Kompendium i Anatomi

Transkript

1 Kompendium i Anatomi Sammensat af Ali Ejupi Robin Bawer Indhold skrevet af Ali Ejupi Robin Bawer David Nasrat Abdel-Ahad Salim Forår 2016, Københavns Universitet

2 Indholdsfortegnelse Forord 4 Tips og tricks 5 Tak til 7 Litteratur 7 Overekstremiteten 8 OE muskler 9 OE kar 16 OE nerver 21 Skulderbæltet og skulderleddet 25 Albueleddet og underarmens led 29 Håndled og fingerled 32 Palma manus 36 Plexus brachialis 40 Underekstremiteten 43 UE muskler 44 UE kar 52 UE nerver + Plexus lumbosacralis 58 Bækkenet og hofteleddet 66 Knæleddet 69 Fodleddet 74 Planta pedis 78 Truncus, hvirvelsøjle og spinalnerver 81 Hvirvelsøjlen 82 Rygmuskler 94 Bugvæg og bækkenbund 97 Bugpressen og aflukningsmekanismer i abdomen 105 Diaphragma 108 Spinalnerver 110 Kropsvæggens nerver og kar 114 Canalis vertebralis med indhold 118 Ejupi, Bawer & Salim 2

3 Hoved og hals 121 Kraniet 122 Hovedets og Halsens muskler 131 Hovedets og halsens kar 137 Tyggeapparatet 149 Mundhule og spytkirtler 153 Næsen og dens bihuler 163 Pharynx 169 Larynx 176 Orbita og dens indhold 185 Det ydre øre og mellemøret 195 Kar og nerver i spatium lateropharyngeum 203 Ansigtet 209 Tygning og synkning 216 Gl. thyroidea og gll. parathyroidea 218 Plexus cervicalis 221 N. facialis 224 N. trigeminus 228 Ejupi, Bawer & Salim 3

4 Forord Da vi gik på tredje semester valgte vi at lave dispositioner til hvert enkelt eksamenspørgsmål. Dette gjorde vi for at få et reelt billede af hvad man skulle sige til eksamen. Dette kompendium er således en samling af de dispositioner vi skrev i løbet af semestret. Vi skrev disse dispositioner med en ambition om at få 12 til eksamen, og vores krav til disse dispositioner var altså at de skulle indeholde alt det man kunne risikere at blive eksamineret i. Derfor vil vi påstå, at dette kompendium indeholder det maksimale der kræves til eksamen. Det er altså ikke nødvendigvis al indhold under hvert spørgsmål du skal komme ind på til eksamen, men det er ting du kan risikere at blive spurgt ind til eller fokuserer på. Vi råder dig til at printe kompendiet ud og benytte det til repetition af hvert eksamensspørgsmål. Efter vores mening er det ikke nødvendigt at læse bøgerne flere gange, når man skal forberede til eksamen. Vi ville råde jer til at læse pensum max én gang med henblik på forståelse, og herefter bruge kompendiet til eksamenslæsning og -gennemgang. Der er et par enkelte eksamensspørgsmål som dette kompendiet ikke indeholder. Disse er følgende: Løft Vejrtrækning Ligevægt, gang og løb Mammae (men kropsvæggens kar og nerver er indkluderet) Hovedet og halsens autonome nerver o Dette spørgsmål blev først dannet efter vi gik på 3. semester og blive inkluderet i kompendiet når vi har tid. Men alt pensum der går under dette, er allerede i kompendiet, bare under andre spørgsmål, dvs. man blot skal sortere lidt. Alle AK-spørgsmål o Alle AK-spørgsmål er besvaret i AK-kompendiet. Alle embryologi-spørgsmål o Her kan vi henvise til et kompendium skrevet af Thomas Jessen Bjerregaard. De tre førstnævnte eksamensspørgsmål har Filip Søskov Davidovski lavet dispositioner til, som vi også har anvendt. Hvis i er interesseret i disse dokumenter kan i skrive til os (se næste side). Der tages forbehold for faglige fejl og mangler (selvom vi har tjekket kompendiet igennem flere gange) i kompendiet samt for grammatiske fejl. Ejupi, Bawer & Salim 4

5 Hvis I har nogle kommentarer, spørgsmål, ris, ros eller forslag er vi mere end glade for at blive kontaktet af jer. Fang os på panum eller skriv til os! Robin Bawer Ali Ejupi Mail: robin.bawer@hotmail.com aliejupi05@gmail.com Snap*: robinaka0swag aliejupi Fb: /robinbawer10 *Vi anbefaler ikke, at man snapper på tør! Ejupi, Bawer & Salim 5

6 Tips Husk at disse tips og råd kommer fra vores egne erfaringer, og er ting vi selv har været opmærksomme på. Vi siger ikke at disse er endegyldige, men det har fungeret for os. Hvis i er interesseret i yderligere tips/tricks og råd til 3. semester kan i læse survival guide til 3. semester (af Mohammed Sabbah) på effimedicin. Vigtigste tip! Husk at prioriter jeres søvn (7-8 timer hver dag), også på trods af at nogle synes det er sejt at blive på tør studiesal efter midnat, lol. Det er ikke nødvendigt at tage på våd studiesal, så længe man kompenserer det med tid på tør. Generelt er udbyttet ikke så stort på våd studiesal, eftersom strukturene ikke er markeret (og man derfor kun kan gætte sig frem til svaret) og præparaterne er ikke altid i så god stand. Selvom de fleste af præparaterne til eksamen er våd-præparater, vil det ikke være en stor forhindring hvis man har spottet en del på tør. Som reference kan vi nævne at vi under hele forløbet kun var på våd studiesal 2 gange. Selvom vi anbefaler ikke at tage på våd, så anbefaler vi stærk at man deltager til hygge-spot på våd samt interimsprøven. Det er også vigtigt at man aktivt deltager i præparatdemonstrationerne til SAU-undvervisningen. Mange siger at dissektionstimerne er spild af tid, men vi er uenige i dette. Hvis man er åben, kan man få et stort udbytte ud af timerne, specielt mht. kroppens lag og generelt så forøger det ens forståelse for anatomien. Dissektionstimerne kan også betragtes som en form for våd studiesal, hvilket er godt hvis man som os, ikke går så meget på våd. Anatomisk billedordbog er en god bog som man kan bruge til supplering af atlas. Det er en lille håndbog som fungerer som et udmærket atlas og kan købes i bogladen. Varier jeres spotvaner, og find samme struktur på forskellige præparater (f.eks. vil medilearner typisk vise jer den samme n. medianus på samme præparat). Husk at anvende søgefunktionen på medilearner. Vi anbefaler stærkt, at når man skal lære nye strukturer (muskler, kar, nerver osv.), at man forsøger at danne sig et billede i hovedet om hvordan strukturen ser ud. Det handler ikke om at man bare skal memorisere tekst i hovedet for at huske strukturen men det handler om at kunne forestille sig billedet i hovedet. Vi brugte ikke flashcards, men brugte særdeles meget tid på at repetere og fremlægge eksamensspørgsmål over for hinanden (under fremlæggelserne anvendte vi selvfølgelig atlas). Ejupi, Bawer & Salim 6

7 Tak til Jonas Ingemann Baggesgaard Tak for den sublime undervisning vi modtag fra dig, din energi som underviser, samt din humor der gjorde timerne uforglemmelige. Filip Søskov Davidovski Tak for din vejledende hjælp og enkelte dispositioner der hjalp os en del. Jørgen Tranum-Jensen Tak for at have inspireret os til at mestre anatomi. Vores hold Daværende hold 310. Tak for jeres gode gejst og holdånd. Litteratur Bevægeapparatets anatomi (Finn Bojsen-Møller, 13. udgave) Hovedet, halsens og de indre organers anatomi (Jørgen Rostgaard et al, 10. udgave) THIEME Atlas of anatomy 3 Volume Set, Latin Nomenclature (M. Schuenke, 2010) Jonas Ingemann Baggesgaard (SAU-undervisning og -PowerPoint) Ejupi, Bawer & Salim 7

8 Overekstremiteten Ejupi, Bawer & Salim 8

9 OE muskler Beskrivelse Armen er forbundet med det aksiale skelet i cingulum membri superioris. Armen afgrænses på tre måder fra kroppen Topografisk: Funktionelt: Neurologisk: Embryologi: Kropskontur og medialkant af m. deltoideus Helt inde ved articulatio sternoclavicularis Området C5-T1 (Plexus brachialis) Ekstremitetsknop i 4. uge v. C5 - T1 plexus brachialis Skulderen er den region der forbinder OE med kroppen. Skulderen består af Skulderbælte + proximale del af humerus med dets muskler og led + fossa axillaris. Overfladiske rygmuskler M. trapezius Udspring Linea nuchalis superior; Protuberentia occipitalis externa; Lig. nuchae; Proc. spinosi C7-T12 Insertion Laterale del af clavicula; Acromion; Spina scapulae; (udspringet af m. deltoideum) Funktion Løfter, adducerer og roterer (ift. ang. inf.) scapula; abducerer overarmen Innervation N. accessorius (XI) M. latissimus dorsi Udspring Proc. spinosi T7-L5 via Fascia thoracolumbalis; Crista iliaca; Costa 9-12; Angulus inferior scapulae Insertion Crista tuberculi minoris Funktion Indadrotation, adduction og extension af armen Innervation N. thoracodorsalis M. levator scapulae Udspring Proc. transversi C1-C4 Insertion Angulus superior scapulae Funktion Elevation af scapula; styrer halscolumna Innervation N. dorsalis scapulae Mm. rhomboidei (m. rhomboideus major et minor) Udspring Proc. spinosi på C6-T4 Insertion Margo medialis scapulae Funktion Løfter, indadroterer og adducerer scapula; indgår i muskelkæde med m. serratus anterior Innervation N. dorsalis scapulae Ejupi, Bawer & Salim 9

10 Overfladiske brystmuskler M. pectoralis major Udspring Pars clavicularis: Medialt på claviculas forreste flade Pars sternocostalis: Forfladen af sternum og de seks tilstødende ribbensbruske Pars abdominalis: Rectusskeden Insertion Crista tuberculi majoris (via u-formet sene) Funktion Flexion, adduction og indadrotation af humerus Innervation Nn. pectorales lateralis. et medialis M. pectoralis minor Udspring Costa III-V (tæt ved overgang mellem brusk og knogle) Insertion Proc. coracoideus Funktion Trækker scapula fremad-nedad og indadroterer scapula Innervation Nn. pectorales lateralis et medialis M. subclavius Udspring Costa I Insertion Claviculas underside Funktion Fikserer og sænker clavicula og trækker den medialt Innervation N. Subclavius M. serratus anterior Udspring Costa 1-9 Insertion Margo mediale scapulae Funktion Abduktion og udadrotation af scapula; indgår i muskelkæde med mm. rhomboidei Innervation N. thoracicus longus Ejupi, Bawer & Salim 10

11 Egentlige skuldermuskler (Muskler der indgår i rotatormanchetten (RM) har insertioner indvævet i ledkapslen) M. deltoideus Udspring Pars claviculare: Laterale 1/3 af clavicula Pars acromiale: Acromion Pars spinalis: Spinae scapulae Insertion Tuberositas deltoidea humerii (trekantet sene) Funktion Indgår i alle bevægelser således at Pars claviculare: Indadrotation, adduction og fleksion Pars acromiale: Abduktion (multipennat = stærk!) Pars spinalis: Udadrotation, adduktion og ekstension Innervation N. axillaris M. teres major (danner bageste axilfold) Udspring Nederste del af margo lateralis (kadualt for teres minor) Insertion Crista tuberculi minoris (sammen med latissimus dorsi) Funktion Indadrotation, adduktion og extension Innervation Nn. subscapulares M. subscapularis (RM) Udspring Fossa subscapularis Insertion Tuberculum minus (som den eneste af rotatormanchetten) Funktion Indadrotation Innervation Nn. subscapulares M. supraspinatus (RM) Udspring Fossa supraspinata Insertion Tuberculum majus (øverst) Funktion Abduktion og stabilitet i skulderleddet ift. til at holde caput humeri ind til cavitas glenoidalis Innervation N. suprascapularis M. infraspinatus (RM) Udspring Fossa infraspinata Insertion Tuberculum majus Funktion Udadrotation Innervation N. suprascapularis M. teres minor (RM) Udspring Margo lateralis scapulae (kranielt for teres major) Insertion Tuberculum Majus Funktion Udadrotation Innervation N.axillaris Ejupi, Bawer & Salim 11

12 Bageste ekstensorgruppe Overarmens muskler M. triceps brachii Udspring Caput longum: Tuberculum infraglenoidale Caput laterale: Proksimalt på humerus over og lateralt for sulcus n. radialis Caput mediale: Proksimalt på humerus distalt og medialt for sulcus n. radialis (+ sept. intermusc. med.) Insertion Olecranon Funktion Extension i art. cubiti; Extension i art. humeri Innervation N. radialis Forreste fleksor gruppe; inddeles i to lag; et superficielt lag og et profund lag; Innerveres af n. musculocutaneus M. biceps brachii Udspring Caput longum: Tuberculum supraglenoidale og labrum glenoidale Caput breve: Processus coracoideus Insertion Tuberositas radii og som aponeurosis m. bicipitis brachii i fascia antebracii Funktion Flexion af art. cubiti; supination af art. radioulnaris; flexion og stabilisering i art. humeri M. brachialis Udspring Distalt på forfladen af humerus Insertion Tuberositas ulnae på forfladen af proc. coronoideus og art. cubitis ledkapsel Funktion Fleksion i art. cubiti og kapselstrammer M. coracobrachialis Udspring Proc. coracoideus Insertion Medialt midt på humerus (på linje med crista tuberculi minoris) Funktion Mindre motorisk betydning. Men kan assistere ved flexion, adduktion og indadrotation af humerus. Underarmens flexorer 1. lag: M. pronator teres (n. medianus som løber mellem udspringshovederne af m. pronator teres) Udspring CCF og proc. coronoideus Insertion Midt på fascies lateralis radii (radius lateralflade) Funktion Pronation og flexion Ejupi, Bawer & Salim 12

13 M. flexor carpi radialis (n. medianus) Udspring CCF Insertion Basis ossis metacarpales II + III (gennem retinaculum flexorum radielt, den radielle tilhæftning) Funktion Palmarflexion M. palmaris longus (n. medianus) Udspring CCF Insertion Aponeurosis palmaris Funktion Let palmarflexion (ingen rigtig funktion) M. flexor carpi ulnaris (n. ulnaris) Udspring CCF og senebue til olecranon; proximalt på ulna Insertion Via os pisiforme på hamulus ossis hamati og basis metacarpal V funktion Palmarflexion 2. lag: M. flexor digitorum superficialis (n. medianus) Udspring CCF og proc. coronoideus og en senebro til radius (N. medianus og A. ulnaris passerer under senebroen) Insertion Siderne af phalanx medialis 2-5 som Chiasma Tendinum (gennem retinaculum flexon superficielt) Funktion Palmarflexion + flexion af CMC, MCP og PIP 3. lag: M. flexor digitorum profundus (n. medianus og n. ulnaris) Udspring Proksimale (2/3 af) ulna og tilstødende del af membrana interossea Insertion Basis phalanx distalis 2-5 (passerer under de superficielle flexorsener og gennem Chiasma Tendinum) Funktion Palmarflexion og flexion af alle fingerled (Obs. kan ikke flektere enkelte fingerled) M. flexor pollicis longus (n. medianus) Udspring Midt på radius forflade og tilstødende del af membrana interossea Insertion Basis phalanx distalis 1 (løber gennem canalis carpi radielt; men ulnart for m. flexor carpi radialis) Funktion Flexion i alle tommelens led 4.lag M. pronator quadratus (n. medianus) Udspring Distalt på ulna Insertion Distalt på radius Funktion Pronerer art. radioulnaris og forbinder radius og ulna Ejupi, Bawer & Salim 13

14 Radielle extensorloge (n. radialis) M. brachioradialis Udspring Distalt på humerus margo lateralis Insertion Proc. styloideus radii Funktion Flexion af art. cubiti ved kantstillet hånd; stiller underarmen mellem pronation og supination M. extensor carpi radialis longus Udspring Crista supracondylaris lateralis (humerus) Ekstensorretinaklet 2. kulisse Insertion Dorsalsiden på basis metacarpal 2 Funktion Extension (dorsalflexion) i håndleddet M. extensor carpi radialis brevis Udspring CCE Extensorretinaklet 2. kulisse Insertion Dorsalsiden på basis metacarpal 3 Funktion Extension i håndleddet Superficielle extensorloge (r. profundus n. radialis) M. extensor digitorum Udspring CCE Extensorretinaklet 4. kulisse Insertion Dorsalsiden af finger 2-5 i extensoraponeruser (de fire ulnare fingre) Funktion Extension af finger 2-5; Extension af håndled M. extensor digiti minimi Udspring CCE Ekstensorretinaklet 5. kulisse Insertion Lillefingerens extensoraponeurose Funktion Extension af lillefinger M. extensor carpi ulnaris Udspring CCE Ekstensorretinaklet 6. kulisse Insertion Dorsalt på basis metacarpal 5 Funktion Extension af håndled M. anconeus ( triceps fjerde hoved) Udspring Dorsalt på epicondylus lateralis (ikke en del CCE) Insertion Proximalt på bagfladen af ulna Funktion Extension af art. cubiti Ejupi, Bawer & Salim 14

15 Profunde extensorloge (r. profundus n. radialis) M. supinator Udspring CCE; lig. collaterale radiale; dorsalt på ulna Insertion Proximalt på radius for- og lateralflade Funktion Supination M. abductor pollicis longus Udspring Proximale del af de to underarmsknoglers bagflade og tilstødende membrana interossea Ekstensorretinaklet 1. kulisse Insertion Radielt på basis metacarpal 1 Funktion Abduction af tommelfingeren M. Extensor pollicis brevis Udspring Distalt for abductoren (og ellers samme udspring) Ekstensorretinaklet 1. kulisse Insertion Dorsalsiden af basis phalanx proximalis 1 Funktion Extension af tommelfingerens MCP-led M. extensor pollicis longus Udspring Distalt for abductoren men kun på ulna og membrana interossea Ekstensorretinaklet 3. kulisse Insertion Dorsalsiden af basis phalanx distalis 1 Funktion Extension af alle tommerfingerled M. extensor indicis Udspring Distalt på ulnas bagflade og membrana interossea Ekstensorretinaklet 4. kulisse Insertion Extensoraponeurosen på finger 2 (index) Funktion Extension af index Ejupi, Bawer & Salim 15

16 OE kar Højre side: Venstre side: Udspring af arterierne til OE Arcus Aortae Truncus brachiocephalica A. subclavia Arcus aortae A. subclavia A. subclavia løber op bag art. sternclavicularis op til halsen og løber lateralt gennem scalenerporten (ledsaget af plexus brachialis) hvilende på costa 1 (sulcus a. subclavia); ved lateral-kanten af costa 1 dykker den ned i fossa axillaris (bagom clavicula) og ændrer navn til a. axillaris. Fossa axillaris (ikke nødvendigt med en uddybende forklaring; blot til forståelse) Apex (trekantet) Costa 1 lateralkant Clavicula Margo superior scapulae Medialvæg Costa 1-6 Intercostalmuskler M. serratus anterior Forvæg (forreste axilfold) Superficielt: M. pectoralis major Profund: M. pectoralis minor og m. subclavius Bagvæg (bageste axilfold) M. subscapularis M. latissimus dorsi M. teres major A. axillaris løber gennem fossa axillaris omkranset af plexus brachialis (medialt, lateralt og posteriort) og v. axillaris anteriort. Afgiver undervejs Den starter i apex fossa axillaris; løber posteriort for m. coracobrachialis; slutter ved underkanten af m. teres major. A. thoracoacromialis Afgår ved overkanten af m. pectoralis minor; afgiver via fascia clavipectoralis 3 grene til hhv. mm. pectorales; m. deltoideus; acromion og tilstødende hud. A. thoracica lateralis Afgår bag ved m. pectoralis minor og løber ned på m. serratus anterior og mamma; forsyner disse samt mm. pectorales. Ejupi, Bawer & Salim 16

17 A. subscapularis Afgår ved det sidste stykke af A. axillaris og løber langs underkanten af m. subscapularis; deler sig hurtigt i to A. circumflea scapulae Løber bagud i det øvre trekantede interstice og snor sig omkring lateralkanten af scapula og grener sig ud i fossa infraspinata. A. thoracodorsalis Løber nedad og forsyner m. latissimus dorsi og thoraxvæggen. Aa. circumflexa humeri posterior et anterior Afgår ud fra collum chirurgicum og danner en ring omkring denne; den posteriore (den største) løber gennem det laterale firkantede interstice (sammen med n. axillaris) A. brachialis afgår ved underkanten af m. teres major (ved bageste axilfold). Den har hovedforløb i sulcus bicipitalis medialis og længere distalt kryder den ned i fossa cubiti profund for aponeurosis m. bicipitis brachii (ledsages undervejs af n. medianus); undervejs afgives A. profunda brachii Løber bagud via det laterale trekantede interstice og forsyner ekstensorlogen i brachi og sender grene til rete articulare cubiti (løber sammen med n. radialis) Rete articulare cubiti Arterielt netværk omkring articulatio cubiti; formål: temperaturregulering Modtager grene fra a. profunda brachii, a. brachialis, a. radialis og a. ulnaris A. ulnaris (den store gren) afgår profund for muskler fra CCF; forløber profund for m. flexor carpi ulnaris; en tredjedel nede møder den n. ulnaris (modtager sympatiske grene); længere distalt løber den lateralt (radielt) for m. flexor carpi ulnaris og superficielt for retinaculum flexorum (Guyons kanal); slutter som arcus palmaris superficialis distalt og radielt for os pisiforme; A. ulnaris forsyner under dens forløb den ulnare del af antebrachi; undervejs afgiver den A. interossea communis som afgår tæt ved a. ulnaris udspring; deler sig Anterior som løber på forfladen af membrana interossea; mellem de to muskler i 3. flexorlag Posterior løber gennem membrana interossea ved underkanten af m. supinator; løber mellem de superficielle og profunde ekstensorer (og forsyner disse) Ejupi, Bawer & Salim 17

18 Ramus palmaris profundus afgår inden a. ulnaris bliver til arcus palmaris superficialis; forsyner hypothenar; tilsluttes arcus palmaris profundus A. radialis (den mindre gren) afgår i fossa cubiti i forlængelse af a. brachialis; under dens forløb er den først profund for m. brachioradialis; længere distalt befindes den superficielt-lateralt for m. flexor carpi radialis; helt distalt ved proc. styloideus snorer den sig omkring pollex CMC-led (rodled); den befinder sig profund for m. abductor pollicis longus og m. extensor pollicis brevis (fra 1. Kulisse) og kan føles i tabitiéren, profund for m. extensor pollicis longus; den løber efterfølgende til palma manus mellem udspringshovederne fra mm. interossei dorsales 1 og danner Arcus palmaris profundus. Før den snorer sig omkring pollex CMC-led afgives Ramus palmaris superficialis afgår proximalt for proc. styloideus; forsyner thenar; tilsluttes arcus palmaris superficialis Og ved palma manus A. princeps pollicis og A. radialis indicis Afgiver desuden grene til Rete carpale dorsale A. ulnaris R. carpalis dorsalis Rete carpale dorsale Aa. interossea ant. et post. Rete carpale dorsale A. radialis R. carpalis dorsalis Rete carpale dorsale Rete carpale dorsale ender som aa. digitales dorsales, som er små arterier der kun når lige distalt for MCP-led. Rete carpale dorsale forsyner carpalknogler og håndryggen med spinkle grene over mm. interossei dorsales. Arcus palmaris superficialis (a. ulnaris) er beliggende i hulhåndens centrale loge; profund for aponeurosis palmaris; superficielt for fleksorsenerne; modtager (ved thenar) ramus palmaris superficialis (a. radialis). Afgiver ved dens buede forløb Aa. digitales palmares communes (3 stk.) som afgår profund for aponeurosis palmaris og løber distalt mellem metacarpalknoglerne; modtager aa. metacarpales palmares (arcus palmaris profundus); deler sig (ved MCP-led) til Aa. digitales palmare proprii som løber distalt på hver fingers side Ejupi, Bawer & Salim 18

19 Arcus palmaris profundus (a. radialis) er beliggende i hulhånden; profund for fleksorsenerne og m. adductor pollicis; superficielt for mm. interossea palmares og metacarpalknoglerne; beliggende 1 cm proximalt for arcus palmaris superficialis; Den afgår ind i palma mellem de to hoveder af m. adductor pollicis (transversum og obliquum) og modtager ramus palmaris profundus (a. ulnaris). Afgiver ved dens forløb Aa. metacarpales palmares som afgår fra arcus og løber distalt mellem metacarpalknoglerne og optages i (se ovenfor) i aa. digitales palmares communes (fra arcus palmaris superficialis). Vener Rete venosum dorsale manus (RVDM) Alle fingervenerne udtømmes på håndryggen i RVDM, som er et stort venenet, der dræneres i v. cephalica og v. basilica. V. cephalica afgår fra den radiale side af RVDM og løber langs den radiale kant af radius og afgiver (i cubiti) V. mediana cubiti som forbinder v. cephalica og v. basilica I overarmen forløber den i sulcus biciptalis lateralis furen mellem m. pectoralis major og m. deltoideus i trigonum clavipectorale perferer den fascia clavipectoralis ender i v. axillaris (under clavicula). V. basilica afgår fra den ulnare side af RVDM og modtager undervejs v. mediana cubiti. I overarmen forløber den i sulcus bicipitalis medialis perforerer midt på brachi fascia brachi tømmer sig i v. brachialis ( v. axillaris). V. mediana antebrachii afgår fra det overfladiske venenet i hulhånden og ascenderer på forsiden af underarmen og ender i v. basilica eller v. mediana cubiti. Dybe vener: Vv. comitantes (underarm) findes som to vener pr. arterie. V. comitans (overarm) findes som en vene pr. arterie. Ejupi, Bawer & Salim 19

20 Superficielle lymfekar; følger superficielle vener. Profunde lymfekar; løber langs arterierne. Lymfe Nodi lymphatici axillares; 2 serieforbundne hovedgruppe; Fremskudte lymfeknuder Laterale Pectorale Subscapulære Dybe lymfeknuder Centrale Apikale drænerer armen navle og op (inkl. mamma) bagsiden af thorax og skulderregionen ligger midt i aksilrummet centralt for de andre grupper ligger i aksillens top og modtager fra den øverste del af mamma, og fra de andre grupper i aksillen. Klinik: Disse lymfeknuder er vigtige pga. brystcancer hos kvinder! Ejupi, Bawer & Salim 20

21 OE nerver Overekstremitetens nerver er en del af Plexus brachialis infraclaviculære nerver. De afgår fra de fascikler der dannes af plexus brachialis; hhv. fasciulus medialis, posterior et lateralis. De forsyner overarmen og underarmen samt hånden både motorisk og sensorisk. N. musculocutaneus - Fasciculus lateralis; C5-C7 Innerverer Forløb Ender som Overarmens fleksorer; cutan innervation af lateralsiden af antebrachii I starten placeret mellem m. coracobrachialis og a. brachialis; Perforerer m. coracobrachialis; Løber distalt og lateralt ml. m. brachialis og m. biceps brachii; Perforerer fascia brachii lateralt for biceps insertion N. cutaneus antebrachii lateralis som fortsætter distalt på fascia antebrachii sammen med v. cephalica. Proximalt for retinaculum flexorum: N. medianus - Fasciculi lateralis et medialis; C6-T1 Innerverer Forløb Afgiver Forløb Størstedelen af underarmens fleksorer (undtagen to!) Løber i sulcus bicipitalis medialis; Først lateralt for a. brachialis, siden medialt Passerer fossa cubiti prof. for biceps-aponeurosen ml. pronator teres to hoveder under senebuen for m. flexor digitorum superficialis. Ligger på underarmen i midtlinjen prof. for m. flexor digitorum superficialis. N. interosseus anterior afgives proximalt på underarmen. Løber helt nede på membrana interossea og ender i m. pronator quadratus. Over håndleddet ender den superficielt for m. flexor digitorum superficialis. Distalt: Forløb Afgiver Innerverer Afgiver lige over håndleddet en ramus palmaris til huden i hulhånden. Fortsætter gennem canalis carpi (superficielt) lige under retinaculum flexorum. Ramus muscularis til thenars tre overfladiske muskler Mm. lumbricales I-II motorisk. Ejupi, Bawer & Salim 21

22 Forløb Innerverer Deler sig i nn. digitales palmares communes, der deler sig i nn. digitales palmares proprii Den palmare flade af 3½ radiale fingre + neglelejet dorsalt N. ulnaris - Fasciculus medialis; C7-T1 Proximalt for håndleddet: Innerverer Forløb De to flexorer som n. medianus ikke tog I sulcus bicipitalis medialis, men passerer midt på overarmen bagud til ekstensorlogen. Den distale del: Forlader overarmen ml. epicondylus medialis og olecranon (albuestødstedet). Træder ned på underarmen under (senebuen for) m. flexor carpi ulnaris. Superficielt for retinaculum flexorum i Guyon s kanal, og hernæst deler sig i sine endegrene. Ramus dorsalis; cutan gren; afgives midt på antebrachii. Forløb Løber om på bagsiden af antebrachii og ned til håndryggen (forsyner den ulnare del) Deles i Nn. digitales dorsales som forsyner dorsalsiden af de ulnare 2½ fingre N. ulnaris endegrene: Ramus palmaris; forsyner den ulnare del af håndfladen Ramus superficialis Innerverer Deler sig i Ramus profundus M. palmaris brevis. N. digitalis palmaris proprius til den ulnare rand af lillefingeren og n. digitalis palmaris communis, der igen deler sig i to nn. digitales palmares proprii, som innerverer de tilstødende rende af palmarfladerne på 4. og 5. finger Rent muskulær; ledsager ramus palmaris profundus (fra a. ulnaris) til hypothenars muskler. Herefter profundt for arcus palmaris profundus. Ejupi, Bawer & Salim 22

23 Innerverer Hypothenars muskler; mm. interossei; mm. lumbricales III & IV samt m. adductor pollicis. N. axillaris - Fasciculus posterior; C5-C6 Innerverer Forløb M. deltoideus og m. teres minor samt cutant område øverst på skulderen Løber bagud og passerer igennem det laterale firkantede interstice i aksillens bagvæg sammen med a. circumflexa humeri posterior. Snor sig omkring bagsiden af collum chirurgicum og ender i m. deltoideus. Afgiver motorisk gren til m. teres minor. N. cutaneus brachii lateralis superior bliver superficiel ved bagkanten af m. deltoideus. Innerverer huden over den laterale øverste del af brachii. N. radialis - Fasciculus posterior; C5-C8 Innerverer Forløb Alle ekstensormusklerne på hele overarmen og underarmen. Tre cutane steder Brachiis dorsalside; N. cutaneus brachii posterior Brachiis lateralside; N. cutaneus brachii lateralis inferior Antebrachiis dorsalside; N. cutaneus antebrachii posterior Desuden den radiale del af håndryggen og de 2½ radiale fingres proximale del. Passerer gennem det nedre trekantede interstice sammen med a. profunda brachii. Snor sig omkring humerus bagside i sulcus nervi radialis profund for m. triceps brachii. Her afgiver den tre kutane grene (se for oven), før den gennemborer septum intermuscularia og løber ned på forsiden af art. cubiti via sulcus bicipitalis lateralis til fossa cubiti, hvor den deler sig i sine endegrene. N. radialis deler sig i forreste albueregion i en ramus superficialis og en ramus profundus. Ramus superficialis Forløb Løber profund for m. brachioradialis, forsynende den radiale ekstensorloge, lateralt for a. radialis. Passerer proximalt for håndleddet ulnart for musklen og bliver superficiel ud for extensorretinaklets radiale del. Ejupi, Bawer & Salim 23

24 Danner Nn. digitales dorsales som innerverer den radiale del af håndryggen og den proksimale del af de 2½ radiale fingre. Ramus profundus; en stor motoriske gren som forsyner resten af underarmens ekstensorer. Forløb Ender som I fossa cubiti igennem m. supinator for at ligge sig i laget mellem de profunde og superficielle ekstensorer. N. interosseus posterior Ejupi, Bawer & Salim 24

25 Skulderbæltet og skulderleddet Skulderbæltet (Cingulum membri superioris) Bagtil åben ring om øverste thorax-del. Ventralt Dorsalt Funktion To claviculae (Claviculae kun adskilt v. incisura jugularis af sternum) Scapulae ned til costa VII bagpå thorax. Holder armen ud til siden. Bevægelsesfrihed af arm ift. krop. Forbinder det axiliære skelet med det apendikulære skelet. Muskler med relation til skulderbæltet er de overfladiske brystmuskler, de overfladiske rygmuskler og de egentlige skuldermuskler, der enten udspringer eller insererer i skulderbæltet. Art. sternoclavicularis Klassifikation Beliggenhed Bevægelser Ledskål Ledhoved Intraartikulært Kapsel og ligamenter Muskel Ægte, enkelt, delt glideled (funktionelt kugleled) Mellem manubrium sterni og den sternale ende af clavicula Circumduktion/små glidebevægelse i alle retninger Incisura clavicularis (manubrium sterni) Facies articularis sternalis (clavicula) Discus articularis; er bundet til ledhovedet og ned til 1. ribben. Denne discus nedbinder clavicula til 1. ribben, og virker stødarbsorberende for stød i claviculas længderetning. Ledkapslen er relativ stram, og forsynet med forstærkningsstrøg på forover- og bagsiden. Lig. sternoclaviculare anterior et posterior Lig. interclaviculare Lig. costoclaviculare (ekstraartikulært ml. costa 1 og clavicula) M. subclavius fungerer som et dynamisk ligament, der trækker clavicula medialt. Art. acrimioclavicularis Klassifikation Beliggenhed Bevægelser Ægte, enkelt, delt glideled Mellem acromion og den acromiale ende af clavicula Begrænsede glidebevægelser Ejupi, Bawer & Salim 25

26 Ledskål/-hoved Intraartikulært Kapsel og ligamenter Art. scapulothoracalis Facies articularis acromialis (på clavicula) Facies articularis clavicularis (på acromion) Leddet er delt af en discus articularis. Ledkapslen er stram og forsynet med stærke ledbånd. Lig. acromioclaviculare (løber over kapslen) Lig. coracoclaviculare (lig. trapezoideum og lig. conoideum) Dette er et ugæte led mellem scapula og thoraxvæggen. Art. humeri (art. glenohumerale) Klassifikation Beliggenhed Ægte, enkelt kugleled Mellem scapula og humerus Bevægelser Fleksion (0-180) og ekstension (0-60); Abduktion (0-180) og adduction (0-75); Indadrotation (0-90) og udadrotation (0-70) (Neutralstilling = grader fremad-lateralt og let indadroteret) Ledskål Ledhoved Ledkapsel Intraarticulært Cavitas glenoidale; Lille flad, pæreformet ledskål som vender opad, fremad og lateralt. Ledfladen forstørres af en ringformet ledlæbe, labrum glenoidale, som opadtil er sammenhængende med caput longum m. bicipitis. Ledskålen dækker kun 1/3 af caput humeri. Caput humeri; Halvkugleformet ledhoved proksimalt på humerus. Vender opad, bagud og medialt. Afgrænses fra resten af humerus ved collum anatomicum. Tynd og slap. Proksimalt hæftet til udsiden af labrum glenoidale. Opadtil på humerus hæfter både membrana synovialis og membrana fibrosa på collum anatomicum uden omslagsfold. Nedadtil på humerus hæfter membrana synovialis på collum anatomicum med en stor omslagsfold, mens membrana fibrosa hæfter på collum chirurgicum. Ligg. glenohumerale superius, medius et inferius (mellem kapslen og chollum chirurgicum; proneret). Lig. coracohumerale findes også ekstrakapsulært (fra basis af proc. coracoideus til tuberculum majus). Senen fra caput longum m. bicipitis løber intraartikulært, beklædt med synovialis. Udspringer fra tuberculum supraglenoidale, løber over caput humeri og fortsætter ned gennem sulcus intertubercularis, omgivet af vagina synovialis. Senen har en stabiliserende effekt på skulderleddet, Ejupi, Bawer & Salim 26

27 da senen presser caput ind mod cavitas glenoidale. Ydre ledskål består af 3 strukturer: lig. coracoacromiale, proc. coracoideus og acromion. Tilsammen danner de et osteofibrøst halvtag. Bursa For at undgå friktion, udskilles synovialsvæske som samles i en hinde sæk (bursa el. slimsæk); typisk mellem muskler, knogler, hud osv. Bursa subacromialis; Bursa subdeltoideus (kommunikerer med ovenstående); Bursa subtendinae musculi subscapularis Stabilitet Rotator-manchetten, labrum glenoidale, bicepssenen og ligamenterne. De 4 muskler som indgår er karakteriserede ved, at de insererer på ledkapslen, og dermed øger leddets stabilitet. De 4 muskler: m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus og m. teres minor. Muskelpåvirkning af art. humeri Fleksion: Ekstension: Abduktion: Adduktion: Indadrotation: Udadrotation: m. deltoideus (pars anterior) m. pectoralis major (pars clavicularis) m. latissimus dorsi og m. deltoideus (pars posterior) m. deltoideus (pars media) og m. Supraspinatus m. latissimus dorsi m. subscapularis, m. teres major, m. latissimus dorsi og m. pectoralis major m. teres minor, m. infraspinatus og m. deltoideus (pars posterior) Fikserenende muskler (af scapula) m. trapezius, m. levator scapulae, m. rhomboideus major et minor, m. serratus anterior. Tvungen rotation: Fleksion og indadrotation, Abduktion og udadrotation Ejupi, Bawer & Salim 27

28 Klinik Ved palpation af skulderleddet beder man patienten om at sætte sin samsidige hånd på sin hofte og trykke ind mod denne (adducere armen). Der forekommer nu reciprok inhibition af m. deltoideus, som afslappes og tillader palpation af leddet. Luxation (hyppigst frem og ned) evt. skade på labrum glenoidale. Impingement: skade/irritation på supraspinatus-senen; eksostose på undersiden af acromion. Collum chirurgicum fractur med involvering af ledkapslen. Synovitis / bursitis. Degeneration supraspinatus senen; Supraspinatussenen er hos unge stærk og velvaskulariseret, men allerede i 3. til 4. decade aftager kapillærrigeligheden, og i 5. til 6. decade er et område af senen lige over insertionen blevet avaskulariseret. Dette medfører, at supraspinatussenen allerede i en forholdsvis ung alder degenererer og gennem livet gradvis afsvækkes. Denne afsvækkelse indtræffer således i de sidste decader af arbejdslivet. Dette gør det meget vanskeligt, specielt ved ruptur af senen, at skelne mellem arbejdsbetinget og ikke arbejdsbetinget skade. Parase af m. rhomboideus eller m. serratus anterior scapula alatae (englevinger) pga. skade på n. thoracicus longus Parase af Trapezius kun løft arm horisontalt Ejupi, Bawer & Salim 28

