretages en grundig analyse af medicinområdet med henblik på at begrænse medicinudgifterne. I forbindelse med analysen skulle effekten af ansættelse af farmaceuter og farmakonomer på relevante kliniske afdelinger undersøges. Til at gennemføre analysen nedsatte Koncerndirektionen en arbejdsgruppe med repræsentanter fra den regionale lægemiddelkomite, apoteket, klinisk farmakologisk afdeling, styregruppen for implementering af nye uddannelser samt Koncern Plan og Udvikling og Koncern Praksis. Arbejdsgruppen har holdt fem møder og gennemført en række analyser af lægemiddelforbruget i praksissektoren og hospitalssektoren i Region Hovedstaden. Endvidere har arbejdsgruppen udarbejdet en kortlægning af medicinområdet i begge sektorer i forhold til indkøb, ordination og administration samt organisering, uddannelse og arbejdstilrettelæggelse. Resultatet af analysen præsenteres i form af denne rapport, der indeholder de overordnede resultater af analysen af lægemiddelforbruget. Rapporten Analyse af forbruget af lægemidler i Region Hovedstaden, der udgives samtidig, indeholder en detaljeret analyse af det samlede lægemiddelforbrug i begge sektorer samt en nærmere analyse af udvalgte lægemiddelgrupper. Rationel medicinanvendelse er et vigtigt element i Region Hovedstadens kvalitetspolitik. Her fremgår, at patienterne skal tilbydes en effektiv og sikker behandling. I regionens kvalitetshandlingsplan er der på den baggrund opstillet en målsætning om 90% efterlevelse af lægemiddelrekommandationerne på områder, hvor det er i overensstemmelse med rationel lægemiddelbehandling. Samtidig med arbejdsgruppens arbejde lancerede Danske Regioner regionernes medicinpolitik 1. Den overordnede vision for politikken er, at sikre danskerne adgang til sikker ensartet og effektiv lægemiddelbehandling. I regionernes medicinpolitik fremsættes anbefalinger indenfor temaerne: kvalitet og sammenhæng i patientforløbene, prioritering og effektiv ressourceudnyttelse samt udvikling og forskning. I regionernes medicinpolitik adresserer Danske Regioner en række problemer, som også denne analyse sætter fokus på. Det handler helt overordnet om at fremme den rationelle anvendelse af medicin, således at patienterne tilbydes en effektiv behandling med færrest mulige bivirkninger, og som ikke er dyrere end nødvendigt. For at opnå dette er der behov for at sætte ind på en række områder. Det drejer sig om at styrke efterlevelsen af de vejledninger og rekommandationer, der er udarbejdet på regionalt og nationalt plan, at sikre adgang til tidstro og fuldstændige informationer om patienternes 1 Sikker, ensartet og effektiv brug af medicin. Regionernes medicinpolitik for det danske sundhedsvæsen. Danske Regioner, Januar

10 medicinering, at tilbyde uvildig rådgivning, at sikre sammenhæng i den medicinske behandling på tværs af sektorgrænserne og at styrke uddannelse og viden om farmakologi. Anbefalingerne, der fremsættes på baggrund af denne analyse, supplerer på en række punkter regionernes medicinpolitik og kan i et vist omfang betragtes som anbefalinger til implementering af denne på regionalt niveau. Behandling med lægemidler på et hospital er et komplekst område med mange delprocesser og en lang række aktører og interessenter, der rækker ud over hospitalssektoren. For at lægen på hospitalet kan træffe et rationelt valg af lægemiddel til behandling af en patient kræves ud over viden om farmakologi også kendskab til behandlingsvejledninger og guidelines for den pågældende kliniske tilstand, viden om hvilket lægemiddel, der er rekommanderet herunder kendskab til hvilke lægemidler, der anbefales i praksissektor, samt fyldestgørende information om patientens øvrige medicin. Hvis behandlingen skal have effekt og være sikker kræves det efterfølgende, at plejepersonalet har viden om og adgang til den ordinerede medicin, at patienten får medicinen på rette tid og måde, at patienten ved udskrivelsen får recept på lægemidlet, så behandlingen kan fortsætte, at egen læge får informationer om behandlingen og den bagvedliggende begrundelse, at patienten følger behandlingen, evt. med hjælp fra en hjemmesygeplejerske, samt, ikke mindst, at patienten ophører med behandlingen, når det er aftalt. Det anslås, at der foretages ca medicinadministrationer om ugen på Region Hovedstadens hospitaler og psykiatriske centre, og der ekspederes ca lægemidler på recept på regionens private apoteker om ugen. I hovedparten af tilfældene foregår det uden problemer. Imidlertid angiver 28% af patienterne på Region Hovedstadens hospitaler, at de var i tvivl om forhold vedrørende deres medicin under indlæggelsen og 15% oplevede manglende information om den medicinske behandling efter udskrivelsen 2. Utilsigtede hændelser, der involverer medicin, udgør 23% af samtlige rapporterede hændelser i Undersøgelser viser at 6 14% af indlæggelserne på de medicinske afdelinger er lægemiddelrelaterede 3. Det stigende antal ældre og borgere med kroniske lidelser, som behandles med flere lægemidler vil i fremtiden øge risikoen for fejl, utilsigtede hændelser og genindlæggelser. Medicinområdet er i konstant forandring med introduktion af nye lægemidler, prisændringer, ny teknologi og ændrede arbejdsgange mv. Til trods for dette er der sket en nedprioritering af medicinområdet på sundhedsuddannelserne i løbet af de senere år, således at der er en svagere teoretisk baggrund for at agere i et felt med øget kompleksitet. Der er et stort behov for kompetenceudvikling hos det sundhedsfaglige personale og for at tænke innovativt i forhold til organiseringen af medicinområdet i begge sektorer og på tværs af sektorerne. 2 Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser www. patientoplevelser.dk 3 Søndergård B., Herborg H., Knudsen P. Rossing C. :Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Version 2.1, Pharmakon

