Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

Transkript

1 Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 1

2 Palliation i almen praksis Specialeuddannelsen i almen medicin Thomas Gorlen Speciallæge i almen medicin Diplom NSCPM Sygeplejerske Marianne Franson Andersen Lægerne Søborg Torv

3 Dagens Program Hvad er palliation praksis rolle Sygdomme som ikke er kræft behovsvurdering Symptomer og symptombehandling Egne Cases : Frokost Diskussion cases Symptomer fortsat Socialmedicin Terminal behandling - Tryghedskasse Organisering i praksis Opsummering spørgsmål 1530: Slut

4 Fra jeres hverdag Sidste møde med en terminal patient var i lægevagten. En terminal patient i hjemmet med familien omkring sig der var smerteforpint. Besøget var vanskeligt fordi jeg var tidspresset (der var flere besøg der ventede) og familien mente ikke patienten tålte morfin pga. kvalme. Jeg endte alligevel med at give morfin og meget kvalmestillende som injektion vel vidende at det måske ikke var det rigtige, pt. kunne ikke indtage noget pr. os. Jeg var også i tvivl om den rigtige dosis af morfin. Hvad tænker I når I læser dette? Hvad hvis det var din egen patient?

5 Erfaringer Hvad er jeres erfaring med palliation i almen praksis/primær sektor? Hvad er jeres forventninger til dagen?

6 Hvad er palliation?

7 Palliations forløb

8 Hvor dør cancerpatienter i Danmark? Faktisk dødssted (%). Data fra Sundheds-styrelsen 2012) Ønsket dødssted blandt deltagerne (%).* Hospital 48,5 5 Eget hjem 21,9 55 Plejehjem 26,1 1 Hospice Anslået til 3 (indeholdt i hospital) Andet 2,6 4 Uoplyst 0,9 Ikke registreret Ved ikke Ikke registreret 5 *) Danskerne om livet med sygdom og død, Palliativt videnscenter

9 Hjemmedød At tilbringe tid i hjemmet og dø hjemme er associeret med: At egen læge aflægger hjemmebesøg i forløbet At man har en partner 1 Generelt stor tilfredshed med palliative forløb hos de efterladte pårørende, når patienten dør hjemme 2 [ 1 Aabom, Kragstrup et al, 2005, Neergaard, Vedsted et al, Neergaard, Vedsted et al, 2010]

10 Sundhedsstyrelsen inddeler palliation i følgende faser Tidlig palliativ fase: (år) Aktiv sygdomsrettet livsforlængende/helbredende behandling Fokus: Rehabilitering/psykologisk-/eksistentielle behov Sen palliativ fase: (mdr) Sygdomsrettet behandling er oftest ophørt Fokus: Lindring. Livskvalitet for patient og pårørende. Terminal palliativ fase: (dage-uger) Patienten er uafvendeligt døende. Fokus: værdig død og omsorg for de pårørende.

11 Almen Praksis fordele Kontinuitet Langvarig kendskab til pt. og familie ressourcer, netværk Billig Holistisk tankegang Tilgængelig

12 Indledning konsultation

13 Hvilke patienter kan have palliative behov? Cancer KOL Hjertesvigt Demens Neurologiske pat., sclerose, ALS, apopleksi osv. Nyreinsufficiens Leverinsufficiens Gamle Døende

14 Ikke Cancer-pt. vs. Cancer-pt Indlægges hyppigere pga hjertekar- og respiratoriske problemer (også flere dage) Øget hyppighed af dødsfald på hospital Danske almenlæger giver palliativ behandling dobbelt så ofte til patienter med kræft i forhold til ikke kræft patienter (KOL og hjertesvigt) (1) 4% KOL/55% lungecancer terminaltilskud(2) (1) Danish general practitioners' self-reported competences in end-of-life care. Anna Winthereik, Mette Neergaard, Peter Vedsted and Anders Jensen. SCANDINAVIAN JOURNAL OF PRIMARY HEALTH CARE, (2)Pavi og lungeforeningen 2014

15

16 Hvornår har en patient palliative behov ved non-maligne sygdomme? Surprise question? Ville det overraske mig hvis denne patient dør af sin sygdom inden for de næste 12 måneder? ref: Murray S, Boyd K. Palliat Med Jun;25(4):382.

17 Vurder om der er palliative behov når: Generelt Akut(te) indlæggelse(r) Performancestatus er dårlig eller faldende Signifikant vægttab inden for de seneste få måneder eller patienten er vedvarende undervægtig Afhængighed af andres pleje pga tiltagende fysisk og psykisk svækkelse Den syges hjælpere har tiltagende brug for hjælp og støtte Vedvarende symptomer trods optimal behandling Patienten (eller familien) efterspørger palliativ behandling, vælger at begrænse eller ophøre med aktiv behandling, eller ønsker at fokusere på livskvalitet Demens Kan ikke klæde sig, gå el. spise uden hjælp Spiser og drikker mindre Urin/aff inkontinens Kan ikke kommunikere meningsfuldt Faldtendens Tilbagevendende feber episoder el. infektioner

18 Forudse, forbered, forebyg

19 Ingeborg: I konsultationen kommer Ingeborg. Hun møder med sin ægtefælde. Du har lidt kendskab til parret fra tidligere. Bor med æf, har 2 voksne børn. Hun er en 60 årig kvinde med cancer coli med metastaser i lever, lunge og lille bækken. Får eksperimentel kemoterapi på 2. år. Sygdommen stabil. Kendt med IDDM, stomi Almentilstand dog god. Hvilke behov kan vi forvente opstår i fremtiden? Hvordan vil I afdække patientens behov?