29 Albueleddet og underarmens led Art. cubiti Beliggenhed Albuen, mellem humerus og underarmsknoglerne. Klassifikation Inddeling Ægte, sammensat led. Hængselled med indbygget drejeled. 1. Art. humeroulnaris. 2. Art. humeroradialis. 3. Art. radio-ulnaris proximalis. Bevægeleser Fleksion-ekstension (150-0); Hæmning: fleksion = muskuløs; ekstension = ossøs og ligamentøs. Suppination-pronation ( ) Art. humeroulnaris Type Hængselled Ledhoved Ledskål: Trochlea humeri. Trisseformet med asymmetrisk placeret føringsfure og tværstillet akse. Incisura trochlearis ulnae. Ligger på forfladen af olecranon og på den øverste flade af processus coronoideus. Har føringskam. Art. humeroradialis Type Kugleled Ledhoved Ledskål Capitulum humeri; Halvkugleformet. Fovea articularis capitis radii; Mindre end ledhovedet og med en afrundet rand. Art. radio-ulnaris proximalis Type Drejeled Ledhoved Ledskål Caput radii. Cylinderformet. Drejer med sin circumferentia articularis i ledskålen. Incisura radialis ulnae Lig. anulare radii; Let tragtformet ligament, der danner en osteofibrøs ring sammen med incisura radialis ulnae. Altså den løber rundt om caput radii; ligamentet er ikke stærkt hos børn hvilket kan føre til en luxation hvor radius hives ud (subluxatio radii eller nurses maids elbow ). Kapslen Membrana fibrosa; Fælles fibrøs kapsel. Ejupi, Bawer & Salim 29

30 Tynd og slap anterior- og posterior. Kapselstrammere fra de omkringliggende muskler (bla. m. brachialis). Membrana synovialis beklæder indsiden af capsula fibrosa. Distalt når den under lig. annulare radii og beklæder collum som reccesus sacciformis (nedsætter friktion). Periarticulære strukturer i art. cubiti (styrestrukturer) lig. collaterale ulnare (epicondylus medialis til incisura trochlearis ulnae). lig. collaterale radiale (epicondylus lateralis til ligamentum anulare; for ikke at hæmme radius). lig. anulare radii (tragt-/ringformet ligament som fastholder radius). Bursae Styrestrukturer Stopstrukturer Der forekommer en masse små slimsække. Bursa subcutanea olecrani (bursitis student s albow ) Kollaterale ligamenter Fossa olecrani og forreste del ad kapsel (ekstension) og Muskuløs (fleksion) Muskelvirkninger Fleksion Ekstension Supination Pronator Klinik m. brachialis, m. biceps brachii (ved supination), m. pronator teres(ved pronation) og m. brachiorradialis(ved kantstillet hånd) m. triceps brachii m. supinator og m. biceps brachii m. Pronator teres og m. pronator quadratus Luxatio cubiti, subluxatio radii, olecranon fractur, bursitis. Articulatio radio-ulnaris distalis Type Ægte, kombineret drejeled Ledhoved Circumferentia articularis caput ulnae (kun halv cylinder). Ledskål Incisura ulnaris radii Intraartikulære strukturer: Ledkapsel Den trekantede discus articularis ( ulnocarpalis ) (fibrøs brusk) binder proc. styloideus ulna stramt ind til incisura ulnaris radii, samtidig med at den aflukker ledhulen ned mod håndleddet. Ledkapslen er relativt stram Ejupi, Bawer & Salim 30

31 Periarticulære strukturer (alle skal ikke kunnes) ligg. ulnacarpale palmare et dorsale; lig. collaterale carpi ulnare; lig. radiocarpale palmare (stærk); lig. radiocarpale dorsale; lig. collaterale carpi radiale; lig. radioulnare palmare; lig. radioulnare dorsale. Bevægelser Supination-pronation ( ) Membrana interossea antebrachii Type Uægte led; en syndesmose Stærk fibrøs membran som strækker sig mellem margines interossei på ulna og radius. Fiberretningen er skråt distalt og ulnart. Proximalt mellem ulna og radius finder man chorda obliqua (har omvendt fiberretning) som ofte er indvævet i membrana interossea. Dette ligament strækker sig fra tuberositas ulnae, distalt og radialt til radius. Klinik Luxation (radius og ulna-luxation) Fraktur af proc. styloideus (fx ved Colles fractur) Golfalbue: Irritation omkring epicondylus medialis Tennisalbue: Irritation af m. extensor carpi radialis longus og brevis Students Elbow Cubitus valgus et varus Ejupi, Bawer & Salim 31

32 Håndled og fingerled Art. radiocarpalis Artt. intercarpales Artt. carpometacarpales Håndleddet Mellem underarmsknoglerne og den proksimale række håndrodsknogler Mellem håndrodsknoglerne, herunder articulatio mediocarpalis. Mellem de distale håndrodsknogler og de fire ulnare mellemhåndsknogler. Art. radiocarpalis Klassifikation Beliggenhed Bevægelser Ægte, sammensat ellipsoidled Underarmsknoglerne og håndrodsknoglerne Palmarfleksion (inddrager interkarpalledet); 0-80 grader; mm. flexor carpi ulnaris et radialis Dorsalfleksion (inddrager interkarpalledet); 0-80 grader; mm. extensor carpi ulnaris et radialis breve et longum Ulnarfleksion; 0-60 grader; mm. flexor et extensor carpi ulnaris Radialfleksion; 0-20 grader; mm. flexor et extensores carpi radialis (longum et breve) Ledhoved Ledskål Ledkapsel Ligamenter Os scaphoideum, os lunatum og os triquetrum; Desuden de interossøse ligamenter ml. disse knogler Mindre en ledhovedet. Består af den distale ledflade på radius og discus articularis Hæfter tæt ved bruskrandene. Har forstærkninger palmart og dorsalt og langs siderne i form af ligamenter indvævet i den fibrøse kapsel. Ligg. radiocarpalia palmare et dorsale Stråler vifteformet ud fra processus styloideus radii og fordeler sig ud over håndroden i distal og ulnar retning. Klinisk OBS: Lig. radiocarpalia palmare er stærkere end knogle = frakturrisiko (Colles fraktur) Ligg. collaterale carpi ulnare et radiale Art. intercarpales Mange andre ligamenter (især mellem håndrodsknoglerne; ligg. intercarpalia interossea) ægte sammensatte glideled; herunder art. mediocarpalis Ejupi, Bawer & Salim 32

33 Art. mediocarpalis Klassifikation Beliggenhed Bevægelser Ledhoved/-skål Ledkapslen Ledhule Ægte, sammensat glideled Den proksimale række og den distale række af håndrodsknogler Os pisiforme; ikke inddraget i leddet artikulerer med os triquetrum ved et lille glideled (art. ossis pisiformis) Bidrager til palmar- og dorsalfleksion i håndleddet Hver række håndrodsknogler danner et ledhoved og en ledskål, anbragt side ved side, der griber ind i hinanden Palmare og dorsale ligamenter Meget uregelmæssig. Afbrudt af interossøse ligamenter og med pocher strækkende sig dybt ind mellem de enkelte knogler. Art. carpometacarpales (CMC) Klassifikation Ægte, sammensatte glideled Beliggenhed Bevægelser Ledkapsel Leddene mellem den distale række håndrodsknogler og de fire ulnare metacarpal-knogler Stort set ingen bevægelse, foruden lette glidebevægelser Stram; forstærket palmart og dorsalt ved korte ligamenter (bl.a. ligg. caropmetacarpalia) Fingerleddene Artt. metacarpophalangeales (grundled) Artt. interphalangeales proximalis (mellemled) Artt. interphalangeales distalis (yderled) Mellem metacarpalknoglerne og de proksimale phalanges. Mellem den proksimale og den midterste phalangeal knogle. Mellem den midterste og den distale phalanges. Articulationes metacarpophalangeales II-V (Grundled; MCP) Klassifikation Ægte, enkelt indskrænket kugleled Virker ved strakt finger som kugleled; ved bøjet finger som hængselled Beliggenhed Mellem metacarpal-knogler og phalanges proximales Ejupi, Bawer & Salim 33

34 Bevægelser Fleksion; 0-90 grader; mm. flexor digitorum sup. et prof. + mm. interossei + mm. lumbricales Ekstension; 0-45 grader; passiv bevægelse; aktivt stræk ved m. extensor digitorum Abduktion/adduktion; mm. interossei Rotation; meget begrænset Ledhoved Ledskål Ledkapsel Ligg. collateralia Ligg. palmaria Caput, metacarpalknoglerne Basis, phalanges proximales Slap; forstærkes ved kollaterale og palmare ligamenter Kraftigt bånd på hver side af kapslen. Fra ledhovedets sideflader løber det skråt, distalt og palmart og breder sig vifteformet ud på basis af grundstykket. Strammes op ved fleksion forhindrer sidebevægelser ved flekteret finger. Tykke fibrokartilaginøse plader indvævet i ledkapslerne på palmarsiden. Udgør en del af ledskålen (under ekstension). Superficielt danner de en fure til fleksorsenerne Lig. metacarpale transversum profundum fæstner ligg. palmaria til hinanden (og danner plicae natatoriae) Articulationes interphalangeales proximales (PIP) et distales (DIP) Klassifikation Ægte, enkle hængselled Beliggenhed Ledhoved Ledskål Ledkapsel Bevægelser Fleksion Ekstension PIP: Mellem phalanx proximales og phalanx mediales DIP: Mellem phalanx mediales og phalanx distales Trisseformet med føringsfure Mindre end ledhovedet; tværovalt med føringskam Slap med stærke kollaterale ligamenter (ligg. collateralia); Stærke palmare ligamenter forhindrer dorsifleksion (ligg. palmaria) PIP: grader; mm. flexor digitorum sup. et prof. DIP: 0-80 grader; mm. flexor digitorum profundus 0 grader; musklerne der hæfter i ekstensoraponeurosen (m. extensor digitorum, mm. interossei og mm. lumbricales) Ejupi, Bawer & Salim 34

35 Articulatio carpometacarpalis pollicis Klassifikation Ægte, enkelt sadelled Beliggenhed Mellem den distale flade på os trapezium og den proximale flade på basis af tommelens metacarpal-knogle Bevægelser Fleksion/ekstension; Abduktion/adduktion; Circumduktion Opposition Ledflader Ledkapsel Ligamenter Saddelformede og modsat krummede Slap ( dårlig stabilitet), grundet lille ossøs stabilitet Lig. intermetacarpale (ml. basis af 1. og 2. metacarpal-knogle) Stærkt palmart ligament forhindrer dorsifleksion i leddet Articulatio metacarpophalangeales pollicis og articulatio interphalangeales pollicis Klassifikation Ægte, enkle hængselsled Ligamenter OBS Stærke ligg. collateralia (minder i beskrivelse om de øvre fingres yderled) Lig. palmare ved articulation metacarpophalangeales pollicis indeholder to sesaomknogler, der fungerer som muskeltilhæftninger; én ulnar og én radial! Ejupi, Bawer & Salim 35

36 Palma manus Palma manus udstrækker sig fra håndledsregionen til plica natatoriae, og omfatter følgende: aponeurosis palmaris, thenar (tommelfingerens muskelgruppe), hypothenar (lillefingerens muskelgruppe) og vola manus (hulhånden). Følgende lag findes: hud, subcutis, aponeurosis palmaris Aponeurosis palmaris Trekantet bindevævsplade med spidsen pegende proximalt. Hæfter til retinaculum flexorum og fortsætter i palmaris longus senen. Longitudinale dybe fibre danner fire par af sagittale septa disse hæfter i dybden på ossis metacarpales II-V + ligg. palmaria og danner tunneller for flexorscenerne. Overfladiske fibre hæfter i huden og på fingrenes grundstykker. Der findes tre ruder hvor fedtvæv buler ud her kan man desuden se a. digitales palmares communis, n. digitales palmares propri og m. lumbricales. Seneforholdene på fingrene Flexorsenerne Chiasma tendineum Superficialis senen inserer med to snipper på phalanx media => slidse, som profundus senen kan passere. Ekstensorsenerne Ud for MCP sender ekstensorsenen på begge sider strøg frem til lig. palmare og inserer sig med en kraftig central snip på dorsalfladen af basis af phalanx proximalis. Ekstensorsenen deler sig ud for midten af phalanx proximalis i 3 snipper. Den centrale snip inserer sig på basis af phalanx medialis, mens de to kollaterale passerer forbi PIP-leddet for at forenes distalt og inserer sig samlet på basis af phalanx distalis. De kollaterale snipper kan under bøjning i mellemleddet glide ned på siderne af leddet og samtidig tillade fleksion i yderleddet. Ekstensoraponeurose: Ekstensorsenen modtager insertionssenerne af mm. interossei og mm. lumbricales. Musklerne fungerer som fleksorer i grundleddet og ekstensorer i mellem- og yderled. Hulhåndens seneskeder Under aponeurosis palmaris, imellem thenar og hypothener, findes hulhånden (vola manus). Denne afgrænses profund ved en muskelfascie dækkende mm. interossei og m. adductor pollicis. I hulhånden løber flexorsenerne til fingrene. For at undgå friktion er disse omskedet af bursae (her kaldes de seneskeder) Bursa ulnaris: indeholder både de profunde og superficielle flexorer til de fire ulnare fingre. Bursa radialis: indeholder senen fra m. flexor pollicis longus. På fingrene fortsætter senerne i vagina synovialis (yderst dækket af fibrøse seneskeder) Ejupi, Bawer & Salim 36

37 Håndens muskler Thenar M. abductor pollicis brevis (1. lag) Udspring Retinaculum flexorum Insertion Via radiale sesamknogle basis phalanx proximalis 1 Funktion Abduktion af pollex Innervation N. medianus M. flexor pollicis brevis (1. lag) Udspring Retinaculum flexorum Insertion Via begge sesamknogler basis phalanx proximalis 1 Funktion Fleksion af tommelens MCP-led og CMC-led Innervation N. medianus M. opponens pollicis (2. lag) Udspring Retinaculum flexorum Insertion Radiale kant af hele os metacarpale 1 Funktion Opponensbevægelse Innervation N. medianus M. adductor pollicis (3. lag) Udspring Caput transversum: Os metacarpale III Caput obliquum: Carpalknogler i hulhånden Insertion Via ulnare sesamknogle ulnare side af phalanx proximalis 1 Funktion Adduktion Innervation N. ulnaris M. palmaris brevis (huden) Udspring Aponeurosis palmaris ulnare kant Insertion I huden Funktion Ingen Innervation N. ulnaris Hypothenar M. abductor digiti minimi (1. lag) Udspring Retinaculum flexorum og carpalknogler Insertion Ulnare side på basis phalanx proximalis 5 Funktion Abduktion Innervation N. ulnaris M. flexor digiti minimi (1. lag) Udspring Retinaculum flexorum og carpalknogler; radielt og profund for abductoren Ejupi, Bawer & Salim 37

38 Insertion Sammen med abductoren Funktion Flexion i MCP-led Innervation N. ulnaris M. opponens digiti minimi (2. lag) Udspring Retinaculum flexorum og carpalknogler; profund for de to forrige Insertion Ulnare kant af os metacarpale 5 Funktion Opponensbevægelse Innervation N. ulnaris Den centrale muskelgruppe Mm. lumbricales Udspring Fra senerne af m. flexor digitorum profundus. De to radiale; mm. lumbricales I og II er semipennate Udspringer kun fra den radiale side af samme fingers profundus-sene De to ulnare; mm. lumbricales III og IV er penate III: fra profundus-senerne til 3. og 4. finger IV: fra profundus-senerne til 4. og 5. finger Insertion Funktion På de radiale kanter af de fire ulnare fingres ekstensoraponerusoer Mange muskeltene registrerer fingrenes stilling Fleksion i MCP Ekstension i PIP og DIP Innervation Mm. lumbricales I og II af n. medianus Mm. lumbricales III og IV af n. ulnaris Mm. interossei 7 små muskler De interossøse Udspring: Insertion: Fra siderne af skafterne af metacarpalknoglerne; senerne passerer palmart for grunleddene På siderne af phalanx proximales og i extensoraponeuroserne Innervation: N. ulnaris Mm. interossei palmares (3 stk.); Semipennate Udspring 2., 4., og 5. Metacarpalknogle Insertion Divergent insertion ift. en akse gennem tredje finger Funktion Adduktion af de fire ulnare fingre Ejupi, Bawer & Salim 38

39 Mm. interossei dorsales (4 stk.); Pennate Udspring Mellem to tilstødende metacarpaler Insertion Konvergent insertion ift. en akse gennem tredje finger Funktion Abduktion af de tre midterste fingre Kutan innervation Se OE nerver. Blodforsyning Se OE kar. Klinik Carpaltunnelsyndrom N. medianus løber gennem canalis carpi sammen med senen for m. flexor pollicis longus og 8 sener fra digitorum-fleksorerne; Kanalen har ueftergivelige vægge og n. medianus som ligger overfladisk i den radiale del af kanalen kan her blive udsat for tryk som medfører ledningsafbrydelse. Ejupi, Bawer & Salim 39

40 Plexus brachialis Spinalnerver Spinalnerverne opstår for hvert rygmarvssegment ved sammenløb af en ventral motorisk rod [Radix ventrale] og dorsal sensorisk rod [Radix dorsale] (til den dorsale rod er knyttet et ganglion spinale). Disse rødder løber sammen i foramen intervertebrale. Hver spinalnerve (nu blandet motorisk og sensorisk) er ganske kort og deler sig i en anterior (kan også kaldes ventral) og en dorsal ramus. Altså, man har fra hver spinalet fået en ramus ventralis (/ant.) og en ramus dorsalis. Ekstremitetsplexerne dannes ud fra rami ventrales. Rami posteriores innerverer den dybe rygmuskulatur og huden på ryggen. Plexus brachialis Kommer med alt motorisk og sensoriske innervation til overekstremiteten. Spinalsegmenter Rami anteriores; C5, C6, C7, C8 og T1. Supraklavikulær del Dannelsen af tre trunci, beliggende i skalenerporten Truncus superior Truncus medius Truncus inferior C5 + C6 C7 C8 + T1 Forgrening af trunci Anterior [til fleksor] og posterior [til ekstensor] gren danner 3 fasciculi Fasciculi Fasciculus lateralis Fasciculus medialis Fasciculus posterior 3 styks; beliggende infraklavikulært (fossa axillaris) Anteriore grene fra trunci superior og medius. Anteriore gren fra truncus inferior Posteriore grene fra alle tre trunci Ejupi, Bawer & Salim 40

41 De supraclaviculære nerver De supraclaviculære grene udspringer i scalenerporten fra spinalnervernes anteriore grene og fra truncus superioer; bl.a. benævnte nerver (herunder) til flere af de muskler, der er fæstnet til skulderbæltet (s. 268). N. dorsalis scapulae C4-C5 (afgår allerede ved foramen intervertebrale) Løber bagud; igennem m. scalenus medius. Fortsætter på profund af m. levator scapulae. Fortsætter videre langs medialkanten af scapula, profund for m. rhomboidei. N. thoracicus longus C5-C7 Løber lateralt og kaudalt og perforerer m. scalenus medius. Fortsætter kaudalt på midt på lateralfladen af m. serratus anterior. N. subclavius C5-C6 (Afgår fra truncus superior) Løber fremad (over v. subclavia) til m. subclavius. N. suprascapularis C5-C6 Løber mod scapulas overkant og passerer under lig. Transversum scapulae superius til bagsiden af scapula. Løber fra fossa supraspinata til fossa infraspinata lateralt for spina scapulae. Innerverer m. supraspinatus og m. infraspinatus. De infraclaviculære nerver Motoriske (til nærliggende muskler); M og L forsyner forvæggen; P forsyner bagvæggen N. pectoralis medialis M; C8-T1 Løber gennem m. pectoralis minor. Ender i m. pectoralis major. N. pectoralis lateralis L; C5-C7 Løber fremad lateralt for m. pectoralis minor til m. pectoralis major. Nn. subscapulares P; C5-C6 (2-3 grene fra P) Løber nedad på forfladen af m. subscapularis til m. teres major. N. thoracodorsalis P; C6-C8 Krydser scapulas lateralkant for midt i bageste axilfold at løbe ind i m. latissimus dorsi. Ejupi, Bawer & Salim 41

42 Sensoriske (til over- og underarmens mediale side; også kaldet cutane nerver) N. cutaneus brachii medialis M; T1 Løber distalt og gennemborer fascia axillaris og fascia brachii på vekslende steder for at innervere huden i armhulen og den øvre, mediale del af overarmen. SPOT! Løber sammen med v. axillaris (posteriort medialt) N. cutaneus antebrachii medialis M; C8-T1 Løber langs v. Axillaris og v. Brachialis. Bliver cutan ud for midten af overarmen, hvor den perforere fascia brachii sammen med v. Basilica. Ledsager derefter v. Basilica. Innerverer huden over den mediale del af underarmen. SPOT! Løber sammen med v. axillaris og v. brachialis Ejupi, Bawer & Salim 42

43 Underekstremiteten Ejupi, Bawer & Salim 43

44 UE muskler Hoftemusklerne M. iliopsoas (lændemusklen) Udspring M. iliacus: Fossa iliaca M. psoas major: Vertebrae T12-L5: Delt i et ventralt (kommer fra corpus vertebralis) og et dorsalt (kommer fra proc. transversus) udspring imellem hvilke plexus lumbalis er lejret. Insertion Passerer under ligamentum inguinale 1 og insererer på trochanter minor Funktion Fleksor for hofteleddet Innervation N. femoralis Ekstra Bursa iliopectinea mellem musklen og caput femoris M. gluteus maximus (lag 1, sædemusklerne) Udspring Os coxae bag linea glutea posterior, bagsiden af os sacrum og os coccygis, lig. sacrotuberale. Insertion Den distale del insererer på tuberositas glutealis ossis femoris Den proksimale del fortsætter i tractus iliotibialis 2 Funktion Kraftig ekstensor for hofteleddet; Udadroterer og adducerer i hoften. Innervation N. gluteus inferior M. tensor fasciae latae (lag 1, sædemusklerne) Udspring Spina iliaca anterior superior Insertion I fascia lata distalt for trochanter major. Fibrene fortsætter i tractus iliotibalis sammen med m. gluteus maximus Funktion Stabiliserer bækkenet Fleksor, abduktor og indadrotator i hoften Ekstensor i knæleddet Innervation N. gluteus superior M. gluteus medius (lag 2, sædemusklerne) Udspring Fra os coxae mellem linea glutea anterior og linea glutea posterior, samt fra fascien, der dækker musklens superficielle flade Insertion Trochanter major Funktion Abduktor, indadrotator, kontrol af bækkenkipningen fremkaldte adduktion i standfasen Innervation N. gluteus superior M. gluteus minimus (lag 3, sædemusklerne) Udspring Mellem linea glutea inferior og linea glutea anterior Insertion Langs trochanter majors forkant 1 Løber fra spina iliaca anterior superior til tuberculum pubicum. Desuden sendes strøg i dybden (arcus iliopectineus), der opdeler kanalen under lig. inguinale i en lateral og en medial del cm bred længdeforløbende forstærkning i fascia lata. Strækker sig fra hoftebenskammen til tibia på condylus lateralis. Endesene for m. tensor fascia latae og størstedelen af m. gluteus maximus Ejupi, Bawer & Salim 44

45 Funktion Abduktor, Indadrotator, kontrol af den af bækkenkipningen fremkaldte adduktion i standfasen Innervation N. gluteus superior Hofteleddets små udadrotatorer M. piriformis Udspring Forfladen af os sacrum lateralt for foramina sacralia anteriora Insertion Øverste rand af trochanter major Løber bagud og lateralt igennem foramen ischiadicum majus og opdeler herved denne i foramen suprapiriforme og foramen infrapiriforme. Bøjer ved foramen isciadicum majus mere lateralt til insertionen. Innervation Plexus sacralis M. obturatorius internus Udspring Fra medialfladen af membrana obturatoria og den omgivende knogleramme. Insertion Medialfladen af trochanter major Passerer gennem foramen ischiadicum minus, bøjer og krydser bagsiden af hofteleddet, før den insererer Innervation Plexus sacralis Mm. gemilli (m. gemellus superior et inferior) Udspring Os ischii på begge sider af senen for m. obturatorius internus Insertion Sammen med m. obturatorius internus på medialfladen af trochanter maj. Innervation Plexus sacralis M. Quadratus femoris Udspring Lateralfladen af tuber ischiadicum Insertion Crista intertrochanterica Innervation Plexus sacralis M. obturatorius externus Udspring Den udvendige flade af membrana obturatoria. Insertion Fossa trochanterica Innervation N. obturatorius fra plexus lumbalis Fascia latae Fascia lata er en rørformet fascie, der omgiver lårmusklerne. På lårets laterale side er den forstærket som tractus iliotibialis, som fæstner på condylus lateralis tibiae. Fra fascien strækker der sig bindevævssepta (septum intermuscularia) i dybden og opdeler låret i tre loger; den forreste loge, den mediale loge og den bageste loge. Ejupi, Bawer & Salim 45

46 Lårets muskler Forreste loge M. sartorius Udspring Spina iliaca anterior superior Insertion Pes anserinus = fælles insertion for m. sartorius, m. semitendinosus og m. gracillis. Insererer på condylus medialis på tibia. Krydser under sit forløb hen over forsiden af låret, mest superficielt. Løber bag epicondylus medialis inden den insererer sig. Funktion Fleksion i hofteleddet Abduktion i hofteleddet Fleksion i knæleddet Innervation N. femoralis M. quadriceps femoris Udspring M. rectus femoris Spina iliaca anterior inferior og os ilium lige over acetabulum. M. vastus medialis Linea aspera (labium mediale) M. vastus lateralis Linea aspera (labium laterale) M. vastus intermedius Forfladen (og lateralfladen) af femur Insertion Inserer i en fælles insertionssene på tuberositas tibiae (lig. Patella med patella indlejret i senen). M. vastus medialis insererer desuden med fibre på patellas mediale side, og hjælper dermed med at holde patella på plads. Funktion Knæleds-ekstensor (og m. rectus femoris er også fleksor i hofteleddet). Innervation N. femoralis Lårets muskler Mediale loge/adductor logen M. pectineus (lag 1) Udspring Pecten ossis pubis Insertion Linea pectinea lige distalt for trochanter minor (starten af labium mediale linea aspera) Innervation N. obturatorius (og modtager grene fra n. femoralis) M. adductor longus (lag 1) Udspring Os pubis lige under tuberculum pubicum. Insertion Linea aspera (labium mediale) Innervation N. obturatorius M. gracilis (lag 1) Udspring Ramus inferior ossis pubis Insertion Pes anserinus Innervation N. obturatorius Ejupi, Bawer & Salim 46

47 M. adductor brevis (lag 2) Udspring Ramus inferior ossis pubis Insertion Linea aspera (labium mediale) Innervation N. obturatorius M. adductor magnus (lag 3) Udspring Sammenvoksningsstedet for de forenede rami bagud til tuber ischiadicum. Insertion Linea aspera (labium mediale) og kraftig senestrop på tuberculum adductorium Insertionssenen er hullet i form af en serie osteofibrøse åbninger, hvorigennem kar fra forsiden søger om på bagsiden. Hiatus tendineus adductorius: Udgør passage vej for vasa femoralia til fossa poplitea. Innervation N. obturatorius + modtager også grene fra n. ischiadicus Lårets muskler Bageste loge Funktion: fleksion af knæled, ekstension af hofteled Her findes 2 lag 1. Superficielt: M. semitendinosus Caput longum m. bicipitis femoris 2. Profund: M. semimembranosus Caput brevis m. biciptis femoris M. biceps femoris Udspring Caput longum: Tuber ischiadicum Caput breve: Labium laterale (og septum intermusculare laterale) Insertion Caput fibulae Innervation N. ischiadicus M. semitendinosus Udspring Tuber ischiadicum Insertion Pes anserinus Innervation N. ischiadicus M. semimembranosus Udspring Tuber ischiadicum (sammen med caput longum m. bicipitis) Insertion Deler sig i tre: 1. Furen på medialsiden af condylus medialis tibiae 2. Bagerste knæledskapsel 3. Lig. Popliteum obliqumm Innervation N. ischiadicus Ejupi, Bawer & Salim 47

48 Underbenets muskler Extensorlogen (innervation: n. fibularis profundus) Afgrænsning (ikke så vigtigt): Facies lateralis tibiae; membrana interossea; fibula; septum intermusculare cruris anterius; fascia cruris M. tibialis anterior Udspring Tibias lateralflade og membrana interossea Insertion Os cuneiforme mediale og basis ossis metatarsalis I Funktion Dorsalfleksion og inversion M. extensor hallucis longus Udspring Fibula og membrana interossea Insertion Basis af phal. dist. 1 Funktion Dorsifleksion af fod og storetå M. extensor digitorum longus Udspring Condylus lateralis tibiae, fibula og membrana interossea Insertion Fire snipper til ekstensoraponeuroserne over de 4 laterale tæer (phal. dist.) Funktion Dorsalfleksion og eversion, samt ekstension af tæer M. peroneus/fibularis tertius Udspring Udspringer i forlængelse af m. extensor digitorum longus Insertion Dorsalfladen af basis ossis metatarsalis V Funktion Dorsalfleksion og eversion Underbenets muskler Fibularlogen (innervation: n. fibularis superficialis) Afgræsning (ikke så vigtigt): Fibulas lateralflade; septum intermuscularia anterius; septum intermuscularia posterius; fascia cruris M. fibularis longus Udspring Caput fibulae, den proksimale del af fibulas lateralflade og fascia cruris Insertion Krydser ned i planta i furen på os cuboideum. Krydser planta fra lateral- til medialsiden. Insererer på undersiden af basis på 1. metatarsalknogle. Funktion Eversion og plantarfleksion M. fibularis brevis Udspring Distale 2/3 af fibulas lateralflade Insertion Basis af 5. metatarsalknogle Funktion Eversion og plantarfleksion Ejupi, Bawer & Salim 48

49 Underbenets muskler Overfladiske fleksorloge (innervation: n. tibialis) Afgrænsning (ikke så vigtigt): Fascia cruris; det profunde blad af fascia cruris; septum intermusculare posterius M. triceps surae (m. gastrocnemeus et m. soleus) Udspring m. gastrocnemius: Caput mediale: epicondylus medialis femoris Caput laterale: epicondylus lateralis femoris Insertion Funktion m. soleus: den proksimale posteriore del af tibia og fibula og en stor senebue, der spænder sig mellem de to udspringssteder Tendo calcaneus (achillis-senen) på tuber calcanei Plantarfleksion og inversion M. plantaris (lille, variabel og inkonstant muskel) Udspring Epicondylus lateralis femoris (prox. for caput laterale m. gastrocnemius) Insertion På tuber calcanei medialt for achillessenen, eller i selve senen, fascia cruris eller aponeurosis plantaris. Funktion Samme som m. triceps surae Underbenets muskler Profunde fleksorloge (innervation: n. tibialis) Afgrænsning (ikke så vigtigt): Det dybe blad af fascia cruris; membrana interossea; bagfladen af tibia og fibula M. popliteus Udspring Condylus lateralis femoris Insertion Facies posterior tibiae (proksimalt for m. soleus udspring) Funktion Forløb af musklen: ligger profundt for lig. collaterale fibulare inden for knæledskapslen, herefter passerer den under lig. popliteum arcuatum Laver en lille udadrotation af femur, der tvinger knæet ud af det stående bens overstrakte (låste) stilling. M. flexor hallucis longus Udspring Facies posterior fibulae Insertion Basis posterior phalanx distalis 1 Krydses undervejs af senen fra m. flexor digitorum longus (efter retinaklet) Funktion Plantarfleksion, inversion og fleksion af storetåen M. flexor digitorum longus Udspring Facies posterior tibiae Ejupi, Bawer & Salim 49

50 Insertion Fire snipper basis posterior phalanx distalis 2-5 Krydser senen fra m. flexor hallucis longus efter retinaklet Funktion Plantarfleksion, inversion og fleksion af tæerne M. tibialis posterior Udspring Bagfladen af membrana interossea Insertion Os naviculare (senesnipper til de andre fodrodsknogler) Funktion Plantarfleksion og inversion Retinaculum musculorum extensorum superius et inferius (Det er svært at bedømme hvor meget man skal vide om retinaklerne, men i skal i hvert fald vide hvilke ting der løber igennem de forskellige kulisser!) Retinaculum musculorum extensorum superius: Spænder sig mellem de nederste dele af forkanterne på underbensknoglerne. Nedbinder ekstensorerne, men danner kun kulisse for m. tibialis anterior. Retinaculum musculorum extensorum inferius: Ligger over fodryggen som remmene på en sandal. Y-formet. Kar og nerver passerer profundt for retinaklet i et plan dybere end senerne, men de får dog tildelt en kulisse. Indhold: TIB-HAL-VAN-DIG 1. kulisse: M. tibialis anterior 2. kulisse: M. extensor hallucis longus 3. kulisse: Kar og nerver til dorsum pedis (VAN = Vene, Arterie, Nerve) 4. kulisse: M. extensor digitorum longus M. peroneus tertius Retinaculum musculorum peroneum superius et inferius Retinaculum musculorum peroneorum superius: Spænder sig fra bagsiden af den laterale malleol til calcaneus lateralflade. Danner en enkelt kulisse for de to sener. Retinaculum musculorum peroneorum inferius: 8-talsslynge, hvis midtpunkt er bundet ned til trochlea peronealis. Danner to kulisser for de to sener. Ejupi, Bawer & Salim 50

51 Retinaculum musculorum flexorum Strækker sig fra den mediale malleol til calcaneus. Indhold: TIB-DIG-VAN-HAL 1. kulisse: m. tibialis posterior 2. kulisse: m. flexor digitorum longus 3. kulisse: kar og nerver til planta pedis 4. kulisse: m. flexor hallucis longus Fodleddets akser (kan bruges til forståelse, og kan inddrages til andre UE spørgsmål) 1. Muskler der ligger foran og bagved talocruralleddets akse => dorsi- og plantarfleksorer 2. Muskler, der passerer lateralt eller medialt for fodleddets inversion-eversionsakse => eversion eller inversion. Articulatio talocruralis: Plantarfleksion (0-60) Dorsifleksion (0-20) Articulatio subtalaris: Inversion (0-35) Eversion (0-15) Ejupi, Bawer & Salim 51

52 UE kar Arterier Pars abdominalis aortae A. Iliaca communis A. iliaca interna A. iliaca externa A. iliaca interna afgiver A. glutea superior løber igennem foramen suprapiriforme sammen med nerve af samme navn til sædemuskulaturen A. glutea inferior løber igennem foramen infrapiriforme sammen med nerve af samme navn til sædemuskulaturen A. obturatoria løber igennem canalis obturatorius sammen med nerve af samme navn til musklerne omkring foramen obturatorius A. iliaca externa bliver til A. femoralis som bliver til A. poplitea A. femoralis Forløb Trækker ned på låret under lig. inguinale i lacuna vasorum. Herefter i trigonum femorale. Ligger lateralt for vene, medialt for nerve (VAN; medialt lateralt). Afgiver tre superficielle grene lige under lig. inguinale A. epigastrica superficialis løber kranielt mod navleregionen A. circumflexa iliaca superficialis løber opad-lateralt (parallelt med lig. inguinale) Aa. pudendae externae løber medialt mod forfladen genitalia externa Afgiver en profund muskulær gren (afgives ca. 5 cm distalt for lig. inguinale) A. profunda femoris Ejupi, Bawer & Salim 52

53 A. profunda femoris Forløb Lateralt, profund og distalt. Krydser m. iliopsoas og m. pectineus og løber profund for m. adductor longus. Ligger herefter på forfladen af m. adductor magnus tæt på femurs medialside. Ender som den nederste a. perforans. Grene A. circumflexa femoris lateralis på forsiden af femur, profund for m. rectus femoris A. circumflexa femoris medialis på medialsiden af femur, mellem m. iliopsoas og m. pectineus Aa. perforantes (3-4 stk.) igennem m. adductor magnus (v. linea aspera) til bagsiden af femurskaftet. Ender distalt i m. vastus lateralis. A. poplitea Forløb Grene Starter ved hiatus adductorius hvor a. femoralis løber om i fossa poplitea. Løber distalt liggende superficielt for m. popliteus og derefter ind under senebuen for m. soleus, hvorefter den deler sig i sine endegrene. Rete articulare genus (4 tynde grene) på forsiden af knæet (temperaturbeskyttende lag). Ydermere grene til ligg. cruciata, synovialis, menisci, nærliggende muskeldele og hud. A. poplitea opdeles i A. tibialis anterior (den lille) A. tibialis posterior (den store) A. tibialis anterior Forløb Perforerer membrana interossea og løber imellem fibula og tibia over membrana interossea ned i ekstensorlogen. Distalt ligger den superficielt for membrana interossea mellem m. tibialis anterior og m. extensor digitorum longus. Mellem senerne af m. extensor hallucis longus (2. kulisse) og m. extensor digitorum longus (4. kulisse). Afgiver distalt grene til ankelled og malleoler. Løber gennem 3. kulisse i ekstensorretinaklet og ender som A. dorsalis pedis Ejupi, Bawer & Salim 53

54 A. dorsalis pedis Forløb Løber distalt mellem metatarsal 1 og 2; ender i Ramus plantaris profundus som løber mellem hovederne på m. interossea dorsalis I til arcus plantaris. Grene A. arcuata løber lateralt profund for ekstensorsenerne og m. ekstensor digitorum brevis og afgiver grene til tæernes dorsalside. A. tibialis posterior Forløb Afgiver I fleksorlogen, imellem m. flexor digitorum longus og m. flexor hallucis longus. Distalt svinger medialt for achilles-senen og ender mellem den mediale malleol og tuber calcanei (her kan pulsation palperes). A. fibularis som udspringer et par cm distalt for underkanten af m. popliteus. Forsyner den fibulare muskelloge (peroneerlogen). A. tibialis posterior løber gennem 3. kulisse i fleksorretinaklet og deler sig herefter under m. abductor hallucis til A. plantaris medialis (mindste gren) deler sig hurtigt til Ramus superficialis Ramus profundus til den mediale fodrand som passerer under m. adductor hallucis (caput obliquum) og forbindes til arcus plantaris A. plantaris lateralis (største gren) Løber lateralt mellem m. flexor digitorum brevis og m. quadratus plantae. Ender i dybden som Arcus plantaris som ender som Aa. metatarsales plantares (4 stk.) Aa. digitales plantares propriae (2 stk. pr. knogle) Ejupi, Bawer & Salim 54

