Styrket ledelse af forløbsprogrammer Afsluttende projektrapport

Transkript

1 Styrket ledelse af forløbsprogrammer Afsluttende projektrapport Kvalitet og Udvikling Maj

2 Indhold 1. Resumé og læsevejledning Baggrund og formål Projektets succeskriterier Krav til projektets udformning Kort om proces og metode Ændret fokus: Fra forløbsledelse til forløbsfacilitering Funktionen som forløbsfacilitator Lean på forløbsprogrammer Økonomien i projektet Rundt om de fire forsøg KOL: KSS Roskilde-Køge Diabetes 2: KSS Nykøbing F Kronisk hjertesygdom: KSS Holbæk Rygproblemer: KSS Næstved-Slagelse-Ringsted Konklusion: Forløbsfacilitering samt fællestræk i forsøgene Forløbsfacilitering som funktion Fællestræk i arbejdet med forløbsprogrammer på tværs af forsøgene Perspektivering: Det videre arbejde med forløbsprogrammerne Placering af forløbsledelse Model for organisatorisk forankring af forløbsprogrammerne Overvejelser omkring planlægning af kommende tværsektorielle projekter Kommunikationsplan Bilag (henvisning Nøglepersoner i projektet List over projektets produkter...25 HUSK OPDATERING 2

3 1. Resumé og læsevejledning XX 2. Baggrund og formål Forløbsprogrammerne er et redskab i arbejdet med at skabe sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne i sundhedsvæsenet. Programmerne er en del af udmøntningen af Sundhedsaftalen i Region Sjælland og er at betragte som en del af aftalen. De nuværende 6 programmer er udarbejdet fra 2009 og frem til Der har i regionen hidtil ikke været et fælles fokus på, hvordan forløbsprogrammer bedst implementeres. For at opnå erfaringer hermed besluttede Regionsrådet at afsætte midler i 2013 og 2014 til et projekt vedrørende forsøg med fælles ledelse af forløbsprogrammer. Formålet med projektet var at afprøve forsøg med fælles ledelse af forløbsprogrammer (herefter benævnt forløbsledelse ), forstået som ledelse af processer i et diagnosespecifikt patientforløb med bemyndigelse til at arbejde på tværs af sektorgrænser. Forsøgene skulle sigte mod at styrke og supplere de eksisterende ledelsessystemer i de respektive sektorer. Projektet skulle overordnet bidrage med erfaringer til brug i det fremadrettede arbejde med at identificere nye samarbejdsmodeller på tværs af sygehuse, kommuner og praksissektoren Projektets succeskriterier Projektet havde fire succeskriterier: 1. Der er gennemført fire forsøg med forskellige former for organisering. 2. Der er udviklet og afprøvet nye værktøjer til brug for implementering af forløbsprogrammer. 3. De opsamlede erfaringer fra de fire forsøg har gjort det muligt at vurdere, om forløbsledelse er et brugbart instrument til at forankre og implementere forløbsprogrammer på tværs af de tre sektorer. 4. Det er besluttet, hvordan projektets produkter skal formidles også udover projektorganisationen. De to første succeskriterier vurderes at være opfyldt, da der er gennemført fire forsøg, der alle har været forskellige i organisering og indholdet for forsøget. Der er i alle fire forsøg arbejdet med forskellige værktøjer i arbejdet med at implementere forløbsprogrammet. Opfyldelsen af de to sidste succeskriterier afhænger af behandlingen af denne rapport i Den administrative styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget. I rapporten er der forslag til en model og et oplæg til en kommunikationsplan Krav til projektets udformning Udover succeskriterierne var der på baggrund af den forudgående politiske og administrative behandling af sager vedrørende forløbsprogrammerne og forløbsledelse formuleret en række krav til projektets rammer og indhold: Projektet skulle omfatte de fire somatiske forløbsprogrammer for KOL, Type 2 Diabetes Mellitus, Kronisk hjertesygdom og Patienter med rygproblemer. Èt forsøg skulle forankres på Lolland-Falster. Samarbejdet i forsøgene skulle foregå på et ligeværdigt niveau mellem de tre sektorer. 3