11 I denne rapport foretages en kortlægning af, hvordan medicin indkøbes til hospitalerne, de lovgivningsmæssige, organisatoriske og ledelsesmæssige tiltag til regulering af ordination af medicin samt kompetenceudvikling og udvikling af organisation og arbejdsgange. Problemstillinger i forbindelse med sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer og aktører skitseres, og endelig er der foretaget en omfattende analyse af forbruget af medicin i begge sektorer. Som afslutning på hvert afsnit anføres arbejdsgruppens anbefalinger til tiltag, der vurderes at kunne fremme sikker og rationel medicinanvendelse. I kapitel 3 gennemgås hvordan, medicin indkøbes til regionens apotek. Regionernes indkøbsselskab Amgros, og de forskellige former for udbud, der er taget i anvendelse for at sikre den bedst mulige pris på lægemidlerne præsenteres. Endvidere omtales Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) og til sidst præsenteres prisdannelsen i praksissektoren, herunder problemstillingen med analog og generisk substitution. I kapitel 4 gennemgås styrings- og reguleringsmekanismer i forhold til ordination af lægemidler i hospitalssektoren. Indledningsvis gennemgås de nationale tiltag i form af arbejdsretlige forhold samt kompetencer og autorisation. Herefter omtales de regionale tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse, herunder lægemiddelkomitesystemet. Klinisk Farmakologisk Afdelings aktiviteter gennemgås sammen med medicinservice og klinisk farmaci. Nationale tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse i praksissektoren som overenskomster og medicintilskud samt regionale tiltag i form af Medicinfunktionen og tværgående indsatser er efterfølgende beskrevet. I kapitel 5 beskrives organisering af medicineringsprocessen og regionale erfaringer med inddragelse af nye faggrupper og nye organiseringsformer. Endvidere omtales regionale tilbud om kompetenceudvikling og videreuddannelse. I kapitel 6 beskrives problemstillinger i forhold til det tværsektorielle samarbejde. I kapitel 7 gennemgås hovedresultaterne fra analysen af medicinforbruget i begge sektorer. I rapporten Analyse af forbruget af lægemidler i Region Hovedstaden, som udgives samtidig med denne rapport gennemgås analyseresultaterne detaljeret. 11

12 3. Indkøb af medicin Region Hovedstadens indkøb af lægemidler I henhold til lov om apoteksvirksomhed skal forsyningen med lægemidler til hospitaler ske fra enten et apotek eller et sygehusapotek. I Region Hovedstaden varetager Region Hovedstadens Apotek den samlede forsyning til hospitalerne og psykiatrien. I 2010 udgjorde hospitalernes og psykiatriens udgifter til lægemidler 2,504 mia. kr. Heraf stammer ca. 92% fra lægemidler, som apoteket har indkøbt gennem Amgros, mens ca. 4 % stammer fra lægemidler produceret på apoteket og 4% fra lægemidler, som apoteket har indkøbt gennem andre kanaler end Amgros. Distributionsomkostningerne udgør årligt ca. 30 mio. kr. svarende til 1,2% af omsætningen. Omkostningerne pålægges ikke lægemidlernes pris, men dækkes af apotekets driftsbudget. I den løbende debat om lægemiddeludgifterne i Danmark har der gennem mange år været mest fokus på udgifterne i praksissektoren. I 2002 stod praksissektoren for 75% af den samlede lægemiddelomsætning. Det fremgår af figur 1, at udgifterne i 2012 vil være ligeligt fordelt mellem de to sektorer, hvis den nuværende udvikling fortsætter. Figur 1: Medicinudgifternes fordeling mellem hospitalssektor og praksissektor i Region Hovedstaden Regionernes udgifter til lægemidler i praksissektoren afhænger overvejende af de praktiserende lægers ordinationer og reguleres via tilskudssystemet, mens udgifterne i hospitalssektoren afhænger af omfanget af brugen af nye dyre hospitalslægemidler, overholdelse af rekommandationer og af sygehusapotekernes evne til at opnå rabatter i forbindelse med udbud af lægemidler. I tabel 1 er udgifterne til lægemidler indkøbt gennem Amgros og de opnåede rabatter vist for henholdsvis Region Hovedstaden og hele landet. 12