20 Behovsvurdering

21 Behovsvurdering Patienter med palliative behov(kræft, KOL, hjertesvigt mm.) -> fysiske, psykologiske, sociale og eksistentielle problemer Patientens behov og problemer bliver ofte overset En struktureret tilgang vil lette identificering af de væsentligste behov

22

23

24 Uddybende udredning Når symptombyrden øger! EORTC QLQ-C15-PAL

25

26 Behovsvurdering - hvornår I den løbende vurdering af patienten Ved sektorskift (et sårbart tidspunkt) Ved ændringer i patientens tilstand Ved ændringer i medicin eller andre indsatser som fysioterapi, psykolog, sociale forandringer e.l. Ved henvisning til det palliative team eller hospice.

27 Andre Behov

28

29 End-of-life care - målsætning Men effektiv symptomlindring er en væsentlig forudsætning for indhold og kvalitet i den sidste levetid.

30 Symptomer Smerter Træthed Appetitløshed Delirium

31 Symptom behandling Spørgsmål til patienten Hvad er det som fylder mest i din hverdag? Hvilken behandling har været prøvet? Hvilken betydning har det i dit liv? Hvad gør det bedre/værre? Tidsperspektiv?? Symptom Forstyrrer det søvnen? Hvad tænker patient/lægen er årsagen? Målsætning med behandling? Informer Forklar diskuter behandlingsmulighederne beslut sammen

32 Ingeborg 2. konsultation (60 årig kvinde med cancer coli med metastaser i lever, lunge og lille bækken. Får eksperimentel kemoterapi på 2. år. Sygdommen stabil, Kendt med IDDM, stomi), Anfaldsvise smerter i abdomen + lændesmerter. Smerterne sidder konstant i lænderegionen og bæltestedet. Patienten er tidligere opereret for diskusprolaps to gange, og er derfor vant til at have lidt ondt i ryggen Pl. Fentanyl 200 mik/t Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Zolpidem 10 mg nocte Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Alopam 10 mg x 3 Tabl. Simvastatin 40 mg x 1 Tabl. Losartan 100 mg x 1 Inj Novorapid Inj Insulatard Dine overvejelser? Hjælperedskaber? Tanker om forbedringer af medicinlisten Forslag til smertebehandling? Hun er almen træt, kvalme, trist,. Almentilstand dog god.

33 Smerter

34 Smerte-anamnese HVORHENNE (PRÆCIS) HVOR MEGET (VAS..0-10) HVORDAN (Smerte-kvalitet) HVORNÅR (Døgnvaration?) HVAD UDLØSER / LINDRER (hvile, aktivitet, medicin, søvn, selskab..)

35 Behandlingsmål - hos cancer patienten smertefrihed i hvile intakt nattesøvn lindre aktivitets udløste smerter De fleste cancerpatienter kan smerte lindres i tilfredsstillende grad

36 Smerte inddeling Nociceptiv somatisk,visceral, muskulær. Neurogen. dysæstesi, neuralgi.

37 Neurogene smerter Skyldes skade på nervestrukturen, hvorved nerverne reagerer abnormt på stimuli Tumor-tryk / infiltration Følger efter kirurgi Strålebehandling Farmaka, KEMOTERAPI Infektion

38 Smerte yderligere info Andre generende symptomer Påvirkning af daglige aktiviteter/søvn Vurdering af psykologiske/sociale/ eksistentielle faktorer VAS Objektiv undersøgelse Evt billeddiagnostik

39 Behandling af smerter

40 Behandling af smerter Paracetamol ja NSAID måske Kodein, tramadol nej Stærke opioider ja

41 Opstart af opioid ved moderate/svære smerter 1. Hurtigtvirkende morfin 5-10 mg p.n. (evt. depotmorfin samt morfin p.n) 2. Efter 1-2 døgn vurderes samlet forbrug og effekt 3. Døgndosis fordeles på 2 doser depotmorfin, p.n.-dosis 1/6 af totale døgndosis 4. Dosis vurderes på baggrund af p.n. indtaget og justeres m. 2-3 døgns interval 5. Husk at med-justere p.n. dosis 41

42 Opstart af opioid ved moderate/svære smerter Alternativt: Depotmorfin 10 mg x mg morfin p.n til smertelindring Dosis vurderes på baggrund af forbrug og effekt og justeres m. 2-3 døgns interval 42