4 Forsøgene skulle synliggøre samarbejdet med at sikre sammenhængende forløb og have særligt fokus på håndtering af sektorovergange. Projektet skulle bygge videre på lokale initiativer for at sikre koordinering i forhold til øvrige indsatser, for at sikre lokalt ejerskab og opbakning og for at sikre, at der blev taget udgangspunkt i de lokale behov. Hidtidige erfaringer med fra arbejdet med forløbsprogrammer skulle inddrages i det konkrete arbejde i hvert forsøg. Arbejdet skulle relevant inddrage og spille ind til igangværende eller planlagt indsatser vedrørende forløbsprogrammerne, bl.a. arbejdet med modeller for revision af forløbsprogrammer, monitorering og organisatorisk forankring mv. Projektets løsninger skulle indeholde konkrete løsningsforslag og tage hånd om en given udfordring. Projektets erfaringer mv. skulle komme flest muligt til gavn også udover projektorganisationen og sektorerne i Region Sjælland. 3. Kort om proces og metode Projektet blev indledningsvist startet op i februar De fire forsøg blev forankret i hver sit Kommunale Samarbejdsforum for Somatik (KSS), der fik ansvaret for den konkrete indsats i eget forsøg. KSSerne kunne frit vælge et forløbsprogram som genstandsfelt for forsøget med forløbsledelse. De fire KSSer valgte fire forskellige programmer. Herefter udpegede KSSerne den tilhørende forløbsledelse. Den konkrete planlægning af projektet blev først håndteret efter projektlederens ansættelse i april De udpegede forløbsledelser og delprojektlederne var i slutningen af maj 2013 samlet og lagde de overordnede rammer for projektet på plads. Fokus for projektet skiftede fra forløbsledelse til forløbsfacilitering. Delprojektlederne blev udpeget til forløbsfacilitatorer. Samtidig blev det besluttet at forsøge at integrere den resterende del af Projekt Lean på forløbsprogrammer i projektet. Projektets kommissorium blev tilrettet herefter. Projektrammen gav det enkelte KSS frihed til selv at planlægge og gennemføre forsøget ud fra lokale behov for, hvad der skulle arbejdes med. Den reelle tidsramme for gennemførelse af forsøget har dog kun været fra september 2013, hvor det først var muligt at få planer for de enkelte forsøg på dagsordenen i KSSerne. Et enkelt forsøg byggende dog direkte videre på et igangværende projekt, og var derfor i gang allerede efter fællesmødet i maj. Bagkanten forsøgene var afrapportering til projektleder primo april Henover sommeren 2013 blev der afholdt lokale møder med de enkelte forløbsfacilitatorer om indholdet af det enkelte forsøg og samarbejdet med den centrale projektleder. Dialogen forgik herefter primært over mail og telefon, men også ved fysiske møder. Forløbsfacilitatorerne arbejdede henover sommeren med at lave oplæg til plan for eget forsøg. Da styregrupperne mødtes i september, blev den lokale ramme for forsøget lagt. Endvidere var det på dette møde, at der blev arbejdet videre med, hvordan Lean-aspektet kunne passes ind i eget forsøg (et forsøg fik ikke mulighed for at anvende Lean som værktøj i forsøget, da der allerede var gennemført Lean på forløbsprogrammet). Styregrupperne mødtes herefter efter de lokale planer og behov herfor. Styregrupperne har også håndteret beslutninger mv. elektronisk ved brug af . Der blev oprettet et netværk for facilitatorerne for at sikre et sparringsrum på tværs af forsøgene. Der blev afholdt netværksmøder i august, oktober og februar. Et afsluttende møde holdes efter Sundhedskoordinationsudvalgets møde i juni. 4