13 Hele landet Indkøb i mio. Rabat kr. i mio. kr. Rabat i % Region Hovedstaden Indkøb i mio.kr. Rabat i mio. kr. Rabat i % , , , , , ,2* Tabel 1: Udviklingen i opnåede rabatter i henholdsvis Region Hovedstaden og hele landet i årene *Region Hovedstadens rabatgennemsnit ligger en smule under landsgennemsnittet. Det skyldes, at de nye dyre hospitalslægemidler udgør en større andel af det samlede lægemiddelforbrug end i landet som helhed. Rabatprocenten på et nyt dyrt og ofte patentbeskyttet lægemiddel er selvsagt mindre end på et ældre stærkt konkurrenceudsat lægemiddel. Apoteket beregner ikke avance i forbindelse med distribution af lægemidler, men viderefakturerer til de faktiske indkøbspriser. Herved får de kliniske afdelinger i fuldt omfang gavn af de rabatter, der opnås gennem licitationerne, og dermed et incitament til at anvende de billigste lægemidler blandt ligeværdige alternativer. Efter en aftale indgået i juli 2009 mellem Sundhedsministeriet og Den Danske Lægemiddelindustriforening (LIF) blev listepriserne på sygehuslægemidler nedsat med 5% med virkning fra 1. januar 2010, og kan herefter ikke hæves frem til 31. december På den baggrund er det bemærkelsesværdigt, at det oven i sænkningen af listepriserne er lykkedes for Amgros og sygehusapotekerne at øge rabatterne i 2010 i forhold til niveauet i 2008 og Amgros I/S Amgros er et politisk ledet interessentskab, der er ejet af de fem regioner, og har hjemmel i Sundhedslovens 78, stk. 3. Interessentskabskredsen er gennem årene blevet udvidet, og Amgros har siden 2007 varetaget indkøb af lægemidler til offentlige sygehuse i hele landet. Amgros formål er at drive indkøbsvirksomhed indenfor sundhedsområdet med henblik på videresalg til dets interessenter og andre offentlige myndigheder eller offentlige organer. Offentlige indkøb er reguleret af EU s udbudsdirektiv og den danske tilbudslov. EU s tærskelværdi med hensyn til udbud på varekøb er i øjeblikket ca. 1,5 mio. kr. Amgros følger dog et princip om at udbyde alle indkøb, der overstiger en samlet værdi af kr. for at sikre konkurrencedygtige priser. Ved Amgros udbud afløfter Amgros den udbudspligt, der ellers ville påhvile regionerne. For at opnå de bedste indkøbspriser tilrettelægges hvert enkelt lægemiddel-udbud, så det passer til markedssituationen på det konkrete lægemiddel eller behandlingsområde. Derved skærpes konkurrencen mest muligt, uden der bliver gået på kompromis med kvalitet, effekt og patientsikkerhed. Amgros gennemfører årligt 110 forskellige udbud omfattende ca lægemidler og ca varenumre. En stor del af produkterne udbydes i 13

14 samlet udbud indenfor terapiområder, mens andre produkter udbydes separat. På de lægemidler, som ikke er patentbeskyttede, er der en betydelig priskonkurrence, og de fleste af Amgros udbud tager derfor udgangspunkt i ATC niveau 5. Lægemidler på dette niveau er normalt generisk substituerbare, og kan dermed umiddelbart erstatte hinanden. Konkurrencesituationen inden for generiske lægemidler medfører ofte gunstige tilbudspriser. For patentbeskyttede lægemidler er der kun mulighed for at opnå reel konkurrence gennem parallelimport eller analog substitution, dvs. ved at udbyde lægemidlerne på ATC niveau 4. Analoge udbud kræver en del forberedelse, dels fordi dosering mv. skal omregnes, så præparaterne bliver sammenlignelige, og dels fordi det er vigtigt på forhånd at opnå konsensus om udbuds-betingelser og tildelingskriterier blandt klinikerne. Amgros tilrettelægger sine udbud med henblik på at indgå rammekontrakter, herunder med mulighed for indgåelse af parallelle rammeaftaler, hvor særlige forhold gør sig gældende. Forhold, som ud fra en lægefaglig vurdering og patientsikkerhedsmæssige hensyn tilsiger, at der kan anvendes produkter fra flere leverandører. Udbud med rammekontrakt er endnu den mest anvendte udbudsform i Amgros. Dette skyldes blandt andet, at denne udbudsform historisk set har været den nemmeste at håndtere, og fordi sygehusene hermed opnår den største fleksibilitet. Rammekontrakten giver Amgros ret, men ikke pligt til at købe de omfattede lægemidler. Hvis en region deltager i et af Amgros udbud, skal regionens indkøb i henhold til Amgros rammeaftale ske i overensstemmelse med det i udbudsmaterialet anførte, således at udfaldet af et udbud respekteres. Amgros rammeaftaler udelukker dog ikke, at der i særlige situationer kan foretages indkøb hos en anden leverandør, jf. ovenfor. Hvis sygehusene undtagelsesvis ikke ønsker at anvende Amgros rammekontrakter, skal regionens indkøb ske i overensstemmelse med de udbudsretlige regler. Såfremt varekøbet overstiger EU-direktivets tærskelværdi, påhviler det Regionen at gennemføre de fornødne udbud. Indgåelse af en kontrakt udenom Amgros, kan således kun ske efter regionens egen afholdelse af et EU-udbud. Anvendelsen af andre udbudstyper kan, udover at skabe større dynamik på markedet, også have til formål, at give både små og store leverandører mulighed for at byde ind med nogle mindre mængder, og derved gøre sig gældende på et marked med kun få leverandører. Hvilken udbudsform, der er relevant, afhænger af markedssituationen for det konkrete lægemiddel. Forskellige udbudsformer kan kombineres i det samme udbud. Der er en række lægemidler med en omsætning på under ,- kr. på landsplan, som Amgros ikke udbyder. Amgros modtager dog gerne pristilbud på disse lægemidler. Disse betegnes som såkaldte bagatelkøb. Regionale udbud For at skabe større konkurrence på hospitalsmarkedet begyndte Amgros i 2006 at udbyde visse præparater regionalt. Denne form er især relevant for produkter, med meget begrænset konkurrence, herunder patentbeskyttede lægemidler, hvor parallelimport er eneste mulighed for priskonkurrence. Ved 14