43 Bivirkninger morfin (opoider) Tolerance Kvalme Træthed Svimmelhed Respiration Ikke Tolerance Forstoppelse Allodyni Osteklokke? Urinretention Kløe Hallusinationer Myoklonier

44 Fentanyl Fentanyl plaster Ind.: Peroral behandling ej mulig, korttarmssyndr.,dårlig kompliance Uegnet til titrering!! sugetabletter (Abstral) stærke gennembrudssmerter i specielle tilfælde, dyr behandling nasalspray. Meget dyr behandling. Samme indikation som actic subcutant inj. Nyresvigt. Kort T½ 25 mikrogram/t plaster svarer til 60 mg morfin/døgn p.o

45 Oxycodon Samme indikationer som morfin. Euforiserende Akkumuleres også ved nedsat nyrefunktion Har ikke større dokumenteret effekt på neurogene smerter end andre opioider Dyrere? Dosis: p.o: morfin 15 mg=oxycodon 10 mg Indikation: Intolerance til morfin Manglende effekt

46 Opoidrotation Teori: Forskellige receptorer involveret Indikation: Manglende effekt/bivirkninger Teknik: Reducere dosis 25-50% i forhold til tabel

47 Opoider - Praktiske tips Start tidlig nok Kontinuerlig faste doser Enkle administrationsformer p.o Individuel dosering depotpræparater Vurder regelmæssigt juster behandling rationelt efter effekt og pn-indtag Stabil serumkoncentration depotpræparater Klare retningslinier til gennembrudssmerter hurtigvirkende. Hvis der er gennembrudssmerter ved dosis-slut øg dosis, ikke frekvens af indtag

48 HUSK!!! Ved opstart af opioid behandling Informer om obstipation Ordiner LAXANTIA Osmotisk: Movicol, Lactulose, Husk Peristaltikfremmende: Perilax, Toilax, Laxoberal Informer om øvrige bivirkninger

49 Sekundære analgetika Start lavt langsom optrapning!!! TCA Amitriptylin (start 10 mg nocte) Nortriptylin (10 mg 2 gange dgl) Samlet døgndosis op til 75 mg/døgn Antikonvulsiva Gabapentin 300 mg nocte (gradvis optrapning) Lyrica 25 mg x 2 (gradvis optrapning) Antidepressiva Duloxetine (30 mg x 1) Venlafaxin (75 mg x 1) Korticosteroider Prednisolon fx 50 mg dgl. i 1 uge ( effekt test ) NSAID? Onkologisk: Stråleterapi/Bifosfonater HUSK mulighed for onkologisk hjælp!

50 Vigtige omregningsfaktorer! MORFIN: Begynd med at omregne al opoid (peroral, plaster og parenteralt givet sidste døgn) til morfin Fentanyl/matrifen-plaster: 25 mikrogr./time svarer til 60 mg morfin p.o./døgn Oxycodondosis : p.o. 15 mg morfindosis svarer til 10 mg oxycodon (faktor 1,5) Tramadol: 50 mg svarer til 5-10 mg morfin (faktor 1:5-10 Kodein: 25 mg svarer til 2,5 mg morfin (faktor 1:10) P.n. dosis: 1/6 af total døgndosis (evt max 6-8 x dgl af medicolegale grunde) Ved skift af opoid reduceres ekvipotent dosis med 25% 50

51 Non-farmakologisk smertebehandling Psykologisk behandling Visualisering, afspænding Fysioterapi varme bade, pakninger, Andre (akupunktur m.m.)

52 Trafik og opioider Kørsel evne ser ud til at være velbevaret hos patienter i stabil opoid behandling 1. juli 2007 indførtes i DK en nultolerance for euforiserende stoffer i blodet i forbindelse med motorkørsel - dog undtagen: Stoffer, indtaget i henhold til lovlig recept Fast og velreguleret opioidbehandling

53 Opioid og kørerkort SSTs vurdering: Stabil døgndækkende opoidbehandling, hvor der sædvanligvis kan anbefales kørerkort gruppe 1 (ikke kørerkort med korttidsvirkende opiater): Max døgndosis: Fentanylplaster Metadon Morfin Depot OxyContin depot Tramadol depot 100 mikrogram/time 120 mg/døgn 360 mg/døgn 110 mg/døgn 400 mg/døgn SSTs vejledning 9584 af

54 Ingeborg 3. konsultation Ingeborgs hovedproblem er en ubærlig træthed (fatigue), som hindrer hende i det sociale liv. Hun vil så gerne forsætte med at komme ud specielt sammen med sine børn Årsager Behandling? Medicinliste: Pl. Fentanyl 25 mik/t Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Losartan 100 mg x 1 Insulin

55

56 Træthed (Fatigue) Behandle underliggende årsag Obs. På blodprocent (Hb) Depression og smerte Elektrolytter/hypercalcæmi Hypoxi Non- farmakologisk behandling: Væske og adækvat ernæring Motion Modificer aktivitets og hvilemønstre