55 Vener Profunde vener De profunde vener løber langs arterierne som vv. commitantes. Under knæet er der 2 eller flere for hver arterie og over knæet løber de som en stor vene parallelt med arterien. Superficielle vener De superficielle vener er epifascielt beliggende. De tømmer sig proksimalt i den profunde vener, og undervejs er der kommunikerende vener kaldet vv. perforantes (som perforerer ekstremitetsfascien). Rete venosum plantare drænes til Rete venosum dorsale pedis som drænes til V. saphena magna og V. saphena parva. V. saphena magna Forløb Løber foran den mediale malleol. Løber på medialsiden af hele benet (tibia), før den krydser ind på forsiden af låret og tømmer sig i v. femoralis i trigonum femorale. Modtager Stella venosa lige inden indløb i v. femoralis V. saphena parva Stella venosa er et sammenløb af vener, der tømmer sig i v. saphena magna lige før dennes perforering af fascia latae, ca. 1 cm distalt for lig. inguinale. Stella venosa består af V. epigastrica superficialis V. circumflexa iliaca superficialis Vv. Pudendae externae Forløb Løber bagved den laterale malleol. Løber på bagsiden af crus (mellem m. gastrocnemeus to hoveder) og tømmer sig proksimalt (fossa poplitea) i v. poplitea. Ejupi, Bawer & Salim 55

56 Lymfeknuder Der findes superficielle og profunde lymfekar. De superficielle følger de superficielle vener; de profunde følger de profunde vener. Der findes tre grupper af lymfeknuder: Popliteale Superficielle inguinale Profunde inguinale her afbrydes profunde lymfekar fra fod og underben. det mediale sæt der følger v. saphena magna. Ligger i det subkutane fedtvæv i trigonum femorale 1-3 knuder, under fascia lata langs medialsiden af v. femoralis. Den øverste og største: i canalis femoralis. modtager fra de dybe lymfekar og enkelte kar fra glans penis og urethra. Ejupi, Bawer & Salim 56

57 Herunder beskrives trigonum femorale, fossa poplitea samt opskrives strukturer der løber gennem foramen infrapiriforme ved en huskeregel. Dette er ikke nødvendigvis eksamensrelevant, men er good-to-know. Trigonum femorale Bund Loft Indgang Udgang Trekantet bindevævsrum (apex nedad) M. iliopsoas, m. pectineus og m. adductor longus Fascia lata Spalten mellem lig. inguinale og bækkenet. Inddeles i lacuna musculorum og lacuna vasorum af arcus iliopectineus. Canalis adductorius gennem hiatus adductorius. Fossa poplitea Afgrænsning Loft Bund Rhombeformet bindevævsrum M. biceps femoris. M. semitendinosus og m. semimembranosus. M. gastrocnemius og m. plantaris. Fascia lata. Facies poplitea femoris. Knæledskapslens bagside. Strukturer i foramen infrapiriforme (fra lateralt til medialt) (SPOT!) N. ischiadicus Iskold N. cutaneus femoris posterior Clitoris N. gluteus inferior Gør A. glutealis inferior Glans A. pudendae interna Penis N. pudendus Panisk A. pudendae interna og N. pudendus løber rundt om lig. sacrospinale før de fortsætter ind i bækkenet igen via foramen ischiadicum minus. Det vil sige de runder egentlig bare lig. sacrospinale. Det er en god idé at have spottet disse strukturer. Ejupi, Bawer & Salim 57

58 UE nerver + Plexus lumbosacralis Dette afsnit besvarer to eksamensspørgsmål da disse to eksamensspørgsmål overlapper. Generelt kan man sige at hvis man trækker plexus lumbosacralis, skal man fortælle om alle nerverne der udspringer fra plexet og stoppe hvis deres forløb når længere ned på benet. Med UE nerver er det kun nødvendigt at fortælle om de nerver der forløber ned på benet. Plexus lumbosacralis Plexus lumbosacralis udgøres af Rami anteriores fra de lumbale, de sakrale og de coccygeale spinalnerver. Plexus lumbosacralis forsyner hele UE motorisk og sensorisk. Desuden afgives også grene til området omkring kønsorganerne og anus. De to plexuser Plexus lumbalis (T12-L4; primært L1-L3) (lænderegionen) Plexus sacralis (L4-Co) (bækkenet) Disse to plexuser kædes sammen af en stor gren, der afgår fra L4 og L5 kaldet Truncus lumbosacralis (nervestamme til plexus sacralis). Plexus lumbalis udgøres af N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis N. genitofemoralis N. cutaneus femoris lateralis N. obturatorius N. femoralis Plexus sacralis udgøres af N. gluteus superior N. gluteus inferior N. cutaneus perforans N. cutaneus femoris posterior N. pudendus N. ischiadicus På de næste par sider beskrives først plexus lumbalis og dernæst plexus sacralis. Ejupi, Bawer & Salim 58

59 Plexus lumbalis Plexus lumbalis udgøres af Rami anteriores T12-L1-L2-L3-L4. Plexus lumbalis ligger indlejret mellem m. psoas majors to udspringshoveder. Grene fra øverste del af plexet n. iliohypogastricus n. ilioinguinalis n. genitofemoralis fordeler sig hovedsagligt til den nederste del af truncus. Den nederste del af plexet forsyner udelukkende UE. Her deler plekset sig i Ventrale grene (n. obturatorius) til lårets adduktorer Dorsale grene (n. femoralis og n. cutaneus femoris lateralis) til ekstensorene N. iliohypogastricus - T12-L1 Forløb Løber bag m. psoas major hen over m. quadratus lumborum perforerer m. transversus abdominis (ved crista iliaca) perforerer derefter gradvist m. obliquus internus og m. obliquus eksternus. Afgiver Ender som Ramus cutaneus lateralis (cutan innervation af huden på hoften lateralt) Perforerer m. obliquus internus Løber frem mellem m. obliquus internus og m. obliquus externus. Perforerer m. obliquus externus Ramus cutaneus anterior til hypogastriet (huden over lig. inguinale u. navlen) Innervation Motorisk Sensorisk Noget af den nederste del af de tre laterale mavemuskler. Øverste laterale del af ballen og området over lig. inguinale. N. ilioinguinalis - L1 Forløb Følges med n. iliohypogastricus, liggende kaudalt for denne. Løber ved forsiden af lysken ned i canalis inguinalis og ud af anulus inguinales superficiales og deler sig i kutane grene. Innervation Motorisk Sensorisk Samme som n. iliohypogastricus Innerverer kaudalt/medialt for ramus cutaneus anterior øverste del af inderlåret! Samt grene til genitalierne. Ejupi, Bawer & Salim 59

60 N. genitofemoralis - L1-L2 Forløb Passerer igennem den øverste del af m. psoas major Løber ned på forsiden af musklen (som den eneste (SPOT!)). Deler sig i sine to endegrene: Ramus genitalis Træder ind i canalis inguinalis gennem annulus inguinalis profundus til genitalierne (både sensorisk og motorisk). Ramus femoralis Fortsætter i lacuna vasorum, følger lateralt a. femoralis til huden i trigonum femorale. N. cutaneus femoris lateralis - L2-L3 Forløb Løber bag m. psoas major krydser skråt hen over m. iliacus (SPOT) perforerer lig. inguinale helt lateralt perforerer fascia lata 8-10 cm distalt for spina iliaca ant. sup. Innervation Sensorisk Huden fra trochanter major til knæet på lårets antero-laterale side. N. femoralis - L2-L4 Forløb Mellem m. psoas major og m. iliacus, under lig. inguinale, medialt i lacuna muscolorum Deler sig i trigonum femorale i muskulære og kutane grene. Innervation Motorisk m. iliacus, m. sartorius, m. quadriceps femoris og m. pectineus Sensorisk Rr. cutanei anteriores: huden på forsiden af låret N. saphenus: underbenets medialside og knæets forside N. saphenus er en kutan gren, der løber med a. femoralis til canalis adductorius hvorefter den forlader gennem den dækkende fascie (lamina vasto-adductoria). N. saphenus løber herfra mellem m. sartorius og m. gracilis og bliver subkutan bag den mediale femurkondyl. Følger v. saphena magna superficielt til innervation af underbenets medialside til den mediale malleol. Desuden grene til knæets forside. Ejupi, Bawer & Salim 60

61 N. obturatorius - L2-L4 Forløb Kommer frem ved medialkanten af m. psoas major. Træder ned i det lille bækken. Fortsætter langs bækkenvæggen til canalis obturatorius (gennemgangsspor til låret) hvor den deles til: Ramus anterior Ramus posterior Profund for m. pectineus og m. adductor longus, superficielt for m. adductor brevis. Kutan gren til lårets medialside. Profund for m. adductor brevis, på forsiden af m. adductor magnus. Ender helt nede ved knæleddets bagside Innervation Motorisk M. obturatorius externus, m. gracilis, m. adductor longus, m. adductor brevis og noget af m. adductor magnus (resten = N. tibialis) Plexus sacralis Plexus sacralis udgøres af rami anteriores fra L4-L5-S1-S2-S3-S4. Plexus coccygeus (resten af S4 sammen med S5 og n. coccygeus (Co1)) ligger på m. coccygeus. Plexus coccygeus afgiver nn. Anococcygei, der innerverer huden lige bag anus og foran spidsen af os coccygis. L4 og L5 danner truncus lumbosacralis der løber ned i det lille bækken krydser linea terminalis ud for os sacrum bag n. obturatorius. Rødderne fra plexet konvergerer og danner en trekantet plade der ligger på forfladen af m. piriformis under dens facie (og bag ved grenene af vasa iliaca interna). (Se UE kar for huskeregel omkring nerver og kar der løber gennem foramen infrapiriforme.) N. gluteus superior - L4-S1 Forløb Foramen suprapiriforme. Innervation m. gluteus medius, m. gluteus minimus og m. tensor fasciae latae. N. gluteus inferior - L5-S2 Forløb Foramen infrapiriforme. Innervation m. gluteus maximus. Ejupi, Bawer & Salim 61

62 N. cutaneus perforans - S2-S3 Forløb Perforerer lig. sacrotuberale og m. gluteus maximus. Innervation Forsyner hudområde nedadtil medialt på regio glutealis. N. cutaneus femoris posterior - S1-S3 Forløb Foramen infrapiriforme (lige medialt for n. ischiadicus) Descenderer profund for m. gluteus maximus til lårets bagside (som den innerverer sensorisk sammen med et kileformet stykke af underbenets bagside). Afgiver Nn. clunium inferiores 2-3 små grene, der svinger op på gluteus maximus Innerverer huden over nederste del af sæderegionen Rami perineales løber bueformet fremad og medialt (u. tuber ischiadicum) Inneverer huden over perineum samt scrotum/labium majus N. pudendus - S2-S4 Forløb Foramen infrapiriforme (helt medialt) Lægger sig i krog med lig. sacrospinale, passerer gennem foramen ischiadicum minus. Afgiver grene til kønsorganerne og bækkenbunden. KLINIK Pudendusblokade lokalbedøvning af n. pudendae ved fødsler. N. ischiadicus - L4-S3 Forløb Foramen infrapiriforme. Løber bagom mm. gemilli, obturatorius internus og quadratus femoris, dækket af m. gluteus maximus (set bagfra løber den foran disse) Løber ned af lårets bagside i midtlinjen, dækket af caput longum m. bicipitis femoris. Ender ud for den øverste spids af fossa poplitea med at dele sig, typisk her, i sine to endegrene (som findes i en fælles bindevævs-skede) N. tibialis (ventral fleksor-komponent) N. fibularis communis (dorsal ekstensor-komponent) Innervation Innerverer lårets bageste muskelgruppe (flexorer) og samtlige muskler på underben og fod + huden over størstedelen af underbenet og fod. Ejupi, Bawer & Salim 62

63 KLINIK Ischias Smerte i lænd og sæde og som stråling ned på bagsiden af låret langs. n. ischidaicus + forsyningsområde. Forekommer bl.a. pga. tryk på nerve - i canalis vertebralis (v. diskusprolaps) - i det lille bækken fra et organ herfra - i foramen infrapiriformis: ved kontraktur eller irritation af m. piriformis N. tibialis - L4-S3 Forløb Passerer ned mellem de to gastrocnemius hoveder og under senebuen for m. soleus sammen med a. tibialis posterior langs hele underbenet. Hviler på m. popliteus og m. tibialis posterior i renden mellem m. flexor digitorum longus (2) og m. flexor hallucis longus (4). Bliver superficiel ved medialkanten af achilles senen, og passerer igennem 3. kulisse i fleksorretinaklet (med a. tibialis posterior). Kutane grene og deres innervation N. cutaneus surae medialis afgives i fossa poplitea Sammen med n. cutaneus surae lateralis fra n. fibularis communis danner den n. suralis til innervation af den laterale del af underbenet og fodens laterale rand. N. suralis og n. tibialis afgiver desuden begge kutane grene til ankelledet og hælen (rami calcanei). Motorisk innervation (underbenet og låret) M. Semitendinosus, m. semimembranosus, caput longum m. bicipitis femoris (caput breve tages af n. fibularis) og alle musklerne i underbenets to fleksorloger. Ejupi, Bawer & Salim 63

64 N. tibialis deler sig i sine to endegrene profund for m. abductor hallucis: n. plantaris medialis og n. plantaris lateralis. N. plantaris medialis Den største af n. tibialis endegrene. Homolog til n. medianus på antebrachi tager det meste cutane. Forløb Løber sammen med a. plantaris medialis under m. abductor hallucis. Deler sig ud for planta i sine endegrene: N. digitalis plantaris proprius til storetåens mediale side Nn. Digitales plantares communes deler sig i nn. digitales plantares proprii: kutan innervation af de mediale 3 ½ tå plantart Innervation Motorisk M. Flexor digitorum brevis, m. Abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis og m. Lumbricalis I. Homolog til n. ulnaris; overvejende motorisk. N. plantaris lateralis Forløb Løber fremad lateralt under m. flexor digitorum brevis. Deler sig i 2 grene: Ramus superficialis (sensorisk) Kutan innervation af den laterale 1 ½ tå plantart som N. digitales plantaris proprius løber på lateralsiden af lilletåen N. digitalis plantaris communis mod spatium interosseum IV Nn. digitales plantares proprii på lateralsiden af tå 4 og medialsiden af tå 5 Ramus profundus Løber i dybden med a. plantaris lateralis og forsyner musklerne i planta. Innervation Motorisk M. adductor hallucis, m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. quadratus plantae, mm. Lumbricales II-IV og mm. interossei. Ejupi, Bawer & Salim 64

65 N. fibularis communis - L4-S2 Forløb I den øverste del af hasen afgiver nerven på bagsiden af caput laterale m. gastrocnemii: N. Cutaneus surae lateralis der bliver kutan lateralt på underbenet og løber sammen med n. cutaneus surae medialis og danner n. suralis, der innerverer den laterale del af underbenet og fodens lateralrand. N. fibularis communis passer herefter fra spidsen af politea distalt og lateralt gennem regionen for at ende ud for lateral-fladen af collum fibulae. Den snor sig herefter omkring collum fibulae (superficielt beliggende), hvorefter den løber ind i peroneerlogen for at dele sig i sine to endegrene: N. fibularis superficialis ( peroneer-logen) Descenderer i peroneerlogen profundt for m. peroneus longus. I peroneerlogen innerverer den: m. peroneus longus og m. peroneus brevis. Bliver kutan og innerverer medialsiden af storetåen og de tilstødende sider af tå (nn. digitales dorsales). N. fibularis profundus ( ekstensor-logen) Forlader peroneerlogen, og træder over i ekstensorlogen til a. tibialis anterior. I ekstensorlogen innerverer den: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. peroneus tertius og m. extensor digitorum brevis. Ligger lejret på membrana interossea. Passerer gennem 3. kulisse i ekstensorretinaklet. Løber distalt profund for m. extensor hallucis brevis. Innerverer denne muskel og forsyner mellemrummet mellem 1. og 2. tå kutant. Ejupi, Bawer & Salim 65

66 Bækkenet og hofteleddet Udseende: Kort beskrivelse af bækkenet Bækkenringen; Cingulum membri inferior er en lukket ring som er meget stabil hvor der forekommer knap så meget bevægelse. Bækkenet: består af to knogler; os sacrum og os coxae (os pubis, os ischium, os ilium) Kønsforskelle: Kvinder de benytter sig af bækkenet som en fødevej; derfor er bækkenet bredere og lavere hos kvinder og samtidigt er den tippet fremad. Hos mænd er bækkenet højere og smallere og mænds bækken står mere oprejst (bagud). Angulus pibucium (vinklen ml. de to os pubis) er breddest hos kvinder (vinklen mellem 1. og 2. finger) og smallest host mænd (vinklen mellem 2. og 3. finger). Disse forskelle forårsager forskellighed mht. idrætslige ydelser hos de to køn. Bækkenets led Symphysis pubica Klassifikation Beliggenhed Symfyseskiven Forstærkninger Articulatio sacroiliaca Klassifikation Beliggenhed Ledflader Ligamenter Uægte led; sekundær synkondrose (typisk symfyse) Mellem de to os pubis Består af en tyk skive af fibrocartilago, discus interpubicis, som ud mod de tilstødende knogler går over i en tynd plade af hyalin brusk. Perifert er skiven opbygget af koncentriske lameller af fibrøst væv, anulus fibrosus, som ind mod centrum jævnt går over i en blød masse, nucleus pulposus. Lig. pubicum superius; forstærker ledddet på oversiden (langs crista pubica på hver side) Lig. arcuatum pubis; bueformet ligamenter der forstærker leddet på undersiden (mellem de to rami inferiores) Ægte, glideled Mellem fascies auriculares på os sacrum og os ilium (passer perfekt) Saggitalt orienterede; plane med små fordybninger Lig. sacroiliaca ventralia, interossea et dorsalis: Forstærker kapslen (de interossøse og dorsale er meget stærke) Lig. Iliolumbale: Fra crista iliaca til proc. transversi på L4 og L5 Ejupi, Bawer & Salim 66

67 Articulatio coxae (hofteleddet) Klassifikation Ægte, enkelt kugleled Lig sacrotuberale (dorsalt): Kommer fra sideranden af os sacrum; hæfter på medialkanten af tuber ischiadicum Lig. sacrospinale (ventralt): Tyndt, trekantet bånd; basis fæstnet til sideranden af os sacrum; spidsen er fæstnet til spina ischiadica (den er sammenvokset med m. coccygeus på sin ventromediale flade). Omdanner incisura ischiadica major og minor til foramen ischiadicum majus og minus. Beliggenhed Ledhoved Ledskål Intraartikulære Strukturer Ledkapsel Mellem caput femoris og acetabulum Caput ossis femoris; udgør 2/3 af en kugleflade; ledbrusken mangler svarende til fovea capitis, hvor lig. capitis femoris tilhæfter. Består af følgende dele: Acetabulum; halvkuglestort; mere ossøs stabilitet end art. humeri Fascies lunata er den bruskbeklædte del af acetabulum Fossa acetabuli ligger i bunden og er beklædt med periost Incisura acetabuli bryder ledskålens randparti nedadtil Limbus acetabuli er den øvre kant (halvtag) omkring acetabulum Labrum acetabulare: fibrokartilaginøs ledlæbe, hæftet til limbus acetabuli, som forstørrer ledskålen (fortsætter over incisura acetabuli som lig. transversum acetabuli) Pulvinar acetabuli (fedtlegemet): fungerer som støddæmper i bundet af ledskålen (fossa acetabuli) Lig. capitis femoris (omhylet af synvialismembran): intraartikulært ledbånd som strækker sig fra fovea capitis til lig. transversum acetabuli. Er vigtig for karforsyning under knoglevækst i caput femoris. Tyk; den fibrøse kapsel fæstner proksimale til kanten af acetabulum. Distalt er den fortil fæstnet langs linea intertrochanterica (danner stor omslagsfold). På bagsiden når den kun halvt ud på collum femoris. I ledkapselen findes Zona orbicularis (på den profunde side af kapslen), som er ringformede ligamenter, der omkranser collum for sikring af caput femoris. Ejupi, Bawer & Salim 67

68 Ligamentøs forstærkning Lig. Iliofemorale løber på forsiden og oversiden til insertion på linea intertrochanterica. Lig. ischiofemorale; løber på bagsiden og oversiden til insertion på linea intertrochanterica. Lig. Pubofemorale løber på undersiden til insertion nederst på crista intertrochanterica. Disse ligamenter forstærker kapslen. De forløber proneret fra deres udspring til insertion på femur. De strammes ved ekstension i hofteleddet. Begrænser alle bevægelser undtagen fleksion (som brægrænses af bløddelene). Bevægelser Flexion 120; Extension 30 Abduktion 45; Adduktion 30 Udadrotation 60; Indadrotation 40 Ejupi, Bawer & Salim 68

69 Knæleddet Beskrivelse af knæet Knæet forbinder låret med underbenet og de omgivende bløddele. Afgrænsning af knæet Proximalt Distalt Et transverselt plan to fingersbredder over basis patellae Et plan gennem tuberositas tibiae Vinklen mellem de to ekstremitetssegmenter danner en vinkel på ca. 175 grader ml. hinanden (lateralt åben). En formindskelse af denne vinkel kaldes genu valgum (kalveknæ) og en forstørrelse kaldes genu varum (hjulben). Articulatio genus Beskrivelse Klassifikation Beliggenhed Bevægelse Opdeling Kroppens største led og det led der udsættes for mest belastning i kroppen Ægte, sammensat, modificeret hængselled Mellem femur, tibia og patella Flexion 135; extension 5; flexionsrotation i hver retning Pars femoropatellaris Partes femorotibiales (medialis et lateralis) Pars femoropatellaris; mellem femur og patella Ledflader Facies patellaris femoris trisseformet med en vertikal føringsfure der opdeler ledfladen i stykker, hvor den laterale er størst og mest prominerende. Facies articuaris patellae opdeles ligeledes af en vertikal føringskam i 2 flader. Ledbrusken er tyk og kan måle op til 6-7 mm. Består af et glideled mellem patella og femur; patellas placering som sesamknogle (i m. quadriceps femoris insertionssene) bevirker, at musklens kraftarm forlænges. Patella vil ved ekstension pga. m. quadriceps femoris skå trækretning have tendens til at blive trukket med lateralt og derved have reisiko for at luksere i forhold til føringsfuren på femur dette modvirkes af m. vastus medialis (som insererer langs medialkanten af patella og dermed holder patella medialt). Ejupi, Bawer & Salim 69

70 Partes femorotibiales (medialis et lateralis); mellem femur og tibia Ledhoved Condylus medialis og condylus lateralis på femur som er adskilte af fossa intercondylaris (passer i eminentia intercondylaris); har form som en tværstillet valse Fleksionsrotationen Ledskål Ved et saggitalsnit gennem ledfladerne vil man se, at disse er nærmest elipseformede, således at den del af ledfladen der artikulerer med tibia i stående stilling er stor og flad (stort areal), mens den artikulerende del af ledfladen ved 90 graders fleksion er lille og med større krumining. Dette muliggører bevægelsen fleksionsrotation. Facies articularis superiores (extremitas proximalis tibiae); 2 åbne, flade ledskåle adskilt af eminentia intercondylaris, der som en artikulerende tap er i kontakt med fossa intercondylaris femoris (dette er den eneste ossøse stabilisering af leddet) Meniskerne (intraartikulære strukturer i leddet) Funktion Form Opbygning Øger stabiliteten af leddet ved at udligne den manglende kongruens mellem ledhoved og ledskål; altså de fordeler trykket der forplantes via femur. Meniskerne har form som kileformede cirkeludsnit placerede i ledskålene således at de tynde kanter vender ind i leddet, de bredde ud mod periferien. De er ikke dækket af synovialisvæske. Opbygget af fibrocartilago, undtagen de tilhæftede ender (der består af kollagene fibre). De perifere partier er forsynet med kar og nerver, mens de centrale dele er avaskulære. Meniscus medialis Meniscus lateralis Hæfter fortil og bagtil på area intercondylaris (på tibia) og udgør herved et lille segment af en stor cirkel ikke særlig bevægelig. Bundet til lig. collaterale tibiale. Hæfter helt inde ved eminentia intercondylaris og udgør herved et stort segment af en lille cirkel mest fleksibel og bevægelig. Ligamentum transversum genus forbinder de to menisci fortil Ejupi, Bawer & Salim 70

71 Korsbåndende (intraartikulære strukturer i leddet) Ligamenta cruciata (korsbåndene); oprindeligt var disse kollaterale ligamenter, men efter sammensmeltning af de to femorotibialled klassificeres disse som intraartikulære ligamenter. Lig. cruciatum anterius Lig. cruciatum posterius Forreste korsbånd; hæfter fortil på area intercondylaris anterior (tibia; mellem de forreste ender af de to menisci), løber bagud, opad og lateralt for at hæfte sig på medialsiden af den laterale femurkondyl. Forhindrer bagudglidning af femur ift. tibia. bageste korsbånd; hæfter bagtil på area intercondylaris posterior (tibia; bag de bageste ender af de to menisci), løber fremad, opad og medialt for at hæfte sig på lateralsiden af den mediale femurkondyl. Dette bageste korsbånd er stærkere end det forreste. Forhindrer fremadglidning af femur ift. tibia. Ved overrivning af et eller flere korsbånd opstår der skuffeløshed, hvor femur og tibia kan rykkes unormalt langt fremad/bagud i forhold til hinanden. Man laver skuffetest ved mistanke om overrevet korsbånd. Kollaterale ligamenter (periartikulære strukturer i leddet) Ligamentum collaterale tibiale (båndformet bredt bånd, kan ikke så nemt palperes): Udspring Insertion Epicondylus medialis femoris Med korte, dybe strøg som er indvævet i kapslen og sender strøg ind til den mediale menisk og øverst på condylus medialis tibiae. Med lange superficielle fibre på facies medialis tibiae (4-5 cm under condylus medialis tibiae) Ligamentum collaterale fibulare (tykt strengformet ligament, kan nemt palperes): Udspring Epicondylus lateralis femoris Insertion Caput fibulae OBS! Ligamentet er helt adskilt fra fra kapslen og menisken ved senen af m. popliteus. De kollaterale ligamenter forhindrer hhv. valgus og varus bevægelser i knæet. Det spændes ved ekstension. Ejupi, Bawer & Salim 71

72 Forstærkning af ledkapslen Kapslen er hele vejen rundt forstærket af ligamenter og forbipasserende sener; bl.a.: Lig. patellae Accessoriske strækkeapparat Retinaculum patellae mediale et laterale Fortsættelse af quadricepssenen fra patella til tuberositas tibiae (patella ligger indlejret her) Fortsættelse af quadricepsmusklen på begge sider af patella til insertion af kapslen, og direkte ned på tibiakondylerne. Hæfter IKKE på patella! Ved patella-fraktur kan m. quadriceps femoris via dette strækkeapprat overføre sin virkning på tibia gennem dette. Transversale fibre i kapselvæggen; afgår fra patellas siderande og hæfter på epicondyli femoris. De holder patella ind mod facies patellaris femoris. Den mediale forhindrer lateralluksation af patella. Lig. popliteum Ligament på bagsiden af knæleddet, som er en fortsættelse af m. obliquum semimembranosus-senen. Styrker kapslen på bagsiden som en fortykkelse. Lig. popliteum arcuatum Bueformet ligament som strækker sig over m. popliteus-senen og hæfter sig til caput fibulae. Styrker kapslen på bagsiden af knæet. Fedtpude Corpus adiposum infrapatellaris: Stor kileformet fedtpude, placeret profund for lig. patellae. Ligger (subsynovialt) mellem synovialismembranen og den fibrøse kapsel. Hvælver frem på hver side af knæskallen ved strakt knæ. Synovialismembranen Beklæder alle ikke bruskbeklædte dele af knoglerne (undtagen meniskerne!). Danner 1 cm store omslagsfolder på femur, og kun ganske små folder på tibia. En lille rest af synovialismembranen skyder sig ned mellem de to oprindelige femorotibialled helt fortil som plica synovialis infrapatellaris. Bursae Bursa suprapatellaris (også kaldet recessus suprapatellaris) er den største; placeret under m. quadriceps femoris senen. Derudover er der bursae knyttet til musklerne i fossa poplitea og under huden. Bl.a. recessus subpopliteus; en aflang bursa under popliteussenen. Klinik Skuffeløshed; sideløshed; anslag af patella; runners knee; jumpers knee; fobold knæ; meniskskade med aflåsningstilfælde. Den midterste, vertikale del af lig. patellae kan bruges som materiale til erstatning af et bristet forreste korsbånd. Ejupi, Bawer & Salim 72

73 Aflåsning af knæ (overstrækning) Ledsages af en lille indadrotation af femur. Drejningen skyldes, at den forreste del af den mediale femurkondyl i et område lige foran fossa intercondylaris møder en lille kam på den forreste del af den mediale tibialedflade, hvorved femur (hvis tibia er stationær) tvinges i indadrotation. Drejningen understøttes af en stramning af lig. cruciatum posterius. Oplåsning: M. popliteus er placeret således, at den med sin skrå trækretning kan dreje femur udad og derved oplåse knæet igen. Articulatio tibiofibularis (den proximale forbindelse mellem tibia og fibula) Klassifikation Ægte, enkelt glideled Ledflader Kapslen Periartikulært Bevægelser Facies articularis fibularis (på tibia) Facies articularis capitis fibulae (på fibula) Stramt bundet til randene af ledfladerne Lig. capitis fibulae anterius Lig. capitis fibulae posterius Små glidebevægelser Syndesmosis tibiofibularis (den distale forbindelse mellem tibia og fibula) Klassifikation Uægte led; syndesomose De distale ender af tibia og fibula er forbundne vha. den fibrøse membran membrana interossea cruris og helt distalt forstærkert af lig. tibiofibulare anterius, lig. tibiofibulare interosseus og lig. tibiofibulare posterius. Leddets beskaffenhed tillader, at trochlea tali ved dorsalfleksion af foden, presser de to malleoler lidt fra hinanden. Ejupi, Bawer & Salim 73

74 Fodleddet Articulatio talocruralis Klassifikation Ledhovedet Ægte, sammensat, hængselled. Trochlea tali Har form som en tværstillet valse, hvor ledfladen udgør et udsnit på ca. 160 grader. Ledfladen er bredest fortil, og sidefladerne (facies maleolaris medialis et lateralis) er afskårne, skarpe og bruskbeklædte. Den mediale sideflades ledfacet er plan og kommaformet, mens den laterale sideflades ledfacet er større og konkav-konveks. Ledskålen Er gaffelformet og dannes af tibia (bidrager med 2 flader) og fibula (1 flade) Ledskålen passer ned over thochlea tali, således af sidefladerne størrelsesmæssigt passer til siderne på trochlea, mens den transversaltstillede ledflade, som articulerer med overfladen af trochlea tali kun er ca. 1 2 så stor. Har desuden en føringskam til føringsfuren. Syndesomosis tibiofibularis Består af to ligamenter lig. tibiofibulare anterius et posterius. Fortsættelse af membrana interossea. Binder fibula tæt op ad tibia. Indgår fortil og bagtil i ledskålen som en ledlæbe Kapslen Mediale ligament Laterale ligg. Tynd og slap anteriort samt posteriort; stærk og stram til siderne. Hæfter anteriort 0,75 cm fra bruskranden af tibia og midt på collum talus. Posteriort hæftes kapslen tættere på bruskrandende. Den synoviale kapsel laver omslagsfolder fortil og bagtil og sender desuden en lille fold op mellem tibia og fibula. Lig. deltoideum; det stærke mediale sidebånd; spreder sig vifteformet ud fra den mediale malleol. Opdeles i: Pars tibiotalaris posterior (til talus) Pars tibiocalcanea (til sustentaculum tali på calcaneus) Pars tibionavicularis (til os naviculare) Par tibiotalaris anterior (til talus) 3 ligamenter: Lig. talofibulare anterius; løber fra collum tali til forkanten af malleolus lateralis. Ejupi, Bawer & Salim 74

75 Klinik: Lig. talofibulare anterius har en trækstyrke på beskedne 20 kg, og er det hyppigst forstuvede ligament. Sker ved at træde over fodens laterale understøttelseskant (invertion-plantarfleksion). Lig. talofibulare posterius Lig. calcaneofibulare Bevægelser Plantarfleksion 0-60 grader - m. triceps surae; m. tibialis posterior Dorsalfleksion 0-20 grader - m. tibialis anterior og resten af ekstensorlogen Articulatio subtalaris Klassifikation Ægte, kombineret drejeled Består af to ledkamre; et forreste og et bageste adskilt af sinus tarsi Art. talocalcanea (det bageste led i art. subtalaris) Beliggenhed/ Ledflader På calcaneus: facies articularis talaris posterior På talus: facies articularis calcanea posterior OBS Ledfladerne er store og bærer størstedelen af legemesvægten, og ved belastning glider talus, som følge af ledfladernes plane fremad- og nedad-rettede orientering, frem og nedad på calcaneus. Art. talocalcaneonavicularis (det forreste led i art. subtalaris) Beliggenhed/ Ledflader På calcaneus; facies art. talaris media et anterior På talus; facies art. calcanea media et anterior; facies art. navicularis På naviculare; facies articularis talaris (Lig. calcaneonaviculare plantare) OBS Tilsammen danner ledfladerne og ligamentet et skålformet dybt leje til caput tali. Sinus tarsi Adskiller det forreste og det bageste ledkammer i art. subtalaris Ligamenter Lig. talocalcaneum interosseum; kraftigt ligament, der holder talus og calcaneus sammen indenfor sinus tarsi Ejupi, Bawer & Salim 75

76 Lig. bifurcatum; Y-formet ligament, der forbinder calcaneus med hhv. os cuboideum og os naviculare Bevægelser Inversion 0-35 grader Eversion 0-15 grader m. tibialis posterior et anterior; m. flexor hallucis longus Peroneer-logen Articulationes intertarseae Klassifikation Beliggenhed Kapsler Ligamenter Små ægte glideled Mellem fodrodsknoglerne Forstærket af stramme dorsale, interossøse og plantare ligamenter; vigtige for fodens stabilitet Lig. plantare longum: Er et særlig kraftigt og bredt ligament som hæfter fortil på undersiden af calcaneus og løber distalt hvor det hæfter sig på tuberositas ossis cuboidei og metatarsales 2-5 Art. tarsi transversa (Choparts led) Lig. plantare breve: Består af flere små ligamenter, profund for lig. plantare longum (bl.a. lig. calcaneonaviculare plantare). Beliggenhed Bevægelser Tværgående forbindelse: Leddet forbinder talus og calcaneus til os cuboideum og os naviculare Små glidebevægelser Articulationes tarsometatarsales Klassifikation Bevægelser Små, ægte glideled med stramme kapsler Nogen bevægelse forekommer i leddende til 1, 4 og 5 metatarsalknogle Metatarsalknoglerne 2 og 3 er fast indkilet i tarsus. Altså der kan forekomme små glidebevægelser. Her kan man igen nævne lig. plantare longum og lig. plantare breve. Da lig. plantare longum også hæfter helt ude på bases af de 4 fibulare mellemfodsknogler, kan dette ligament også nævnes som stabilisator af leddene. Foden kan på denne måde danne en tværgående bue, og herved bedre forme sig efter eventuelle ujævnheder i underlaget. Ejupi, Bawer & Salim 76

77 Tæernes led Articulationes metatarsophalangeales og articulationes interphalangeales pedis Disse led svarer til de tilsvarende led på hånden, dog adskiller storetåens led sig ikke fra de andres. Der kan forekomme dorsi- og plantarfleksion grundet stærke kollaterale ligamenter hos voksne. Let abduktion hos nogle. Ligg. plantaria findes ud for grundled; indeholder rende til fleksorsenerne (ligesom i hånden) forbindes ud for alle fem tæer af lig. metatarsale transversum profundus. Sesamben ved storetåens grundled ligesom ved tommelen. Fodleddets akser Se UE muskler under samme overskrift. Kan være væsentligt at komme ind på her. Ejupi, Bawer & Salim 77

78 Planta pedis Udstrækning Bagtil af hælens sidekontur samt medialt og lateralt af fodens sidekontur og fortil af plicae natatoriae Lag Hud; underhud; aponeurosis plantaris; Spatium plantare/4 muskellag; Kongler, led, ligamenter samt mm. interossei Aponeurosis plantaris Udspring Tuber calcanei med fibre op i achillessenen. Insertion Fortil udbredes aponeurosen i fem snipper; én til hver tå Superficielt i dermis i fodbalden bundet sammen af lig. metatarsale transversum superficiale Profund hæfter den på phalanx proximalis i tæernes fibrøse seneskeder Funktion Beskytter fodsålens bløddele samt sikrer den fodens trekantskonstruktion Består ligesom aponeurosis palmaris af ruder distalt hvorigennem man ser: mm. lumbricales, a. metatarsale plantaris og n. digitalis plantaris propriae. Fodryggens muskulatur M. extensor digitorum brevis Udspring Dorsalfladen calcaneus lateralt Insertion De fire mediale tæer; 1. tå: Basis phalanx proximalis 1 (som m. extensor hallucis brevis) tå: I lateralsiden af de lange extensorsener Funktion Dorsalfleksion/ekstension af tæerne Innervation N. fibularis profundus Storetåens muskelloge (3 muskler) M. abductor hallucis (1. Lag) Udspring Medialsiden af tuber calcanei Insertion Mediale sesamben basis phalanx proximalis 1 M. flexor hallucis brevis (1. Lag) Udspring Ossa cuneiformia og lig. plantare longum Insertion Begge sesamben basis phalanx proximalis 1 M. adductor hallucis (3. Lag) Udspring Caput obliquum: senen fra m. peroneus longus Caput transversum: lig. metatarsale transversum profundum (ligg. plantaria) Insertion Laterale sesamben basis phalanx proximalis 1 Ejupi, Bawer & Salim 78

79 Den centrale loge (2 + 4 muskler) M. flexor digitorum brevis (1. Lag) Udspring Tuber calcanei Insertion Med to snipper på phalanx medialis 2-5 M. quadratus plantae (2. Lag) Udspring Proc. lateralis et medialis tuberis calcanei Insertion Laterale rand af senen for m. flexor digitorum longus Mm. lumbricales (4 stk.) (2. Lag) Udspring Medialsiden af m. flexor digitorum longus fire insertionssener Insertion Medialsiden af basis phalanx proximalis 2-5 Lilletåens loge (2 muskler) M. abductor digiti minimi (1. Lag) Udspring Tuber calcanei Insertion Lateralsiden på basis phalanx proximalis 5 M. flexor digiti minimi (brevis) (3. Lag) Udspring Basis metatarsalknogle 5 Insertion Lateralsiden på basis phalanx proximalis 5 M. opponens digiti minimi (3. Lag) Sammenvokset med m. flexor digiti minimi brevis. De interossøse; Mm. interossei Udspring Siderne af skafterne af metatarsalknoglerne. Senerne passerer plantars for grundleddene. Insertion Siderne på basis phalanx proximales Innervation N. plantaris lateralis Mm. interossei plantares (3 stk. semipennate) Udspring Medialsiden af 3., 4., og 5., metacarpal Insertion Divergent ift. akse gennem 2. tå medialsiden af samme tæer hvor de har udspring Mm. interossei dorsales (4 stk. pennate) Udspring To tilstødende metatarsaler Insertion Konvergent ift. akse gennem 2. tå. Funktion Flekterer i tæernes grundled, så der sikres mod hammertåstilling ; Desuden let adduktion og abduktion af tæerne. Ejupi, Bawer & Salim 79