15 at dele den udbudte mængde op i mindre dele, får parallelimportører mulighed for at gøre sig gældende, selvom de ikke kan forsyne hele landet. Leverandørerne har tilsyneladende skullet vænne sig til den nye udbudsform, men i de senere år er der konstateret flere og bedre priser, hvilket vidner om, at de regionale udbud virker efter hensigten. I dag anvendes de regionale udbud på mange af de hospitalsforbeholdte lægemidler. Tidsforskudte udbud Amgros arbejder med en udvidet model af de regionale udbud, hvor udbuddene tidsforskydes mellem regionerne. Hensigten med tidsforskudte udbud er, at give de leverandører, som ikke vinder det første udbud, mulighed for at lave et godt tilbud i anden runde. På den måde får taberne af det første udbud en mulighed for at bevare deres position på markedet, og der opnås dermed bedre tilbudspriser. Fastmængde udbud Amgros har i 2008 introduceret fastmængdeudbud. Ideen i fastmængdeudbud er, at leverandøren nøjagtigt ved, hvor meget der skal leveres, hvilket kan øge interessen fra f.eks. parallelimportører. Leverandøren garanteres mod at brænde inde med et stort lager, og skal ikke betale for erstatningsvarer i restordre-situationer. Til gengæld stiller det større krav til sygehusenes forbrugsestimater, og det giver en række udfordringer i forhold til medicinlager på hospitalsafdelingerne og i forhold til de elektroniske medicin-journaler. Dynamiske udbud På lidt længere sigt har Amgros planer om at afprøve de såkaldte dynamiske udbud. Gennem denne udbudsform kan Amgros flere gange i løbet af udbudsperioden afholde flere mindre fastmængdeudbud. Tildelingskriterierne er de samme i alle de udbud, der er underlagt det dynamiske udbud. Leverandører kan søge prækvalifikation i starten af perioden, og kan derefter byde ind på relevante udbud i løbet af perioden. Nye leverandører kan blive prækvalificeret undervejs. Udbudsformen indeholder fordelene fra fastmængde-udbuddet, og er samtidig tidsbesparende for Amgros, fordi det samme udbud gentages. Amgros overvejer tillige at gøre brug af e-auktion, hvilket dog kræver en del it-forberedelse. RADS Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin Det indgår i økonomiaftalen for 2010 mellem Danske Regioner og regeringen, at regionerne skal forstærke arbejdet med at skabe konsensus og forpligtigende rammer på klinisk niveau for anvendelse af dyr sygehusmedicin. Målet med arbejdet er, at skabe en højere kvalitet i medicinanvendelsen og en mere effektiv ressourceanvendelse. Samtidig skal medicinanvendelsen på tværs af regionerne i højere grad ensrettes, og en national konsensus om behandlingsvejledninger og medicinrekommandationer, skal danne grundlag for regionernes fælles indkøb af sygehusmedicin. 15

16 Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) blev nedsat i oktober RADS har beslutningskompetencen på området. RADS nedsætter en række fagudvalg, hvor deltagerne er udpeget af relevante medicinske selskaber, regionerne, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Sygehusapoteksledelse, m.fl. afhængig af det enkelte område. Det er forventningen, at den nye struktur vil give virksomhederne incitament til at give større rabatter, idet det vindende firma vil opnå et større salg, når der er konsensus i hele Danmark om hvilken behandling, der skal anvendes. En mere ensartet behandling landet over kan endvidere føre til en bedre kvalitet i lægemiddelbehandlingen, end vi kender i dag. Det vil med andre ord betyde, at vi vil få mere sundhed for pengene. Status for RADS efter 1. år Efter ca. et års arbejde er der nu gennemført de første udbud i RADS-regi. Det gælder terapiområderne sklerose, hepatitis og HIV/AIDS. De første resultater viser en gunstig effekt på priserne. Behandlingsvejledningerne om aromastasehæmmere (brystkræft), røntgenkontrastmidler og GCS-F er blevet godkendt af RADS, og går nu ind i udbudsprocessen. Der er nedsat yderligere fem fagudvalg på terapiområderne: Prostatacancer, dermatologi, reumatologi, gastroenterologi og antimykotika (midler mod svampeinfektioner), hvor fagudvalgene er i gang med at udarbejde behandlingsvejledninger. I 2010 er Amgros endvidere begyndt at afdække hele cancerområdet med henblik på at tilrettelægge og prioritere området i forhold til RADS. Dette arbejde sker i tæt dialog med Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG), der allerede har lavet forpligtende nationale behandlingsvejledninger på størsteparten af cancerdiagnoserne. Efter det første år og med 11 terapiområder i proces er RADS kommet godt fra start. Arbejdet er komplekst, og processerne i arbejdet bliver løbende udviklet. Fra 2011 vil der blive tilstræbt mere åbenhed om processerne, og som noget nyt vil patientforeninger blive inddraget i arbejdet. Implementering af RADS vejledningerne RADS har i marts 2011 udsendt behandlingsvejledninger og lægemiddelrekommandationer for terapiområderne sklerose, hepatitis og hiv/aids. For regionen forventes en signifikant økonomisk fordel, idet en optimal efterlevelse af rekommandationerne årligt forventes at nedbringe lægemiddeludgifterne i regionen med ca. 35 mio. kr. De rekommanderede lægemidler vil blive indarbejdet i relevante behandlingsvejledninger og instrukser. En regional proces for implementering og auditering af RADS vejledningerne er under udarbejdelse. Processen udarbejdes i samarbejde med de relevante sundhedsfaglige råd og indeholder: 16