57 Træthed Farmakologisk beh Prednisolon mg mane Ritalin - Initialt 5 mg x2 evt. pn. Max: 50 mg/døgn

58

59 Fra egen praksis Jeg havde for nylig en kvinde i slut 60'erne med dissemineret cholangiocarcinom. Hun havde været indlagt på onk.afd., men havde måtte opgive palliativ kemo pga. bivirkninger. Nu havde hun efter 3 ugers indlæggelse bedt om udskrivelse. Hun havde massiv kvalme og kastede op flere gange dgl. (og det var midt i den varme sommer, så hun var allerede dehydreret). Derudover var hun forstoppet. Hun ønskede ikke indlæggelse igen, og hun var henvist til Palliativ enhed, men da jeg rykkede for tid, kunne det først lade sig gøre mere end en uge senere. Jeg gav hende Prednisolon og Ondansetron smelt i første omgang. Så udviklede hun diabetes (ikke overraskende), men endnu en udfordring ift. dehydratio. Det endte med, at hun accepterede indlæggelse på kir.afd. (i Roskilde pba. grunddiagnosen cholagiocarcinom, og jeg vidste, de er gode til det palliative). Hun var indlagt en uges tid og blev udskrevet til at kunne dø i eget hjem med max. palliativ beh. Familien har siden takket for forløbet hos e.l. og på kir.afd. Gennemgå casen med de 4 dimensioner med fokus på aktuelle og fremtidige behov Diskuter relevant behandlingsniveau til denne patient? Kan denne patient klares på basalt palliationsniveau? Hvis ikke hvordan håndteres ventetiden? Hvornår skal vi være opmærksom på prednisolon udløst diabetes? Diskuter alternativer til indlæggelse i denne situationen?

60 Fra egen praksis Opkald fra genoptræningscenter med ønske om genindlæggelse af pt. netop udskrevet fra Gastroenheden dagen før. Det drejer sig om en 72 årig kvinde nydiagnosticeret med levercirrose på alkoholisk basis. Siden ankomst i går taget 4 kg på, øget abdominal omfang med 10 cm. Fremstår plumret. Kan ikke holde sondeernæringen i sig. Genindlægges udskrives efter ascites tømning sygebesøg på TCG med Pt, sygeplejerske Anja og UT. Sygeplejerske anmoder om sygebesøg mhp. plan for pt. Har været indlagt af flere omgange på gastroenhen først til diagnostik og afrusning, siden med sepsis og nu 2 gange til ascitestømning. Senest tømt i går for 8 L. Er tilknyttet ambulant regi hvor pt. kan komme til ascitespunktur. I dag allerede et øget abdominalomfang på 4 cm og en vægtøgning på 3 kg. Sondeernæres da pt. kun kan indtage mindre mængder af gangen ellers kaster pt. op. Sondeernæres aktuelt med 200 ml af gangen. Har et meget svigende bevidsthedsniveau. Som ascitesmængden øges tiltagende bevidsthedsplumret. Aftalen med amb. er ved stigende abdominalomfang, øget RF, øget puls og bevidsthedssvækkelse kan de kontakte afdelingen mhp. tømning af ascitesvæske og derved lindring. Gennemgå casen med de 4 dimensioner med fokus på aktuelle og fremtidige behov Tilskud? Sonde? Speciell opmærksomhed på medicin? Samarbejdspartnere?

61 Frokost

62 Cases fra før frokost Case 1: Gennemgå casen med de 4 dimensioner med fokus på aktuelle og fremtidige behov Diskuter relevant behandlingsniveau til denne patient? Kan denne patient klares på basalt palliationsniveau? Case 2: Gennemgå casen med de 4 dimensioner med fokus på aktuelle og fremtidige behov Tilskud? Sonde? Speciell opmærksomhed på medicin? Samarbejdspartnere? Hvis ikke hvordan håndteres ventetiden? Hvornår skal vi være opmærksom på prednisolon udløst diabetes? Diskuter alternativer til indlæggelse i denne situationen?

63

64 Appetitløshed 64

65 Appetitløshed Underliggende årsag? Kvalme Forstoppelse Væske mangel Smerter Svamp i mund/spiserør Lægemidler Psykosociale faktorer 65

66 Appetitløshed Ikke Farmakologisk Ubehagelige lugte fjernes En "lille én" før måltider Små og hyppige delikate måltider Mad, der er let at tygge Friske drikkevarer Spiserum adskilt fra soverum Selskab ved bordet Farmakologisk Prednisolon mg Mirtazapin mg Optimal behandling af andre symptomer 66

67 Ernæringstilskud Fuldgyldige ernæringsdrikke er tilsat vitaminer og balancerede mængder af kulhydrater, fibre, protein og fedt. OBS: IKKE indikation: småtspisende, OK indikation: alvorlig sygdom eller alvorlig svækkelse Ernæringstilskud går ikke ud over energiindtaget fra måltiderne. Bedrer livskvalitet, men forlænger ikke livet. OBS drøft lokale regler for udlevering m hjemmeplejen

68 Husk Prednisolon Indikation Træthed Appetitløshed Kvalme Smerter, tumorødem Hjernetumorer/metastaser (ofte højere doser) Evt åndenød af tumor/kol Dosering Test dosis på 50 mg i en uge, så dim 37,5 mg i en uge herefter 25 mg i max 3 til 4 måneder. Obs udtrapning over de sidste ca. 2 uger før terminalfase

69 Ingeborg 4. konsultation Ægtefællen kommer sammen med Ingeborg. Han fortæller at Ingeborg rejser sig op fra sengen om natten, er urolig og falder ofte. Han er bekymret. Hun ligner ikke sig selv? Hvad tænker I?