80 Kompendium i anatomi 3. semester, medicin, KU Innervation af planta pedis muskler N. tibialis deler sig bag den mediale malleol under retinaculum flexorum i sine to endegrene; N. plantaris medialis (homolog til n. medianus), innerverer: M. abductor hallucis M. flexor hallucis brevis M. flexor digitorum brevis M. lumbricalis I N. plantaris lateralis (homolog til n. ulnaris) innerverer resten; heriblandt Mm. interossei Mm. lumbricales II-IV M. adductor hallucis M. abductor digiti minimi M. flexor digiti minimi brevis Sensorisk innervation Se UE Nerver Kar-forsyning Se UE Kar Ejupi, Bawer & Salim 80

81 Truncus, hvirvelsøjle og spinalnerver Ejupi, Bawer & Salim 81

82 Hvirvelsøjlen Dette er et relativt stort spørgsmål, hvorfor vi har valgt at medtage nogle billeder fra bl.a. Thiemes atlas til at bevare et overblik. Beskrivelse af hvirvelsøjlen Columna vertebralis I alt 33 hvirvler hvor de præsakrale (undtagen mellem C1 (atlas) og C2 (axis)) er adskildt af 23 stk. disci intervertebralis. C1 C7 T1 T12 L1 L5 S1 S5 Co1 Co5 Pars cervicalis Pars thoracica Pars lumbalis Os sacrum Os coccygis (Os sacrum + Os coccygis = Pars pelvina) Den er lige og symmetrisk i frontalplanet. Krumninger Kyfose Lordose Scoliose dorsal konveks krumning ventral konveks krumning abnormt udtalt sidekrumning/skævhed i frontalplanet Siges at være dobbelt-s formet i saggitalplanet. Beskrives med en hals lordose, bryst kyfose lændelordose, (og en bækkenkyfose). Ved overgangen mellem lænde- og bækkendelen dannes et knæk, promontoriet, på de ellers jævne krumninger i saggitalplanet. Promontoriet dannes af den øverste kant på corpus af S1/os sacrum = det er knækket ved overgangen mellem lænd og bækken. Bevægelser i hvirvelsøjlen Fleksion-ekstension Lateralfleksion Rotationsbevægelse bevægelser omkring en række transverselle akser. omkring en serie saggitale akser. omkring en vertikalakse gennem midten af disci intervertebrales. Halsdelen er den mest bevægelige. Lændedelen er også ret bevægelig, dog ikke i ekstenderet stilling, hvor facetleddene er låste. Brystdelen kan kun foretage små bevægelser. Ejupi, Bawer & Salim 82

83 Dette er en generel beskrivelse af en hvirvel. Hvirvlens grundkomponenter Corpus vertebrae Arcus vertebrae Pediculus Lamina Proc. articulares Form som en kort cylinder Ledbuen Afgår opadtil på bagsiden af corpus. Begrænser med nabohvirvlerne foram intervertebrale Tyk firkantet plade, der lukker buen bagtil Ledtappe; afgår ud for overgangen mellem pediculi og laminae. 2 par: Proc. articulares superior et inferior (m. hhv. facies articulares superior et inferior) Proc. transversi Proc. spinosus Foramen vertebrale Afgår ud fra proc. articulares. Rettet dorsalt og lateralt. Afgår bagtil, hvor de to laminae mødes. Rettet dorsalt. Hvirvelhullet; omslutter canalis vertebralis (hvirvelkanalen). Cervical Thoracal Lumbal Corpus Rektangulær m. uncus Hjerteformet (+foves costalis) Nyreformet Processus articularis (ledtappene) Form: cylinder Superior: bagud opad Plant orienteret i frontalplanet Saggitalt stillet. Superior: medialt. L5 vender fremad til art. med os sacrum. Processus spinosus (torntappen) Bifide, orienteret skråt nedad bagud. Vertebra prominens. Lange, tynde og spidse. Rettet stærkt kaudalt. Tykke, rettet lige bagud spatelformede sammenklemt form. Processus transversus (tværtappene) Korte, ventral + dorsal, danner foramen transversarium. Orient. lat.+fremad Sulcus n. spinalis Lange+tykke, kølleformede Fovea costalis helt lateralt på forsiden. Korte minder om små ribben (processus costalis) Forarmen vertebralis Stort og trekantet Mindre og rundt Lidt større og trekantet Dette skema skal danne et overblik over hvordan hvirvlens komponenter differentierer mellem de forskellige afsnit af hvirvelsøjlen. På de næste par sider gives en mere detaljeret gennemgang af disse forskelle. Ejupi, Bawer & Salim 83

84 Vertebrae cervicales Corpora Proc. articularis Proc. transversi Proc. spinosi Foramen vertebralis Rektangulære er trukket op i styrekulisser, uncus, på hhv. over- og underkanten af corpora. Form som cylinder; øverste flade: vender bagud-opad; nederste flade: fremad-nedad Er korte og består af en ventral og dorsal del. Ender lateralt i to knuder, tuberculum anterius et posterius. Adskilt af foramen transversarium hvorigennem a. vertebralis passerer (til hjernen). På oversiden finder vi sulcus n. spinalis hvor ramus ventralis af spinalnerverne er placerede. Vender skråt bagud og nedad. De øverste er korte og bifide (tvedelte), men de tiltager i længde nedadtil den 7. halshvirvel bærer den længste og mest prominerende torntap deraf navnet vertebra prominens. Stort og trekantet Ejupi, Bawer & Salim 84

85 Vertebrae thoracicae Corpora Proc. articularis Proc. transversi Proc. spinosi Foramen vertebralis Hjerteformede bærer på hver side en ledskåle til costae: fovea costalis superior (ribben af samme nr.) og fovea costalis inferior (næste ribben) Ledfladerne er plant orienterede i frontalplanet, med den superiore vendende bagud og lidt lateralt hæmmer særligt fleksion/ekstension i brystdelen. Lange, tykke og kølleformede. Fortil ud for spidsen, bærer tværtappene en ledflade som artikulerer med ribbenene støtte til ribben (=fovea costalis) Lange, tynde og spidse torntappe, som er rettet stærkt kaudalt. Låser på denne måde hinanden lidt fast. Mindre og rund Ejupi, Bawer & Salim 85

86 Vertebrae lumbales Corpora Proc. articularis Proc. transversi Proc. spinosi Foramen vertebralis Nyreformede. Ledfladerne er næsten saggitalt stillede, med den superiore ledflade vendende medialt og lidt bagud tillader fleksions/ekstensionsbevægelser i lænderyggen; L5 vender ikke sagittalt => må ikke glide ud af os sacrum! Lange og rettet lige lateralt; ligner korte ribben (kaldes processus costales) Meget kraftige, og rettede lige bagud. Affladede til sidernerne. Spatelformede. Lidt større og trekantet Ejupi, Bawer & Salim 86

87 Os sacrum (korsbenet) Os sacrum er en stor, uparret og uregelmæssig knogle den dannes ved fusion af de fem sacrale hvirvler; er krum og pyramideformet. Basis ossis sacri Ala sacralis Facies auricularis Apex ossis sacri Crista sacralis mediana Crista sacralis lateralis Den øverste endeflade som danner en vinkel på 35 med horisontalplanet. Et stort, vingeformet og affladet område lateralt for corpus af den oprindelige vertebra S1. Stor ledfacet på lateralsiden af korsbenet som danner led med os coxae på hver side. Den distale slutning af os sacrum. Dannes af de 5 proc. spinosi. Dannes af proc. transversi på hver side. Canalis sacralis Den sacrale fortsættelse af canalis vertebralis. Ender distalt ved hiatus sacralis, som begrænses af 2 cornu sacrale. Foramina sacralia anteriora/posteriora 4 sæt huller på hhv. forfladen og bagfladen af korsbenet, som står i kontakt til de tilsvarende foraminae intervertebrales. Gennem hullerne passerer hhv. de ventrale og dorsale grene af de sacrale spinalverver. Os coccygis (halebenet) Os coccygis er dannet ved fusion af (i reglen) 4 rudimentære hvirvler (variabelt antal). Hvirvlerne vokser sammen omkring puberteten har ingen buer eller huller. Øverst forekommer 2 små ledtappe, cornu coccygeum, som er ligamentøst forbundet til cornu sacralia (ligg. sacrococcygeum laterale et posterius). Ejupi, Bawer & Salim 87

88 Atlas (C1; ringhvirvlen) Atlas bærer hovedet og den indgår i et funktionelt elipsoidled med nakkebenet, os occipitale, og et drejeled med C2, axis. Atlas mangler corpus. Den består af arcus anterior og arcus posterior, som forbindes af massa lateralis. Arcus anterior Forsiden: tuberculum anterius; Bagsiden: fovea dentis Arcus posterior Bagtil: tuberculum posterius Massa lateralis Bærer på oversiderne de aflange ledskåle, facies articularis superior, som hver danner led med deres tilsvarnede condylus occipitalis og dermed bærer hovedet. På undersiden findes facies articularis inferior som danner led med overfladen på C2. Fra massa lateralis skyder der sig på hver side en proc. transversus lateralt, som indeholder et stort, foramen transversarium, hvorigennem a. vertebralis assenderer, og dernæst løber medialt, bag om massa lateralis i sulcus a. vertebralis. Foramen vertebrale Særligt stort indeholder den tykke medula spinalis, samt dens axis (fortil). Axis (C2; taphvirvlen) Adskiller sig fra de andre halshvirvler ved at den bærer dens axis, en vertikalt stillet styretap der fortil (via. facies articularis anterior) artikulerer med arcus anterior atlantis (fovea dentis) og bagtil (med en anden ledfacet, facies articularis posterior) artikulerer med forfladen af lig. transversum atlantis (holder tappen ind til atlas). Facies articularis sup. Proc. transversi Proc. spinosus Ledflader lateralt (en på hver side) som articulerer med facies articularis inf. atlantis. Korte, uden tuberculi eller furer foramen transversarium rettet opadlateralt. Lang, kraftig og bifid; tjener til hæftning for vigtig nakkemuskulatur. Ejupi, Bawer & Salim 88

89 Hvirvelsøjlens led Første gennemgås leddene mellem corpora, dernæst leddene mellem arcus og til sidst de syndesmoser der findes mellem hvirvelbuerne. Leddene mellem corpora (hvirvellegemerne, corpus vertebrae) Leddet dannes af to hyalinbruskbeklædte endeflader på corpora, samt en mellemliggende discus intervertebrales. Klassifikation Disci intervertebrales Uægte led, af typen symfyser (sekundære synchondroser). Disci er lidt bredere end de tilsvarende ledflader på corpora. De tykkeste disci findes i hals- og lænderegionen hvor bevægeligheden er størst. Disci består af en fibrøs yderdel, annulus fibrosus, og en central blød masse, nucleus pulposus: - Annulus fibrosus består af spiralsnoede kollagenfibre. Den er avaskulær undtagen i periferien - Nucleus pulposus er en blød masse med væske egenskaber (dvs. kan ikke komprimeres). Omkring års alderen skifter kernen karakter og bliver mere stiv og fibrøs. Nucelus er avaskulær, uden nerver, og ernærer sig udelukkende ved diffusion. Nucleus etablerer et osmotisk tryk der holder annulus udspændt og giver disci spændstighed. Lig. longitudinale ant. Lig. longitudinale post. Løber på forsiden af corpora, proksimalt fra tuberculum anterius atlantis ned distalt til forfladen af basis ossis sacri. Er smalt kranielt og bliver så bredere caudalt (husk: A-formet (anterius)). Hæfter sig langs sit forløb til ambitus eminens og forsiden af disci. Løber på bagsiden af corpora (og dermed på forsiden af canalis vertebralis). Ligamentet bliver modsat anterius bredere og bredere opadtil (V-formet), og når cranialt op gennem foramen magnum. Den øverste del af ligamentet, som spænder sig mellem Axis (C2) og Os occipitale er kraftigt forstærket og beskrives som et selvstændigt ligament, membrana tectoria. Lig. longitudinale posterius er langs sit forløb adskilt fra corpora s bagflade, men fast tilhæftet disci med transverselle fibre til annulus fibrosus. Ejupi, Bawer & Salim 89

90 Leddene mellem arcus (hvirvelbuernes ledtappe) Udgøres af leddene ml. processi articulares: Articulatio zygapophysialis ligamenter der forbinder hvirvelbuerne: Syndesmoser Articulatio zygapophysialis (facetleddene) Klassifikation Ledflader Ledkapsel (små) ægte, kombinerede, glideled Proc. articularis inf. og proc. articularis sup. på to nabohvirvler. Relativt stram, tillader kun små glidebevægelser. Hals Bryst Lænd Stor afstand imellem ledtappene, der er cylinderformede. Ledfladen på den øvre ledtap er vendt opad og bagud. Stor bevægelse i denne del af columna. Lateralfleksion følges af rotation til samme side. Lille afstand imellem ledtappene og frontalt stillede ledspalter med stramme ligamenter, samt forbindelse til brystkassen. Dette begrænser alle former for bevægelse. Sagittalt stillede ledspalter. Ledfladen på øvre ledtap er vendt medialt. En vis bevægelighed i denne del af columna ved normalstilling og fleksion. Ved ekstension presses processus articularis inferior fast i den underliggende superiore. Leddene låses og der er kun let rotation eller lateralfleksion mulig. Her er det vigtigt at kunne nævne hvordan bevægemulighederne i hvirvelsøjlens forskellige afsnit begrænses af især facetleddenes udformning! Ejupi, Bawer & Salim 90

91 Syndesmoserne mellem hvirvelbuerne Ligg. flava Ligg. intertransversaria Ligg. interspinalia Ligg. supraspinalia Lig. nuchae består af tykke, flade, elastinbånd, som spænder sig mellem laminae arcus vertebrae, og dermed aflukker canalis vertebralis bagtil. Har et gulligt udseende pga. elastinen. mellem tilstødende tværtappe mellem tilstødende torntappe stærke, smalle bånd; mellem spidserne af tilstødende torntappe Lig. nuchae er kendt som nakkebåndet. Den erstatter ligg. interspinalia og ligg. suprapinalia i nakkeregionen; løber fra vertebra prominens (C7) til protuberentia occipitalis externa; strækker sig fra torntappene af hvirvlerne længere bagud, hvor det står som et mediant septum mellem nakkemuskulaturen; opadtil hæfter det bredt på crista occipitalis externa. De specielle nakkeled Det øvre nakkeled er forbindelsen mellem kraniet og ringhvirvlen, mens det nedre nakkeled er forbindelsen mellem ringhvirvlen og taphvirvlen. Funktionelt fungerer disse led med deres tre frihedsgrader som et kugleled med præcision. Articulatio atlanto-occipitalis; ja-led (det øvre nakkeled) Klassifikation Ledflader Ledskåle Ledkapsel Bevægelse Ægte, kombineret, ellipsoidled med transversel primær akse Ledhoved: condyli occipitalis (os occipitale) Facies articularis superior (atlas) Relativt stram, tillader begrænset bevægelse, mest omkring en transversal akse Nikkebevægelser (omkring en transversel i niveau med den ydre øregang), samt små sidebevægelser omkring en sagittal akse Periartikulære strukturer Ud over ledkapslen, forstærkes ledforbindelse mellem nakkebenet og atlas med membrana atlantooccipitalis anterior og membrana atlantooccipitalis posterior. Disse spænder sig fra overkanten af hhv. arcus anterior- og arcus posterior atlantis, og hæfter proksimalt til hhv. forkanten og bagkanten af foramen magnum. Ejupi, Bawer & Salim 91

92 Articulatio atlanto-axialis; nej-led (det nedre nakkeled) Inddeles i to dele Et mediant tapled; i hvilket atlas drejer omkring dens axis To laterale glideled; kombineret glideled svarende til glideled ml. de andre halshvirvler Tapleddet Klassifikation Beliggenhed Lig. cruciforme atlantis Ægte, enkelt, drejeled Dens axis danner et forreste led med fovea dentis atlantis (på arcus anterior atlantis), og et bagerste led med lig. transversum atlantis består af 3 dele: Ligamentum transversum atlantis Spænder sig i en bue dorsalt for dens axis mellem medialsiderne af massae laterales) Ligg. alaria Fasciculus longitudinalis sup. et inf. Afgår fra lig. transversum atlantis; superior hæfter til forkanten af foramen magnum; inferior til bagfladen af dens axis Udgør et par vinger fra sidefladerne af dens axis. Hæfter på medialsiderne af condyli occipitales (begrænser rotationen i leddet til ca. 30 o til hver side pga. ligamenternes pronation). Lig. apicis dentis Membrana tectoria Tyndt ligament som spænder sig mellem spidsen af dens axis til forkanten af foramen magnum. Dækker de andre ledbånd dorsalt; den øverste del af lig. longitudinale posterius. Ejupi, Bawer & Salim 92

93 Hvirvelsøjlens kar Hvirvelsøjlen forsynes af segmentære grene fra de store arterier der løber langs hvirvelsøjlen; arterierne anastomoserer under dannelse af longitudinale netværk. Venerne danner to plexer langs hvirvelsøjlens længde (plexus venosus vertebralis externus et internus); Externus ligger på hvirvelsøjlens udvendige flader, mens internus ligger i hvirvelkanalens epiduralrum ml. dura og hvirvlerne. Gennem foramina intervertebralia står de to veneplexer i forbindelse med hinanden. Det interne plexus modtager vv. basivertebrales (dræner knoglermarven i hvirvellegemerne) samt vv. spinales (dræner rygmarven). Plexerne er klapløse, og står i forbindelse med bekkænets og kraniets vener, så blodet kan løbe i begge retninger. Yderligere er der kommunikation med cavasystemerne og portåresystemerne. På denne måde bliver det muligt for tumorceller eller infektiøst materiale at sprede sig fra andre dele af kredsløbet til columna, kranie, rygmarv og hjerne. Hvirvels forbening Det færdige hvirvelanlæg består af hyalinbrusk, som forbener ved endochondral ossifikation. En typisk hvirvel forbener fra 3 primærcentre (et for corpus og to for arcus). I den sene barndom optræder fem sekundære centre (apofyser); ét i spidsen af hver tværtap, ét is spidsen af torntappen og ét langs randen af hver endeflade. Osteoporotisk sammenfald af hvirvellegemerne. Kliniske problemer Discusaffladning/-prolaps: Materiale fra det indre af en discus bryder ud gennem den bageste og tyndeste del af anulus og ind i hvirvelkanalen eller i foramen intervertebrale. Ses hyppigst i discus L4 og L5; men kan også forekommer andre steder. Symtoner, som oftest smerter og funktionsudfald, kan skyldes direkte tryk på nerverne, eller de kan skyldes en ufysiologisk belastning af facetleddene og dermed af arcus, idet discus ofte afflades samtidig med, at den mister noget af sit materalie og sin evne som trykfordelende enhed. Facetledarthrose. Spondylolistese: Når L5 glider frem på S1; ved ufysiologisk belastning på facetleddene og dermed på den relativt svare arcus; bruddet sker typisk ml. den øvre og nedre ledtap. Når dette brud rammer L5 har corpus mistet forbindelsen til de nedre ledtappe og glider frem på S1, medtagende hele den overliggende hvirvelsøjle. Ejupi, Bawer & Salim 93

94 Rygmuskler De overfladiske rygmuskler Hører udviklingsmæssigt, innervationsmæssigt og funktionelt til OE. Omfatter følgende: M. trapezius M. latissimus dorsi Mm. rhomboidei M. levator scapulae Samt: Mm. serrati posteriores ligger som ganske tynde muskler direkte på fascia thoracolumbalis Udspring Processus spinosi Insertion Ribbenene ved anguli Det øvre sæt (superior) løber nedad og lateralt costa 2-5 Det nedre sæt (inferior) løber opad og lateralt costa 9-12 Innervation Grene fra rami ventrales Funktion De superiore eleverer ribben (inspiration), og de inferiore trækker ribben nedad (expiration) Fascia thoracolumbalis Adskiller de overfladiske og de dybe rygmuskler topografisk og består af et dorsalt og et ventralt blad. Udspringer med et dorsalt blad fra proc. spinosi i thorakaldelen og lumbaldelen og fra crista sacralis mediana. Tilhæftningen fortsætter op langs lateralkanten af os sacrum til crista iliaca og angulus costae hvor den den splitter sig op i et dorsalt (superficielt) og et ventralt (profundt) blad. I lænden findes desuden et ventralt blad, der udspringer fra processus transversus og hæfter opadtil på undersiden af det nederste ribben, nedadtil på crista iliaca og lateralt forenes med det dorsale blad. Fascien er tykkest og aponeurotisk i lænden; i brystregionen bliver den tyndere og ender i halsregionen i fascia nuchae. Ejupi, Bawer & Salim 94

95 Dybe rygmuskler M. erector spinae Udspring Den dybe flade af fascia thoracolumbalis, bagfladen af os sacrum, proc. spinosi af de nederste lændehvirvler og den bageste del af crista iliaca. Insertion M. spinalis (mediale) processus spinosi M. longissimus (mellemste) -thoracis proc. transversi og costa -cervicic proc. transversi -capitis bagkanten af proc. mastoideus M. iliocostalis (laterale) -thoracis -cervicis anguli af ribbene proc. transversi innervation Segmentært af rami dorsales fra C1 til S5 Funktion Rygstrækker og sikring af rygsøjlens oprejste stilling og balance Mm. transversospinales Skråtforløbende fibre, der spænder sig mellem en proc. transversus og en ovenliggende proc. spinosus. Ligger profund for m. erector spinae og inddeles efter antallet af hvirvler, der springes over: M. semispinalis (overspringer 4 eller flere hvirvler) Mest superficielle i denne gruppe. Forløber fra brysthvirvler til basis krani Opdeles i følgende: M. semispinalis capitis er en af nakkens vigtige muskler. Den hæfter helt oppe på kraniet mellem linea nuchae superior et inferior, medialt for m. splenius capitis, profund for m. trapezius. Den ligger dog superficielt for de suboccipitale muskler. M. semispinalis cervicis (til C2, kan spottes på denne måde) Mm. Multifidi (overspringer 2-3 hvirvler) Mellemste lag. stærkest i lænderegionen og aftager i styrke kranielt Udspringer bl.a. også fra sacrums bagflade og fascie thoracolumbalis Mm. Rotatores (overspinrger 0-1 hvirvel) Mest profundt. Disses har rotatorisk virkning samt mekanoreception Ejupi, Bawer & Salim 95

96 Mm. interspinales og mm. intertransversarii Små parrede muskler, der spænder sig mellem processus spinosi resp. processus transversi. Mm. suboccipitales Muskelgruppen har stor tæthed af muskeltene til registrering af hovedstilling og dets bevægelser, og gruppen ligger profund for m. semispinalis capitis. Disse muskler innerveres af ramus dorsalis n. cervicalis 1 (også kaldet n. suboccipitalis). Består af 4 muskler: M. rectus capitis posterior major Udspring Proc. spinosus C2 Insertion Squama occipitalis under linea nuchalis inferior M. rectus capitis posterior minor Udspring Tuberculum posterius atlantis Insertion Medialt for m. rectus capitis posterior major M. obliquus capitis superior Udspring Proc. transversus atlantis Insertion Lateralt på squama occipitalis ved siden af m. rectus capitis posterior major (superficielt for) M. obliquus capitis inferior Udspring Proc. spinosus C2 Insertion Proc. transversus atlantis M. splenius Udspring Den nederste halvdel af lig. nuchae og proc. spinosi af C7-T6 Insertion M. splenius capitis: proc. mastoideus og den laterale del af linea nuchae sup. M. splenius cervicis: proc. transversi af C1-C3 Klinik Opistothonus (Nakkestivhed); Opisthotonus er en spasmetilstand, hvor nakken hyperekstenderes, og ryggen bøjes med konkaviteten bagover. Dette sker ved universelle muskelkramper, hvor m. erector spinae viser sig som dominant og kramper ryggen bagover. Innervation af de dybe rygmuskler Alle de dybe rygmuskler innerveres af rami dorsales, som tager både de dybe rygmuskler samt huden på ryggen og nakken. Ejupi, Bawer & Salim 96

97 Bugvæg og bækkenbund Afgrænsning af bugen Opdatil Til siderne Nedadtil Fra thorax ved ribbenskurvaturen Af flankelinjen Af den forreste del af crista iliaca og sulcus inguinalis (lyskefuren), og endelig i midtlinjen af crista pubica og symfysen Lag Hud Subcutis 3. lags bugmuskulatur (lateralt)/m. rectus abdominis (medialt) fascia transversalis ekstraperitonealt bindevæv peritoneum. Ejupi, Bawer & Salim 97

98 Bugens muskler Bugens muskler innerveres af: Rami ventrales nn. spinalium T6-L2 M. obliquus externus abdominis Udspring Fra lateralfladen af de 8 nederste ribben (costa 5-12) Insertion Forreste halvdel af crista iliaca. Og fremadtil med en insertionsaponeurose, der fortsætter i rectus skedens forreste blad. Lig. inguinale (dannes): Den kaudale afslutning af m. obliquus externus aponeurosen. Spænder sig mellem spina iliaca anterior superior og tuberculum pubicum. Lige oven over lig. inguinale passerer lyskekanalen gennem et hul i obliquus externus-aponeurosen, anulus inguinalis superficialis (fører ned til testiklerne). M. obliquus internus abdominis Udspring Den nederste del af fascia thoracolumbalis, de forreste 2/3 af crista iliaca og de laterale 2/3 af lig. inguinale. Insertion Bageste fibre: underkanten af de tre nederste ribbensbruske (costa 8-10). Forreste fibre: insertionsaponeurose, der deler sig Y-formet ud for m. rectus abdominis og fortsætter i rectusskedens forreste og bagerste blad. Falx inguinalis: Den nederste del af aponeurosen smelter sammen med m. transversus abdominis under dannelse af falx inguinalis, der hæfter på crista pubica og pecten ossis pubis. Betydning for aflukning af canalis inguinalis. M. cremaster Fibrene fra den forreste rand af musklen fortsætter omkring funiculus spermaticus som m. cremaster benyttes til at trække testiklerne op når det er koldt gør den det automatisk. Ejupi, Bawer & Salim 98

99 M. transversus abdominis Udspring Det dybe blad af fascia thoracolumbalis. Opdadtil fra den indvendige flade af de 6 nederste ribben (interdigiterende med pars costalis af diaphragma). Nedadtil fra forreste 2/3 af crista iliaca og laterale 1/3 af lig. Inguinale. Insertion I en stor aponeurose, der primært ender i det bageste blad af rectusskeden. Desuden i falx inguinalis. M. rectus abdominis Udspring Crista pubica og symfysens forflade Insertion Ribbensbrusken på costa 5-7 Intersectiones tendinae Musklen afbrydes af korte mellemsener (3-4 stk.) Rectusskeden Linea alba abdominis Omslutter musklen som en stærk fibrøs skede Adskiller de to rectusskeder fra hinanden M. pyramidalis Udspring Crista pubica Insertion Linea alba Ligger foran den nederste del af m. rectus abdominis inden for rectusskeden. M. quadratus lumborum Udspring Insertion Bageste del af crista iliaca Undersiden af costa 12 og medialt fæstnet til columna lumbalis (L1-L4) med en fibrøs snip til hver proc. transversus Musklen er altså en ekstra sikring bagtil til beskyttelse lige lateralt for de profunde rygmuskler. Ejupi, Bawer & Salim 99

100 Kompendium i anatomi 3. semester, medicin, KU Bugens fascier og aponeurosekonstruktonen Rectus-skeden M. obliquus externus aponeurosen Løber foran m. rectus abdominis M. obliquus internus aponeurosen Spalter sig Y-formet i to blade ved lateralkanten af m. rectus abdominis. Det ene løber foran det andet løber bagved musklen (dog kun ned til linea arcuata). M. transversus abdominis aponeurosen Løber bag m. rectus abdominis ned til linea arcuata, hvorefter det løber foran. Linea arcuata Fascia transversalis Mens det ventrale blad beklæder hele forsiden af m. rectus abdominis, strækker det dorsale blad sig kun fra ribbenskurvaturen til ca. 4 cm caudalt for navlen, hvor det ender med en halvmåneformet kant, linea arcuata. Kaudalt for linea arcuata går både transversus- og obliquus internus-aponeurosen for rectus abdominis; Dvs. det ventrale blad i rectusskeden nedadtil dannes af af aponeurosoner fra alle tre bugmuskler. Beklæder den dybe flade af m. transversus abdominis og rectus skeden. Fascia transversalis fortsætter som fascia spermatica interna som er en forlængelse der ud for canalis inguinalis åbning (anulus inguinalis profundus) sendes ned omkring funiculus spermaticus (beklædt af m. cremaster). Fascia transversalis er tykkes under linea arcuata. Ejupi, Bawer & Salim 100

101 Nerveforsyning af bugvæggens muskulatur N. intercostales T6-T11 og n. subcostalis (T12) innerverer alle bugmusklerne. Nerverne forløber i det neurovaskulære plan mellem m. obliquus internus abdominis m. transversus abdominis og fortsætter til den laterale kant af rectus-skeden og perforerer denne og ender i en forreste ramus cutaneus anterior og afgiver også en ramus cutaneus lateralis inden rectus-skeden (under deres intercostale forløb). N. subcostalis krydser over m. quadratus lumborum (som den også innerverer), perforerer m. transversus abdominis og derefter forløber den i det neurovaskulære plan ligesom de andre (og afgiver de samme grene) N. iliohypograstricus og n. ilioinguinalis innerverer de nedereste dele af de tre laterale mavemuskler. Karforsyning af bugvæggens muskulatur Forreste bugvæg forsynes af A. epigastrica superior (A. thoracica interna), A. epigastrica inferior (A. iliaca externa), A. epigastrica superficialis (A. femoralis) samt dybe vener i analog med arterierne Bagtil forsynes bugvæggen af Aa. lumbales Ejupi, Bawer & Salim 101

102 Canalis inguinalis Canalis inguinalis er en 4 cm lang kanal beliggende i den antero-laterale bugvæg over lig. inguinale. Igennem denne kanal vandrer i slutningen af fosterlivet den mandlige kønskirtel (testis) fra bughulen til scrotum (pga. temperaturen) efter nedstigning bevares kanalen som gennemgangsport for sædlederen (vas deferens) og de tilhørende kar og nerver; disse danner alle sammen sædstrengen, funiculus spermaticus. Hos kvinden er kanalen mindre og indeholder lig. teres uteri. Hele kanalen beklædes på indersiden af fascia transversalis der her kaldes fascia spermatica interna. Indre åbning Anulus inguinalis profundus. Midt mellem spina iliaca anterior superior og symfysen. Lateralt afgrænses huller ved udspringshovederne fra m. obliquus internus og m. transversus abdominis (udspringer fra den laterale del af lig. inguinale) Medialt afgrænses hullet ved falx inguinalis, der er dybe senestrøg fra samme muskler, der hæfter på crista pubica. Falx inguinalis danner også bagvæg i selve kanalen. Ydre åbning Anululus inguinalis superficialis. Trekantet spalte i m. obliquus externus aponeurosen, medialt lige over lig. inguinale. Crus laterale Crus mediale Løber sammen med lig. inguinale til tuberculum pubicum (langs canalis inguinalis). Hæfter mere medialt på os pubis (på tværs af canalis inguinalis). Gulv Forvæg Loft Bagvæg Ligamentum inguinale. M. obliquus externus aponeurosen. De nederste rande af m. obliquus internus og m. transversus abdominis Falx inguinalis Ejupi, Bawer & Salim 102

103 Kompendium i anatomi 3. semester, medicin, KU Diaphragma pelvis Diaphragma pelvis er også det område kendt som bækkengulvet. Diaphragma pelvis udgøres to muskler (m. levator ani og m. coccygeus) (som vi skal kunne) der innerveres af n. pudendus (S2-S4). M. levator ani M. levator ani opdeles i to muskler, m. pubococcygeus og m. iliococcygeus. M. pubococcygeus Udspring Bagsiden af os pubis Insertion Centrum tendineum perinei (foran endetarmen) Endetarmen Lig. anococcygeum (fra endetarmens bagvæg til os coccygis) Os coccygis Levator spalten I midtlinjen mellem musklerne på højre og venstre side findes fortil en slids, levator spalten, hvorigennem urethra og hos kvinde desuden vagina passerer. Diaphragma urogenitale Bækkengulvet er på dette sted yderligere forstærket på sin superficielle side af en trekantent, fibromuskulær plade, diaphragma urogenitale, som spænder melem de forenede rami på de to sider. I denne plade findes sphinctermuskulatur omkring urethra og hos kvinden, vagina. M. iliococcygeus Udspring Arcus tendineus m. levatoris ani (senebue fra os pubis til spina ischiadica) Insertion Lig. anococcygeum Os coccygis M. coccygeus M. coccygeus er en tynd og flad muskel der er indvævet i lig. sacrospinale. Musklen spænder sig mellem spina ischiadica og sidekanten af os sacrum. M. coccygeus ligger altså med samme udstrækning med det stærke lig. sacrospinale og musklen har ingen decideret funktion. (Lig. sacrospinale er udviklet UD FRA m. coccygeus) Ejupi, Bawer & Salim 103

104 Klinik Hernia inguinalis indirecta: Indirekte lyskebrok (gennem canalis inguinalis) Medfødt Processus vaginalis ikke aflukket (Alindeligvis lukker proc. vaginalis. Hvis ikke den lukkes så får man et medfødt hernie hvorigennem brokken kommer ind. Proc. vaginalis er et divertikel der nedsendes inden testis nedvandring) Erhvervet Puls Brokken presser vej gennem proccesus vaginalis, der ellers er lukket. Puls medialt for brokporten (A. epigastrica inferior). Hernia inguinalis directa: Direkte lyskebrok (når falx inguinalis bliver svag og det løber igennem denne til canalis inguinalis) Erhvervet Puls Altid erhvervet pga. falx inguinalis der er blevet svag. Puls lateralt for brokporten. Der er også hernia umbilicus og hernia endopelvica. De svage steder i bugvæggen Af strukturer i bugvæggen er linea alba den mindst resistente. Hernier optræder især i den brede del mellem umbilicus og proc. xiphoideus. Lateralkanten af m. rectus abdominis Diaphragma Canalis obturatorius Bækkengulvet Ejupi, Bawer & Salim 104

105 Bugpressen og aflukningsmekanismer i abdomen Definition En trykstigning, der fremkaldes i bughulen ved spænding af bugvægsmuskulaturen. Almindelig bugpresse Bugmusklerne befinder sig under normale forhold i en tilstand af let tonus og skaber herved et tryk i bughulen, som er lidt større end atmosfæretrykket. Det maksimale tryk sættes af diaphragma, som højst kan bære mmhg. (Se Diaphragma -afsnittet for beskrivelse af diaphragma). Valsalvas manøvren Ved behov for større bugtryk lukkes rima glottidis (stemmeridsen) efter en dyb inspiration og diaphragma afslappes, således at hele thorax inddrages i trykområdet. Rima glottidis lukkes af bl.a. M. arytenoideus M. cricoarytenoideus Bækkenbundsmuskulaturen må spændes kraftigt op for at holde bækkenbunden lukket ved et øget bugpres. Bugtrykket kan øges til 300 mmhg (400 mmhg ved sportsfolk). Bækkenbundsmuskulaturen der anvendes er Mm. recti abdominis Mm. obliquus externus et internus M. transversus abdominis (den kraftigste af dem) Et så stort tryk (på 300 mmhg) giver en betydelig afstivning af krop og rygsøjle. Ved foroverbøjning virker den indespærrede luft som en kraftig kompressionsfjeder mellem thorax og bækkenet. Funktion Bugpressen benyttes til uddrivning af bugindhold; Moderat brugpresse støtter Det maksimale tryk anvendes ved miktion (vandladning), defækation (afføring) og vomitus (brækning) fødselsarbejdet foruden ved en lang række daglige og sportslige situationer, hvor et tung løft med behov for afstivning af columna forekommer Ejupi, Bawer & Salim 105

106 Påvirkning af cirkulationen Bugmusklerne har under normale forhold en let tonus, som skaber et tryk i bughulen, som er lidt større end det forhåndenværende atmosfæretryk. Det giver sammen med undertrykket i thorax en trykgradient over diaphragma, som er drivende for det venøse tilbageløb i oprejst stilling. Altså bugpressen hæmmer det venøse tilbageløb til hjertet og opstuver venebloddet i arme, ben, hoved og hals (se fx v. jugularis interna). Altså: Under normale forhold øges det venøse tilbageløb pga. trykgradienten over diaphragma; undertryk i thorax og lidt forhøjet tryk i bug gør at det venøse tilbageløb fungerer og løber tilbage til hjertet. Ved bugpresse afslappes diaphragma således at trykket i bug og thorax er ens men også væsentlig øget. Øgningen af trykket gør at det venøse tilbageløb hæmmes fordi at der er så højt et tryk i thorax/bug at det venøse blod ikke løber ind. I forvæggen Svage steder i abdomens vægge Canalis inguinalis lyskebrok; inddeles i direkte og indirekte inguinalhernie (brok); hyppigst hos manden Hernia inguinalis directa er altid erhvervet, idet brokket selv danner en brokkanal; denne form er hyppigst hos ældre. Det direkte hernie bryder typisk frem gennem den mediale zone i bagvæggen, fordi falx inguinalis med alderen er blevet tynd eller helt atrofisk (således at falx ikke som en klapventil kan lukke anulus inguinalis superficialis bagfra), og den kan da give efter ved overbelastninger som ved kronisk hoste og forstoppelse. Disse direkte brok kan blive meget store, hvis også obliquus externus aponeurosen er revnet mellem crus mediale og laterale. Falx inguinalis kan også være trukket noget medialt, eller anulus inguinalis superficialis kan være forstørret i lateral retning. I begge tilfælde vil der være mulighed for, at et hernie trænger gennem fascia transversalis og ud gennem den ydre lyskering. Ved et direkte (medialt) herne vil pulsation af a. epigastrica inferior føles lateralt for brokporten, men den (evt.) kan føles medialt for brokporten ved et indirekte (lateralt) hernie) Hernia inguinalis indirecta trænger ind i canalis inguinalis gennem anulus inguinalis profundus, lateralt for a. epigastrica inferior, og ud gennem anulus inguinalis superficialis. De opstår i de fleste tilfælde som følge af, at den føtale processus vaginalis ikke er oblitereret (tillukket) og derved danner en præformeret broksæk beliggende inde i funiculus spermaticus, hvor den kan nå helt ned til testis. Denne broktype benævnes derfor 'medfødt lyskebrok'. I sjældnere tilfælde kan et indirekte brok være erhvervet, dvs. have 'dissekeret' sig vej gennem lyskekanalen og dannet sin egen peritoneale broksæk. Ejupi, Bawer & Salim 106