17 1. tidsplan 2. patientgrupper 3. overholdelsesgraden 4. auditering (kliniske data og/eller apoteks data) og dataejerskab 5. konsekvens 6. ressource overvejelser Sundhedsstyrelsen overvejer at give mulighed for, at nye dyre biologiske lægemidler også kan gives i praksissektor af praktiserende speciallæger. Vedrørende biologiske antireumatika gør arbejdsgruppen opmærksom på følgende problemstillinger: Lægemidlerne bliver dyrere for regionen, idet der pålægges moms og apoteksavance, og der opnås ingen rabatter. Muligheden kan underminere de udbud, Amgros har forestået, og dermed interagere med de behandlingsvejledninger, der udarbejdes i forbindelse med RADS arbejdet. Hvis Sundhedsstyrelsen vælger at åbne op for denne mulighed, må det sikres, at indrapportering til relevante kvalitetsdatabaser, herunder Danbio databasen fortsat er obligatorisk. Specielt vedrørende bivirkningsregistrering og auditering af rationel farmakoterapi. Det er lægemidler med alvorlige og undertiden dødelige bivirkninger, hvor sikkerheden skal prioriteres. Det kan være bekymrende, at så "potente" lægemidler spredes ud til mange klinikere, i stedet for at være samlet på reumatologiske specialafdelinger med stor erfaring og ekspertise. Patienterne skal have speciel information, og om nødvendigt udstyres med et kort, idet fx infektioner kræver speciel observation og behandling. Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til indkøb af medicin Det er lykkedes at opnå stigende rabatter gennem indkøb via AMROS, og arbejdsgruppen vurderer, at det gennem afprøvning af forskellige udbudsformer vil være muligt at fremme konkurrencen mellem leverandørerne af lægemidler, med større rabatter og lavere priser til følge. Arbejdet i RADS forventes at give mulighed for opnåelse af større rabatter på de dyreste hospitalslægemidler, men realiseringen af besparelsen afhænger af en effektiv implementering og monitorering af behandlingsvejledningerne fra RADS. Arbejdsgruppen anbefaler: fortsat udvikling af udbud af lægemidler i samarbejde med Amgros at implementering og monitorering af RADS vejledningerne sker på en transparent, fagligt veldokumenteret og klinisk meningsfuld måde 17

18 at Region Hovedstaden via Danske Regioner gør opmærksom på de nævnte problemstillinger i forhold til at frigive biologiske lægemidler til brug i speciallægepraksis. 4. Ordination og administration af medicin Der er iværksat en række tiltag til styring og organisering af medicinordination, både på nationalt og regionalt plan. Overordnet regulering Arbejdsretlige forhold Den almindelige ledelsesret er det grundlæggende udgangspunkt for et ansættelsesforhold, hvorefter en arbejdsgiver inden for de rammer, der gælder for ansættelsesforholdet, kan gøre brug af lønmodtagers arbejdskraft. Disse principper er også gældende på hospitalsområdet. Begreber som arbejdsgivers ret til at lede og fordele arbejdet og arbejdsgivers instruktionsbeføjelse er udslag af ledelsesretten, der er fastlagt gennem arbejdsretlig praksis og kun i begrænset omfang reguleret ved lov. Begrebet lægers fri ordinationsret kan kun udledes indirekte af lovgivningen. Ud fra disse principper kan arbejdsgiveren udstikke rammerne for lægemiddelforbruget på hospitaler. På baggrund af lægemiddeludgifternes stigende andel af de samlede udgifter til hospitalsvæsenet kan det forventes, at arbejdsgivers udøvelse af ledelsesretten i forhold til konkrete lægemiddelvalg vil blive et vigtigt reguleringsredskab i fremtiden. I praksissektoren er forholdene anderledes, idet praktiserende læger driver praksis som private virksomheder. Lægemiddelområdet er reguleret af et kompliceret sæt regler om bl.a. lægemiddelproduktion, markedsføring og apotekervirksomhed. Skønt der generelt er tale om styring af de overordnede rammer, har dele af lovgivningen store økonomiske implikationer, f.eks. reglerne om lægemiddeltilskud og Receptbekendtgørelsens regler, som pålægger apotekerne at udlevere det billigste blandt ligeværdige præparater. Autorisation og overenskomster Læger, tandlæger, dyrlæger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter m.fl. er sundhedspersoner, hvis virke er reguleret af autorisation. Autorisationer skal bl.a. sikre, at opgaverne varetages af kompetente fagfolk, som skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed, og leve op til et bestemt kvalitetsniveau, men i Autorisationsloven ( 17) pålægges alle autoriserede 18