70

71 Delirium og Konfusion Definition: Konfusion:Forstyrret orienteringsevne i relation til: Tid Sted eller Person Agitation: Øget motorisk aktivitet

72 Delirium - Symptomer Ofte fluktuerende over døgnet, oftest akut opstået Forandret / usædvanlig opførsel Svært ved at huske eller koncentrere sig Skiftende uro i løbet af døgnet; ofte uro om natten Syn / høre hallucinationer Angst, vrede og/ eller tristhed Kontakten til andre mennesker præget af utryghed eller fjendtlighed (Paranoia) OBS: Stille delirium (Hypomanisk) Initiativløshed, apati

73 Delirium disponerende faktorer Alder Demens Hjernesygdomme Abstinens Reduceret almentilstand Synstab Misbrug Medikamenter: Opoider, steroider. Infektioner Urinretention. DELIRIUM ER HJERNENS REAKTION PÅ BIOLOGISK OVERBELASTNING!

74 Delirium - Behandling Behandle tilgrundliggende årsag Skærme patient / informere pårørende Velkendte omgivelser / personer Information og støtte til familien (personale) Kontrol stimuli Forbyg: væske, søvn mm Medicin: T. / inj Serenase 0,5-1 mg x pn (max 6 mg/d) bedst dokumenteret Atypiske neuroleptika (T. Zypreza 1,25 2,5 mg nocte, T. Risperidon 0,5 1 mg x 2 (Ældre)) Benzodiazepiner (kramper, abstinens) Beh svigt: midazolam/fenobarbital iv/sc Ved Terminalt delir: inj Serenase: 0,5-1 mg pn el fast x 3-4 evt. + inj Midazolam mg sc pn. 74

75 Ingeborg 5. konsultation Ingeborg har haft 2 pneumonier inden for de sidste 2 mdr. Metastasen i lungen vokser. Appetitten svækkes og hun taber sig. Manden føler sig belastet af situationen. Tilskud? Anden hjælp?

76 Sociale aspekter Patient/pårørende møder sociale problemstillinger under forløbet Størrelsen kan være meget forskellig Andre aktører: socialrådgiver hospitalet, pall.afd, stam afd. kommunen Pensionskassen A-kassen Patientforeningen Helbredelse? Arbejde? Skole? Penge? Behandling? Børn? Familie? Rask? Død?

77 Sociale aspekter Økonomiske sygedagpenge, kontanthjælp, fleksjob, pension, boligstøtte, kritisk sygdom Boligændringer kan hente hjælp hos kommunens ergoterapeut hjælpe midler længst mulig i eget hjem. Arv, testamente, begravelse, Pension førtidspension (ubegrænset sygedagpenge). Børn vigtig med kommunens social rådgiver inddrages Hvis attest om uhelbredelig syg skal patienten ikke arbejdsprøves

78 Tilskud til lægemidler Tidlig fase: Generel medicin tilskud Lægen kan søge individuelt tilskud Sen fase/terminalfase: Terminaltilskud

79 Terminal tilskud til medicin Patienter skal ikke have en økonomisk udgift ved at blive i eget hjem den sidste tid. Søges på Hospitalsbehandling skal være udsigtsløs Restleve tid kort (3-4 mdr.(?)) -> gratis lægeordineret medicin (inkl. lægemidler uden generelt tilskud og håndkøbsmedicin). (Ydelses kode: 5093/5993) Genansøges efter 1 år

80 Terminalerklæring til kommunen LÆ165/korrespondancemeddelse kan anvendes. Terminalerklæringen: Medfører: Iht Serviceloven 122 ret til plejeorlov, gratis sygeplejeartikler, ernæringstilskud, fysioterapeut og evt. psykolog (Ikke relevant for plejehjemsbeboere) Samme vilkår som terminaltilskud til lægemidler. Forslag til tekst: Det bekræftes hermed, at helbredende behandling er indstillet. Fremover er der tale om lindrende behandling og pleje. Prognosen er kort levetid. Af ansøgningen skal det fremgå, hvilken hjælp patienten har behov for, herunder om patienten har terminaltilskud tril medicin (forhør dig hos din kommune om ønsket tekst/tilbud

81 Orlov Pasningsorlov af alvorligt syge serviceloven 118 Nærmeste familie praktiske og følelsesmæssige belastninger- op til 6 mdr (+ evt. 3 mnd) Plejeorlov til dødende serviceloven 119 Mulighed for at blive i eget hjem den sidste tid. Behandling indstillet forventet levetid kort (<3-4 mndr (?)). Bevilliget terminal støtte kommune