107 Anulus femoralis (lårbrok) Brokket trænger frem gennem anulus femoralis, under lig. inguinale, medialt for v. femoralis og ned i trigonum femorale, dækket af fascia lata. Svagheden i bugvæggen på dette sted opstår, når veneklapperne opadtil i v. femoralis er ødelagte, hvorved venen ikke dilateres og lukker anulus femoralis, når bugpressetrykket presser blodet fra v. cava inferior og bækkenvenerne ud af bughulen. Navleringen (navlebrok) Navlebrok opstår ved udspiling af bugvæggen pga. fedme eller graviditet. Svækket bugvæg som følge af overskæring af nerver (denerveret muskulatur) eller af karforsyningen til bugvæggen. I loftet (abdominalindholdet kan presses op i brysthulen) Hiatus oesophageus Forklarer den af vejrtræknings- og synkebevægelserne nødvendiggjorte, løse fibroelastiske binding mellem oesophagus og diaphragma og det deraf afledte behov for en forstærkningsmekanisme, der udgøres af muskelslyngen fra crus dxt. diaphragmatis, som spændes ved brug af bugpressen. Ved hiatus hernier presses mavesækken op gennem hiatus oesophageus. Bochdalek's trekant Medfødt defekt i diaphragma mellem pars lumbalis og pars costalis, opstået pga. manglende/utilstrækkelig udvikling af de pleuroperitoneale folder i fosterlivet. Ved fødslen findes abdominalorganer lejret i pleurahulen I gulvet Levatorspalten Indsnævres af den muskelslynge, som m. puborectalis danner omkring levatorspalten. M. pubovaginalis- slyngen og diaphragma urogenitale er ødelagt efter første fødsel. Svækkelse af denne lukkemekanisme kan medføre nedsynkning af livmoderen (prolapsus uteri), urininkontinens og afføringsincontinens. Ejupi, Bawer & Salim 107

108 Diaphragma OBS! Diaphragma er ikke et eksamensspørgsmål. Årsagen til at vi har valgt at skrive et afsnit omkring diaphragma er fordi det kan indgå i adskillige eksamensspørgsmål, herunder bugpressen og aflukningsmekanismer i abdomen samt vejrtrækning. Diaphragma er en tynd muskel, der adskiller thoraxhulen (brysthulen) fra abdomen (bughulen). Opbygning og opdeling af diaphragma Perifert Centralt Kødet muskel, med tre udspringshoveder (pars sternalis, pars costalis og pars lumbalis) Centrum tendineum, hvor insertionen finder sted. Pars sternalis Pars costalis Pars lumbalis Fra bagsiden af processus xiphoideus. Fra de seks nederste ribbensbruske. Snipperne udspringer som en forlængelse af m. transversus abdominis. Corpus af de lumbale ryghvirvler Crus dextrum Ventralfladen af L1-L4 Crus sinistrum Ventralfladen af L1-L3 Pars lumbalis har tre senebuer der fungerer som udspring for pars lumbalis: Lig. arcuatum medianum Hesteskoformet senebue mellem de to crura ud for T12 à danner sammen med corpus vertebrae en osteofibrøs kanal, hiatus aorticus til gennemløb af aorta. Lig. arcuatum mediale (over psoas major; strammer) Fra corpus vertebrae til proc. transversus på L1. Forstærkning i fascien omkring m. psoas major. Lig. arcuatum laterale (over quadratus lumborum) Fra proc. transversus på L1 til spidsen af costa XII. Forstærkning i fascien omkring m. quadratus lumborum. Fra sine udspring løber muskelfibrene stærkt kranielt langs kropsvæggen og insererer ud for 5. ribben i en fælles insertionssene, centrum tendineum. Diaphragma når på højre side lidt længere op end på venstre side (to kupler med et affladet område i midten, hvorpå hjertet hviler). Ejupi, Bawer & Salim 108

109 Kompendium i anatomi 3. semester, medicin, KU Huller i diaphragma 1. Foramen venae cava Rundt hul lidt til højre for midtlinjen. Ligger i centrum tendineum. På niveau med hvirvel T8. 2. Hiatus oesophagus Ovalt hul til venstre for midtlinjen. Begrænses af fibre fra crus dextrum (danner sphincter). På niveau med T Hiatus aorticus Nederste bageste åbning/spalte. Begrænses bagtil af T12 og fortil af lig. arcuatum medianum. 4. Larreys spalte Mellem pars sternalis og pars costalis. Herigennem løber a. thoracica interna. 5. Bochdaleks trekant Mellem pars lumbalis, pars costalis og costa 12. Billedet viser diaphragma set nedefra. Læg mærke til tallene der angiver hvor hullerne er. Forsyning Aa. phrenicae inferior Aa. phrenicae superiores A. musculophrenica V. phrenicae inferioes N. phrenicus Ejupi, Bawer & Salim fra aorta abdominalis. fra aorta thoracica. fra a. thoracica interna. fra v. cava inferior. fra C3-C5. 109

110 Spinalnerver Antal 31 par C1-C8; nn. cervicalis T1-T12; nn. thoracicorum L1-L5; nn. lumbalium S1-S5; nn. sacralium Co; n. coccygeus Dannelse og forløb Fila radicularia Radices Forreste og bageste fila radicularia samles i to rødder, radices. Ud fra fila radicularia dannes radix ventralis og radix dorsalis som mødes i et foramen intervertebrale under dannelse af en spinalnerve (dækket af dura mater spinalis). Fibrene i den forreste rod er efferente; fibrene i den bageste rod er afferente. De bageste fibre (afferente; sensoriske) udspringer fra nerveceller som danner en ganglion spinale. Fra ganglion spinale afgives centrale grene der danne den dorsale rod og træder ind i rygmarven, og perifere grene der løber ud i legemet. Spinalnerve I spinalnerven blandes og omgrupperes de motoriske og sensoriske fibre. Spinalnerven delser sig straks i to grene; en ramus ventralis og en ramus dorsalis (begge blandede) De ventrale (med undtagelse af C1 og C2) er større end de dorsale. Ramus dorsalis Deler sig i en ramus medialis og en ramus lateralis til innervation af ryggens hud og dybe muskulatur. Over T7 er den mediale gren kutan (af hensyn til scapula); under T7 er den laterale gren kutan. Ramus ventralis Indgår i ekstremitetsplexerne og forløber ellers som nn. intercostales frem langs kropsvæggen. Ejupi, Bawer & Salim 110

111 Kompendium i anatomi 3. semester, medicin, KU Sympaticus Alle spinalnerver modtager fibre, ramus communicans grisei, fra de sympatiske ganglier der ligger i grænsestrengen, truncus sympaticus. Spinalnerverne T1-L2 afgiver ramus communicans albus til truncus sympaticus. Ramus meningeus Ejupi, Bawer & Salim Fra spinalnerverne sendes en ramus meningeus, der sammen med sympatiske tråde, løber tilbage gennem foramen intervertebrale og innerverer dura mater samt det epidurale rums indhold. 111

112 Herunder er et skema hvor man kan læse hvad de forskellige rami indgår i det er god viden til eksamen da man sagtens kan blive spurgt ind til dette hvis man trækker spinalnerver. C1 C2 C3 Ramus ventralis Plexus cervicalis desuden tilskud fra C5 til dannelsen af n. phrenicus. N. phrenicus (C3-C5). Nn. spinales Ramus dorsalis N. suboccipitalis rent muskulær. Innerverer m. semispinalis capitis og de suboccipitale muskler. N. occipitalis major innerverer rygmusklerne segmentært. Har en stor sensorisk del og innerverer det meste af baghovedet. N. occipitalis tertius ligesom foregående, bare mindre. Innerverer et mindre område nederst på baghovedet og øverst i nakken. Helt almindelige dorsale grene til muskler og hud. C4 C4 C5 Plexus brachialis en del af T1 danner dog n. C5 C6 intercostalis I. C6 C7 Rent muskulære, ingen sensoriske tråde. C7 C8 C8 T1 Helt almindelige dorsale grene, dog innerveres T1 Nn. intercostales 1-6 løber udelukkende i huden kun af ramus medialis pga. scapula. T2 T2 interkostalrummet i sulcus costalis. T3 T3 Afgiver ramus cutaneus lateralis og ender som T4 T4 ramus cutaneus anterior. Desuden anastomoserer T5 T5 2. og 3. interkostalnerve lateralt til innervation af T6 T6 armhulen. T7 T7 Nn. Intercostales 7-11 løber frem i Helt almindelige dorsale grene, dog innerveres T8 T8 interkostalrummene indtil ribbenskurvaturen. huden her kun af ramus lateralis. T9 T9 Herefter fortsætter de i bugmuskulaturen og T10 innerverer denne og huden over den. T10 T10 T11 innerverer således området omkring navlen (de T11 T12 forløber skråt nedad-fremad på forsiden af bugen). T12 N. subcostalis. Løber som nn. intercostales, men Helt almindelige dorsale grene. Kutan L1 under 12. ribben. Forløber herefter i innervation à når lateralt helt ned på bugmuskulaturen. Sender lille gren til plexus balderne. lumbalis. Plexus lumbalis en del af T12 danner dog n. Benævnes nn. clunium superiores L2 L1 subcostalis og en del af L4 løber til plexus sacralis. L3 L2 Rent muskulære, ingen sensoriske tråde. L4 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Co Truncus lumosacralis (L4-L5). Plexus sacralis L4 indgår også i plexus lumbalis, mens S4 også indgår i plexus coccygeus Plexus coccygeus. S1-S3: Store, laterale, kutane grene (nn. clunium medii) Mediale, muskulære grene. S4-Co er meget små nerver. C1 C2 C3 L5 S1 S2 S3 S4 S5 Co Ejupi, Bawer & Salim 112

113 Kompendium i anatomi 3. semester, medicin, KU Du kan også risikere at blive spurgt ind til dermatomer: Klinik 1. Diskusprolaps 2. Polio 3. Læsion a. Nerverodslæsion = Sensoriske/Motorisk segmentær b. Spinalnervelæsion = Segmentært c. Perifer nerve = Muskelgruppe/hudområde Ejupi, Bawer & Salim 113

114 Kropsvæggens nerver og kar Først og fremmest beskrives ribbensmuskulaturen da man skal have en forståelse af det neurovaskulære plan de danner. Dernæst følger en beskrivelse af de intercostale kar og nerver mm. Ribbensmusklerne Mm. intercostales externi Udspring Tubercula costae(/costarum). Insertion Forløber nedad-fremad mellem ribbensbruskene, hvor den findes som membrana intercostalis externa. Mm. intercostales interni Udspring Foran sulcus costae. Insertion Forløber nedad-bagud dorsalt for angulus bliver til membrana intercostalis interna (som fortsætter ind til corpus vertebrae). Mm. intercostales intimi Udspring Bagved sulcus costae. Insertion Vokser kaudalt med mm. intercostales interni forløber nedad-bagud med denne. Disse tre muskler danner det neurovaskulære plan (mellem 2. og 3. lag; mellem interni og intimi). Langs sulcus costae (på undersiden af ribbene) befindes vener, artier og nerver i følgende rækkefølge 1. Kranielt Vener V 2. Mellem Artier A 3. Kaudalt Nerver N M. transversus thoracis Denne muskel er placeret på undersiden (profund) af den forreste brystvæg nedadtil. Udspring Insertion Den dybe flade af sternum. Costa 2-6 på grænsen mellem brusk og knogle. Vasa thoracica interna (a. thoracica interna et v. thoracica interna) løber ned i mellemrummet mellem musklen og ribbensbruskene. Ejupi, Bawer & Salim 114

115 Interkostale nerver De interkostale nerver dannes af rami ventrales T1-T12 og benævnes nn. intercostales. Disse nerver løber således i det neurovaskulære plan. De afgiver Ramus cutaneus lateralis som deler sig i en forreste og bagerste endegren og ender som Ramus cutaneus anterior som deler sig i en medial og lateral endegren De to kutane grene innerverer sammen med ramus dorsalis grene (en medial og en lateral gren) et bælteformet hudområde rundt omkring thorax. OBS! Særlige forhold skal kunnes: T1 T2-T3 T7-T11 T12 Afgiver stor ascenderende gren til plexus brachialis. Særligt store og innerverer også et kutant område i axillen som (nn. intercostobrachialis). I begyndelsen findes de i intercostalrummene. Ved enden af ribbene løber de fremad-nedad til innervation af bugvæggen --> på denne måde vil T10 innervere området omkring navlen. Nerven også kaldet n. subcostalis løber under det nederste ribben. Klinik: Helvedesild (Herpes Zoster) Helvedesild skyldes det samme virus, som giver skoldkopper hos børn, varicella zoster virus (VZV). Man skal have haft skoldkopper først for at kunne få helvedesild. Efter skoldkopper i barndommen finder viruset vej til nerver, som går ud til huden. Viruset transporteres langs nerven og slår sig ned nær rygmarven. Her ligger viruset i årevis uden at give nogen symptomer. Når vi bliver ældre, eller hvis immunforsvaret svækkes, kan viruset pludselig begynde at formere sig og vandre langs nerven ud mod huden igen. Da virus er tilknyttet en bestemt nerve, bliver det angrebne hudområde afgrænset til det område, som nerven forsyner. Undtagelsesvis kan virus fra flere tilgrænsende nerver give udslæt, således at udslættet bliver noget større. Så helvedesild kan sidde overalt på kroppen eller i ansigtet, men altid kun halvsidigt (højre eller venstre side). Ejupi, Bawer & Salim 115

116 Intercostale kar Karrene til thoraxvæggen opdeles i 1) segmentale kar og 2) dybe, ventrale kar. Segmentale kar (på bagsiden) Arterier Afstamning A. subclavia a. intercostalis suprema aa. intercostales posteriores 1 et 2; (dem der løber u. costa 1 og 2) Aorta thoracica aa. intercostales posteriores (de resterende 3-12) Den 12. arterie (ligesom nerven) løber frem langs underkanten af costa 12 som a. subcostalis. Aa. intercostales posteriores Inden de kommer ind i intercostalrummet afgiver de ramus posterior som fortsætter sammen med den tilsvarende rygmarvsnerve (ramus dorsalis) bagud til rygmuskulaturen og huden. ramus spinalis afgives ud for foramen intervertebrale til rygmarv og hinder. I intercostalrummet forløber aa. intercostales posteriores i sulcus costae (det neurovaskulære plan); Arterierne forsyner muskulaturen i intercostalrummet og sender en cutan gren ramus cutaneus lateralis ud til den laterale brystvæg. Der findes også Aa. intercostales anteriores hvor de 5-6 øverste afgår fra a. thoracica interna og dernæst fra a. musculophrenica. Vener Vv. intercostales posteriores et anteriores udtømmes i v. azygos-systemet (løber langs columna vertebrae). OBS! V. intercostalis posterior hedder v. intercostalis posterior og ikke blot v. intercostalis som medilearner fejlagtigt skriver. Det trækker ned til spot-eksamen hvis man glemmer at tilføje posterior og det tæller som fejl! Ejupi, Bawer & Salim 116

117 Dybe, ventrale kar (på forsiden) Arterier A. thoracica interna A. thoracica interna kommer fra a. subclavia og løber ind mellem m. transversus thoracis og thoraxvæggen. A. thoracica interna afgiver aa. intercostales anteriores. Sidegrene A. precardiacophrenica Sammen med n. phrenicus --> diaphragma og pericardium Rami perforantes Ud gennem intercostalrummene til muskler, mamma og hud Endegrene A. musculophrenica fortsætter lateralt-nedad til forsyning af diaphragma/brystvæggen Vener A. epigastrica superior fortsætter og ender i den forreste bugvæg (Larreys spalte) A. epigastrica superior anastomoserer med a. epigastrica inferior (a. iliaca externa) gennem Larreys spalte. A. thoracica interna ledsages af v. thoracica interna der udtømmes i v. brachiocephalica. Foruden de benævnte vener findes et sæt superficielle vener der danner et plexus i subcutis. Antero-lateralt findes v. thoracoepigastrica der udtømmes opadtil i v. axillaris og nedadtil i v. epigastrica superficialis som udtømmes i v. femoralis. Herved er der etableret en veneanastomose mellem den øvre og nedre del af kroppen. Lymfeknuder Over umbilicus Under umbilicus Den pektorale gruppe af lymphnodi axillaris Lymphnodi inguinales superficiales Ejupi, Bawer & Salim 117

118 Canalis vertebralis med indhold Canalis vertebralis indhold Canalis vertebralis er omkranset af columna vertebralis og indeholder følgende Medulla spinalis (ned til L2) Rygmarvshinderne Spinalnerverne Store karplekser Fedtvæv Afgrænsning af canalis vertebralis Fortil Bagtil Til siderne Corpus vertebrae fortil med lig. longitudinale posterius Laminae og ligg. flava (elastisk, mindsker stressrelaxation) Mellem buerne findes foramina intervertebralia hvor spinalsnerverne forlader kanalen. Forarmen intervertebrale afgrænses af følgende strukturer: Fortil af discus og nederste del af corpus vertebrale Bagtil af art. zygapophysialis og lateralkanten af lig. flavum Opadtil og nedadtil af pediculi Kranialt Kaudalt Fortsætter i kraniekaviteten i foramen magnum (bliver herefter til medulla oblongata) I canalis sacralis hvor spinalnerverne løber ud af foramina sacralia anterioria og posteriora og kanalen ender i hiatus sacralis Form og størrelse af canalis vertebralis bestemmes af foramina vertebralia (se Hvirvelsøjlen) Arteriel forsyning (af columna vertebralis samt canalis vertebralis) Aa. spinales forsyner rygmarven via en anterior og to posteriore grene som descenderer langs rygmarven fra foramen magnum til lænden. Aa. spinales suppleres af segmentære grene kaldet rr. spinales (som anastomoserer med aa. spinales), fra de store arterier, som forløber langs hvirvelsøjlen; disse er: vertebralis (fra a. subclavia), cervicales ascendens (fra truncus thyrocervicales fra a. subclavia), Aa. intercostales posteriores Aa. lumbales (begge direkte fra aorta) Ejupi, Bawer & Salim 118

119 Venøs drænage Venerne danner to plexer langs hvirvelsøjlens længde (plexus venosus vertebralis externus et internus); Plexus venosus vertebralis externus ligger på hvirvelsøjlens udvendige flader Plexus venosus vertebralis internus ligger i hvirvelkanalens epiduralrum ml. dura og hvirvlerne Gennem foramina intervertebralia står de to veneplexer i forbindelse med hinanden. Det interne plexus modtager: vv. basivertebrales; dræner knoglermarven i hvirvellegemerne vv. spinales; dræner rygmarven Plexerne er klapløse, og står i forbindelse med bekkænets og kraniets vener => så blodet kan løbe i begge retninger. Yderligere er der kommunikation med cavasystemerne og portåresystemerne. På denne måde bliver det muligt for tumorceller eller infektiøst materiale at sprede sig fra andre dele af kredsløbet til columna, kranie, rygmarv og hjerne. Det venøse plexus forbindes også til v. azygos-systemet: Selve systemet dannes ud fra to longitudinelle vener, v. azygos og v. hemiazygos. Disse løber langs rygsøjlen og deres funktion er drænage af thoraxvæggen og organerne i mediastinum posterius. De to vener er en forsættelse af v. lumbalis ascendens, som løber langs proc. transversus bag m. psoas major. Epiduralt finder man det venøse plexus vertebralis internus sammen med fedtholdigt bindevæv der tilsammen har en beskyttende effekt. Medulla spinalis Medulla spinalis er beskyttet af CSV, rygmarvshinder (meninges), fedtvæv og de store karplexer Udstrækning og form: Medulla spinalis strækker sig fra foramen magnum til L1-L2 hos voksne. Pia mater beklæder medulla spinalis i hele sin udstrækning. Medulla spinalis har en kegleformet afslutning der benævnes Conus medullaris der ender som filum terminale. Filum terminale er en fibrøs fortsættelse af medulla spinalis som er strengformet, indeholder ingen nerveceller og hæfter kaudalt på os coccygis. De descenderende spinalnerver efter afslutningen af medulla spinalis benævnes tilsammen cauda equina. Medulla spinalis indhlder to let fortykkede afsnit ud for afgangen af extremitetsplexerne; en ophobning af især motoriske nerveceller; disse afsnit kaldes intumescenser: Ejupi, Bawer & Salim 119

120 Intumescentia cervikales (den øvre; ud fra plexus brachialis) Intumescentia lumbosacralis (den nedre; ud fra plexus lumbosacralis) Meninges (rygmarvshinder) Dura mater Dura mater spinalis dækker hele medulla spinalis, samt spinalnerverne indtil udgangen fra foramen intervertebralis fortsætter herfter som epineurium Den del af dura der beklæder radix ventralis et dorsalis ved dannelse af en spinalnerve benævnes duramanchetter Dura mater forsynes sensorisk af ramus meningeus fra spinalnerverne Dura mater spinalis når kaudalt ned til ca. S2 hvor den indsnævres og fortsætter som et ydre lag på filum terminale. Kranielt fortsætter dura mater som dura mater encephali Arachnoidea mater og pia mater Under dura mater findes arachnoidea mater (samt det subarachnoidale rum med CSV) og dernæst pia mater Ekstra Hvis spørgsmålet fylder for lidt kan følgende inddrages: Beskrivelse af spinalnervernes radices, forløb og beliggenhed af spinalganglierne, samt antallet af spinalnerver (se spinalnerver) Ejupi, Bawer & Salim 120

121 Hoved og hals Ejupi, Bawer & Salim 121

122 Kraniet Til dette eksamensspørgsmål er det vigtigt at kunne opdeles kraniet og dernæst angive hvilke komponenter der indgår i hver del af kraniet, dette inkluderer hullerne (som er markeret med denne farve). Kraniet opdeles i en embryologisk inddeling og en strukturel inddeling. Embryologisk inddeling Chondrokraniet bruskpræformeret forbundet ved synkondroser Basis cranii Concha nasalis inferior Desmokraniet bindevævspræformeret forbundet ved suturer (syndesmoser) - Theca cranii - Størstedelen af viscerocraniet (undtagen concha nasalis inf.) Neurokraniet (hjernekassen) - Basis cranii - Theca cranii Viscerokraniet (ansigtsskelettet) Strukturel inddeling Den strukturelle inddeling beskrives i detaljer forneden. Ejupi, Bawer & Salim 122

123 Neurokraniet Os frontale Os parietale Os occipitale Os temporale Os sphenoidale Squama frontalis; Sinus frontalis; Partes orbitalis; Pars nasalis Store sfæriske firkantede knogler Pars basillaris; Squama occipitalis; Partes laterales Pars squamosa; Pars tympanica (ydre øregang); Pars petrosa (høre- /ligevægtsorgan) (en krop, to par vinger og to ben); består af Corpus Fossa hypophysialis (i fossa cranii media); Dorsum sellae; Sinus sphenoidales Ala minor danner bagerste del i fossa crani anterior Ala major danner lidt af tindingen på ydersiden af kraniet, samt store dele af forvæggen og gulvet i fossa crani media Fissura orbitalis superior adskiller ala major og ala minor Proc. pterygoideus; Lamina medialis (med hamulus pterygoideus) og lamina lateralis o Fossa pteryoigeus adskiller de to laminae Os ethmoidale (et midterstykke og to sidestykker) Midterstykket er korsformet; består af o Horisontalt knogleblad Lamina cribrosa o Mediant knogleblad Crista galli og lamina perpendicularis Sidestykkerne: Labyrinthus ethmoidalis o Indeholder: Cellulae ethmoidalis o Danner skillevæg ml. orbita og cavitas nasi o Lamina orbitalis er papirtynd og glat; væggen mod næsehulen er uregelmæssig o Concha nasalis superior og concha nasalis media Ejupi, Bawer & Salim 123

124 Theca cranii Theca cranii er også kaldt for kraniekalotten eller calvaria, og den består af Squama frontalis (os frontale) Os parietale Squama occipitalis (os occipitale) Pars squamosa (os temporalis) Ala major (os sphenoidale) Og er forbundet med suturer desmokraniet. Theca cranii opdeles i en theca cranii externa og en theca cranii interna. Theca cranii externa Forreste pol Toppunkt Bageste pol Fremspring Suturer Theca cranii interna (periostbeklædningen kaldes pericranium) Frons Vertex Occiput Tuber frontalia (2 stk.) Tuber parietale (2 stk.) Protuberantia occipitalis externa (langs linea nuchalis superior) Linea nuchalis superior et inferior (med crista occipitalis externa i midtlinjen) Arcus supraciliaris, glabella og margo supraorbitalis Linea temporalis inferior et superior Sutura sagittalis; ender frontalt i bregma (sammen med sutura coronalis) Sutura coronalis Sutura lambdoidea; danner lambda (med sutura sagittalis) Pterion; H-formet sutur; frontale, parietale, sphenoidale, temporale Lambda Sutura frontalis (beklædt med dura mater encephali endokraniet) Relief af div. bløddele, bl.a. Aa. meningeae Sinus sagittalis superior Crista frontalis (helt fortil) Granulacionees arachnoidea -fremkalder foveolae granulares Hjernevindingerne -fremkalder impressiones digitatae Ejupi, Bawer & Salim 124

125 Basis cranii Består af Os frontale Os ethmoidale Os sphenoidale Os temporale Os occipitale som er forbundne ved synchondroser chondrokraniet Basis cranii externa Her beskrives hvilke knogler, hvilke knoglekomponenter og hvilke huller der indgår. Forreste del Bageste del Os sphenoidale fra processus alverolaris til bagkanten af palatum durum fra bagkanten af palatum durum til protuberentia occipitalis externa Ala major ossis sphenoidalis - Foramen ovale (N. mandibularis (V3)) - Foramen spinosum (A. meningea media (fra A. maxillaris)) Processus pterygoidei - Lamina lateralis et medialis; hamulus pterygoideus; fossa pterygoidea - Fortil sammenvokset med maxilla fortil og adskilt af fissura pterygomaxillaris Canalis n. pterygoidei (forbinder foramen lacerum og fossa pterygopalatina) Os temporale Proc. zygomaticus; proc. styloideus; proc. mastoideus Undersiden af pars petrosa Tuberculum articulare og fossa mandibularis (ledskål i kæbeledet) Meatus acusticus externus Foramen lacerum (brusk) Canalis caroticus (A. carotis interna) Foramen jugulare (KN 9, 10, 11; V. jugularis int.) Foramen stylomastoideum (N. facialis) Ejupi, Bawer & Salim 125

126 Os occipitale Tuberculum pharyngeum; condyli occipitalis; crista occipitalis externa; protuberantia occipitalis externa; linea nuchalis inferior et superior Canalis nervi hypoglossi (N. hypoglossus) Foramen magnum - Aa. vertebrales - Medulla spinalis (+ medulla oblongata) - Meninges - A. spinalis ant.; Aa. spinales post. - Plexus venosus basilaris; - Radix spinalis n. accessorii De vigtige huller er altså: Mange Foramen magnum Foramen rotundum Lange Foramen lacerum => n. maxillaris (Max gør mig rundtosset) Orme Formane ovale Sikrer Foramen spinosum Christna Canalis caroticus Jordens Foramen jugulare Største Foramen stylomastoideus Nøjer Canalis nervi hypoglossus Basis cranii interna Basis cranii interna opdeles i fossa cranii anterior, media og posterior. Fossa cranii anterior Os ethmoidale Lamina cribrosa + crista galli Os frontale Os sphenoidale Partes orbitales Alae minores med processus clinoideus anterior + jugum sphenoidale Canalis opticus (N. opticus + a. opthalmica) Lamina cribrosa (N. olfactorius (fila olfactoria) + A./N. ethmoidalis ant.) Ejupi, Bawer & Salim 126

127 Fossa cranii media Timeglas-formet med sella turcica (med dorsum sellae) i midten - Dorsum sellae (saddel-ryggen; en del af os sphenoidale) som på hver side ender i proc. clinoideus posterior Os sphenoidale Os temporale Corpus + alae majores Pars petrosa + pars squamosa Impressio trigeminalis (ved apex af pars petrosa) Fissura oritalis superior Foramen rotundum (N. maxillaris) Foramen ovale (N. mandibularis) Foramen spinosum (A. meningea media) Foramen lacerum (brusk) Canalis caroticus (A. carotis interna) Fossa cranii posterior Clivus (dannes af dorsum sellae + pars basilaris) Os temporale Os occipitale pars petrosa partes laterales, squama occipitalis, pars basilaris Protuberentia occipitalis interna; sulcus sinus sagitallis superior; sulcus sinus transversi sulcus sinus sigmoidei; crista occipitalis interna Foramen magnum (se tidligere) Porus acusticus internus (indre øregang) Canalis nervi hypoglossi (N. hypoglossus) Foramen jugulare (KN 9, 10, 11; V. jugolaris int.) Ejupi, Bawer & Salim 127

128 Viscerokraniet dannes af (* = uparrede) Maxilla Mandibula* Os nasale Os lacrimale Os ethmoidale* Os zygomaticum Concha nasalis inferior Vomer* Os palatinum Os hyoideum* Viscerokraniet Alle knoglerne er bindevævspræformerede (del af desmokraniet), undtagen concha nasalis inferior, der er bruskpræformeret (del af chondrokraniet). Maxilla består af en central corpus (med sinus maxillaris indeni), fire flader (for-, bag-, orbital- og nasal flade) og fire fremspring: Proc. frontalis Proc. zygomaticus Proc. alveolaris Proc. palatinum forb. til os frontale sammenvokset med os zygomaticum tandbærerne 3/4 af den hårde gane Os zygomaticum består af Proc. frontalis Proc. temporalis Proc. maxillaris forb. til os frontale og os sphenoidale arcus zygomaticus med proc. zygomaticus ossis temporalis) Os palatinum består af Lamina horisontalis Lamina perpendicularis bageste ¼ af den hårde gane bageste del af næseborenes lateralvæg Ejupi, Bawer & Salim 128

129 Mandibula Corpus mandibulae består af Ydresiden Indersiden Protuberantia mentalis; tuberculum mentale (2x); foramen mentale (a./n. mentalis); Spina mentale; linea mylohyoidea (opdeler den indvendige flade i et øvre fovea sublingualis og et nedre fovea submandibularis); Pars alveolaris; Basis mandibulae (underkanten) Ramus mandibulae består af Foramen mandibulae (på indersiden; a./n. alveolares inferior); lingula mandibulae (indersiden); proc. condylaris; caput mandibulae; collum mandibulae (med fovea pterygoidea); proc. coronoideus; incisura mandibulae; tuberositas masseterica; angulus mandibulae Vomer Vomer er knoglen i den bageste/nederste del af septum nasalis. Den deler choana i to dele. Huller og fremspring i ansigtet Apertura piriformis begrænses af os nasale opadtil Orbita Foramen infraorbitale Tuber maxillae canalis infraorbitalis fissura orbitalis inferior med foramina alveolaria (bagside maxilla; kar og nerver til bageste kindtænder) Foramen palatinum majus et minus Majus: n. palatinus major et a. palatina descendens (bliver til major) Minus: n. palatinus minor et a. palatina minor Foramen incisivum n. nasoplatinus et a. palatina major Ejupi, Bawer & Salim 129

130 Os hyoideum Os hyoideum er knoglen mellem mandibula og strubehovedet. Består af corpus, 2 store cornu majus og 2 små cornu minus Frit bevægeligt og er ophængt i muskler og ligamenter. Fortil Bagtil Nedadtil hæfter muskler fra mundhulens gulv + tunge. strubelåg og svælgmuskler. strubehoved (larynx) + prætrachealmuskler (infrahyoide). Hjernekassen I forlængelse af hvirvelsøjlen har vi hjernekassen som hviler på atlas via dets condylus occipitalis og danner det øvre nakkeled. Knoglen består af 2 blade af kompakt kngoel der omgiver diploë kaldet lamina externa og lamina interna (diplöe er spongiøs knogle med rød knoglemarv). Der er et system af vv. diploicae som kommunikerer med kraniets ydre og indre overflade via vv. emissariae til sinus sagittalis superior). Hjernekassens knogle har ringe regenerationsevne, hvilket betyder at en åbning eller en fraktur vil være der længe. Den består hos nyfødte af fontaneller og væksten afsluttes i års alderen. Fontaneller Fontaneller er tidlige suturmembraner hos nyfødte og har til funktion at udføre knogleforskydning især under fødsel. De lukkes til efter noget tid og vi har følgende fontaneller: Fonticulus anterior; 2 år Fonticulus mastoideus; 1 år Fonticulus posterior og fonticulus sphenoidale; 2-3 måneder Ejupi, Bawer & Salim 130

131 Hovedets og Halsens muskler Dette eksamensspørgsmål er ikke specielt veldefineret, eftersom hovedets og halsens muskler dækker over rigtig mange muskelgrupper. De fleste af disse muskelgrupper bliver beskrevet (og passer bedre ind) i andre eksamensspørgsmål. Derfor giver det mening at dette spørgsmål burde tage fokus på de muskler der ikke bliver gennemgået i andre eksamensspørgsmål. Ikke desto mindre, skal man være klar på at blive eksamineret i alle muskelgrupperne. Ens primære fokus bør være følgende muskelgrupper: Infrahyoide muskler M. sternohyoideus M. omohyoideus M. sternothyroideus M. thyrohyoideus De overfladiske halsmuskler Platysma M. sternocleidomastoideus De dybe halsmuskler Prævertebralgruppen M. longus capitis M. longus colli M. rectus capitis anterior M. rectus capitis lateralis Skalenergruppen M. scalenus anterior M. scalenus medius M. scalenus posterior Disse muskler er dem som vi har beskrevet under dette eksamensspøgsmål. Dette fylder ikke særlig meget, og det er derfor højst sandsynligt at man vil blive bedt om at redegøre for flere muskelgrupper (som står er beskrevet under andre eksamensspørgsmål). Disse kan betragtes som ens sekundære fokus, og kan være følgende muskelgrupper: Ansigtets muskler M. epicranius M. orbicularis oculi M. orbicularis oris M. buccinator Platysma Ejupi, Bawer & Salim 131

132 Tyggemusklerne M. temporalis M. masseter M. pterygoideus medialis M. pterygoideus lateralis Ganemusklerne M. tensor veli palatini M. levator veli palatini M. uvula M. palatopharyngeus M. palatoglossus Tungen extrinsiske M. styloglossus M. genioglossus M. hyoglossus M. palatoglossus Suprahyoide muskler M. mylohyoideus M. geniohyoideus M. digastricus M. stylohyoideus M. hyoglossus Sidst, men ikke mindst, kan følgende muskelgrupper blive spurgt ind til: Pharynx muskler M. stylopharyngeus M. palatopharyngeus M. salpingopharyngeus M. constrictor pharyngis superior M. constrictor pharyngis medius M. constrictor pharyngis inferior Larynx muskler (intrinsiske) M. cricothyroideus M. cricoarytenoideus posterior M. cricoarytenoideus lateralis Mm. arytenoidei M. thyroarytenoideus M. vocalis Ejupi, Bawer & Salim 132

133 Øjets muskler M. rectus superior, inferior, lateralis et medialis M. obliquus superior et inferior Ørets muskler M. tensor tympani M. stapedius Ejupi, Bawer & Salim 133

134 Her kan platysma nævnes (se ansigtet ) De overfladiske halsmuskler M. sternocleidomastoideus Udspring Caput sternale fra forladen af manibrium sterni Caput claviculare fra extremitas sternialis clavicula Insertion Proc. mastoideus samt den laterale del af linea nuchalis superior Funktion Ensidig kontraktion bøjer hovedet den ene vej, roterer den anden vej pga snoede fibre. Trækker hovedet med frem ved acceleration fremad (i oprejst stilling). Løfter hovedet ved rygliggende stilling. Auxilliær inspirationsmuskel med proc. mastoideus som punctum fixum. Innervation R. externus n. accesorii Den lille grube, som på overfladen tegner sig mellem de to udspringerhoveder, benævnes fossa supraclavicularis minor, mens den større grube, der ligger lateralt for caput claviculare, kaldes fossa supraclavicularis major. De infrahyoide muskler Lag 1: Lag 2: M. sternohyoideus og m. omohyoideus M. sternothyroideus og m. thyrohyoideus Funktion Med til at sikre, at os hyoideum ligger fast. De forårsager at os hyoideum bliver punctum fixum, hvilket medfører de suprahyoide musklers funktion som mundåbnere. Derudover kan der ske bevægelse larynx op og ned ved tale, synk osv. Innervation Ansa cervikales fra plexus cervikales (de muskulære grene). M. sternohyoideus Udspring Manubrium sterni (bagfladen) Insertion Os hyoideum (nederste rand) M. omohyoideus Udspring Margo superior på scapula Insertion Os hyoideum OBS! Nedbundet af forstærkning i halsfascien (lamina media) i form af en mellemsene, og opdeles i en venter superior og en venter inferior. M. sternothyroideus Udspring Manubrium sterni (bagfladen) Insertion Linea obliqua på cartilago thyroidea M. thyrohyoideus Udspring Linea obliqua på cartilago thyroidea Insertion Os hyoideum Ejupi, Bawer & Salim 134

135 Prævertebralgruppen Funktion Muskelgruppen virker først og fremmest flekterende på halshvirvelsøjlen. Innervation Små muskulære grene fra plexus cervikales M. longus capitis (som forlængelse af m. scalenus anterior) Udspring Tubercula anteriora proc. transversi C3-C6 Insertion Pars basilaris ossis occipitalis M. longus colli (mange fibersæt undervejs) Udspring T3 (og opad af corpus ) Insertion Tuberculum anterius atlantis (C1) M. rectus capitis anterior Udspring Massa lateralis atlantis (C1) Insertion Pars basilaris ossis occiptalis. M. rectus capitis lateralis: Udspring Processus transversus atlantis Insertion Pars basilaris ossis occipitalis (lateralt for condyli occipilatis) Scalenergruppen Funktion Skalenergruppen stabiliserer halscolumna og på denne måde kan de være med som auxilliær inspirationsmuskel og de kan også lateralflektere halsen. Innervation Grene direkte fra plexus cervicalis og -brachialis (C3-C8) altså små ikke-navngivne nerver. SPOT Foran løber v. subclavia i horisontalplanet og n. phrenicus i verticalplanet! M. Scalenus anterior Udspring Tubercula anteriora proc. transversi C3-C6. Insertion Overfladen af costa I foran sulcus a. subclavia. M. Scalenus medius Udspring Tubercula posteriora proc. transversi på alle halshvirvlerne (C1-C7) Insertion Costa I, bag sulcus a. subclavia. M. Scalenus posterior (sammen med medius i udspring): Udspring Tubercula posteriora proc. transversi på C4-C5 Insertion Costa II Skalenerporten findes mellem m. scalenus anterior og m. scalenus medius. Porten er til passage for plexus brachialis og a. subclavia. Foran er v. subclavia (horisontalt) og n. phrenicus (vertikalt). Ejupi, Bawer & Salim 135