19 sundhedspersoner også økonomisk forsvarlighed ved ordination af lægemidler. Praktiserende læger forpligtes også af Landsoverenskomsten om almen lægegerning mellem Regionernes Lønnings og Takstnævn og Praktiserende Lægers Organisation til at bistå regionen i gennemførelse af en forsvarlig økonomi med hensyn til de udgifter, som er afhængige af lægens lægemiddelordinationer. Autorisation er bestemmende for, hvem der må ordinere lægemidler. Med enkelte undtagelser må f.eks. kun læger, samt i begrænset omfang tandlæger, dyrlæger og jordmødre, ordinere receptpligtige lægemidler, men retten kan delegeres til sygeplejersker og andre under særlige forudsætninger. Faglige og ledelsesmæssige tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse i hospitalssektoren Ved regionsdannelsen blev der etableret et lægemiddelkomitesystem, der blandt andet skal sikre rationel medicinanvendelse, og forskellige ledelsesog styringsværktøjer er gradvist taget i brug. Den regionale lægemiddelkomité Region Hovedstadens lægemiddelkomité (RLK) omfatter hospitalerne, psykiatrien og praksissektoren og refererer til regionens kvalitetsråd. Komiteens opgaver er beskrevet i et kommissorium. Komiteen har 24 medlemmer og er bredt sammensat. Af hensyn til RLKs funktionsmulighed, er der nedsat et forretningsudvalg, som udfærdiger beslutnings- og strategiske oplæg til RLKs møder, sikrer tæt kontakt til Regionsapoteket og Klinisk Farmakologisk Afdeling samt varetager sagsbehandling og beslutninger, som ikke kan afvente møder i komiteen. RLKs sekretariat varetager sammen med næstformanden den løbende drift. RLK har følgende faste underudvalg: Klinisk praksis, som udarbejder og opdatere tværgående medicinvejledninger, Udvalg for trombose og hæmostase, som rådgiver RLK i spørgsmål om lægemidler til antikoagulationsbehandling, samt Forvekslingsgruppen, som analyserer medicineringsfejl, der skyldes forvekslinger. Opgaver RLKs overordnede formål er, at sikre et farmakologisk rationelt grundlag for ensartet anvendelse af lægemidler i regionen, at forbedre kontinuitet og sikkerhed i medicineringsprocessen samt at overvåge udviklingen i lægemiddelforbruget og de økonomiske konsekvenser. RLK s hovedopgaver ses i boks 1. 19

20 Rekommandationsbog for sygehussektoren Vejledninger på medicinområdet Overvågning og vurdering af regionens lægemiddelforbrug Kvalitetssikre brugen af dyr sygehusmedicin Årsrapport med anbefalinger til kvalitetsrådet Boks 1. Konkrete opgaver for Region hovedstadens Lægemiddelkomité (RLK) RLK skal desuden koordinere og støtte arbejdet i de lokale lægemiddelkomitéer, bidrage til at udarbejde lægemiddelindikatorer, samarbejde med Medicinfunktionen for praksissektoren om at sikre kontinuitet i medicineringsforløb på tværs af sektorer, følge utilsigtede hændelser på medicinområdet, samt medvirke ved implementering af anbefalinger. Samarbejdet mellem hospitals- og praksissektor i regi af RLK har skabt mulighed for fælles indsatser i de to sektorer. I 2010 startede RLK og Medicinfunktionen en fælles indsats i samarbejde med de lokale lægemiddelkomiteer for at ændre forbruget af det dyre morfinlignende smertestillende middel oxycodon til det ligeværdige, men billigere morfin. I perioden 4. kvartal 2009 til 3. kvartal 2010 er forbruget af oxycodon faldet med knap 11 % i praksissektoren, mens det er halveret på hospitalerne. Efterfølgende har koncerndirektionen besluttet, at oxycodon pr. 1. april 2011 ikke længere udleveres fra Regionsapoteket til afdelinger, bortset fra helt særlige tilfælde. Herefter nærmer forbruget af oxycodon sig nul på hospitalerne. Indsatsen for at reducere brugen af oxycodon har været meget forskellig på de enkelte hospitaler, hvilket illustrerer RLK s grundlæggende vanskeligheder med at få tilstrækkelig ledelsesmæssig opbakning til sine initiativer. Lægemiddelrekommandationer Et af RLKs hovedprodukter er en rekommandationsliste for hospitalerne. De rekommanderede lægemidler vælges i samarbejde med Regionsapoteket og de sundhedsfaglige råd til brug i klinikken. Rekommandationslisten revideres årligt på baggrund af resultatet af det årlige udbud udført af Amgros, rapporter om utilsigtede hændelser (UTH) samt Den Nationale Rekommandationsliste fra Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF). Valget mellem præparater sker ud fra bl.a. effekt, bivirkninger, pris, lægemiddelformer, interaktioner, procedurer, samt forbrug i begge sektorer. Lægemidler, som kun bruges på visse afdelinger eller til specialiseret behandling, medtages ikke i rekommandationslisten, men de sundhedsfaglige råd har flere behandlingsvejledninger for disse lægemidler. For praksissektoren udarbejder Medicinfunktionen en tilsvarende rekommandationsliste, Basislisten. 20