82 OBS rejse Cancer patienter er ikke altid dækket af offentlig sygesikring og alm forsikring ved akut behov for læge eller indlæggelse Kronisk syge er ofte dækket hvis ikke der er ændret i medicin inden for de sidste 2 mdr. Kontakte SOS og eget forsikringselskab inden afrejse

83 Koordinationsmøde i hjemmet /opfølgende hjemmebesøg 1. Afdække behov ( fysiske, psykiske, åndelige, sociale; hjælpemidler? Rehabilitering? mm) 2. Medicingennemgang. Unødvendig medicin seponeres 3. Terminal tilskud? Terminal erklæring? 4. Genoplivning? 5. Fælles plan og opgavefordeling 6. Kontaktveje aftales tlf. numre 7. Altid ny aftale

84 Ingeborg - hjemmebesøg Ingeborg (cancer coli med metastaser i lever, lunge, lille bækken, columna og nu også cerebrum.) er de sidste dage blevet Sengeliggende med: Smerter i ryg og ned i højre UE. Hun er almen træt, angst og konfus nu og da Svært generet af kvalme og opkastninger. Hun har taget mange ekstra morfintabletter a 10 mg, ca dagligt Du kommer på sygebesøg. Tabl. Contalgin 30 mg x 2 Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Ritalin 20 mg x 2 Tabl. Serenase 0,5 mg x 2 Insulin Drøft casen med naboen Hvad vil I gøre? Prioritering af indsatsen Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

85 De sidste dage når patienten ikke længere kan synke Tryghedskassen og subcutane nåle Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 85

86 Subcutan nål Tegnestift/Pin Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 86

87 Praktisk Kan lægges hvor som helst (overarm, bryst (subclaviculært), ryg, abdomen, lår) Der kan gives flere præparater i samme nål Ikke nødvendigt at skylle igennem Skiftes hvert 5.dag eller ved rødme Al medicin som kan gives i.m. kan gives s.c Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 87 5

88 Ordinationer fra Tryghedskassen Smerter: Uro/angst: Åndenød: Sekretproblemer: Kvalme: Agitation/delir: Lungeødem: Morfin Midazolam Morfin Midazolam Buscopan (hyoscinbutylbromid) Serenase (haloperidol) Serenase (haloperidol) Furix (furosemid) 5 præparater! Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 88

89 Dosering af morfin Subcutan dosis ½ x peroral dosis (80 mg po = 40 mg sc) Giv minimum subcutant 4 gange dagligt ved fast medicinering P.n. dosis: 1/6 af total døgndosis (max 6-8 x dgl af medicolegale grunde) 25 mikrogram/t fentanyl plaster = 60 mg morfin/døgn Ved skift af opoid reducerer ekvipotent dosis med 25-50% Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle -

90 Doser Midazolam: Haloperidol: (Serenase ) Angst: mg sc. pn. Sedering: 2,5-5(10) mg x pn. Akut: 5 10 mg sc. pn. Kvalme: mg po/sc. x pn Delir: (-2,5) mg sc. pn., max 6 mg/dag Hyoscinbutylbr.: Dødsrallen: 20 mg sc. pn.,x 3-6 (Buscopan ) Furosemid: Lungeødem: mg sc. / im. pn. 32

91 Uforliglighed (?) Morfin og Serenase må ikke gives i samme nål eller blanding (?). Binyrebarkhormoner, skal gives i separat nål.

92 Vær proaktiv de sidste dage I de sidste døgn bliver patienten mere svækket og bliver i sin seng Al unødig medicin seponeres Forudse p.n behov Aftal henvendelsesmuligheder både i og udenfor dagtid (giv evt dit mobiltelefonnummer) Husk altid at lave en ny aftale Der er sjældent behov for sonde (ved konfusion eller delirium evt s.c. væskeinfusion, oftest < 1 liter/dg). Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 92

93 Ingeborg Ingeborg (cancer coli med metastaser i lever, lunge, lille bækken, columna og nu også cerebrum.) er de sidste dage blevet Sengeliggende med: Smerter i ryg og ned i højre UE. Hun er almen træt, angst og konfus nu og da Svært generet af kvalme og opkastninger. Hun har taget mange ekstra morfintabletter a 10 mg, ca dagligt Du kommer på sygebesøg. Tabl. Contalgin 30 mg x2 Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Ritalin 20 mg x 2 Tabl. Serenase 0,5 mg x2 Insulin Drøfte casen igen Hvad vil I gøre nu? Revider medicinlisten til terminalfasen Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