136 Fascia cervicales Lamina superficialis Omskeder cylinderformet halsen. Danner opspaltninger for m. sternocleidomastoideus og m. trapezius. Fortsætter over glandula parotidea som fascia parotidea. Lamina media: Omskeder de infrahyoide muskler. Binder den nederste del af m. omohyoideus ned til clavicula. Lamina profunda: Dækker prævertebralmuskulaturen og skalenergruppen. Danner opspaltninger; den ligger rundt om musklerne og danner en slags muskelfascie kun om de muskler hhv. Ejupi, Bawer & Salim 136

137 Hovedets og halsens kar Under dette eksamensspørgsmål beskrives først arteriernes afløb fra arcus aorta og dernæst beskrives de store arterier og deres grene. Herefter kommer man ind på halsens superficielle og profunde vener og til sidst taler man om halsens og hovedets lymfeknuder. Arteriernes afgang fra arcus aorta Højre side (samlet som truncus brachiocephalicus): A. carotis communis dexter A. subclavia dexter Venstre side: A. carotis communis sinister A. subclavia sinister A. subclavia opdeles i tre stykker. A. subclavia 1. Stykke Medialt for m. scalenus anterior herfra afgår dens grene (tæt ved medialkanten af musklen)! 2. Stykke Bag ved m. scalenus anterior 3. Stykke Lateralt for m. scalenus anterior A. subclavia afgiver følgende grene: A. vertebralis; Truncus thyrocervicalis; A. thoracica interna; Truncus costocervicalis A. vertebralis Forløb Afgår fra 1. stykke og løber til foramen transversarium på C6. Ascenderer gennem foramina transversarium (langs de cervicale ryghvirvler). Perforerer membrana atlantooccipitalis posterior (sammen med n. suboccipitalis). Afgiver Rr. spinales (eneste grene på halsen) foramina intervertebralia; forsyner medulla spinalis og rygmarvshinderne A. spinalis posterior (afgives i cavum cranii) rygmarv A. spinalis anterior (afgives i cavum cranii) rygmarv A. cerebelli inferior posterior (afgives i cavum cranii) undersiden af cerebellum Ejupi, Bawer & Salim 137

138 Forløb Løber sammen med den modsidige i cavum cranii og danner A. basilaris A. basilaris indgår i circulus arteriosus cerebri som er en ringformet anastomose, som forbinder aa. carotides internae og aa. vertebrales (i form af a. basilaris) (CNS-pensum!). Truncus thyrocervicalis Forløb Afgår tæt ved medialkanten af m. scalenus anterior; deler sig straks Deler sig i A. suprascapularis Passerer foran m. scalenus anterior til bagfladen af clavicula. Passerer over lig. transversum scapulae superius ned i fossa supraspinata og fossa infraspinata. A. transversa cervicis Passerer tværs over halsroden til den dybe flade af m. trapezius; deler sig i superficielle og profunde grene A. thyroidea inferior Danner slynge bag om halsens kar-nervestreng og når bagfladen af glandula thyroidea. Deler sig i en ascenderende og descenderende gren. A. thoracica interna Afgiver a. laryngea inferior. A. laryngea inferior er eftergivelig mht. synkning. Forløb Afgår fra undersiden af a. subclavia tæt ved medialkanten af m. scalenus anterior. Løber mellem m. transversus thoracis og thoraxvæggen, ca. 1 2 cm fra lateralkanten af sternum. Afgiver A. pericardiacophrenica Følger n. phrenicus til precardiet og diaphragma Aa. intercostales anteriores Forsyner den foreste brystvæg Endegrene A. musculophrenica Fortsætter lateralt og nedad til forsyning af diaphragma og brystvæg A. epigegastrica superior Passerer gennem larreys spalte til bagsiden af m. rectus abdominis inden for rectus-skeden (anastomoserer med a. epigastrica inferior). Ejupi, Bawer & Salim 138

139 Truncus costocervicalis Forløb Løber bagud hen over cupula pleura til collum costa I. Deler sig i A. intercostalis suprema Afgiver aa. intercostales posteriores I-II til de to øverste intercostalrum. A. cervicalis profunda Løber op i den dybe nakkemuskulatur og anastomoserer via a. occipitalis med a. carotis externa! (Da a. cervicalis profunda danner anastomose med en descenderende gren fra a. occipitalis så kan man afklemme både a. carotis externa og a. carotis communis, men IKKE a. carotis interna!) A. carotis communis A. carotis communis sinistra afgår fra arcus aorta ud for midten af manubrium sterni. A. carotis communis dextra afgår fra truncus brachiocephalicus bag articulatio sternoclavicularis dextra. Typisk ud for overkanten af cartilago thyroidea deler den sig i a. carotis externa og a. carotis interna. Følgende strukturer ligger i relation til de to karotider i spatium lateryopharyngeum (hele vejen); V. jugularis interna N. vagus Truncus sympaticus Sinus caroticum (Baroreceptoren; muskelten) Udvidelse på begyndelsesstykket af a. carotis interna. Forsynes af n. glossopharyngeus ( sinusnerven ). Baroreceptor: forhøjet blodtryk fald i BT og P. Glomus caroticum (Kemoreceptoren) Affladet legeme ved carotisbifurkaturen. Består af epithellignende celler i kontakt med kapillærer. Forsynes af n. glossopharyngeus. Kemoreceptor: for lav ilttension ventilationsforøgelse. Ejupi, Bawer & Salim 139

140 A. carotis interna A. carotis interna forsyner størstedelen af den samsidige hjernehemisfære (a. cerebri anterior og media) og øjet (a. ophthalmica), samt den forreste del af næsehulen og den øverste del af ansigtet (bl.a. via a. ethmoidales anterior og a. supraorbitalis) Forløb Løber fra carotisbifurkaturen langs svælgets sidevæg i spatium lateropharyngeum til canalis caroticus. Løber bagved og medialt for a. carotis externa. Intrakranielt forløb OBS! AFGIVER INGEN GRENE PÅ HALSEN! Træder ind gennem canalis caroticus hvor den har et stærkt bugtet forløb; først er den rettet opad med relation til mellemørets forvæg, derefter drejer den fremad og medialt gennem pars petrosa. Ud for foramen lacerum drejer den opad og ind i fossa cranii media. Den løber videre fremad i sinus cavernosus og perforerer dernæst dura mater. Carotis-siphonen I subarachnoidalrummet under n. opticus bøjer den bagud, lateralt for chiasma opticum, svinger opad, og deler sig i sine to endegrene. Denne u-formede slynge i sinus cavernosus og subarachnoidalrummet kaldes carotissiphonen. Afgiver (intrakranielt) To endegrene A. ophthalmica løber ud i orbita via canalis opticus sammen med n. opticus. A. cerebri anterior og A. cerebri media (som indgår i circulus arteriosus cerebri) Følgende strukturer løber mellem (og adskiller ) karotiderne: M. styloglossus M. stylopharyngeus N. glossopharyngeus Rami pharyngei n. vagi Ejupi, Bawer & Salim 140

141 A. carotis externa A. carotis externa forsyner strukturer der er tilknyttet splanchnokraniet (ansigt, tunge, tænder, underkæbe, overkæbe, gane og næsehule, samt dura mater og den øverste del af halsen. Forløb Ved afgangen ligger den først i trigonum caroticum. Trigonum caroticum afgrænses af m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus og venter posterior m. digastrici. Løber anteromedialt for a. carotis interna, senere anterolateralt. Krydses af n. hypoglossus, venter posterior m. digastrici og m. stylohyoideus. Løber ind i glandula parotidea (indlejret prof. for v. retromandibularis). A. carotis externa har mange grene som beskrives herunder. A. thyroidea superior (1. gren fra forsiden) Forløb Løber stejlt nedad. Afgiver A. laryngea superior Forsyner larynx øverste del R. sternocleidomastoideus og R. cricothyroideus Deler sig ved gl. thyroideas øverste pol i en ramus anterior og en ramus posterior A. lingualis (2. gren fra forsiden) Forløb Afgår ud for os hyoideum. Løber medialt for m. hyoglossus ind i tungesubstansen. Afgiver A. sublingualis til regio sublingualis. Ender som A. profunda linguae løber stærkt brugtet frem mod tungespidsen/-ryggen. Ejupi, Bawer & Salim 141

142 A. facialis (3. gren fra forsiden) Forløb Bugtet forløb; Løber medialt for angulus mandibulae hvor den her har relation til gl. submandibularis i en fure bagtil, og så snor den sig efterfølgende omkring basis mandibulae og løber op på ansigtet langs forkanten af m. masseter (superficielt for m. buccinator). Afgiver A. palatina ascendens (på halsen) løber op medialt for m. styloglossus til ganebuerne og tonsillen (R. tonsillaris). A. submentalis til m. mylohyoideus og hagen. Aa. labialis superior et inferior afgives tæt ved mundvinklen. Endegren A. angularis tæt ved den mediale øjenkrog A. pharyngea ascendens (Variabel gren; oftest afgives den fra medialsiden (men kendes som den første gren fra bagsiden)) Forløb Løber medialt for stylomusklerne og ascenderer på svælgvæggen til basis cranii, hvor den ender. Afgiver A. tympanica inferior gren til trommehulen A. meningea posterior gren gennem foramen jugulare til dura og kraniet i fossa cranii posterior A. occipitalis (2. gren fra bagsiden; forsyner en stor del af baghovedet og skalpen) Forløb Løber bagud langs underkanten af venter posterior m. digastrici. Løber på den profunde side af processus mastoideus medialt for tilhæftningen af m. digastricus. Passerer ud i subcutis mellem tilhæftningen af m. trapezius og m. sternocleidomastoideus sammen med n. occipitalis major. Løber til vertex cranii delt i flere stærkt snoede subcutane grene. Afgiver bl.a. anastomose til a. cervicalis profunda; vigtig pga. cirkulationsmulighed ml. a. carotis externa og a. subclavia. A. auricularis posterior (3. gren fra bagsiden) Forløb Løber til det ydre øre og de nærmeste omgivelser. Ejupi, Bawer & Salim 142

143 A. temporalis superficialis Forløb Afgår fra a. carotis externa i gl. parotidea. Løber herfra superficielt for arcus zygomaticus foran øret og til tindingen og skalpen. Endegrene Ramus frontalis Løber snoet opad og fremad langs hårgrænsen til tuber frontale. Ramus parietalis Løber opad og bagud mod vertex. Foruden A. temporalis media Løber op over pars squamosa ossis temporalis til m. temporalis. A. maxillaris A. transversa faciei og A. zygomaticoorbitalis To fremadrettede grene til ansigtet og orbitalregionen. Forløb Afgår lidt under collum mandibulae indlejret i parotideasubstansen; inddeles i tre stykker. 1. stykke Løber frem medialt for ramus mandibulae; afgiver tre store grene A. auricularis profunda løber opad til øregang og mellemøret. A. meningea media løber opad medialt for m. pterygoideus lateralis, mellem rødderne af n. auriculotemporalis (fra n. mandibularis). Løber intrakranielt via foramen spinosum. A. alveolaris inferior løber nedad til foramen mandibulae og fortsætter igennem mandibula frem til foramen mentale, hvorfra den bliver til a. mentalis til hagen. Afgiver desuden ramus mylohyoideus, der løber ned til m. myohyoideus. 2. stykke Løber frem profund eller superficielt for det nederste hoved af m. pterygoideus lateralis. Ved et profund forløb afgives dens grene ud til kinden igennem m. pterygoideus lateralis to hoveder. Ved et superficielt forløb, løber a. maxillaris imellem de to pterygoideus muskler og dermed ud af spatium lateropharyngeum; afgiver (i fossa infratemporalis) Ejupi, Bawer & Salim 143

144 Grene til tyggemusklerne og m. buccinator (a. buccalis). Aa. temporales profundae til m. temporalis. 3. stykke Træder gennem fissura pterygomaxillaris ind i fossa pterygopalatina; afgiver Aa. alveolares superiores posteriores Løber igennem unavngivne huller i fosse pterygopalatinas forvæg til de bagerste tænder i overmunden. A. infraorbitalis Løber via fissura orbitalis inferior ind i orbita og ned i canalis infraorbitalis, der kommer ud på forsiden af ansigtet under orbita via foramen infraorbitalis; afgiver Aa. alveolares superiores anteriores til de forreste tænder i overmund. A. palatina descendens Løber nedad i fossa pterygopalatina; løber frem på ganen som A. palatina major foramen palatinus majus til den hårde gane; men afgiver inden Aa. palatinae minores foramina palatinae minores til den bløde gane A. sphenopalatina Via foramen sphenopalatina til næsehulen, hvor den forsyner de bagerste 2/3 af både septum og lateralvæg. A. palatina major løber gennem foramen incisivum for at anastomosere med arterierne på septum nasi og danne locus kieselbachi. Ejupi, Bawer & Salim 144

145 V. jugularis interna den dybe halsvene Forløb Begynder som en fortsættelse af sinus sigmoideus ved foramen jugulare. Følger a. carotis interna og a. carotis communis nedad i et spiralformet forløb (først bag ved, dernæst posterolateralt og ved halsroden lateralt/anterolateralt for arterien). Modtager V. facialis (i trigonum V. lingualis caroticum) V. thyroidea superior Tilløb fra plexus pharyngeus V. thyroidea media Forløb Løber ved halsroden sammen med v. subclavia og danner v. brachiocephalica Kommunikationen mellem de profunde og de superficielle halsvener sker via v. retromandibularis (altså kommunikation ml. v. jugularis interna og v. jugularis extterna. Der er mange grene der kommer til v. retromandibularis. V. jugularis externa De superficielle halsvener Dræner Under halsen, hagen mm. Forløb Begynder ud for angulus mandibulae ved sammenløb af v. retromandibularis og v. auricularis posterior. Løber ned superficielt for m. sternocleidomastoideus. Perforerer lamina superficialis fasciae cervicalis. Tømmer sig i v. subclavia. Ejupi, Bawer & Salim 145

146 V. jugularis anterior Forløb Begynder i regio submentalis. Descenderer superficielt for infrahyoidmuskulaturen. Tømmer sig i Den terminale del af v. jugularis externa eller i v. subclavia. V. subclavia Forløb Fortsættelsen af v. axillaris ved den udvendige kant af costa I. V. brachiocephalica Forener sig bag articulatio sternoclavicularis med v. jugularis interna og danner v. brachiocephalica. Placeret foran og lavere end a. subclavia, fra hvilken den er skilt ved m. scalenus anterior. Forløb Opstår ved sammenløb af v. subclavia og v. jugularis interna bag den mediale ende af clavicula. Løber sammen med den modsidige og danner v. cava superior. Hjernens venøse sinus Dette er i princippet ikke pensum da det er pensum til CNS, men på side 55 i RTQH (10. udg.) kan man læse om disse. Sinus sagittalis superior Sinus transversus Modtager under sit forløb vv. superiores cerebri (brovenerne) Sinus sagittalis inferior Sinus rectus (sinus rectus modtager, udover sinus sagittalis inferior, også v. magna cerebri Galeni) ender i confluens sinuum eller i sinus transversus. Sinus transversus (begynder ved prot. occ. int.) Fortsætter som Sinus sigmoideus til den bageste del af foramen jugulare, hvor den fortsætter som V. jugularis interna. Ejupi, Bawer & Salim 146

147 Lymfeknuderne inddeles (ift. fascien) i 1. Superficielle lymfeknuder 2. Profunde lymfeknuder Hovedet og halsens lymfeknuder Lymfeknuderne ligger som en krave langs grænsen mellem hoved og hals og i lange vertikalt orienterede kæder langs halskarrene. De superficielle lymfeknuder Lnn. submentales Lnn. submandibulares Lnn. parotidei Lnn. mastoidei Lnn. occipitales Modtager lymfe fra den forreste del af underlæben, hagen, den forreste del af regio sublingualis, incisiverne (fortænderne) i undermunden og tungespidsen; lnn. submandibulares En del af ansigtshuden, den forreste del af næsehulen, slimhinden på læber, kind, gingiva, regio sublingualis og tungeryggen, gll. sublingualis et submandibularis og de fleste tænder. lnn. cervicales profundi Den forreste del af øremuslingen, øregangen, den laterale del af trommehulen, gl. parotidea, en del af ansigtshuden og huden over den forreste del af tindinge- og isse-regionen. lnn. cervicales superficiales et profundi Drænerer den bageste del af tindinge- og isseregionen, bagsiden af øremuslingen og den ydre øregang. lnn. cervicales superficiales et profundi Lymfe fra regio occipitalis og den øverste del af regio cervicalis. lnn. cervicales profundi Lnn. cervicales superficiales ligger i fortsættelse af de superficielle lnn. parotidei (superficielt for m. sternocleidomastoideus) lnn. cervicales profundi Ejupi, Bawer & Salim 147

148 De profunde lymfeknuder Lnn. cervicales profundi Strækker sig fra basis cranii til apertura thoracis superior. Ligger i bindevævet langs de store kar, især v. jugularis interna. Inddeles i en øvre og nedre gruppe udfra hvor m. omohyoideus krydser halsens karnervestreng. Opdeles i en øvre og nedre gruppe. Øvre gruppe Nedre gruppe Ln. jugulo-digastricus Vertikalt orienteret langs lateralsiden og modtager lymfe fra de superficielle og profunde strukturer på hovedet og øverste del af halsen. Har relation til nederste del af v. Jugularis interna. Strækker sig ud i fossa supraclavicularis og drænerer fra nederste del af halsen og ascenderende kar fra mamma. Kaldes også Angulærknuden. Ligger superficielt ud for angulus mandibulae på forsiden af m. sternocleidomastoideus. Modtager lymfen fra tonsillen (mærkes ved hævelse)! Ln. jugulo-omohyoideus Ligger tæt ved det sted hvor m. omohyoideus krydser karrene. Ductus thoracicus Ductus thoracicus afgår fra mediastinum superius og løber op på venstre side af halsen hvor den danner en opad-konveks bue. Her ligger den bagved a. carotis communis, v. jugularis interna og n. vagus og den ligger foran a. et v. vertebralis. Ductus thoracicus krydser frem over det første stykke af a. subclavia og ender i v. brachiocephalica sinistra ved medialkanten af m. scalenus anterior ud for vinklen mellem v. jugularis interna og v. subclavia. Ductus thoracicus er tynd og lille og kan spottes på tør J Ejupi, Bawer & Salim 148

149 Tyggeapparatet Involverede knogler og tænder De knogler der indgår i tyggeapparatet er: mandibula, maxilla og os palatinum Mælketænderne, dentes decidua, får vi 20 af De bliver til dentes permenentes som vi får 32 af Altså 8 tænder pr. side pr kæbe 2 dentes incisivus fortænder; 1 rod 1 dens caninus hjørnetand; 1 rod 2 dentes premolares kindtænder; 2 rødder 3 dentes molares bageste kindtænder; 3 rødder Tandens grundlæggende opbygning Tændernes sidder fast i arcus alveolaris superior et inferior (maxilla og mandibula) Alt over tandkødet kaldes corona dentis (kronen) Alt imellem kaldes cervix dentis (tandhalsen) Den nederste del kaldes radix dentis Ind i midten af tanden findes pulpahulen (indeholder kar og nerver) Tandkødet kaldes gingiva Opbygning af tænder: Superficielt på kronen = emalje Beklædning af roden = cement Fyld i midten af knoglen (udover pulpahulen) = dentin Innervationen sker via n. alverolaris superior et inferior. Ejupi, Bawer & Salim 149

150 Articulatio temporomandibularis Klassifikation Beliggenhed (mellem) Ledhoved Ledskålen Intraartikulære strukturer Ledkapslen Ægte; kombineret; hængsels-glideled; fibrøs brusk Caput mundibulae (proc. condylaris) og Fossa mandibularis og tuberculum articulare Caput mandibulae: Tværstillet; valseformet; med afrundet føringskam Fossa mandibularis: Oval ledskål (større end caput mandibulae) Tuberculum articulare: Trisseformet med svag føringsfure Discus articularis: Tværoval ledskive; deler hulen i 1. Discotemporalt ledkammer (øvre) 2. Discocondylært ledkammer (nedre) Discotemporale ledhule: lap anteriort og posteriort; tillader store glidebevægelser Discocondylære ledhule: Stram; discus fæstnet til collum mandibulae; vinkelbevægelser Ligamenter Lig. laterale Kollaterale forstærkningsstrøg indvævet i kapslen; standser bagudglidning af caput mandibulae; tillader fremadglidning på tuberculum articulare Lig. sphenomandibulare Fra spina ossis sphenoidalis til lingula mandibulae Lig. stylomandibulare Fra proc. styloideus til indersiden af angulus mandibulae Ligamenterne har ingen betydning for stabilitet af leddet (det er de omkringliggende muskler der sikrer dette) 2 fysiologiske bevægelser Bevægelser Åbne- og lukkebevægelse: en symmetrisk bevægelse hvor vinkel- og glidebevægelse kombineres Vinkelbevægelse: hagen hæves eller sænkes (4 cm er normalt, maksimalt til 30 grader) Bevægelsen sker i det discocondylære ledkammer (stram) Caput mandibulae drejer mod ledskivens underside omkring den transverselle akse gennem ledhovedet Ejupi, Bawer & Salim 150

151 Glidebevægelse: underkæben skydes frem eller tilbage Bevægelsen sker i discotemporale ledkammer (løs) Ledhovedet med discus glider fremad og nedad på tuberculum articulare Malebevægelse: på den ene side forbliver ledhovedet i fossa mandibularis (og drejer om en vertikal akse), mens det på den anden side glider frem på tuberculum articulare. Skiftevis. Sidebevægelse; hagen bevæges fra side til side Tyggemusklerne Derivater af muskulaturen af 1. Branchiebue n. mandibularis M. masseter Udspring Udspringer med en superficiel (overfladen) og en profund (indersiden) del fra underkanten af arcus zygomaticus; den er multipenat Insertion På tuberositas masseterica på ramus mandibulae Funktion Kraftig mundlukker Evt. Dækket af gl. parotidea bagtil med dens udførselsgang der krydser musklen på lateral siden M. temporalis Udspring Fossa temporalis op til linea temporalis inferior og fascia temporalis Insertion Løber profund for arcus zygomaticus til proc. coronoideus og forkanten af ramus mandibulae Funktion Mundlukker; kan også trække kæben bagud Evt. Fascia temporalis (fra linea temporalis superior til arcus zygomaticus) dækker musklen. Interponeret fedtvæv mellem fascien og musklen nedadtil. M. pterygoideus lateralis Udspring Øvre hoved; crista infratemporalis Nedre hoved; lateralsiden af lamina lateralis proc. pterygoidei Insertion Discus articularis (trækker denne fremad) Fovea pteryoidea på collum mandibulae (fordybning lige under caput) Funktion Trækker underkæben fremad M. pterygoideus medialis Udspring Fossa pterygoidea og tuber maxillae Insertion Indersiden af ramus mandibulae Funktion Mundlukker De to sidstnævnte muskler danner pterygoideerinterstitiet, hvor igennem kar og nerver passerer fra spatium lateropharyngeum til regio infratemporalis. Ejupi, Bawer & Salim 151

152 De suprahyoide tungebensmuskler Funktion Hvis os hyoideum er fikseret (af de infrahyoide muskler), fungerer de suprahyoide som mundåbnere Hvis punctum fixum for de suprahyoide muskler er deres udspring, løftes os hyoideum ved deres kontraktion (bruges til synkning) M. mylohyoideus Udspring Linea mylohyoidea (på indsiden af mandibula) Insertion Os hyoideum (corpus) og midstillet raphe (samler sig i raphen => danner gulv) Innervation N. mylohyoideus (fra n. mandibularis) Evt. Danner mundgulvet, som kaldes diaphragma oris M. geniohyoideus (profund for mylohyoideus) Udspring Spina mentalis (på indsiden af mandibula) Insertio Os hyoideum (corpus) Innervation Ansa cervicales M. digastricus Venter posterior: Venter anterior: Innervation Funktion Evt. Proc. mastoideus Indsiden af corpus mandibulae Venter posterior innerveres af n. facialis, venter anterior innerveres af n. mylohyoideus (fra n. mandibularis Ved samlet kontraktion løftes os hyoideum, og ved isoleret kontraktion af venter anterior eller posterior rykkes os hyoideum enten fremad eller tilbage. Bundet til os hyoideum af m. stylohyoideus insertionssnipper M. stylohyoideus Undspring Proc. styloideus Insertion Os hyoideum (ved overgangen mellem corpus og cornu majus) med to snipper (omfatter mellemsenen for m. digastricus) Innervation N. facialis M. hyoglossus Udspring Cornu majus (os hyoideum) Insertion I tungesubstansen Innervation N. hypoglossus Muskelvirkning ved bevægelser: Vinkelbevægelse Lukning Åbning Temporalis; Masseter; Pterygoideus medialis Digastricus; Mylohyoideus; Geniohyoideus; (Platysma); (Tyngdekraften) Glidebevægelsen Protrusion Retraktion Pterygoideus lateralis Temporalis (bageste del); Digastricus Ejupi, Bawer & Salim 152

153 Mundhule og spytkirtler Den ydre mund (læberne og kinderne) Labium superius og inferius afgrænser rima oris, der er indgangen til munden. Læbens lag 1. Huden (sved- og fedtkirtler, hår) 2. M. orbicularis oris 3. Submucosa (gl. labiales) 4. Mucosa (flerlaget, uforhornet pladeepithel) Kinden (bucca) ligger lateralt herfor. Karforsyning A. facialis aa. labiales superior et inferior til læberne og A. maxillaris (2. stykke) a. buccalis til kinden. Venøs drænage sker primært via v. facialis til v. retromandibularis Sensorisk innervation Overlæben à Underlæben à Kinden à n. infraorbitalis (fra n. maxillaris) n. mentalis (fra n. alveolaris inf. fra n. mandibularis) n. buccalis (fra n. mandibularis). Cavitas oris Opdeles af arcus alveolaris superior et inferior i: Vestibulum oris (forgården): mellem tænderne og læberne. Cavitas oris propria: inden for tandbuerne Vestibulum oris Vestibulum oris er et hesteskoformet spalterum mellem læberne og kinderne på den ene side og tandbuerne på den anden. Spatium retrodentale Frenulum labii superioris/inferioris Papilla ductus parotidea Mellem sidste molar og forkanten af ramus mandibulae Slimhindefold der skuder sog fra bagsiden af læberne Ud for kronen af 2. molar i overmunden. Ejupi, Bawer & Salim 153

154 Funktion Består af fire dele; Regio sublingualis Palatum Tungen Tænderne Vestibulum oris bruges til madopbevaring og til at skubbe maden ind under tænderne igen. Hertil anvendes læbernes og kindens muskler. Cavitas oris propria Afgrænsning af cavis oris propria Bagtil Loft Bund Siddevægge og forvæg Ganebuerne og isthmus faucium (indgang til svælg) Ganen Regio sublingualis Tandbuerne og tænderne Regio sublingualis Placering Bunden Frenulum linguae Under tungen, mellem arcus alveolaris inferior og tungens udspring (radix linguae). Mm. Mylohyoidei (diaphragma oris), hvorpå gl. sublingualis ligger lateralt langs tungens rod og fremkalder plica sublingualis. Desuden ses medialt herfor caruncula sublingualis, hvorpå ductus sublingualis og submandibualris udmunder. Slimhinden i regio sublingualis er i midtlinjen tilhæftet tungens underside ved linguae tungebåndet. Palatum (Ganen) Inddeling Palatum durum udgør de forreste 2/3 Palatum molle udgør den bagerste 1/3. Palatum durum, knogler (mødes i sutura palatina media): Processus palatini ossis maxillae (3/4) og lamina horisontalis ossis palatini (1/4) Huller i palatum durum Foramen incisivum Foramen palatinum majus Foramina palatini minores forbindelse til canalis incisivus næsehulen (1 til hver) forbindelse til fossa pterygopalatina. forbindelse til fossa pterygopalatina. Ejupi, Bawer & Salim 154

155 Palatum molle Består af: aponeurosis palatina, der hæfter på den bagerste del af den hårde gane og danner muskeltilhæftning for ganens muskler. Bagest ses i midtlinjen drøblen/uvula, der dannes af m. uvulae. Her ses også ganebuerne, arcus palatoglossus og arcus palatopharyngeus, der dannes af slimhinde og muskler. Kirtler Gll. palatinae, mindre spytkirtler i den hårde ganes slimhinde. Ganemuskulaturen M. tensor veli palatini Udspring Lamina lateralis cartilaginis tubae auditivae Lamina membranacea tubae auditivae (findes mellem de to lamina) Roden af lamina medialis proc. pterygoideus Insertion Via hamulus pterygoideus i aponeurosis palatina Funktion Stramme ganesejlet (palatum molle) M. levator veli palatini Udspring Undersiden af pars petrosa foran canalis caroticus Insertion Aponeurosis palatina Funktion Løfter ganen (bl.a. ved synkning) OBS! Danner en fremhvælvning i slimhinden i nasopharynx lateralvæg - torus levatorius. M. uvula Udspring Insertion Spina nasali posterior Slimhinden på uvula M. palatopharyngeus (musklen er også en del af svælgmuskulaturen) Udspring Aponeurosis palatina Insertion Via bageste ganebue til slimhinden i svælgets lateralvægge Funktion Løfter svælget og lukker isthmus faucium M. palatoglossus Udspring Aponeurosis palatina Insertion Via forreste ganebue til tungemusklerne Funktion Trækker ned i ganen og lukker isthmus faucium Innervation af ganens muskler Ejupi, Bawer & Salim 155

156 M. tensor veli palatini innerveres af n. mandibularis og alle de resterende innerveres af rami pharyngei n. vagus. Alle musklerne undtagen m. tensor veli palatini tilhører 4. branchiebue. Karforsyning af ganen A. maxillaris afgiver i fossa pterygopalatina a. palatina descendens der afgiver: A. palatina major (hovedgrenen) løber gennem canalis palatinus major ud gennem foramen palatinum majus til forsyning af den hårde gane. Aa. palatinae minores (mindre grene) kommer frem gennem foramina palatina minores til forsyning af den bløde gane. Arterierne anastomoserer gennem canalis incisivus med arterierne fra septum nasi. Venerne ender i plexus pterygoideus og plexus pharyngeus. Lymfeafløbet sker til de øverste lnn. cervicales profundi. Nerveforsyning af ganen De sensitive nerver tilhører n. maxillaris og udgøres af nn. palatini der afgår fra n. maxillaris i fossa pterygopalatina. Man skelner mellem: N. palatinus major der gennem foramen palatinum majus innerverer den hårde gane. Nn. palatini minores der gennem formina palatina minores innerverer den bløde gane. Efter at n. maxillaris løber gennem foramen sphenopalatinum afgiver den n. nasopalatinus som løber gennem canalis incisivus, og innerverer den aller forreste del af ganen. Tungen Tungen er et bevægeligt, muskuløst organ, som ligger i mundhulens bund og i forvæggen af svælget. Den består af: Corpus linguae (den bevægelige del): strækker sig fra radix linguae til tungespidsen (apex linguae) det i tungens hvilestilling rettet opad-fremad Radix linguae (den tilhæftede del): strækker sig fra mandiblens bagflade til tungebenet. Igennem radix løber karrene, nerverne og flere af musklerne ind i tungesubstansen. Ejupi, Bawer & Salim 156

157 Oversiden af tungen kaldes dorsum linguae, som deles af sulcus terminalis. Sulcus terminalis er v- formet med spidsen pegende bagud og opdeler tungen i en pars presulcalis (forreste 2/3) og en pars postsulcalis (bageste 1/3). Sulcus terminalis er markeret ved en lille fordybning, foramen caecum linguae, placeret ved spidsen af det V, som sulcus terminalis danner og angiver stedet for den embryologiske nedvækst af anlægget til gl. thyroidea. Tungens papiller (på dorsum linguae) Papillae vallatae (ca 9 stk.); parallelt og foran sulcus terminalis => smagsløg Papillae filiformis; over hele tungen => mekanisk betydning da de danner ru overflade (vigtig for synkning og tygning; indeholder ingen smagsløg) Papillae fungiformis (talrige); typisk langs apex og lateralsiderne af tungen; kan have smagsløg. Papillae foliatae; bagtil på tungens siderande, lige foran arcus palatoglossus; indeholder smagsløg. Tungens kirtler Talrige små kirtler ligger indlejret i tungesubstansen, specielt på den postsulcale del af tungeryggen. En større oval ansamling, glandula lingualis anterior, ligger på hver side tæt ved tungens underside bag tungespidsen, hvor den udmunder med tre til fire små udførselsgange. På undersiden af tungen findes frenulum linguae (tungebåndet) i midtlinjen. Lateralt for frenulum findes på hver side en let frynset fold, plica fimbriata; folderne fra de to sider konvergerer fremad mod tungespidsen, hvor de efterhånden taber sig repræsenterer et rudiment af undertungen. Tungemusklerne opdeles i to grupper: Tungemusklerne De intrinsiske tungemuskler Disse muskelr udspringer og insererer i tungen og de opdeles i transverselle fibre, vertikale fibre og longitudinelle fibre der tilsammen kan ændre på tungens form. Disse danner størstedelen af tungens muskelmasse. De extrinsiske tungemuskler Disse muskler udspringer uden for tungen og insererer i tungen og de udfører bevægelser af tungen; alle disse inderverer af n. hypoglossus undtagen m. palatoglossus som innerverers af n. vagus. Ejupi, Bawer & Salim 157

158 Alle tilhæftninger i tungen foregår på aponeurosis linguae; og de består af følgende muskler: M. styloglossus Udspring Proc. styloideus Insertion Tungens siderand frem langs tungeranden til apex M. genioglossus Udspring Spina mentalis Insertion Tungen og os hyoideum (mest medialt) M. hyoglossus Udspring Os hyoideum (cornu majus) Insertion Tungen, lateralt for m. genioglossus M. palatoglossus Udspring Aponeurosis palatina Insertion Tungen (ud for den forreste ganebue) Der opstår en rende mellem m. genioglossus og m. hyoglossus samt en anden rende lateralt for m. hyoglossus. Heri løber forskellige kar og nerver frem mod tungen. M. mylohyoideus danner gulv i hele regionen sammen med m. geniohyoideus medialt. Tungens kar og lymfedrænage A. lingualis afgår fra a. carotis externa frem over os hyoideum og medialt for m. hyoglossus og ender i to endegrene: A. sublingualis til regio sublingualis A. profunda linguae til tungeryggen (løber stærkt bugtet frem nær tungens underside) V. lingualis begynder som v. profunda linguae og passerer lateralt for m. hyoglossus og tømmer sig i v. jugularis interna. Lymfedrænagen er vigtig at kunne pga. muligheden for metastasering fra en tungecancer. Apex af tungen dræneres til lnn. submentales Pars presulcalis dræneres til lnn. submandibulares Pars postsulcalis dræneres til lnn. cervicales profundi (specielt ln. jugulodigastricus) Ejupi, Bawer & Salim 158

159 Tungens innervation Motorisk N. hypoglossus innerverer alle tunges muskler, ud over m. palatoglossus. N. hypoglossus løber lateralt for m. hyoglossus (men inden da løber den lateralt for begge carotider og profund for mellemsenen for m. digastricus) N. vagus innerverer m. palatoglossus. Sensorisk Den sensoriske innervation stammer fra både 1., 2. og 3. branchiebue. N. lingualis Indeholder mange sensoriske tråde fra n. mandibularis, samt smagstråde fra n. facialis via chorda tympani. Den ligger sig i krog med ductus submandibularis og passerer lateralt for m. hyoglossus. Den medbringer også parasympatiske fibre fra ganglion submandibulare som er ophængt på nervens underside ud for den bageste del af m. hyoglossus til gll. submandibulare et sublinguale og tungens kirtler. N. lingualis forsyner den forreste 2/3 af tungen. Den afgiver en gren, n. sublingualis, til slimhinden i regio sublingualis. N. glossopharyngeus løber fremad medialt for m. hyoglossus ind i tungesubstansen og forsyner den bageste 1/3 af tungen både sensorisk og med smagstråde (det er den vigtigste smagsnerve). N. vagus innerverer desuden vallecula epiglottica med både sensoriske- og smags-tråde. Tænderne Det kan risikeres at blive spurgt ind til det, selvom det er højst usandsynligt. Se tyggeapparatet Ejupi, Bawer & Salim 159

160 De tre store spytkirtler Glandula parotidea Glandula parotidea er rent serøs. Beliggenhed og relationer: Denne kirtel er beliggende foran og under øret, mellem m. sternocleidomastoideus og ramus mandibulae. Den superficielle flade ligger lige under arcus zygomaticus, kun dækket af hud og fascie. Gl. parotidea accesoria (kirtellap) ligger superficielt på m. masseter langs ductus parotideus. Forfladen er relateret til ramus mandibulae, m. masseter og m. pterygoideus medialis. Bagfladen har relation til m. sternocleidomastoideus, venter posterior m. digastricus og proc. styloideus med de tilhørende stylomuskler. Her kan man nævne parotidealogen. Kirtlen er omsluttet af fascia parotidea og inderholder (foruden kirtlen) følgende strukturer; Lnn. parotidea N. facialis med endegrene V. retromandibularis (drænerer tindingen) carotis externa (der deler sig i sine endegrene) N. auriculotemporalis (cutan gren fra n. mandibularis) Gl. parotideas udførselskanal hedder ductus parotideus (Stenoni) som starter ved forkanten af gl. parotidea og løber på tværs over m. masseter. Ved forkanten af m. masseter løber den medialt og perforerer m. buccinator og ender ved papilla ductus parotidea ud for 2. molar. Mht. karforsyning kan nævnes a. carotis externa, v. retromandibularis og lnn. parotidea altså strukturer der er beliggende i parotidealogen. Nerveforsyningen foregår via parasympatiske tråde fra n. glossopharyngeus de afbrydes i ganglion oticum og når kirtlen via n. auriculotemporalis. Se Det ydre øre og mellemøret for en fyldestgørende beskrivelse af nerveforsyningen af kirtlen. Ejupi, Bawer & Salim 160

161 Glandula submandibularis Glandula submandibularis er overvejende serøs (altså seromukøs). Beliggenhed og relationer Denne kirtel er beliggende i trigonum submandibulare (trekantet område der afgrænses af venter anterior og poster m. digastricus og basis mandibulae) og ligger rundt om m. mylohyoideus bageste rand. Bagtil har den derudover relation til m. hyoglossus, venter posterior m. digastrici og a. facialis, der faktisk ligger i en fure på undersiden på undersiden af kirtlen, før den slår sig rundt om basis mandibulae. Den dybe del får desuden relation til n. lingualis og n. hypoglossus. Lateralt har den relation til corpus mandibulae (i fovea submandibularis) og den nederste del af m. pterygoideus medialis. Dens udførselsgang hedder ductus submandibularis (Whartoni) som bøjer skarpt omkring bagkanten af m. mylohyoideus og løber frem til caruncula sublingualis. N. lingualis ligger sig i krog med denne! Af karforsyning kan nævnes a. facialis, v. facialis og lnn. submandibulares. Af nerverforsyning kan nævnes parasympatiske tråde fra n. facialis der via chorda tympani løber til n. lingualis og afbrydes i ganglion submandibulare, hvorefter de innerverer kirtlen. Se det ydre øre og mellemøret eller n. facialis for mere information omkring chorda tympani Glandula sublingualis Glandula sublingualis er overvejende mukøs (mukoserøs) Beliggenhed og relationer Kirtlen ligger på m. mylohyoideus i den forreste del af mundhulens bund. Den har medialt relation til m. geniohyoideus og m. hyoglossus, samt ductus submandibularis. Lateralt har den relationer til corpus mandibulae over linea mylohyoidea (i fovea sublingualis) Den har udførselsgange kaldet ductus sublinguales som ender efter et kort forløb på plica sublingualis hvor de munder på hver sin lille papil. En stor udførselsgang ductus sublingualis major Ejupi, Bawer & Salim 161