21 De lokale lægemiddelkomiteer Hvert hospital inklusive psykiatrien har en lokal lægemiddelkomité (LLK). Sammensætningen varierer fra hospital til hospital og består typisk af en vicedirektør, læger og sygeplejersker samt repræsentanter for klinisk farmaci og evt. klinisk mikrobiologisk afdeling. Til alle komiteerne er knyttet en klinisk farmakolog fra Klinisk Farmakologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital. Opgaver LLK erne skal bl.a. rådgive hospitalsdirektionen og afdelingsledelserne på hospitalerne om medicinerings-processer og lægemiddelforbrug, herunder udmøntning af regionens overordnede lægemiddelpolitik og indsatsområder. LLK erne skal foreslå strategier til opnåelse og fastholdelse af rationelt lægemiddelforbrug på hospitalet, dokumentere den årlige udvikling i forbruget af rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortiment samt deltage i kerneårsagsanalyser af medicineringsfejl. Dialogmøder LLK skal sikre, at lægemidler bruges rationelt på det enkelte hospital. LLK behandler løbende ansøgninger fra afdelingsledelserne om ændringer i standardsortiment (se neden for), og kan afvise ansøgninger om optagelse af præparater, som er irrationelle ved rutinebrug. På flere hospitaler holder LLK årlige dialogmøder med lægemiddelforbrugende afdelinger, hvor medicinforbruget gennemgås, standardsortimentet revideres, og afdelingsledelsen rådgives om rationelt lægemiddelforbrug. Ved møderne drøftes fx nye medikamentelle behandlinger inden for specialet, medicinhåndtering, bivirkninger og medicineringsfejl. Den klinisk farmakologiske konsulent deltager ofte i møderne. Undertiden deltager en klinisk mikrobiolog i møder med afdelinger med stort antibiotikaforbrug, f.eks. kirurgiske afdelinger. Som oplæg til møderne udarbejder Regionsapoteket standardiserede statistikker, som gennemgås af en klinisk farmakolog. Audit og medicintracer Flere LLK er laver fokuserede audits, f.eks. gennemgang af biologisk behandling i gastroenterologien, hvor der ikke er en klinisk database til rådighed. På Rigshospitalet gennemførte LLK i 2010 en omfattende audit af de dyre svampemidler, som bl.a. afslørede problemer med indikation og behandlingsvarighed. Audits er effektiv men ressourcekrævende for både afdeling, klinisk farmakologisk afdeling og lægemiddelkomiteen. Medicintracer er et koncept, som blev introduceret af Joint Commission International (JCI), som kræver, at hospitalerne gennemfører mindst én årlig medicintracer. Metoden går ud på at følge medicinens vej gennem hospitalet, 21

22 fra den ankommer med vogne fra Regionsapoteket, til det tiloversblevne pakkes til Kommunekemi som medicinaffald. Undervejs observeres logistik, opbevaring, ordination, afmåling (dispensering) og uddeling til patienterne (administration). Erfaringsmæssigt er medicintracer en god metode til at erkende latente og manifeste kvalitetsbrist i medicineringsrutinerne. Økonomistyring I Region Hovedstadens økonomistyring har hvert hospital et præstationsbudget, som viser den aktivitetsmæssige værdi af måltallene for hospitalsudskrivninger og ambulante besøg. Modellen omfatter alene somatisk hospitalsbehandling. Præstationsbudgettet fastlægges for det enkelte hospital i forbindelse med budgetlægningen. Der foretages regulering af præstationsbudgettet i årets løb, hvis der sker korrektioner af driftsbudgettet, der har konsekvenser for aktiviteten, dvs. typisk større opgaveændringer, funktionsflytninger eller ændringer i hospitalernes optageområder. Afvigelser fra præstationsbudgettet udløser korrektion i op- eller nedadgående retning af driftsbudgettet på 50% af takstværdien af mer- eller mindreaktivitet. De 50% svarer overordnet set til den marginale økonomiske konsekvens for hospitalet ved ændringer i aktivitetsniveauet. Ændringer i aktivitetsniveauet afspejler sig i udsving i medicinforbruget, som derfor skal tolkes i lyset heraf. I forbindelse med budgetlægningen indhentes oplysninger fra virksomhederne vedrørende deres forventninger til større mer- eller mindreudgifter i budgetåret, herunder på medicinområdet. Der indbudgetteres i forbindelse med budgetarbejdet for det kommende år en pulje til imødegåelse af øgede medicinudgifter, jf. ordningen beskrevet nedenfor. Ordningen i Region Hovedstaden har indtil 2010 været således, at hospitalerne er blevet kompenseret 100% for vækst i medicinudgifterne fra det ene år til det andet. Med en sådan ordning har der ikke været noget økonomisk incitament for hospitalerne/afdelingerne til at overveje og optimere håndteringen og ordineringen af medicin. Der har været en kraftig stigning i medicinudgifterne, som det har været nødvendigt at dække budgetmæssigt ved modgående besparelser på andre områder. Med henblik på at indføre et økonomisk incitament for hospitalerne til at begrænse væksten i medicin-udgifterne blev kompensationen nedsat til 90% i 2. halvår 2010 og til 80% i Det vil sige, at hospitalet selv skal finansiere 20% af et evt. merforbrug i Ordningen er symmetrisk, således at hospitalet også beholder 20%, når medicinforbruget reduceres fra det ene år til det andet. Ordningen gælder på hospitalsniveau, og det er op til det enkelte hospital, om og hvordan kompensationen føres videre ud til afdelingerne. I hospitalernes overvejelser må indgå hensynet til på den ene side at videreføre det 22