94 Ingeborg Patientens medicin Tabl. Contalgin 30 mg x2 Tabl Noritren 20 mg x 2 Tabl. Pantoprazol 40 mg x 1 Tabl. Sertralin 50 mg x 1 Tabl. Morfin 10 mg p.n. Tabl. Ritalin 20 mg x 2 Tabl. Serenase 0,5 mg x2 Medicin efter besøget Inj. Morfin 20 mg s.c. x 4 Inj. Morfin 15 mg s.c p.n max x8 Inj. Serenase ½-1 mg s.c x 2 Inj. Midazolam 2½ mg s.c p.n.max x 8 Insulin Fentanyl plaster? Evt. dosis? Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle

95

96 De fleste ønsker at dø i eget hjem. Preference for place-of-death among terminally ill cancer patients in Denmark, Neergaard et al, Scan J Caring Sciences. Mar 2011 Congruence between preferred and actual place of care and death among Danish cancer patients, Brogaard et al,, (Palliative Medicine 27(2) March 2012 ) Kan vi gøre det bedre? Det handler om at være tryg i eget hjem 96

97 Hvad forsøger vi at gøre hos os? Markering i journal flydenotat Hele praksis kender til palliation Team af læge og sygeplejerske Opfølgning efter henvist kræftpakke/diagnose Tid Brev Kontakter gennem tidlig pall fase/acp Kontinuerlig evaluering af medicinlisten Fællesmøde med hjemmeplejen/familie/plejehjem i sen pall fase Samarbejde med hjemmeplejen i sen/terminal fase Tænke palliation hos ældre/plejehjemsbeboere

98 Forslag til struktur Henvise Pakkeforløb Kontrol senest 12 uger efter - aftale/behov (Kræftopfølgningssamtale + eksistentiel samtale hvis ikke cancer) Tidlig fase: Sen fase : Regelmæssig kontakt Psykologiske/eksistentielle behov Comorbiditet Advance Care Planning Hyppigere kontakter Medicinsanering Koordinations møde Tilskud/orlov ACP Terminal fase: Tovholder Symptomkontrol Pårørende

99 Afrunding

100 Ydelser Lokal aftaler Region H Ydelse 4657 : Konsultation i klinikken Svarende til samtale ydelse (6101) Ydelse 4250 Palliationsbesøg = Opfølgende hjemmebesøg +4201(køretid) og 4253 (km penge) OBS: Palliationsydelser forudsætter terminaltilskud Ingen begrænsninger på antal besøg eller samtaler i konsul Region Sj Ydelse 4418/10 min udover 10 minutters besøg (max 3 moduler 120,05/modul) Gruppe 1 patienter i terminal fase. Læger med ydernummer i Region Sj Ydelse 4230 palliationsbesøg med sygeplejerske fra kommunen (?)

101 Andre behandlingsmuligheder? Cannabis?

102 Medicinsk Cannabis THC/CBD Effekter THC: Let smertestillende (neuropatisk) Appetit stimulerende Kvalmestillende Let eufori Krampedæmpende CBD: Kvalmestillende Krampedæmpende Antidepressivt? Bivirkninger THC: Psykoser Luftvejslidelser Afhængighedsskabende Nedsat indlæring CBD: Påvirket levertal Interaktioner red. leverclearance Set DPT Århus: Smertegennembrud, delir. locked-in-syndrome Obs Bilkørsel Interaktioner??? Ingen indlægsseddel Specialistbehandling Smerteteam/palliativt team dhedsoplysning/diverse/medicinsk-cannabis/ Ref: Overlæge Torben Worsøe Jørgensen, DPT Århus Universitetshospital

103 Vagthavende palliative specialist Region Sjælland: Region Hovedstaden: (RegH: Hverdag: Weekend: 08-20)

104 Hvor finder jeg mere info? App!!!

105

106 106

107

108 Palliation

109 Genoplivning? - Beslutning Principielt: Beslutnings kompetence: Behandlende læge dvs. den praktiserende læge! lægen skal dokumentere Hvis det ikke står noget, skal det handles! Tænk: Habil eller Inhabile?

110 Genoplivning? Den habile borger Habil borger vurdere habilitet og helbred Plejepersonalet: Tal med patienten (og de pårørende) Hvis pt. er informeret og lægen kender patienten: OK med besked via korrespondance meddelelse Husk: Ved opsøgende/opfølgende hjemmebesøg

111 Genoplivning? Den inhabile borger Den INHABILE borger vurdere habilitet og helbred Livstestamente indgår i beslutningen (fra : behandlingstestamente) Uafvendelig døende - bindende Andre situationer vejledende VURDERE om genoplivning skønnes udsigtsløs i hovedsag ud fra følgende faglige kriterier 1. Uafvendeligt døende patient. (dage til uger) 2. Svært invalideret/permanent vegetativ 3. Ikke uafvendeligt døende men de fysiske konsekvenser af sygdom eller behandling vurderes at være meget alvorlige og lidelsesfulde. Dokumenter! Ved velkomstsnak på plejehjem eller lægebesøg helst i god tid!

112

113 Kvalme og opkast - Årsager Hypotese angående kvalmeårsag Behandle udløsende årsag/er Obstipation Hypercalcæmi Dehydrering Gastritis/reflux Anæmi Angst/depression Mundsvamp Mfl.