5 Den administrative styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget fik i november/december 2013 en midtvejsstatus på fremdriften i projektet. Afrapporteringen fra forsøget blev struktureret ud fra en fælles skabelon, der blev udarbejdet allerede i planlægningsfasen for projektet. Dette gav mulighed for ensartede sigtelinjerne for alle forsøg. Skabelonen blev til i dialog med forløbsfacilitatorerne. I alle forsøg er der aktiviteter, som vil fortsætte efter selve afrapporteringen! Dette skyldes dels bagkanten for afrapportering til Sundhedskoordinationsudvalget af hensyn til budgetprocesserne for 2015, og dels at enkelte KSSer har ønsket at fortsætte aktiviteter og/eller bygge videre på dem Ændret fokus: Fra forløbsledelse til forløbsfacilitering Det viste sig tidligt i projektplanlægningen, at det ikke umiddelbart lod sig gøre at tale om fælles ledelse med bemyndigelse i juridisk forstand. Samtidig var meldingen fra de udpegede forløbsledelser, at behovet ikke var en ledelsesfunktion, men en funktion som kunne understøtte arbejdet med forløbsprogrammet i de tre sektorer. Den fælles ledelse blev derfor lagt i det enkelte KSS, hvor funktionen som styregruppe for det lokale forsøg i forvejen var placeret. Nogle KSSer nedsatte en mindre styregruppe for bedre at kunne navigere og sikre ledelseskraft i et projektmiljø. Styregruppen skulle sikre, at det enkelte forsøg fulgte rammer og krav i kommissoriet. Styregruppen var ansvarlig for fremdriften i det enkelte forsøg og skulle godkende det enkelte forsøgs produkter. Styregruppen skulle endvidere sikre, at der blev udpeget deltagere til projektets aktiviteter og grupper. Udover dette kunne styregruppen selv fastlægge sin organisering og styring af samt sit genstandsfelt for arbejdet. Der blev derefter arbejdet videre med et udførende led under betegnelsen forløbsfacilitatorer. Forløbsfacilitatorerne refererede til den enkelte forløbsledelse styregruppen Funktionen som forløbsfacilitator Forløbsfacilitatorerne var ansat i én af de tre sektorer og blev frikøbt til at varetage en understøttende funktion på tværs af sektorerne. Forløbsfacilitatorerne fungerede som projektledere for de enkelte forsøg og var bindeleddet mellem forsøget og det samlede projekt. Facilitatorerne arbejdede med at understøtte implementeringen forløbsprogrammet på tværs af sektorerne. Arbejdet skulle bygge på en identificering af hovedproblemer i den lokale implementering og en prioritering af indsatser i forhold til identificerede problemstillinger samt en gennemførelse af indsatser i forhold til problemstillingerne. De indsatser, som blev identificeret, men ikke gennemført, skulle opsamles i et katalog over anbefalede indsatser i det videre arbejde med forløbsprogrammet lokalt som for hele regionen. Derudover skulle facilitatorerne betjene sin styregruppe og udarbejde forsøgets produkter (planer, procesoplæg, opsamlinger mv.) samt indgå i netværket for forløbsfacilitatorer med henblik på videndeling mellem forsøgene. Facilitatorerne skulle endvidere være sparringspart for projektlederen i forhold til projektets fælles produkter. Hvem der havde funktion, hvordan den blev udfyldt og hvad der nærmere blev arbejdet med, varierede på tværs af de fire forsøg. Dette er fuldstændig i tråd med hensigten, da formålet dels var at afprøve forskellige organisatoriske modeller, og dels at give plads til hvad der lokalt var af behov for at arbejde med. 5