162 (Bartholini) kommer fra den foreste mere kompakte del af kirtlen og udmunder på caruncula sublingualis sammen med ductus submandibularis. Af karforsyning kan nævnes a. sublingualis (fra a. lingualis fra a. carotix externa), v. sublingualis og lnn. submentale et submandibulare. Nerveforsyningen er den samme som gl. submandibularis. Ejupi, Bawer & Salim 162

163 Næsen og dens bihuler Den ydre næse Den ydre næse består af et ossøst og et cartilaginøst skelet Knogledele Os nasale, proc. frontalis ossis maxillaris, pars nasalis ossis frontalis Corpus maxillae Bruskskelet Hyaline bruskdele: Cartilago nasi lateralis, cartilago alaris major (næseborene), cartilagines alares minores (bruskøer indlejret i cartilago alaris major) og cartilago septi nasi Dele Apex nasi, alae nasi, dorsum nasi (næseryg), radix nasi (næseroden), spina nasalis anterior, apertura piriformis Cavitas nasi Cavitas nasi er næsehulen og den forbinder næseborene med svælget og fungerer som lugteorgan og vejrtrækningsrute. Cavitas nasi inddeles i: Vestibulum nasi: Strækker sig fra næseborene ca. 1,5 cm vertikalt opad til limen nasi (en fremvælning i slimhinden). Beklædt med hud og vibrissae (terminalhår) og mange fedtkirtler. Cavitas nasi propria: Strækker sig fra limen nasi bagud til choanae. Beklædt med slimhinde. Limen nasi: En let fremspringende opad konveks kant, som fremkaldes af den nederste rand på cartilago nasi lateralis. Septum nasi Septum nasi (næsens skillevæg); forreste 1/3 består af brusk, bageste 2/3 er ossøst). Dannes af følgende strukturer: Cartilago septi nasi (forreste 1/3) Lamina perpendicularis ossis ethmoidales Vomer Ejupi, Bawer & Salim 163

164 Næsens loft Udgøres af Forreste afsnit (opadstigende); dannes af brusk og os nasale Midterste afsnit (horisontalt); dannes af lamina cribrosa ossis ethmoidales Bageste afsnit (nedadgående); dannes af corpus osis sphenoidales Næsens gulv Udgøres af Forreste del (ossøs); oversiden af palatum durum; indeholder i begge næsebor en canalis incisivus Bageste del (muskler og BV); oversiden af palatum molle Grænsen mellem næsehule og pharynx går ved choana - afgrænses af lamina medialis proc. pterygoideus. Næsens lateralvæg Opbygning Choncae nasales Brusk i form af cartilago nasi lateralis og cartilago alaris nasi. Derudover processus frontalis ossis maxillaris fortil, lamina perpendicularis ossis palatinum bagtil og labyrinthus ethmoidales øverst. Fra labyrinthus ethmoidales kommer concha nasalis superior og media, mens concha nasalis inferior er en selvstændig knogle (chondrokraniet). Disse afgrænser hver især et rum til luftpassage (altså under hver conchae) kaldet hhv. meatus nasi inferior, media et superior Posteriort for concha nasalis superior findes recessus sphenoethmoidales. Posteriort for concha nasalis media findes foramen sphenopalatinum som fører til fossa pterygopalatina. Posteriort for alle tre conchae findes det lidt større rum meatus nasopharyngeus, der svarer til choanae og danner kontakt til svælget via isthmus pharyngonasalis. Ejupi, Bawer & Salim 164

165 Næsens karforsyning (fig i RTQH) Forreste 1/3 af næsehulen (A. carotis interna A. ophthalmica) Forreste del forsynes af a. ethmoidalis anterior fra a. ophtalmica. Arterien starter sit forløb i orbita hvorefter den løber i gennem forarmen ethmoidale anterius til fossa cranii anterior. Herefter kommer den ind til næsen via lamina cribrosa (følger n. ethmoidalis) Forreste del af septum modtager også en gren fra a. labialis superior og fra a. palatina major; disse grene løber gennem canalis incisivus hvorefter de anastomoserer med de andre. Bageste 2/3 af næsehulen (A. carotis externa A. maxillaris) A. maxillaris afgiver a. sphenopalatina der kommer ind til næsehulen fra fossa pterygopalatina via forarmen sphenopalatinum. Denne forsyner den bagerste del af næsehulen. Arterien sender laterale og mediale (septale) grene til slimhinderne over alle conchae og den bageste del af septum. Der dannes anastomoserer med a. palatina major (via foramen incisivum). Ydersiden af næsen A. ophthalmica A. dorsalis nasi A. facialis A. angularis Locus Kiesselbachi Et tætmasket arterielt netværk på den forreste del af septum. Vener Meget veludviklet venøst plexus, næsens kavernøse væv. Hæver op ved forkølelse og forhindrer vejrtrækning via næsen. Den ydre næse drænes i vv. ophthalmicae og v. facialis Lymfe Lnn. retropharyngei; lnn. cervicales profundi og lnn. submandibularis (nasi externus) Ejupi, Bawer & Salim 165

166 Næsens nerveforsyning (fig i RTQH) Regio olfactoria N. olfactorius har sit appaente udspring på undersiden af bulbus olfactorius på oversiden af lamina cribrosa. Den er sammensat af ca. 20 små nervetrådsbundter kaldet fila olfactoria som passerer op gennem hullerne i lamina cribrosa og ender i bulbus olfactorius. Fibrene er, i modsætning til andre afferente tråde, udløbere fra sansecellerne i epitelet. Regio respiratoria Forreste 1/3 N. opthalmicus (V1) N. nasociliaris afgiver n. ethmoidales anterior som løber igennem forarmen ethmoidale anterius og derefter lamina cribrosa. Nerven afgiver rami nasales internii mediales et laterales til forreste 1/3 af septum og lateralvæg. Bageste 2/3 N. maxillaris (V2) afgiver via foramen sphenopalatinum følgende N. nasopalatinus til bageste 2/3 af septum Rami nasales posteriores superiores bageste 2/3 af lateralvæggen N. palatinus major afgiver rami nasales posteriores inferiores der kommer ind til næsen ved at perforere lamina perpendicularis ossis palatini. Disse rami forsyner sammen med de superiore også den bageste 2/3 af lateralvæggen. Ydersiden af næsen Den cutane innervation af ydersiden stammer fra n. trigeminus; N. ethmoidalis anterior ender som ramus nasalis externus (også kaldet n. apicis nasi) Ramus nasalis externus træder ud lige under næsebenet på grænsen mellem knogle og brusk og forsyner den nederste halvdel af den ydre næse, mens den øverste halvdel forsynes fra n. infratrochlearis; helt lateralt findes grene fra n. infraorbitalis. Ejupi, Bawer & Salim 166

167 Sinus paranasales Næsens bihuler er hulrum i knogler, der alle er i kontakt med næsehulen. Funktionen af bihulerne er at gøre ansigtsskelettet lettere og de fungerer som resonansrum for stemmen. Klinik set kan de blive inficeret af bakterier ved tilstoppet næse og give bihulebetændelse. Kontakt til næsehulen Det forreste sæt består af: sinus maxillaris, sinus frontalis og de forreste sibensceller Det forreste sæt udtømmer sig i meatus nasi media via et hul i lateralvæggen ind til sinus maxillaris kaldet hiatus maxillaris. Hiatus maxillaris bliver dog delvist aflukket af proc. uncinatus og bulla ethmoidales fra os ethmoidale og den kaldes herefter hiatus semilunaris. Det bageste sæt består af: sinus sphenoidalis og de bageste sibensceller Det bageste sæt tømmer sig ud i meatus nasi superior og recessus sphenoethmoidalis. Desuden kan man nævne at ductus nasolacrimalis munder ud i meatus nasi inferior og at tubae auditiva munder ud i nasopharynx. Sinus maxillaris Sinus maxillaris er den største bihule og den er beliggende i corpus maxillae. Bihulen er udformet som en firesidet pyramide m. basis mod næsehulen og apex ud i proc. zygomaticus maxillae. Medialvæg Vender mod næsen. Heri findes forbindelsen til næsehulen. Forvæg Bagvæg Loft Gulvet Tyk og vender frem imod ansigtet; herigennem løber kanaler til fra canalis infraorbitalis til tænderne Tyk og på den anden side findes fossa pterygopalatina; foramina alveolaria på tuber maxillae Tyndt. Vender op imod orbita. Ved slag mod øjet à blow-out fraktur. Mod mundhulen. Ligger ofte tæt på 1. eller 2. molar; ofte ved udtrækning af disse, dannes somme tider forbindelse til sinus maxillaris fra mundhulen (kaldet oro-antral fistiel ). Ejupi, Bawer & Salim 167

168 Sinus frontalis Sinus frontalis ligger i pandebenet lige over margo supraorbitalis og næseroden. Sinus frontalis består af to huler, adskilt ved et smalt septum. Sinus sphenoidales Ligger i corpus ossis spheniodale, lige over det bageste loft i næsehulen. Hullet mellem recessus sphonoethmoidalis og sinussen kaldes apertura sinus sphenoidales. Sinus ethmoidales Talrige små kamre, cellulae ethmoidales, der ligger i labyrinthus ethmoidales. Grundet deres tvedelte udmunding i hhv. hiatus semilunaris (forrest) og meatus nasi superior (bagerst), opdeles de i et forreste og bagerste sæt. Klinik Ægte polypper: Udvikles fra en eller flere af bihulerne, hvor slimhinden pga. kronsik infektion eller allergisk reaktion er blevet fortykket og derefter presser sig ind i næsehulen gennem bihulens åbning. Herved dannes et mere eller mindre kugleformet legeme, som ved en tynd stilk er forankret i bihulen, og som hæmmer luftens passage gennem næsehulen. Ejupi, Bawer & Salim 168

169 Pharynx Funktion Afgrænsning Overblik og funktion Pharynx aggerer som både respirationsvej og fødevej i dets forskellige dele. Fra cavitas nasi og basis cranii externa til underkanten af cartilago cricoidea ud for C6; cm; tragtformet Nasopharynx Oropharynx Laryngopharynx Lumen Basis cranii => palatum molle (C1/C2). Palatum molle (C1/C2) => overkanten af epiglottis (C3) Overkanten af epiglottis (C3) => underkanten af cartilago cricoidea (C6) Cavitas pharyngis Nasopharynx (rhinopharynx; pars nasalis pharyngis; epipharynx) Strækning Loft Fra basis cranii til den bløde gane Kaldes også fornix pharyngis. Udgøres af slimhinden på corpus ossis sphenoidales og pars basilaris ossis occipitales. Tonsilla pharyngealis Lymfoid vævsansamling i loftet af nasopharynx lige over torus tubarius (den forreste del af immunforsvaret). Bagvæg Forvæg Gulv Sidevægge Fortsættelse af loftet; ud for atlas og dens axis. Svarer til choanae (de indre næsebor). Palatum molle; Isthmus pharyngonasalis, åbning ml. nasopharynx og oropharynx; kan lukkes af tensor og levator veli palatini ved synkning samt m. constrictor pharyngeus superior. Indeholder på hver side åbningen af tuba auditiva, som benævnes Ostium pharyngeum tubae auditivae (1-1,5 cm bag concha nasalis inferior); Torus tubarius (ligger som et halvtag henover hullet i form af en afrundet prominerende kant; fremkaldes af cartilago tubae auditivae). Fortsætter fortil i plica salpingopalatina og bagtil i plica salpingopharyngea (m. salpingopharyngeus). Torus levatorius (m. levator veli palatini) under ostium pharyngeum tubae auditivae. Ejupi, Bawer & Salim 169

170 Tuba auditiva Ikke nødvendigt at nævne det her (blot til forståelse); se også spørgsmålet om øret. Tuba auditiva er 3-4 cm lang og strækker sig fra ostium tympanicum til ostium pharyngeum. Den opdeles i to dele: pars ossea og pars cartilaginea. Pars ossea Bageste 1/3. Ligger i canalis musculotubarius i pars petrosa under m. tensor tympani. Pars cartilaginea Forreste 2/3. Dannes af cartilago tubae auditivae. Fæstnet til basis cranii langs fissura sphenopetrosa (mellem ala major ossis sphenoidalis og pars petrosa ossis temporalis). Lumen udvides ved synkning (m. tensor veli palatini og m. salpingopharyngeus). Cartilago tubae auditivae består af en lamina medialis og en lamina lateralis danner en rende som dækkes af lamina membranacea. Oropharynx (pars oralis pharyngis; mesopharynx) Strækning Bagvæg Forvæg Sidevæg Fra den bløde gane til overkanten af strubelåget (epiglottis) Foran corpus C2 og C3, prævertebralmuskler (m. longus colli / m. longus capitis) Pars postsulcalis af tungen, epiglottis og isthmus faucium; bag ved tungen og foran epiglottis dannes en fordybning, vallecula epiglottica Vallecula epiglottica ophobning af mad fiskeben Ganbebuerne med fossa, der indeholder tonsilla palatina ( mandlerne ) Ganebuerne: arcus palatoglossus og arcus palatopharyngeus; dannes af m. palatoglossus og m. palatopharyngeus Tonsillerne Lymfoide organer, der danner en fremskudt del af organismens immunapparat. Danner den lymfatiske svælgring (Waldeyer s svælgring), bestående af Tonsilla pharyngealis de falske polypper ; store hos børn, forsvinder hos voksne. Tonsilla palatina mandlerne ; i fossa tonsillaris; Fjernes ofte ved tonsillektomi Pga. mange infektioner dårlig ånde og de går i stykker. Man skal passe på pga. carotiderne kan ligge bagved! Tonsilla lingualis ligger ved pars postsulcalis på tungen. Ejupi, Bawer & Salim 170

171 Laryngopharynx (pars laryngea pharyngis; hypopharynx) Bredest opadtil, nedadtil ligger forvæg og bagvæg opad hinanden (undtagen under synkning). Strækning Forvæg Medialt Lateralt Fra overkanten af strubelåget ned til et plan gennem underkanten af cartilago cricoidea Bagvæggen af larynx (slimbeklædt) Aditus laryngis (indgangen til struben), samt bagfladen af cartilago cricoidea og cartilagines arytenoideae. Recessus piriformis (afrundet fordybning på hver side af aditus hvor maden glider ned ved synkning) (med plica n. laryngei (ramus internus n. laryngei superioris)) Pharynx relationer Pharynx er omgivet er løst bindevæv og den har følgende relationer: Bag pharynx (spatium retropharyngeum) Lateralt for pharynx (spatium lateropharyngeum) Opadadtil har pharynx relationer til imellem hvirvelsøjle og pharynxvæggen, indeholdende prævertebralmuskulaturen. indeholder de dybe halskar og nerver (a. carotis externa og interna, v. jugularis interna, KN IX, X, XI, n. phrenicus og meget mere). proc. styloideus og de muskler, der udspringer herfra Ejupi, Bawer & Salim 171

172 Pharynx muskulaturen Pharynx muskulaturen opdeles i levatorer og konstriktorer. Pharynx levatorerne Indre longitudinelt orienterede fibre M. Stylopharyngeus; m. Palatopharyngeus; m. Salpingopharyngeus Udspringer fra knogledele og insererer i pharynxvæggen (profund for det circulære lag) De kan løfte pharynx ved f.eks. synkning. Pharynx konstriktorerne Ydre cirkulært orienterede fibre M. Constrictor pharyngis superior, medius et inferior Alle konstrikterne udspringer ventralt og hæfter i bagvæggen af pharynx i en senestribe: Raphe pharyngis: senestribe, der hæfter på tuberculum pharyngeum midt på pars basilaris ossis occipitalis og løber kaudalt i midtlinjen herfra. Musklerne innerveres alle af a n. vagus med undtagelse af m. stylopharyngeus som innerveres af n. glossopharyngeus. Levatorerne M. Stylopharyngeus Udspring Proc. styloideus. Insertion Gennem svælgvæggen mellem den øverste (superior) og midterste (medius) konstriktor; udbreder sig under svælgslimhinden sammen med m. palatopharyngeus; hæfter herved på bagkanten af cartilago thyroidea samt i svælgvæggen. M. Palatopharyngeus Udspring Aponeurosis palatina (i den bløde gane lige omkring uvula). Insertion Løber ned i den bageste ganebue (arcus palatopharyngeus) for at udbrede sig under slimhinden i den nedre del af pharynx. M. Salpingopharyngeus En accessoriske snip af m. palatopharyngeus; udspringer fra lamina medialis cartilaginis tubae auditivae; danner plica salpingopharyngea for herefter at slutte sig til m. palatopharyngeus. Ejupi, Bawer & Salim 172

173 Konstriktorerne Formet som tre krammerhuse (ligger superficielt ift. de andre). M. constrictor pharyngis superior Udspring Fra den nederste del af lamina medialis processus pterygoideus, bagkanten af raphe pterygomandibularis, den bageste del af linea mylohyoidea og fra tungens siderand. Insertion Hæfter på tuberculum pharyngeum og i raphe pharyngis. Funktion Aflukker isthmus pharyngonasalis (danner Passavants muskelsvulst). M. constrictor pharyngis medius Udspring Fra cornu majus ossis hyoideum og den nederste del af lig. stylohyoideum Insertion Raphe pharyngis. De øverste fibre omslutter den nederste del af m. constrictor pharyngis superior OBS: I spalten mellem den øverste og den midterste konstriktor passerer m. stylopharyngeus og n. glossopharyngeus ind i svælgvæggen. M. constrictor pharyngis inferior Udspring Fra lateralfladen af cartilago thyroidea, cartilago cricoidea og conus elasticus Insertion Raphe pharyngis. De øverste fibre omslutter den nederste del af m. constrictor pharyngis media OBS: Langs overkanten løber n. og a. laryngea superior frem til larynx. I spalten mellem den nederste konstriktor og den øverste del af oesophagusmuskulaturen løber n. laryngeus recurrens (kan spottes ml. trachea og oesophagus). Ejupi, Bawer & Salim 173

174 Kar-forsyning af pharynx Arterier A. carotis externa A. pharyngea ascendens (fordeler sig omkring slimhinden) A. thyroidea superior (nederste del af svælget) A. Facialis A. palatina ascendens (til ganebuerne og tonsilla palatina) Vener Lymfe Venerne fra svælget danner plexus pharyngeus på svælgets udvendige flade. Lnn. retropharyngeum et lnn. cervicales profundi (herunder ln. jugulodigastricus!) Nerveforsyning af pharynx Plexus pharyngeus Sympatiske nervefibre fra halsens truncus sympatikus, n. vagus (rami pharyngei) og n. glossopharyngeus som tilsammen danner plexus pharyngeus på svælgvæggen i pharynx. N. Vagus Motoriske tråde til svælgmuskulaturen undtagen m. stylopharyngeus. Herfra innerveres den også alle ganens muskler, undtagen m. tensor veli palatini (som innerveres af n. mandibularis). N. Glossopharyngeus Motoriske tråde til m. stylopharyngeus. Sensorisk innervation Nasopharynx N. maxillaris via fossa pterygopalatina rami nasales posteriores superiores/inferiores Oropharynx (ekskl. valleculae epiglotticae) N. glossopharyngeus (også med smagstråde til pars postsulcalis) Laryngopharynx (inkl. valleculae epiglotticae) N. vagus (også med smagstråde til valleculae epiglotticae); gennem ramus internus n. laryngei superioris Ejupi, Bawer & Salim 174

175 Klinik Polypper (ikke rigtige polypper som faktisk kan forekomme i næsen). Pharynxtonsillerne er i barndommen ofte hyperplastiske (vokser), hvilket gør at de kaldes adenoide vegetationer (kaldt polypper). Disse polypper kan blive så sotre, at de udfylder størstedelen af nasopharynx og hindrer luftpassage barnet må trække vejret gennem munden. Tillukning af tuba auditiva Pulsionsdivertikel På grund af det manglende tryk fra tungen Udvikler tungen sig ikke normalt; bliver smal, høj og lang der bliver ikke tilstrækkelig plads til de blivende tænder vil sidde tæt og uregelmæssigt Overlæben trækkes op; fortænderne eksponeres Pga. disse symptomer vil ansigtet blive langt og smalt. Disse symptomer følges af en ledsagende lukning af tuba auditiva nedsat hørelse. Kan forekomme ved fx betændelse i nasopharynx hvorved trykket i trommehulen vil falde, trommehinden retraheres og spændes, hvorved hørelsen nedsættes, og der føles en ubehagelig klapfornemmelse i øret. Tuba auditiva indeholder i pars cartilaginea omkring indmundingen i svælget en del lymfoidt væv, tonsilla tubaria, der ved hævelse kan lukke tuba. Pulsionsdivertikler kan opstå mellem de øvre og nedre fibre i den nederste konstriktor hvor der findes et svagt sted nær overgangen til oesophagus. Slimhinden skyder sig ned bag det øverste stykke af spiserøret og ud til en af siderne. Princippet her er ligesom ved et brok. Ejupi, Bawer & Salim 175

176 Larynx Overblik og funktion Larynx (strubehovedet) danner den øverste del af de nedre luftveje, som forbinder svælget med trachea. Larynx fungerer både som luftvej og some tonegenerator for stemmen (stemmens toneleje). Mandens stemmeridse er længere hvilket giver dem en dybere stemme. Afgrænsning Længde Udstryækning Placering 4-5 cm. Overkanten af epiglottis (C3) til underkanten af cartilago cricoidea (C6). Ventralt for laryngopharynx; ophængt til os hyoideum (følger dennes bevægelse under synkning); fortil kan facies cervikales findes. Larynxbruskene Larynxbruskene artikulerer indbyrdes; de er forbundne med muskulatur samt fibrøst og elastisk bindevæv. Cartilago epiglottica (strubelåget) Cartilago thyroidea (skjoldbrusken) Cartilago cricoidea (ringbrusken) Elastisk Hyalin Hyalin Cartilagines arytenoideae (tudbruskene) Størstedelen; Hyalin Processus vocalis cartilaginis arytenoideae Elastisk Cartilagines corniculatae Cartilagines cuneiformes Elastisk Elastisk De to sidstnævnte har ingen decideret funktion hvilket gør dem mindre vigtige. Ejupi, Bawer & Salim 176

177 Cartilago thyroidea Halvcirkel-formet, åben bagtil; den øverste og største brusk; fungerer som beskyttende skjold of stemmeridsen. Består af To flade laminae danner prominentia laryngea (fortil i medianplanet; divergerer bagtil) o Cornu superius (bagtil-kranielt) o Cornu inferius (bagtil-kaudalt) ledforbindelse med cartilago cricoidea Linea obliqua Cartilago cricoidea Komplet bruskring; placeret under cartilago thyroidea Bagest Forrest Øverste ledfacet Nederste ledfacet Ligamenter Høj, lamina Smal, arcus Ledforbindelse med cartilagines arytenoideae Ledforbindelse med cornu inferius fra cartilago thyroidea (små kippebevægelser) Lig. cricotracheale (forbinder brusken med trachea) Cartilago epiglottica Ligger i strubelåget epiglottis Fortil (ligger bagved) Bagtil (ligger foran) Spids Rand Tungeroden og tungebenslegemet (corpus ossis hyoidei); Aditus laryngis Vender nedad-fremad; fæstnet til bagfladen af cartilago thyroidea (via lig. thyroepiglottica) Vender opad-bagud Aflukning De suprahyoide muskler løfter os hyoideum løfter larynx strubelåget lukkes automatisk nedover (under den pharyngeale fase af synkeprocessen) Ejupi, Bawer & Salim 177

178 Cartilagines arytenoidae Hviler på overkanten af cartilago cricoidea; danner et lille ægte led med glide- og rotationsbevægelser disse kan ændre tonelejet. De er meget bevægelige, danner hæfte for muskler og stemmelæber Proc. vocalis sidder basalt og vender medialt og fremad. Proc. muscularis sidder basalt og vender lateralt. Form Basis Apex Pyramideformede med en basis og tre sideflader (medialt; anterolateralt; posteriort). Bærer ledfacet artikulation med lamina cartilaginis cricoideae. Processus vocalis fæste for stemmelæberne. Processus muscularis fæste for larynxmuskler. Rettet opad, spidsen er bøjet lidt bagud-medialt; artikulation med cartilago corniculata. Cartilagines cuneiformes Lille aflang knude i randen af plica aryepiglottica tæt ved cartilago corniculata. Cartilagines corniculatae Kegleformet brusk som er tilhæftet spidsen af cartilagines arytenoidae. De to sidstnævntre bruske danner fremhvælvninger i svælgvæggen. Ejupi, Bawer & Salim 178

179 Ligamenter og led i larynx Membrana thyrohyoidea Placering Spænder sig ml. overkanten af cartilago thyroidea og underkanten af os hyoideum. Funktion Dele Ophænger larynx på os hyoideum. Den forreste, mediane del er fortykket. Den frie, posteriore kant indeholder en forstærkning (med oval bruskknude, cartilago triticea) og denne kant danner den laterale afgræsning af recessus piriformis. Perforeres på hver side af ramus internus n. laryngei superioris og A. et V. laryngea superior Conus elasticus Repræsenterer de elastiske membraner der i trachea forbinder bruskringene. Udspring Insertion Nedadtil fæstnet til overkanten af arcus på cartilago cricoidea. Overkanten af membranen danner en fri kant, der spænder sig fra indersiden af cartilago thyroideas bagside til processus vocalis på cartilago arytenoidea. Denne frie kant (den øverste frie rand) danner lig. vocale, der sammen med musklen danner plicae vocales, de ægte stemmelæber (spalten mellem kaldes rima glottidis). Fortil Forstærket som lig. cricothyroideum medianum. Membrana quadrangularis Forkant Fæstnet til den nederste halvdel af lateralfladen på cartilago epiglottica Bagkant Overkant Underkant Fæstnet til bagsiden af cartilago arytenoidea (ml. proc. vocalis og cartilago corniculata) Fri; benævnes plica aryepiglottica (begrænser aditus laryngis på hver side) Fri, tæt over lig. vocale; benævnes lig. vestibulare --> indgår i plica vestibulare (de falske stemmelæber; beliggende kranielt for de ægte) M. aryepiglotticus En svag muskel, som i udstrækning svarer til membrana quadrangularis (som strammes af musklen), og som fungerer som sphincter for vestibulum (Larynx), da den strammer de falske stemmelæber. Ejupi, Bawer & Salim 179

180 Cavitas lyringis (endolarynx) Cavitas laryngis kommunikerer med pharynx gennem aditus laryngis og opdeles af to par slimhindefolder i tre afsnit. Aditus laryngis (bleg-rød slimhinde) Aditus laryngis begrænses Opadtil Til siderne Bagtil Nedadtil Overkanten af epiglottis. Plica aryepiglottica. Incisura interarytenoidea (det slimhindebeklædte mellemrum ml. tudbruskene). Den frie rand bærer to knudeformede fortykkelser (dannet af de to bruske); Tuberculum cuneiforme og tuberculum corniculatum. Cavitas laryngis består, som skrevet, af tre afsnit. De tre afsnit af cavitas laryngis består af vestibulum laryngis, ventriculus laryngis og cavitas infraglottica. Imellem disse tre afsnit findes plica vestibulares og plicae vocales. Vestibulum laryngis Plicae vestibulares Ventriculus laryngis Plicae vocales Cavitas infraglottica Fra aditus laryngis til rima vestibuli (ml. plicae vestibulares). Forsnævres under synkning af m. aryepiglotticus. Dannes af mebrana quadrangularis lig. vestibulare, samt kirtler og løs, bleg-rød slimhinde. Danner rima vestibuli. Holder plicae vocales fugtige (hovedopgave). Fra rima vestibuli til rima glottidis; den stemmedannende del af larynx; en blindsæk, sacculus laryngis, strækker sig opad under plicae vestibulares. Dannes af conus elasticus lig. vocale, m. vocalis og tynd og stram, perlemorsgrå slimhinde. Danner rima glottidis (stemmeridsen). Plicae vocales indeholder ingen kirtler. Fra rima glottidis til underkanten af cartilago cricoidea. Ejupi, Bawer & Salim 180

181 Larynx musklerne Larynxmusklerne opdeles i intrinsiske og ekstrinsiske muskler. Der kan forekomme variation af opdelingen fra undervisningen ift. atlas. Indre (intrinsic) Ydre (extrinsic) Udspringer og insererer på selve larynxskelettet. Kontrollerer rima glottidis størrelse og form. Kan forkorte og forlænge stemmelæberne, samt ændre disses spænding. Kommer fra nærliggende knogler, hæfter på bruskene. Bevæger eller fikserer hele larynx. Inkluderer dermed også alle tungebensmusklerne (de infra- og suprahyoide) pga. hæftning til skjoldbrusken. M. cricothyroideus (forsiden) Udspring Forfladen af cartilago cricoidea. Insertion Underkanten af cartilago thyroidea og cornu inferius. Funktion Trækker arcus op mod cartilago thyroideus underkant; overkanten af lamina cartilaginis cricoideae med påsiddende cartilago arytenoidea vippes bagud øger afstanden mellem cartilago thyroidea og processus vocalis ligg. vocalia spændes og forlænges stemmens tonehøjde øges. M. cricoarytenoideus posterior (bagsiden) Den eneste stemmebåndsabduktor; den eneste der øger størrelse af rima glottidis. Udspring Insertion Funktion Bagsiden af lamina cartilaginis cricoideae. Processus muscularis cartilaginis arytenoideae. Drejer processus muscularis bagud og medialt; cartilago arytenoideus roteres processus vocalis svinger lateralt rima glottidis udvides yderligere. M. cricoarytenoideus lateralis (lateralt; adduktor ) Udspring Overkanten af arcus cartilaginis cricoideae Insertion Forsiden af processus muscularis cartilaginis arytenoideae Funktion Drejer processus muscularis fremad Processus vocalis svinger medialt Rima glottidis formindskes De to sidstnævnte muskler har modsat virkning på hinanden hvilket gør dem til antagonister. Ejupi, Bawer & Salim 181

182 Mm. arytenoidei (bagtil); Spænder sig mellem cartilagi arytenoideas bagflader. M. Arytenoideus transversus transversale fibre M. Arytenoideus obliquus skrå fibre Funktion De to cartilago arytenoidea bringes sammen i midtlinjen den bageste pars intercartilaginea af rima glottidis lukkes (ved glidebevægelser). Mm. arytenoidei er de vigtigste lukkere ved bugpresen sammen med m. cricoaretynoideus lateralis. M. thyroarytenoideus ( superiort ) Udspring Fra vinklen ml. cartilago thyroideas to laminae fibrene løber bagud-opad. Insertion Processus muscularis, samt cartilagines arytenoideaes antero-laterale flade. Funktion Trækker cartilago arytenoidea fremad forkorter stemmelæberne. M. Vocalis Den mest mediale del af m. thyroarytenoideus skyder sig ind i stemmelæben og kan ændre på dennes spænding. De to vigtigste muskler for stemmedannelse anses at være mm. cricothyroidei og mm. vocales. Ejupi, Bawer & Salim 182

183 Arterier (som også forsyner gl. thyroidea) Larynx karforsyning A. carotis externa afgiver a. thyroidea superior, som afgiver A. laryngea superior løber frem langs pharynx lateralvæg langs overkanten af nederste pharynx-constrictor. Gennemløber til larynx gennem et hul i membrana thyrohyoidea sammen med den tilsvarende nerve. A. subclavia (truncus thyrocervicalis) afgiver a. thyroidea inferior, som afgiver A. laryngea inferior kommer ind i larynx ved underkanten af m. constrictor pharyngis inferior (sammen med n. laryngeus recurrens). Arterierne til larynx anastomoserer. Vener Venerne har et forløb der svarer til arteriernes. Lymfe Man skelner mellem to sæt: Øvre sæt Nedre sæt Dræner området over de ægte stemmelæber tømmer sig i den øvre gruppe af de dybe halsknuder. Dræner området under de ægte stemmelæber tømmer sig i den nedre gruppe af de dybe halsknuder og i de tracheale lymfeknuder. Ejupi, Bawer & Salim 183

184 Larynx nerveforsyning N. vagus afgiver N. laryngeus superior som deler sig i niveau med os hyoideum i to grene; Ramus externus Ramus internus Løber ned over skjoldbruksne langs overkanten af den nedre konstriktor og ender i m. cricothyroideus, som den innerverer motorisk. Løber igennem membrana thyrohyoidea med a. laryngea superior. Forsyner slimhinden (sensorisk) og kirtler (parasympatisk) ned til rima glottidis. N. laryngeus recurrens som forsyner samtlige indre muskler (undtagen m. cricothyroideus) samt slimhinden under stemmeridsen med sensoriske tråde. N. laryngeus recurrens har et langt forløb på halsen, der er forskelligt på de to sider. Den ender med at løbe op langs oesophagus, under den nederste pharynxkonstriktor og ind i larynx fra bagsiden. Nerven er i sit lange forløb udsat for læsioner lette beskadigelser påvirker stemmedannelsen markant. Klinik Larynxslimhinden er fast bundet på øverste del af epiglottis, på plicae vocales og i cavitas infraglottica, men er ellers løst bundet. Sidstnævnte forhold medfører, at den kan blive sæde for væskesamling (glottisødem) og blive så opsvulmet, at den lukker for luftpassagen og medfører kvælning, hvis man ikke skaffer passage til luftvejene ved intubation eller tracheotomi. Slimhinden er også meget sensitiv, og enhver berøring udløser straks hosterefleksen. Ejupi, Bawer & Salim 184

185 Orbita og dens indhold Øjet er synsorganet, organum visus. Det er parret og består af det ydre øje, tåreapparatet, øjenhulen med øjeæblet, dets ydre muskler og bindevævsapparat, kar, nerve samt synsbane Det ydre øje Det ydre øje udgøres af øjenbryn, øjenlåg og øjets bindehinde. Palpebra superior et inferior (øjenlågene), består af 6 lag: 1. Hud Tyndeste i kroppen; udstyret med fine hår, fedt- og svedkirtler 2. Subcutis Underhud; hvori den superficielle del af musklerne hæfter 3. Muskler M. levator palpebrae superioris, pars palpebralis m. orbicularis oculi og mm. tarsales 4. Fibrøst skelet Tarsus inferior og superior i øjenlågene. Dette er bundet til kanterne af orbita ved septum orbitale og ligg. palpebrale mediale et laterale. 5. Fedtkirtlier, gll. tarsales Flest i øvre øjenlåg, kan give ophav til bygkorn (i tarsuser). 6. Conjuctiva Indvendig bindevævshinde; opdeles i Tunica conjunctiva palpebralis: beklæder øjenlågets inderside Tunica conjunctiva bulbaris: beklæder forsiden af bulbus fra sulcus sclerae til øjenmusklerne Fornix conjunctivae (superior et inferior): beklæder omslagsfolderne herimellem. her udtømmes tårekirtler. Øjenlågene bestykker øjene og holder hornhinden fugtig og ren ved deres konstante blinken. De er med til at regulere den lydmængde der når retina. Papilla lacrimalis Caruncula lacrimalis Lille bleg elevation placeret 5 mm fra den mediale øjenkrog på både det øvre og nedre øjenlåg. Bærer punctum lacrimale, der fører ind i tårekanalen. Gulligrød prominens af modificeret hud medialt. Øjenlågets muskler M. Levator palpebrae superioris Udspring Lige over anulus tendineus communis (senering, bagerst i orbita, hvorfra de fleste af øjets muskler udspringer). Ejupi, Bawer & Salim 185

186 Insertion Ender i en sene, hvis laterale kant ufuldstændigt spalter gl. lacrimalis i to. Inserer med et profund og et superficielt blad. Det profunde blad hæfter til den øvre rand af tarsus. Det superficielle blad insererer gennem m. orbicularis oculi til subcutis. Innervation N. oculomotorius Mm. Tarsales (m. tarsalis sup. et inf.) Glat muskulatur. Findes i øvre og nedre øjenlåg (lidt over det hele). Forsynes af sympaticus fra ganglion cervicale superius. Tåreapparatet Glandula lacrimalis Udførselsgang Innervation Placeret i fossa glandulae lacrimalis bagved septum orbitale i den øverste laterale del af orbita. Opdeles ufuldstændigt af insertionssenen fra m. levator palpebrae superioris (øverste del; pars orbitalis og nederste del; pars palpebralis) Munder med åbninger i den laterale del af fornix conjunctivae superior. Modtager sekretoriske tråde fra n. facialis gennem n. petrosus major; tråedene afbrydes i ganglion pterygopalatinum. De postganglionære parasympatiske tråde fra ganglion pterygopalatinum går sammen med n. zygomaticus, der afgiver r. communicans cum n. zygomaticus, der herefter går over i n. lacrimalis til kirtlen Canaliculi lacrimalis (tårekanalerne) Saccus lacrimalis (tåresækken) Begynder ved punctum lacrimale på papilla lacrimalis (i hvert øjenlåg). Længde på 10 mm. Vinkelbøjet forløb med et let knæk, der har en udvidelse (ampulla canaliculi lacrimalis) Udmunder i saccus lacrimalis. Placeret i fossa sacci lacrimalis bagved lig. palpebrale mediale. Går videre i ductuc nasolacrimalis. Ductus nasolacrimalis (tåregangen) Løber nedad og bagud i den ossøse canalis nasolacrimalis. Udmunder i den forreste del af meatus nasi inferior. Ejupi, Bawer & Salim 186

187 Orbita Har form som en fire-sidet pyramide med basis forrest. Basis Aditus orbitae (indgangen til øjenhulen). Knogler: Os frontale pars orbitale, danner margo supraorbitale. Os zygomaticus og maxilla, danner margo infraorbitale. Os lacrimale indgår desuden i medialkanten. Huller: Incisura/foramen supraorbitale og foramen infraorbitale. Apex Loft Den mediale og bredeste del af fissura orbitalis superior (os sphenoidale) Vender op mod fossa cranii anterior. Dannes af os frontale. Indeholder fossa glandulae lacrimalis, fovea trochlearis. Huller: Canalis opticus. Gulv Dannes primært af maxilla. Vender ned mod sinus maxillaris. Huller: Fissura orbitalis inferior og sulcus infraorbitalis. Lateralvæg Ala major ossis sphenoidales, os frontale og os zygomaticus. Adskilt fra gulvet ved fissura orbitalis inferior og fra loftet ved fissura orbitalis superior. Medialvæg Labyrinthus ethmoidales og os lacrimale. Vender ind mod cellulae ethmoidalis og næsehulen. Huller: foramina ethmoidales anterior og posterior. Ejupi, Bawer & Salim 187