114 Kvalme og opkast Non-Farmakologisk Behandling Små hyppige, selskabelige drikke- spise situationer Medicin gives efter måltiderne en lille (snaps e.l) før måltidet Mundhygiejne Behandle obstipation NB! Akupunktur

115 Kvalme og opkast Farmakologisk Behandling Ofte kombinationsbehandling Steroid kan være relevant når som helst. Medikamenter: Peristalstikfremmende : Domperidon/Emperal 10 mgx mg pn. Centralt virkende : Serenase 0,5-1 mg 2-4 x + pn. Zofran 8 mgx2 Opkastcenter/tumortryk indre organer : Prednisolon mg p.o Opkastcenter : Marzine mgx3 Scopoladerm plaster

116 Antiemetika årsag/receptor ikke kendt 1. Start med ondansetron 4-8 mg x2 2. Serenase 0,5-1 mg og/eller steroid f.eks. prednisolon mg 3. (Domperidon 10 mg x 3?)

117 Dyspnoe

118 Dyspne Behandl den tilgrundliggende årsag (OBS behandlingsniveau!) Pneumoni Hydro/pneumothorax Tumour (Ståling) Hypoxi (Hjemmeilt)

119 Dyspnoe Non - farmakologisk Beroligelse/afspænding Lejringsændring Skabe tryghed Afkøle ansigt (vifte, åbne vinduer) Nasal ilt Stråleterapi Farmakologisk Hurtigvirkende morfinpræparater fast doseret eller p.n Oramorph dråber (tidl. Røde dråber) Morfin p.o/injektion (i subcutan nål) Prednisolon tbl/solu-cortef i sc nål Benzod. (T. Temesta 1 mg, T. Oxacepam 7,5-15 mg, inj. Midazolam mg mg sc.)

120 Oramorph Indikation: AKUT dyspnoe Morphinsulfat 20 mg/ml 16 dråber = 1ml 1 dråbe = ca. 1 mg morfin Dosis: Start: ikke-opioid tilvænnede: 3-5 dråber / tilvænnede: 5-10 dråber p.n (1/12 af totale døgndosis) Øges: til måske dråber p.n. 120

121 Iltbehandling? Iltbehandling har kun effekt hvis patienten er hypoxisk (sat < 90%) En vifte eller et åbent vindue kan lindre åndenød

122 Depression OBS: Vigtigt at skelne mellem depression og ked af det -hed/sorg Fysiske symptomer (i fx Hamilton) kan ikke bruges Screening: Føler du dig deprimeret? Behandl kun medicinsk ved forventet rest-levetid > 1-2 md Behandl!!

123 DEPRESSION? ELLER BARE KED AF DET? DEPRESSION Føler sig udstødt og alene ruger over tilsyneladende fejltagelser Nedsat selvfølelse, selvhad Konstant og uden afbrydelser Intet håb og ingen interesse i fremtiden Evt.selvmordstanker og impulser KED AF DET Føler sig stadig forbundet med andre Kan glæde sig over gode minder Føler selvværd Kommer i bølger Kan glæde sig til noget Vilje til livet

124 Depression med. behandling EPCRC Guidelines: (European Palliative Care Research Collaborative) SSRI: Fx T. Cipramil 20 mg x 1 el T. Sertralin 50 mg x1 T. Mirtazapin 15 mg nocte (Hurtigere onset, virker på søvnløshed og appetitløshed) TCA: Fx T. Saroten 75 mg nocte (Hurtigere onset, virker på neurogene smerter og søvnløshed) 124

125 Angst Støttende samtale om angst / eksistentielle faktorer Redskaber til at håndtere angsten Afledning (massage, musik, mm) Medicinsanering

126 Angst- med. behandling PN. T. lorazepam (Temesta) 1 mg pn (Kan tygges) T. oxacepam (Alopam) mg pn Fast medicin T. Citalopram mg (Panik angst) T. Mirtazapin mg nocte Terminal patient: inj Midazolam 1-2,5( 5 mg) sc pn OBS: Stesolid har en halveringstid på 72 timer!!!

127 Placering Sommerfugl" Pin Subcutaneous Bliv tryg ved Tryghedskassen og subcutane nåle 127

128 Palliation fra diagnose til død

129 Formål palliativ indsats Fremme livskvalitet Bevare funktionsevne God symptomkontrol En værdig død Død i eget hjem/plejebolig Familien

130 Det basale palliative team

131 Fig 1 Wellbeing trajectories in patients with conditions such as cancer causing rapid functional decline. Scott A Murray et al. BMJ 2017;356:bmj.j by British Medical Journal Publishing Group

132 Smerter faste medikamenter Panodil 665 mg: 2 tabletter 3 gange daglig Contalgin fra 5 mg og opover, 2-3 gange daglig i optrappende doser Fentanyl (Matrifen/Durogesic)plaster ved synkebesvær fra 12.5 mikrog/t og opover. + sekundære analgetika Dosis af morfika kan reguleres 1 gang i døgnet, vejledt af smertelindring og p.n forbrug.