6 Projektleder kom fra Kvalitet og Udvikling i Region Sjælland. Projektlederen havde ansvaret for den koordinerende og tværgående indsats mellem forsøgene. Projektlederen skulle rådgive og vejlede forløbsfacilitatorerne i deres indsats, herunder særligt hjælpe med kobling til andre initiativer, krav mv. i relation til forløbsprogrammer. Projektlederen sekretariatsbetjente netværket for forløbsfacilitatorer og stod for afrapporteringer til Den administrative styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget Lean på forløbsprogrammer I 2012 blev der igangsat en indsats under navnet Lean på forløbsprogrammer. Før projektet vedrørende forløbsledelse blev sat endeligt i gang, var der gennemført Lean på forløbsprogrammet for KOL samt igangsat en indsats på forløbsprogrammet for skizofreni. For ikke at køre parallelle forløb og endvidere skulle trække på en række af de samme ledelsesmæssige og kliniske ressourcer, blev den resterende del af Lean på forløbsprogrammer forsøgt integreret i projektet vedrørende forløbsledelse. Lean var et tilbud og skulle være procesunderstøttende for arbejdet i det enkelte forsøg. Lean-indsatsen skulle medvirke til at skabe viden, der kunne give grundlaget for udvikling og implementering af forløbsprogrammerne. Der blev derfor de enkelte forsøg arbejdet på, hvordan Lean-værktøjer kunne anvendes til at opfylde eventuelle behov for analyser, til at udarbejde forbedringsforslag og til at prioritere fremadrettede indsatser. Lean på forløbsprogrammet for KOL var som nævnt allerede gennemført. Lean blev derfor ikke en aktiv og understøttende del af dette forsøg. Lean-indsatsen startede først op i september 2013, hvor det var muligt for styregrupperne at mødes første gang. Der var kun afsat midler til Lean på forløbsprogrammer i 2013, hvilket kun gav ganske kort tid til at gennemføre en proces. Selv integrationen af Lean i de enkelte krævede yderligere forberedelse, hvilket forsinkende overgangen fra planlægningsfase til udførelsesfase, lokalt som i det samlede projekt. Det betød også, at perioden til at arbejde med egentlige implementeringsaktiviteter i forsøgene blev kortere end oprindeligt planlagt. Samtidig pressede den relativt korte tid til Lean-indsatsen også rummet for dialog om, hvad der egentlig skulle leveres til det enkelte forsøg og muligheden for at levere det. Det førte i enkelte forsøg til, at de leverede data ikke levede op til forventningerne fra forløbsfacilitator og styregruppe. Den korte tid betød også, at det blev nødvendigt at gå på kompromis med god skik i Lean-processer, da fx kortlægningsarbejdet af nu-situationen flere steder blev foretaget på anden vis, end ønsket af Lean-konsulenterne. Integrationsindsatsen vurderes dog alligevel at have været en god investering, da Lean-indsatsen hjalp til en del af det analysearbejde, som forløbsfacilitatorerne ellers skulle have udarbejdet selv. Og det gav den fælles prioritering af indsatser og løsningsforslag på tværs af sektorerne et metodisk grundlag at bygge på. Produktion, Forskning og Innovation i Region Sjælland stod for Lean på forløbsprogrammer og rapporterer selvstændigt til Den administrative styregruppe angående arbejdet. I denne samles der bl.a. mere indgående op på erfaringerne med Lean-indsatsen på tværs af de forskellige forløbsprogrammer. Rapporten fremgår af bilagsoversigten i bagerst i denne rapport Økonomien i projektet Den enkelte styregruppe skulle udarbejde et budget for anvendelse de bevilgede midler, hvorefter midlerne blev overført til forsøget. Styregruppen kunne herefter selv disponere og administrere 6