188 Kugleformet, diameter på 24 mm. Forreste 1/6 Bulbus oculi Cornea (hornhinden) I denne ses iris (regnbuehinden) og pupillen. Pupillen indeholder m. sphincter pupillae og m. dillator pupillae Bagerste 5/6 Dybere findes øjets linse (med mm. cilliares). Pupillens størrelse og linsens krumning styres af glatte muskler i øjet, der innerveres af sympatiske og parasympatiske fibre. Sclera (senehinden) Her hæfter øjeæblets muskler Øjeæblets muskler 7 stk; m. levator palpebrar superioris, 4 mm. recti, 2 mm. obliqui. M. rectus superior, inferior, medialis og lateralis Udspring Fælles udspring fra anulus tendineus communis, der omgiver canalis opticus og den mediale del af fissura orbitalis superior. Insertion I sclera via tenons kapsel på den forreste halvdel af bulbus (5-8 mm bag sulcus sclerae) Innervation Alle innerveres af n. oculomotorius undtagen m. rectus lateralis der innerveres af n. abducens M. obliquus superior Udspring Medialt for anulus tendineus communis. Forløb Løber frem på overgangen mellem orbitas loft og medialvæg. Ender i en rund sene, der løber gennem trochlea og derefter bøjer lateralt og bagud under m. rectus superior. Insertion Med en udbredning på den bageste, laterale, øvre kvadrant af bulbus. Innervation N. trochlearis M. obliquus inferior Udspring Udspringer fra orbitas gulv lige lateralt for fossa sacci lacrimalis. Løber lateralt og bagud mellem m. rectus inferior og orbitas gulv. Insertion Inserer på den bageste, laterale, nedre kvadrant af bulbus bag ækvator. Innervation N. oculomotorius Ejupi, Bawer & Salim 188

189 Bevægelser M. rectus medialis et lateralis; drejer øjet hhv. medialt/lateralt. De øvrige muskler; trækker skråt i forhold til øjets akse. Orbitas bindevævsapparat Orbitas bindevævsapparat omfatter periorbita, septum orbitale, corpus adiposum orbitae og vagina bulbi. Periorbita Septum orbitale Den periostale beklædning af øjenhulen. Tyndt og stærkt fibrøst blad. Strækker sig fra aditus orbitae ned i øjenlågene, hvor det hæfter til tarsi. Corpus adiposum orbitae Fysiologisk fedt, der danner dyb skål til øjet og udforer orbita. Tenon s kapsel (vagina bulbi) Tynd, fibrøs hinde, der beklæder sclera på bulbus oculi. Insertionssenerne fra øjenæblets muskler trænger igennem Tenon s kapsel, før de hæfter i sclera. Medialt og lateralt check ligament Dannes af tenon s kapsel Strækker sig fra fascierne omkring mm. recti medialis og lateralis til hhv. Os lacrimale og os zygomaticum. Noget lignende ses nedadtil fra m. rectus inferior og m. obliquus inferior. Der dannes dermed et lig. suspensorium, der begrænser øjets bevægelser (stropstruktur), samt understøtter bulbus. Ejupi, Bawer & Salim 189

190 Orbitas nerver N. opticus (II) Funktion Synssans. Specielle sensoriske fibre (viscerosensoriske). Udgør ca. 30 % af samtlige kranienervefibre (består af ca. 1 million fibre). Hul i kraniet Canalis opticus Forløb Løber igennem anulus tendineus communis og forløber ca. 3 cm intraorbitalt, omgivet af rectus-musklerne, til den når bulbus oculi. Omgives hele vejen af alle tre hjernehinder. Sinus cavernosus Passerer i lateralvæggen af sinus cavernosus N. Oculomotorius N. Trochlearis N. Ophthalmicus N. Maxillaris N. Abducens passerer gennem lumen af sinus cavernosus (medialt). Fissura orbitalis superior Lad Fanden Tage NOA i arken Lacrimalis, Frontalis, Trochlearis, Nasociliaris, Oculomotorius og Abducens Blå = sensorisk; rød = motorisk Motorisk innervation N. oculomotorius (III), tager alle orbitas muskler, undtagen m. rectus lateralis og m. obl. superior. Dura perforation Sinus cavernosus Hul i kraniet Forløb I fossa cranii media ud for processus clinoideus posterior. Passerer øverst i lateralvæggen af sinus cavernosus. Fissura orbitalis superior, indenfor anulus tendineus communis. Deler sig i anulus tendineus communis i to grene; Ramus superior Fortsætter opad og lateralt for n. opticus og a. opthalmica til innervation: m. rectus superior og m. levator palpebrae superioris. Ejupi, Bawer & Salim 190

191 N. trochlearis (IV) Ramus inferior Løber under og medialt for n. opticus med grene til mm. rectus medialis og inferior og ender i m. obliquus inferior. Afgiver desuden radix oculomotoria til ganglion ciliare med parasympatiske fibre til øjets glatte muskulatur (m. ciliaris og m. sphincter pupillae). Dura perforation Sinus cavernosus Hul i kraniet Forløb Den frie kant af tentorium cerebelli. Passerer i lateralvæggen af sinus cavernosus, under n. oculomotorius, over n. opthalmicus. Fissura orbitalis superior, lateralt for anulus tendineus communis. I orbita løber nerven fremad og medialt mellem m. levator palpebrae superioris og periorbita og ender i m. obliquus superior. N. abducens (VI) Dura perforation Sinus cavernosus Hul i kraniet Forløb Fossa cranii posterior på clivus. Passerer midt inde i sinus cavernosus, medialt for n. oculomotorius og n. trochlearis. Fissura orbitalis superior, igennem anulus tendineus communis. Løber i orbita lateralt til m. rectus lateralis (som jo abducerer). Sensorisk innervation N. ophthalmicus (V1, rent sensorisk), afgår som 1. trigeminusgren fra ganglion trigemniale Dura perforation Sinus cavernosus Som n. trigeminus ved spidsen af pars petrosa ossis temporalis. Her dannes ganglion trigeminale i impressio trigeminale. Passerer igennem sinus cavernosus lateralvæg, under n. trochlearis, over n. maxillaris. Deler sig i tre rent sensoriske grene umiddelbart før den når fissura orbitalis superior; N. lacrimalis Hul i kraniet Lateralt i fissura orbitalis superior; uden for anulus tendineus communis. Ejupi, Bawer & Salim 191

192 Forløb Løber frem på grænsen mellem loft og lateralvæg til gl. lacrimalis og den laterale øjenkrog. Ender med sensoriske grene til huden ved den laterale øjenkrog, samt til conjunctiva. Nerven indeholder parasympatiske fibre til gl. lacrimalis. Den modtager ramus communicans cum n. zygomatico (fra n. zygomaticus) med sekretoriske tråde fra ganglion pterygopalatinum til tårekirtlen (fra n. facialis n. petrosus major). Se n. facialis for mere detaljeret information omkring den parasympatiske innervartion af kirtlen. N. frontalis Hul i kraniet Forløb Deler sig i Fissura orbitalis superior, uden for anulus tendineus communis, medialt for n. lacrimalis. Løber frem mellem periorbita og m. levator palpebrae superiores (mest superiort i orbita!), over m. rectus superior og deler sig i sine 2 rent sensitive grene; N. supratrochlearis Til den mediale øjenkrog, glabella og øvre øjenlåg, samt conjuctiva. N. nasociliaris N. supraorbitalis Igennem foramen/incisura supraorbitales til pandehuden op til vertex cranii. Hul i kraniet Forløb Afgiver Fissura orbitalis superior; indenfor anulus tendineus communis. Løber frem mellem m. rectus superior og n. opticus med a. opthalmica. Løber mere medialt og ender som n. infratrochlearis i huden over næseryggen. N. ethmoidalis posterior: forløber gennem foramen ethmoidale posterior til de bageste bihuler. N. ethmoidalis anterior: forløber gennem foramen ethmoidale anterior til fossa cranii anterior lamina cribrosa (forsyner forreste sibensceller) næsehulen (forreste 1/3). Ender som r. nasalis externus til næseryggen Ejupi, Bawer & Salim 192

193 A. ophthalmica (fra a. carotis interna) Nn. ciliares longi: Løber frem langs n. opticus. De modtager sensoriske tråde fra øjeæblet, både direkte og via ganglion ciliare (r. communicans cum ganglio ciliari). De fibre der afbrydes i ganglion ciliare er nn. ciliares breves. Desuden føres sympatiske fibre til m. dilator pupillae, fra ganglion cervikale superius. Orbitas kar Træder ind i orbita gennem canalis opticus i fælles duraskede med n. opticus. Fortsætter frem på grænsen mellem orbitas mediale væg og loftet; efter at have passeret trochlea m. obliquus superioris deler den sig i sine to endegrene, a. suprathrochlearis og a. dorsalis nasi. Afgiver følgende grene: A. centralis retinae Løber frem på undersiden af n. opticus og træder ind i nerven 1 cm bag ved bulbus. Forsyner retina. Aa. ciliares posteriores Aa. ciliaris anteriores Inddeles i breves og longae; via n. opticus til sclera, corpus ciliare, iris. Afgår fra muskulære grene og træder ind i øjeæblet ved musklernes insertion. Danner subconjunctivalt net omkring cornea. A. lacrimalis Løber langs lateralvæggen og forsyner glandula lacrimalis A. supraorbitalis Passerer gennem foramen supraorbitalis til pandehuden. Aa. ethmoidalis posterior og anterior Aa. palpebrales mediales et laterales Forløber ligesom nerverne af samme navn. Til hhv. bihuler og næsehule. Fra hhv. a. ophthalmica og a. Lacrimalis. Forsyner øjenlågene hhv. medialt og lateralt Arterien afgiver mange grene, og det er ikke nødvendigt at kunne dem alle detaljeret. Vi ville anbefale at fokusere på dem der er markeret med fed. Endegrene: A. supratrochlearis Til pandehuden. A. dorsalis nasi Til næseryggen. Ejupi, Bawer & Salim 193

194 Kompendium i anatomi 3. semester, medicin, KU Vv. ophthalmicae superior et inferior Drænerer orbita til sinus cavernosus. Anastomoserer med ansigtets vener. V. centralis retinae Følger arterien. Udmunder i v. ophthalmica superior. V. ophthalmica superior Ledsager a. ophthalmica og forlader orbita gennem fissura orbitalis superior uden for anulus tendineus communis. V. ophthalmica inferior Løber bagud langs gulvet i orbita. Anastomoserer med plexus pterygoideus. Vv. vorticosae Radierer i øjets årehinde mod equator bulbi, hvor de perforerer skråt gennem sclera. (svt aa. Ciliaris posteriores) Lymfe Øjeæblet mangler lymfekar. Øjenlågene har lymfekar der svarer til venerne. Ganglion ciliare Ganglion ciliare er et parasympatisk ganglion. Det indeholder cellelegemerne til innervation af m. ciliaris og m. sphincter pupillae. Det ligger i den bageste del af orbita 1,5-2 cm bag ved bulbus oculi, imellem n. opticus og m. rectus lateralis, foran a. ophthalmica. Det er affladet og tilnærmelsesvist firkantet med en udstrækning på 1-2 mm. I sine bageste hjørner modtager det sine tre forbindelser: 1. En motorisk radix oculomotoria, der afgår fra ramus inferior n. oculomotorii og fører de præganglionære parasympatiske tråde til m. ciliaris og m. sphincter pupillae 2. En sensitiv, lang rod til n. nasociliaris, som fører sensitive tråde fra alle dele af øjeæblet 3. En sympatisk rod til innervation af øjets kar og m. dilator pupillae, hvor fibrene stammer fra ganglion cervicale superius via plexus caroticus internus Fra de forreste hjørner af gangliet forløber nn. ciliares breves, flere små nerver, som løber frem til bulbus langs over- og undersiden af n. opticus; i disse nerver er de tre slags tråde sammenblandede. Ejupi, Bawer & Salim 194

195 Det ydre øre og mellemøret Det ydre øre Det ydre øre dannes af auricula (øremuslingen) og meatus acusticus externus (ydre øregang) Auricula Auricula består af elastisk brusk omgivet af tynd og stramt bundet hud. Brusken er sammenhængende med brusken i meatus acusticus externus og er fikseret til os temporale med små ligamenter. Navngivne punkter Tragus, antitragus, helix, antihelix, lobus auricularis. Meatus acusticus externus Længde på 3,5 cm fra den frie rand af tragus. Yderste 2/3, brusk; inderste 1/3, knogle. S-formet forløb. Indeholder apokrine svedkirtler (gl. ceruminosae) og fedtkirtler, der danner ørevoks (cerumen). Ender ved membrana tympanica. Øregangsbrusken er medialt fæstnet til porus acusticus externus ossis temporalis, mens den lateralt fortsætter i auriculas brusk. Den er ikke komplet, men danner en opad og bagtil åben rende, som lukkes af stramt, fibrøst bindevæv. Membrana tympanica (trommehinden) Svingninger forøges gennem mellemøreknoglerne. Epithelbeklædt hinde af fibrøst væv. Den laterale flade vender fremad og nedad. Diameter 10 mm; tykkelse 0,1 mm. Tragtformet Pars tensa Pars flaccida Dens mediale flade er sammenvokset med manubrium mallei (hammerskaftet). Dens centrale parti (umbo) er trukket ind mod trommehulen. Randpartiet er fortykket og fæstnet i en fure på pars tympanica ossis temporalis. Det parti af trommehinden, som findes mellem de to hammerfolder, opadtil fæstnet til pars squamosa ossis temporalis. Tyndt slapt og indtrukket. Ejupi, Bawer & Salim 195

196 Kar og nerver til det ydre øre Arterier A. auricularis posterior (a. carotis externa) til ydre øregang A. temporalis superficialis (a. carotis externa) til ydre øregang A. auricularis profunda (a. maxillaris) til trommehinde Vener Lymfe følger arteierne drænes til lnn. parotidei superficialis og lnn. mastoidei Nerver Sensoriske N. auricularis magnus (fra plexus cervicalis) til mediale del af øremuslingen og bageste lat.-flade N. occipitalis minor (fra plexus cervicalis) til mediale del af øremuslingen og bageste lat.-flade N. auricularis posterior (fra n. facialis) små områder på begge flader af øremuslingen N. auriculotemporalis (fra n. mandibularis) øremuslingen, ydre øregang, trommehindens udvendige flade Ramus auricularis n. vagi trommehinden primært = hosterefleksen NB. Med hensyn til nerverne er det ikke nødvendigt at kunne deres sensoriske innervation så detaljeret. Generelt skal man fokusere mest på mellemøret. Består af Cavitas tympanica Antrum mastoideum Cellulae mastoidae Tuba auditiva Ligger mellem trommehinden og det indre øre. Inddeles i: Auris media (mellemøret) Cavitas tympanica (trommehulen) Ejupi, Bawer & Salim 196

197 Epitympanon Der ligger over membrana tympanis niveau indeholder knoglerne. Mesotympanon Der ligger ud for membrana tympani er det smalleste område. Hypotympanon Der ligger under trommehinden. Trommehulen har på et frontalsnit form som en bikonkav linse, og der beskrives et loft, et gulv, en medialvæg, en lateralvæg, en forvæg og en bagvæg. Loft (paries tegmentalis) Gulv (paries jugularis) Lateralvæg (paries membraniceus) Medialvæg (paries labyrinthicus) Tegmen tympani (tynd knogleplade, der adskiller trommehulen fra fossa cranii media). Vender ned mod fossa jugularis (v. jugularis interna). Indeholder åbning, canaliculus tympanicus, til n. tympanicus fra n. glossopharyngeus. Udgøres af membrana tympanica og lidt knogle. Følgende strukturer findes her Promontoriet med plexus tympanicus Fenestra vestibuli (det ovale vindue): lukkes af basis stapedis. Det fører ind til vestibulum og scala vestibuli i det indre øre. Fenestra cochleae (det runde vindue): lukkes af membrana tympanica secundaria. Fører til scala tympani i det indre øre Prominentia canalis facialis (fremkaldt af canalis facialis) Prominentia canalis semicircularis lateralis (fremkaldt af den laterale buegang) Processus cochleariformis (fra septum canalis musculotubarii) Forvæg (paries caroticus) Opadtil Nedadtil Canalis musculotubarius, delt af septum canalis musculotubarii til semicanalis m. tensor tympani og semicanalis tubae auditivae Knogleplade, der samtidig danner bagvæg i canalis caroticus. Ejupi, Bawer & Salim 197

198 Bagvæg (paries mastoideus) Aditus ad antrum (fører ind i antrum mastoideum); Eminentia pyramidalis med m. stapedius; Åbningen til chorda tympani. Ossicula aditus (øreknoglerne) Malleus Caput - ledfacet til forbindelse med incus Manubrium - sammenvokset med trommehinden, tegner sig som stria mallearis Processus lateralis - lateralt mod trommehinden, danner fæste for hammerfolderne Processus anterior - Et lille fremadrettet ligamenter hæfter her Incus Corpus - lige bagved caput mallei Crus breve - fæstnet til bagvæggen af epitympanon Crus longum - bærer nederst en knop som bærer ledflade til forbindelse med caput stapedis Stapes Caput Basis - vender medialt og er fæstnet til randen i det ovale vindue Crus anterius Crus posterius Det er ikke så vigtigt at kunne knoglerne så detaljeret. Det er nok blot at kunne navngive punkterne. Mellemørets muskler M. tensor tympani Udspring Fra væggene i semicanalis m. tensoris tympani. Insertion Senen drejer om processus cochleariformis (90 grader) og løber gennem trommehulen. Hæfter på manubrium mallei. Innervation Forreste motoriske rod af n. mandibularis. M. stapedius Udspring Fra eminentia pyramidalis. Insertion Insertionssenen hæfter sig på caput stapedis. Innervation N. stapedius fra n. facialis Ejupi, Bawer & Salim 198

199 Funktion Beskytter reflektorisk mod lyd af høj intensitet. (Klinik: Ved facialparese finder man ofte hyperacusis, som er overfølsomhed over for lyd) Antrum mostoideum og cellulae mastoideae Antrum mastoideum kommunikerer via aditus ad antrum med epitympanon. Leder ind i cellulae mastoideae. Udviklet ved pneumatisering (luftrumsdannelse i solide knogler) fra trommehulen, ligesom bihulerne fra næsehulen. Cellulae mastoidae angribes ofte ved mellemørebetændelse, kaldet mastoiditis. Forbinder trommehule og svælg. Tuba auditiva Åbner ved synkning og gaben så trykket i mellemøret kan udlines med atmosfæretrykket. 3-4 cm lang. Rettet nedad og fremad medialt mod svælget. Ossøst (pars ossea) 1/3 af udstrækningen. Ligger i canalis muscolutubarius i pars petrosa os temporales under m. tensor tympani. Cartilaginøst (pars cartilaginea) 2/3 af udstrækningen. Beliggende i fissura sphenopetrosa. Består af en lamina lateralis og medlias, samt lamina membranacea. Mellemørets karforsyning Arterier Vener Lymfe Forsynes af små arterier fra a. carotis externa Tømmer sig i plexus pterygoideus og sinus petrosus superior Til lnn. retropharyngei, lnn. cervicales profundi, lnn. parotidei og lnn. mastoidei. Ejupi, Bawer & Salim 199

200 Mellemørets nerveforsyning N. facialis Somatomotorisk innervation Mimiske ansigtsmuskler, m. stylohyoideus, venter posterior m. digastici og m. stapedius. Somatosensorisk innervation Visceromotorisk innervation (parasympatisk) Ydre øregang og øre. Parasympatiske tråde til gll. lacrimalis, næsen og ganens kirtler (via n. petrosus major), gl. submandibularis og gl. sublingualis (via chorda tympani). Viscerosensorisk innervation Smagstråde fra tungens forreste 2/3. Relationen nerven har til mellemøret er klinisk meget vigtig, fordi mellemørebetændelse kan gribe over på nerven og forårsage lammele (otogen facialisparese), ligesom kirurgisk indgreb i mellemøret kan forårsage ansigtslammelse. N. facialis udspringer med to rødder: en stor motorisk rod og en lille sensorisk og parasympatisk rod (n. intermedius), ved overkanten af medulla oblongata. Hul ind til mellemøret Via porus acusticus internus til meatus acusticus internus med n. vestibulocochlearis (og n. intermedius, som er en del af n. facialis). Herfra ind i canalis n. facialis. Hul ud af kraniet Ekstrakranielt forløb Foramen stylomastoideum. Ligger indlejret i gl. parotidea, hvorfra fem grene til ansigtets mimiske ansigtsmuskulatur afgives. Forløbet i canalis n. facialis Inden da afgives n. auricularis posterior, der løber bagud til innervation af m. stylohyoideus, venter posterior m. digastrici og venter occipitale m. epicranius. Desuden enkelte sensoriske fibre til det ydre øre. Canalis n. facialis 1. stykke: Nerven løber fremad og lateralt til medialt for processus cochleariformis. Geniculum n. facialis: N. facialis bøjer her bagud og lateralt og danner et skarpt knæk, geniculum n. facialis. Nerven fortykkes her pga. ganglion geniculi (indeholder cellelegemerne for nervens sensoriske tråde). Fra knækket afgives n. petrosus major (visceromotoriske parasympatiske fibre) til glandula lacrimalis og næsen og ganens kirtler. Nerven forener sig intrakranielt med n. petrosus profundus og danner n. canalis pterygoidei, der løber til ganglion pterygopalatinum. Ejupi, Bawer & Salim 200

201 Canalis n. facialis 2. stykke: Løber bagud og lateralt. Danner prominentia canalis facialis i mellemørets medialvæg. Canalis n. facialis 3. stykke: Drejer nedad og løber nu i mellemørets bagvæg. Afgiver n. stapedius og chorda tympani afgår lige efter. N. petrosus major (1. gren) Afgår fra geniculum n. facialis på overgangen mellem 1. og 2. Stykke. Nerven kommer ud i fossa cranii media genem hiatus canalis n. petrosi majoris og fortsætter frem til foramen lacerum. Her smelter den sammen med n. petrosus profundus (fra det sympatiske plexus caroticus internus) og de danner sammen n. canalis pterygoidei løber frem gennem canalis pterygoideus til ganglion pterygopalatinum. De præganglionære parasympatiske fibre overføres til gangilet, og de postganglionære tråde fortsætter videre til tårekirtlen, næsehulens og ganens kirtler. N. petrosus major indeholder også enkelte smagstråde fra genen. N. stapedius (2. gren) Afgår i 3. Stykke af canalis facialis til innervation af m. stapedius. Chorda tympani (3. gren) Indeholder smagstråde til tungen og parasympatiske tråde til tungens spytkirtler. Afgår lige efter n. stapedius fra det 3. stykke af canalis facialis, løber herefter ind i den bageste del af trummehulen. Passerer mellem manubrium mallei og crus longum incudis. Forlader mellemøret gennem fissura petrotympanica og løber i spatium lateropharyngeum til n. lingualis. Igennem nerven overføres præganglionære parasympatiske tråde til ganglion submandibulare, hvorfra postganglionære tråde via n. lingualis fortsætter til gl. submandibularis og gl. sublingualis, samt til de små spytkirtler i kinder, læber, mundbund og tunge. N. tympanicus N. tympanicus (fra n. glossupharyngeus) fører præganglionære parasympatiske tråde til ganglion oticum, hvorfra postganglionære sekretoriske tråde løber til gl. parotidea via n. auriculotemporalis. N. Glossopharyngeus afgiver n. tympanicus lige efter at have forladt kraniet (gennem foramen jugulare). Denne løber gennem canaliculus tympanicus til trommehulen, hvor den på promontoriet danner plexus tympanicus sammen med sympatiske tråde fra plexus caroticus internus. Plexus tympanicus forsyner slimhinden i mellemøret sensorisk. N. tympanicus forlader trommehulen som n. petrosus minor og forløber herefter på forsiden af pars petrosa. Nerven forløber herefter gennem forarmen ovale og ender i ganglion oticum. Ejupi, Bawer & Salim 201

202 Gangliet er beliggende lige under forarmen ovale, og de postganglionære parasympatiske fibre føres videre via n. auriculotemporalis (fra n. mandibularis) til forsyning af gl. parotidea. Glandula parotidea forsynes sympatisk fra plexus caroticus externus (artien er en del af parotidealogen). Ejupi, Bawer & Salim 202

203 Kar og nerver i spatium lateropharyngeum De blodkar og nerver, der passerer gennem halsen, danner et bundt, der strækker sig fra basis cranii extrena til apertura thoracis superior. De ligger på hver side i den longitudinelle spalte, spatium lateropharyngeum, der ligger mellem prævertebral- og scalenermuskulaturen bagtil og svælget medialt. Lateralt opadtil ligger spatiet profund for regio parotideomasseterica, derunder passerer det trigonum caroticum og bliver nedadtil dækket af m. sternocleidomastoideus. De gennemgående strukturer i bundtet er a. carotis communis (resp. a. carotis externa og interna), v. jugularis interna og n. vagus. De holdes løst sammen af en bindevævsfortæning, som kaldes halsens karskede eller carotisskeden, vagina carotica. Afgrænsning af spatiet Form Grænser Omvendt pyramideform. Kranielt er den rektangulær. Kaudalt er den trekant. Der hvor formen ændrer sig er den adskildt af basis mandibulae. Strækker sig fra basis cranii externa til apertura thoracis superior. Opdeles i et loft, en del kranielt for basis mandibulae og en del kaudalt for basis mandibulae. Loftet Fortil (-lateralt) Medialt Bagtil Lateralt Linje fra lamina medialis proc. pterygoideus der tangerer foramen ovale Svælgets tilhæftning Transversel linje bag canalis nervi hypoglossi Gl. parotidea Følgende huller findes i loftet: foramen ovale, forarmen spinosum, canalis caroticus, forarmen jugulare, canalis n. hypoglossi. Dvs. Alle strukturer der har relation til disse huller kan findes i spatium lateropharyngeum. Kranielt for basis mandibulae (fire-fladet) Forvæg Bagvæg Mm. pterygoidei Prævertebralmuskulaturenog scalenermuskulaturen Medialvæg Halsviscera (pharynx, larynx, trachea, oesophagus) Lateraltvæg Gl. parotidea Ejupi, Bawer & Salim 203

204 Kaudalt for basis mandibulae (tre-fladet) Anterolateralt M. sternocleidomastoideus Medialvæg Bagvæg Halsviscera Prævertebralmuskulaturen Udgang Apertura thoracis superior Arterier (se Hovedets og halsens kar ) carotis communis carotis interna carotis externa (og dens grene) Vener (Se Hovedets og halsens kar ) V. jugularis interna Lymfe (se Hovedts og halsens kar ) Lnn. cervicales profundii Indhold i spatium lateropharyngeum Nerver N. glossopharyngeus (IX) Foramen jugulare N. vagus (X) Forarmen jugulare N. accessorius (XI) Forarmen jugulare N. mandibularis (V3) Foramen ovale Chorda tympani (fra n. facialis) Ansa cervicalis (fra plexus cervicalis) Truncus sympathicus N. hypoglossus (XII) Canalis n. hypoglossi Ganglion oticum OBS. De nævnte arterier, vener, lymfe og nerver, kan altså være de strukturer man kan blive bedt om at skulle redegøre for til eksamen. De fleste strukturer er allerede beskrevet under andre eksamensspørgsmål, og de resterende vil blive beskrevet her. Se N. trigeminus Se Det ydre øre og mellemøret N. mandibularis (V3) Ganglion oticum Ejupi, Bawer & Salim 204

205 N. glossopharyngeus Forløb Løber gennem foramen jugulare (i egen duraskede) og afgiver straks n. tympanicus der løber op i kraniet igen til mellemøret. I spatium lateropharyngeum er den forsynet med ganglion inferius og ganglion superius lige efter udløbet fra kraniet. Disse gangler er nervens sensoriske ganglier, hvor der dannes synapser. I spatiet løber den i en bue fremad og nedad, imellem carotiderne, til pharynxvæggen. Nerven Løber imellem m. constrictor pharyngis superior og medius sammen med m. stylopharyngeus til oropharynx, hvor den sender tråde til plexus pharyngeus. Fortsætter til tungen medialt for m. hyoglossus og ender i den bageste del af tungen (pars postsulcalis). Somatomotorisk innervation Somatosensorisk innervation Viscerosensorisk innervation Visceromotorisk innervation M. stylopharyngeus Bageste 1/3 af tungen, oropharynx (minus vallecula epiglottica), mellemøret (før udløb fra kraniet) og tilstøende del af svælg, tonsiller og ganebuer. Smagstråde fra tungens bagerste 1/3; information fra sinus caroticus og glomus caroticum (via r. sinus carotici) N. tympanicus fører præganglionære parasympatiske tråde til ganglion oticum, og de postganglionære cia n. auriculotemporalis til forsyning af gl. parotidea N. vagus Forløb Grene (hals) Forløb Løber gennem foramen jugulare (i fælles duraskede med n. accessorius). Modtager motoriske tråde fra n. accessorius, der deltager i innervationen af larynx- og pharynxmuskler. Afgiver hurtigt to små grene; en recurrent gren til dura mater og ramus auricularis (sensorisk) til ydre øregang og trommehinde. I sit øvre forløb forsynet med ganglion superius og ganglion inferius (sensoriske ganglier). Løber i furen bag a. carotis interna (længere kaudalt: communis) og v. jugularis interna. Nerven løber medialt for n. phrenicus Højre side: Fortsætter ned i thorax foran a. subclavias 1. stykke Ejupi, Bawer & Salim 205

206 Venstre side: mellem a. carotis communis og a. subclavia og foran arcus aorta og herefter langs trachea. Grene N. laryngeus superior: Løber medialt for carotiderne. Deles ud fra os hyoideum i ramus externus (motorisk), der løber til m. cricothyroideus på forsiden af larynx ramus internus (sensorisk), der løber igennem membrana thyrohyoidea til larynxslimhinden ned til de ægte stemmelæber. Rami pharyngei: Afgives i niveau med ganglion inferius. Løber mellem carotiderne til svælgvæggen og muskler og ender i plexus pharyngeus N. laryngeus recurrens: Ligger i krog med a. subclavia på højre side og arcus aorta på venstre side. Løber op i furen mellem trachea og esophagus og ind til larynx ved underkanten af m. constrictor pharyngis inferior til de indre larynxmuskler og larynxslimhinden (op til plica vocalis) Så alt hvad n. vagus innervere er: Somatomotorisk innervation Somatosensorisk innervation Visceromotorisk innervation Viscerosensorisk innervation Rami pharyngei: ganens muskler (undtagen m. tensor veli palatini) og svælgets muskler (undtagen m. Stylopharyngeus) N. laryngeus superior (r. externus): m. cricothyroideus. N. laryngeus recurrens: resten af larynxmusklerne. Ramus auricularis: ydre øregang og membrana tympanica Rami pharyngei: laryngopharynx og vallecula epiglottica N. laryngeus superior (r. Internus): Forsyner slimhinden ned til rima glottidis. n. laryngeus recurrens: samt slimhinden under stemmeridsen Parasympatisk; thorax- og abdominalorganer, inkl. kirtler i larynx og pharynx. Smagstråde fra vellecula epiglottica via ramus internus. Ejupi, Bawer & Salim 206

207 N. accessorius N. accessorius udspringer med et spinalt rodsæt, radix spinalis, og et cranialt rodsæt, radix cranialis. Den spinale rod udspringer fra sidestrengen af de 5-6 øverste cervicale rygmarvssegmenter lang en vertikal linie midt imellem spinalnervernes ventrale og dorsale rødder. Den craniale rod afgår fra medulla oblongata med tre til seks fila radicularia i serie med rodtrådene til n. vagus. Forløb Løber igennem foramen jugulare i fælles duraskede med n. vagus. Deler sig hurtigt i to grene; Ramus internus: anastomoserer i ganglion inferius nervi vagus med n. vagus og bidrager hertil med motoriske grene til pharynx- og larynxmuskler. Disse løber videre med n. vagus. Ramus externus: fortsætter nedad og bagud for til m. sternocleidomastoideus og m. trapezius. Somatomotorisk innervation M. trapezius, m. Sternocleidomastoideus (samt motoriske grene til pharynx- og larynxmuskler) N. hypoglossus Forløb Løber igennem canalis n. hypoglossi. Løber herefter i en jævn bue fremad lateralt for begge carotider. Følger venter posterior m. digastrici til os hyoideum, hvor den løber ind over m. mylohyoideus, lateralt for m. hyoglossus. Nerven ligger i starten sammen med den superiore rod fra ansa cervicales. Denne afgives ud for a. carotis interna, dog fortsætter motoriske tråde til m. thyrohyoideus og m. geniohyoideus sammen med n. hypoglossus. Somatomotorisk innervation Se plexus cervicalis Tungens muskler (undtagen m. palatoglossus) Ansa cervicalis Truncus sympaticus På halsen bagest i spatiet findes truncus sympaticus (bag ved halsens kar-nerve-bundt, indlejret i prævertebralfascien) Præganglionære tråde modtages fra T1-L2: T1-L2 ramus communicans alba ascenderer i truncus sympaticus på halsen langs corpora vertebrales, på anterolateralsiden af prævertebralmuskulaturen Ejupi, Bawer & Salim 207

208 Ganglier ud for C2 Ganglion cervicale superius; størst ud for C6 Ganglion cervicale medium; lille og variabel ud for C7 Ganglion cervicale inferius; mellemstort, lige under ganglion cervicale medium Postganglionære tråde (afgives) som Ramus communicantes grisei til De cervikale spinalnerver Hjernenerve 9, 10, 11 og 12 Carotis internus (plexus caroticus internus) o Danner bl.a. n. petrosus profundus carotis externus (plexus caroticus externus) o Afgiver bl.a. sympaticus til gl. parotidea Pharynx (plexus pharyngeus) Disse grene medbringer postsynaptiske sympatiske nervetråde til kirtler og glat muskulatur på hoved og hals, samt overekstremiteten via plexus brachialis. Ejupi, Bawer & Salim 208

209 Ansigtet Ansigtsskelettet Os frontale, os nasale, os zygomaticum, maxilla, mandibula, dentes indgår i ansigtsskelettet. Ansigtet og skalpens nerver Næsten hele ansigtshuden (isse-øre-hage linjen) innerveres af N. trigeminus (V) sensoriske gren radix sensoria (der er også en radix motoria, men disse fibre løber udelukkende i n. mandibularis). N. trigeminus danner ganglion trigeminale i impressio trigeminale (intrakranielt ved apex af pars petrosa omkring foramen lacerum). Nerven opdeles i 1. N. ophthalmicus 2. N. maxillaris 3. N. mandibularis N. ophthalmicus (V1); deler sig inden fissura orbitalis superior til: N. lacrimalis Gennem den laterale del af fissura orbitalis superior hud over laterale øjenkrog. Modtager ramus communicans cum n. zygomatico (afgivet fra n. zygomaticus) N. frontalis Passerer fissura orbitalis superior mellem n. lacrimalis og n. trochlearis. N. frontalis ses øverst i orbita over m. Levator palpebrae superior. Den deler sig i N. supraorbitalis løber gennem incisura/forarmen supraorbitalis på margo supraorbitalis og innerverer pandehuden N. supratrochlearis krydser margo supraorbitalis (medialt for n. supraorbitalis) og innerverer huden over glabella og mediale øjenkrog N. nasociliaris Gennem anulus tendineus communis; forlader ud for den mediale øjenkrog og ender som N. infratrochlearis huden over næseroden og palpebrae. N. nasociliaris afgiver N. ethmoidalis posterior gennem foramen ethmoidale posterius og forsyner slimhinden i sinus sphenoidalis N. ethmoidalis anterior gennem forarmen ethmoidale anterius op til fossa cranii anterior og gennem lamina cribrosa forreste sibensceller. Kommer ned i næsehulen og fortsætter på undersiden af næsen og ender som r. nasalis externus (n. apicis nasi) til næseryg og spids Ejupi, Bawer & Salim 209

210 N. maxillaris (V2); løber frem nederst i lateralvæggen af sinus cavernosus og forlader kranievæggen gennem foramen rotundum (os sphenoidale). Fortsætter ind i fossa pterygopalatina passerer ind i orbita via fissura orbitalis inferior; fortsætter som: N. infraorbitalis løber først i sulcus infraorbitalis canalis infraorbitalis forarmen infraorbitale og forsyner herefter hudområdet pes anserinus minor (nedre øjnlåg, ala nasi, overlæbe). Nerven afgiver følgende grene under sit forløb: N. zygomaticus: afgår i fossa pterygopalatina fissura orbitalis inferior løber langs lateralvæggen og deler sig i to mindre grene Ramus zygomatico facialis huden over kindbenet Ramus zygomaticotemporalis forreste del af tindingeregionen Nn. alveolares superiores; innerverer tænderne og tandkød i overmunden. Man skelner mellem en anterior (fra n. infraorbitalis) og en posterior (fra n. maxillaris direkte) gren. Plexus dentalis superior dannes efter at de afgiver fine tråde til kæbehulens slimhinde. N. mandibularis (V3); blandet nerve, forlader kraniet via foramen ovale og deles straks i to stammer: Forreste stamme (mindre; overvejende motorisk) Innerverer de fire tyggemuskler (m. temporalis, m. masseter og mm. pterygoidei) samt m. tensor tympani, m. Tensor veli palatini, m. mylohyoideus og ventor anterior m. digastrici. De sensitive tråde danner n. buccalis over lateralfladen af m. buccinator (som den ikke innerverer!) og ender i hud og slimhinder i kinden Bageste stamme (større; overvejende sensorisk) Afgiver N. auriculotemporalis løber dybt i parotis-substansen op over arcus zygomaticus for at innervere tindingeregionen + grene til ydre øregang, trommehinden og øremuslingens forreste del Deler sig i N. alveolaris inferior: ligger først i spatium lateropharyngeum (bag n. lingualis) gennem pterygoideerinterstitiet og afgiver ramus mylohyoideus (motoriske tråde) løber gennem forarmen mandibulae og videre i canalis mandibulae og forsyner tænderne via plexus dentalis inferior. Afgiver N. mentalis ud for foramen mentale ender i huden over hagen og underlæben samt dens slimhinde Ejupi, Bawer & Salim 210

211 N. lingualis: løber med n. alverolaris inferior modtager chorda tympani længere nede langs m. styloglossus og perferer den svælgvæggen for at komme ind i mundhulen og tungen Baghovedet innerveres sensorisk af N. occipitalis major ramus dorsalis, n. spinalis C2. N. occipitalis tertius ramus dorsalis n. spinalis C3 N. occipitalis minor plexus cervicalis (rami anterior C2-C3). Ejupi, Bawer & Salim 211