23 økonomiske incitament til afdelingsniveauet og på den anden side så vidt muligt undgå en skæv belastning af afdelingernes økonomi. Kvalitetssikring Kvalitetssikring indebærer, at kvalitetsniveauet defineres i en standard og én eller flere indikatorer, som er operationelle mål for, om standarden opfyldes. Der er taget mange kvalitetstiltag, bl.a. Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), som dækker sygdomsområderne akut mave-tarm kirurgi, apopleksi, diabetes, hjerteinsufficiens, hoftenære frakturer, KOL, lungecancer og skizofreni (se mere på Regionens hospitaler akkrediteres af Joint Commission International og Den Danske Kvalitetsmodel. Region Hovedstadens Lægemiddelkomité har med afsæt i de to sæt standarder udarbejdet tværgående medicinvejledninger, som nu er gældende på alle regionens hospitaler. På de tidligere H:S hospitaler har akkreditering især ført til en udvikling af struktur og processer, f.eks. lægemiddelhåndtering. Amgros vil i 2011 i samarbejde med sygehusapotekerne fortsætte arbejdet med at etablere et monitoreringssystem, hvor regionernes lægemiddelforbrug sammenholdes med de mål, der er opstillet i behandlingsvejledningerne. I arbejdet med at vurdere kvalitet og styrke i dokumentation og rekommandationer har Amgros igangsat en pilottest af GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), som er en internationalt udviklet metode, der anvendes af bl.a. NICE, WHO, Kaiser Permanente m.fl. Metoden kan bidrage til at skabe en bedre transparens i beslutningsgrundlaget. Der pågår endvidere et udviklingsarbejde omkring udvikling af et patientsikkerhedsværktøj med henblik på, at Fagudvalgene kan udføre en systematisk patientsikkerhedsmæssig vurdering af terapiområderne. Performancestyring Performance-styring handler om at opstille mål og registrere graden af målopfyldelse. På lægemiddelområdet har performance-styring kun vundet begrænset indpas. I lavede Region Hovedstadens Lægemiddelkomité en aftale med Sundhedsfagligt råd i reumatologi om førstevalg af biologiske gigtmidler. Som den eneste region har Region Hovedstaden derfor et mål om, at 80% af de nye patienter skal starte behandling med den billigste TNF-alfa-hæmmer. I regionens kvalitetshandlingsplan er der opstillet en målsætning om, at der sikres 90% efterlevelse af lægemiddelrekommandationer i perioden på områder, hvor det er i overensstemmelse med rationel lægemiddelbehandling. Med de regionale dialogaftaler for 2011 mødes hospitalerne med mål for efterlevelse af de regionale rekommandationer inden for udvalgte lægemiddelgrupper, bl.a. morfika. 23

24 Hospitalerne skal definere mål for nedsættelse af forbruget af ikkerekommanderet medicin med afsæt i tre grupper af lægemidler, der har størst betydning for hospitalets udgifter til ikke-rekommanderet medicin. Vurdering af nye lægemidler Det er af central betydning, at sundhedsydelser og lægemidler anvendes, så de rigtige og flest mulige patienter får gavn af den positive udvikling på området samtidig med, at de offentlige ressourcer anvendes bedst muligt. Det forudsætter prioritering og vilje til at fravælge behandlinger med for ringe medicinsk, teknisk eller allokativ effekt. I Regionen har mini-mtv været brugt som beslutningsgrundlag for ibrugtagning af nye, dyre lægemidler. Sundhedsstyrelsen har i flere år gennemført medicinske teknologivurderinger af nye lægemidler til kræftbehandling i samarbejde med Udvalget for Vurdering af KræftLægemidler (UVKL). Der kunne i større omfang end hidtil foretages en tidlig, gennemskuelig prioritering ved ibrugtagning af ny, dyr medicin på baggrund af en systematisk vurdering af omkostningseffektivitet og andre afledte konsekvenser så som træk på personale og afledte driftsomkostninger til f.eks. diagnostiske undersøgelser. En tidlig, systematisk vurdering i form af MTV eller mini-mtv kan munde ud i rigtig indplacering af det nye præparat eller f.eks. en anbefaling af protokolleret ibrugtagning. Som eksempel kan nævnes, at flere af regionens afdelinger i 2010 begyndte at tage præparatet Samsca (tolvaptan) i brug til behandling af patienter med for lavt saltniveau i blodet. Behandlingen koster kr. pr. måned og vurderes meget lidt omkostningseffektiv. Med det nuværende system, opdages denne type præparater først, når de er taget i brug og dukker op på apotekets salgslister. Afdelingsbudgetter og incitamenter Normalt fastlægges afdelingernes medicinbudget med udgangspunkt i det foregående års forbrug, men kan justeres løbende ved f.eks. ændret optag eller nye behandlingsmuligheder. Der foretages ingen faglig vurdering af lægemiddelforbruget ved budgetlægningen. Den ledende overlæge, som har ansvaret for budgettet og for den faglige standard, kan se budgettet i budgetsystemet og følge lægemiddelforbruget løbende i ledelsesinformationssystemet. Det er vigtigt, at region tager de rette værktøjer i brug - systemtilpasninger, sanktioner mv. - for at sikre bedre brug af rekommandationslister og standardsortimenter. Dette forudsætter mulighed for at trække relevante statistikker og relevante, fagligt funderede standardsortimenter 24