7 midlerne inden for rammerne i projektet. Ved afslutning af forsøget skulle styregruppen aflægge regnskab. Der var i 2013 bevilget kr. til projektet til frikøb af forløbsledere. Midlerne blev fordelt ligeligt mellem de fire forsøg. Siden blev der bevilget yderligere kr. for også at gøre det muligt også at gennemføre implementeringsaktiviteter i det enkelte forsøg og at frikøbe andre ressourcepersoner i forsøgene. På grund af den sene opstart og integrationen af Lean på forløbsprogrammer blev der et mindreforbrug på kr. i Midlerne kunne ikke overføres til projektet i I 2014 var der bevilget kr., som også blev fordelt ligeligt mellem forsøgene. Midlerne er disponeret og forventes forbrugt. Der er inden tilblivelsen af denne rapport ikke aflagt regnskab i de enkelte forsøg, idet enkelte aktiviteter fortsætter efter deadline for afrapportering til Den administrative styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget. Dette skyldes, at sigtet i projektet var afprøvning af forskellige organiseringsmodeller. Derfor blev implementeringsaktiviteterne i den forbindelse blev vurderet mindre vigtige for afrapporteringen. Da projektets faktiske tidsramme samtidig var blevet presset af den sene opstart, og da det blev vurderet væsentligt at få værdi for de investerede midler, blev de igangsatte aktiviteter ikke stoppet ved deadline for afrapportering. Afrapporteringen i maj/juni 2014 er nødvendig for, at vurderingen af projektet og ønsker til fremtidige ressourcer skal kunne indgå i prioriteringen af midler i Budget Rundt om de fire forsøg I denne del beskrives de fire forsøg kortfattet. For nærmere indsigt i det enkelte forsøg henvises til de konkrete produkter fra forsøget. Produkterne fremgår af bilagsoversigten bagerst i rapporten KOL: KSS Roskilde-Køge Funktionen var delt mellem Køge Sygehus og Faxe Kommune. KSS Roskilde-Køge var styregruppe for forsøget. Idet forløbsfacilitatorrollen har været delt mellem ledende oversygeplejerske på Køge Sygehus og sundhedskoordinator på Faxe Sundhedscenter har der været en tæt dialog om fremdriften i forsøget, men styregruppen(kss) har ikke taget aktiv del i selve projektet. Køge Sygehus og de 7 optagekommuner var omfattet af projektet. Journal og plejepapirer blev gennemgået på alle patienter fra de 7 kommuner i de første 4 måneder. Fra 1. marts- 30. juni 2014 er forsøget udelukkende koncentreret om indlagte patienter fra Faxe Kommune. Facilitatorerne har i de første 3 måneder kommunikeret og udført projektrelaterede opgaver ca. 1 x ugentlig i form af projektmøder, mailkorrespondance og telefonmøder samt udført administrative projektopgaver 3-4 dag pr. måned. Indhold i funktionen har været: Opbygning af projektorganisation, udarbejdelse af design og interviewguide. Opfølgning på udførende personaler, mødeaktiviteter ift. opstart, opfølgning på processen, præsentation og bearbejdning af data, rapportskrivning mv. Sideløbende har der været samarbejde med relevante tværsektorielle parter, statistiker mv. Forløbsfacilitatorerne har således koordineret indsatsen på hhv. sygehus og i kommune. De har udpeget relevant fagligt personale, sparret med dem undervejs i processen og understøttet de udfordringer, der løbende er opstået. Dette har kunnet opnås på grund af grundig og indgående kendskab til organisationerne og har medført, at de rigtige personer er udpeget. 7

8 Fokus har i forsøget været på patientperspektivet. Patientperspektivet blev valgt, fordi vurderingen var, at det netop er patientens vej gennem sektorerne, der bør være i fokus. Hvis dette forløb fungerer, vil forløbsprogrammet nemmere kunne opfyldes. Som resultat af forsøget vil der blive formuleret anbefalinger til at forbedre/justere forløbsprogrammet (rapporten er ikke udarbejdet inden denne afrapportering). Forløbsfacilitatorerne har primært arbejdet med forløbsprogrammet på sygehuset og i kommunen. Undervejs i processen er flere af de praktiserende læger informeret om forsøget. Når forsøget er afsluttet, er det planen, at rapporten bliver kommunikeret ud til praktiserende læger og andre relevante samarbejdspartere. I egne organisationer har forsøget haft en implementerende karakter gennembrudsmetoden 1 er anvendt til løbende at implementere og justere elementer fra forløbsprogrammet. Forløbsprogrammet er anvendt som opslagsværk i projektperioden og har dannet grundlag for udarbejdelse af spørgeskema. Enkelte patienter frabad sig at deltage i forsøget, fordi de også indgik i andre projekter. Enkelte deltog i Projekt Tele-hjem. Projektet har inspireret Faxe Kommune til at indføre brugen af hjemmemonitorering med det formål at undgå unødige indlæggelser, at øge handlekompetencen hos borgerne med KOL og således at hjemmesygeplejen får indarbejdet nye rutiner og arbejdsgange overfor nyligt udskrevne borgere med KOL. Som led heri har hjemmesygeplejen i Faxe Kommune gennemgået kompetenceudvikling. Fra 1. marts er alle borgere, der er udskrevet fra Køge Sygehus, tilbudt en tablet med relevant måleudstyr i hjemmet med henblik på at kunne kommunikere via videoopkald eller telefon med hjemmeplejen. Der er i KSSen geografiske område gennem flere år arbejdet tværsektoriel med forløbsprogrammet. I forskellige arbejdsgrupper er der løbende iværksat forskellige tiltag. Det samarbejde er fortsat under forsøget. Alligevel opleves der en manglende interesse for den overordnede implementering af forløbsprogrammerne i alle tre sektorer. Dette anbefales at blive løftet gennem sundhedsaftalen. En anden udfordring for kommunerne er, at det i de nuværende it-systemer ikke er muligt at få viden om indlæggelse/udskrivning af patienter med KOL og derigennem kunne tage initiativer til at forbedre livskvalitet og reducere genindlæggelser. Der mangler en klar kommunikationsaftale for, hvorledes de enkelte sektorer er ansvarlige for delelementerne i forløbsprogrammet. Den enkeltes patients forløb er i stedet afhængig af, om nøglepersoner i de tre sektorer kender hinanden og kan kommunikere frit. Der har i flere sammenhænge også manglet ledelsesopbakning til at få viden om forløbsprogrammer udbredt, implementeret og brugt. Også her bør roller, ansvar og de organisatoriske forhold tydeliggøres i de tre sektorer. Manglerne ved selve forløbsprogrammet beskrives i den endelige rapport. Kort fortalt handler de bl.a. om manglende lungefunktionsundersøgelser, patientens manglende kendskab til egen medicin og anvendelse af lungemålingsudstyr, manglende opfølgning efter udskrivning (en del patienter er ikke kendt af hjemkommunen) og sidst men ikke mindst kompetenceløft af personalegrupper i alle tre sektorer. KOL-forløbsprogrammet er det første program, der blev udarbejdet, og det bærer det præg af! 1 Gennembrudsmetoden er en kvalitetsudviklingsmetode, der har som formål at skabe markante forbedringer på relativ kort tid og samtidig fastholde forbedringerne over tid via en god implementeringsproces. Det er en praksisnær metode, der involverer de fagpersoner, som har den direkte borger- og brugerkontakt. 8

9 Når der arbejdes tværsektorielt med projekter og indsatser, bliver der særlig opmærksomhed på læringspunkter, som kan foranledige professionelle forbedringer for patienterne. Der peges på følgende styrker i den valgte model i forsøget: 1. Delt ledelse mellem kommune og sygehus 2. En ledende oversygeplejerske med interesse for diagnoserne i forløbsprogrammet kan åbne døre og skabe kommunikationsmuligheder, der ikke lader sig gøre for frontpersonale. 3. En sundhedskonsulent har erfaring i at arbejde tværsektoriel og er vant til at facilitere og koordinere indsatser i egen kommune 4. Forbedringer udføres undervejs 5. Kompetenceudvikling af personalet sker gennem processen 6. Input til forbedringer af forløbsprogrammet foregår løbende Det anbefales, at hvert forløbsprogram får dedikeret nøglepersoner fra alle tre sektorer. Forsøget ville ikke kunne være blevet gennemført med kun én facilitator fra en af sektorerne. Der skal afsættes økonomi til at facilitere forløbsprogrammer, således at hvert program har en interessegruppe bestående af relevante personaler fra kommuner, et sygehus og almen praksis) under hvert KSS. Interessegruppen skal have fokus på viden, tværsektorielle overgange, dokumentation af indsatser og patientinddragelse. Der skal skabes mulighed for at opbygge en kultur i interessegruppen, hvor der tages udgangspunkt i problemstillinger, som berører alle tre sektorer. En sådan interessegruppe ville kunne iværksætte initiativer, som løbende kan forbedre forløbsprogrammerne og dermed patienternes hele situation. Almen praksis har ikke været repræsenteret i projektet. Det har betydet, at det har været svært at implementere indsatser i almen praksis. Der kan være nok udfordringer i bare at implementere i egen sektor. Forsøget viser, at der i stor stil er behov for en individuelt tilpasset indsats. Der er behov for en fælles skabelon til udarbejdelse af forløbsprogrammer med henblik på at få udviklet implementeringsdelen, driftsdelen, monitoreringsdelen og revisionsdelen. Der bør laves fælles databaser, så det bliver muligt at sammenligne indsatser/tilbud med henblik på at løfte kvaliteten fremadrettet Diabetes 2: KSS Nykøbing F. Forløbsfacilitatoren kom fra Guldborgsund Kommune. Der blev nedsat en særlig styregruppe til forsøget. Overordnet har forløbsfacilitator fungeret som tovholder/projektleder i forsøget. Faciliteringen og koordineringen i projektet har fundet sted på både det organisatoriske niveau og på det praktiske niveau. På det organisatoriske niveau har det handlet om koordinering, planlægning og samarbejde med Lean-konsulenten og om at sikre den røde tråd med reference til styregruppen og med input fra aktører i afdækningen og fra arbejdsgruppen i projektet. På det praktiske niveau har det blandt andet handlet om at identificere hovedproblemer i samarbejdet mellem aktørerne via interviews samt udarbejdelse af referater, notater, afrapportering mv. I gennemsnit har forløbsfacilitator brugt ca. 13 timer ugentligt. Facilitator har været i tæt og løbende kontakt med styregruppen gennem hele forløbet. I forsøget har facilitatoren dækket alle tre sektorer, herunder alle kommuner i KSSen. Der er i forsøget arbejdet med en række indsatser: Identificering af hovedproblemer i det tværsektorielle samarbejde omkring borgere med DM2. Med udgangspunkt i tidligere lokale undersøgelser og evalueringer blev der skabt et grundlag for efterfølgende aktiviteter og initiativer i forsøget. 9

10 Personaleinddragelse i almen praksis via eksisterende RIV-fora- Der har været igangsat forskellige initiativer i deltagerkommunerne for at informere praktiserende læger om kommunernes tilbud. Sygeplejerskerne i almen praksis har en vigtig rolle i forhold til at informere borgerne om de kommunale tilbud. Formålet med initiativet var, at formidle viden i eksisterende fora med henblik på at øge kendskab til kommunernes tilbud og mulighed for henvisning til disse. Tværsektoriel monofaglig gruppe med sygeplejersker. Formålet var at afdække om denne metode for videndeling, undervisning og netværksdannelse mellem sygeplejersker i kommuner, almen praksis og på sygehuset kan medvirke til øget kendskab til diabetestilbud og -forløb samt arbejdsgange i andre sektorer og til øget samarbejde, viden og sammenhængende forløb for patienter/borgere med DM2. Samtidig var det formålet at afklare, om der kunne være basis for en mere permanent gruppe til deling af viden og øget kendskab sektorerne imellem. Udbredelsesstrategi af kommunernes tilbud på sygehuset Sundhedskoordinatoren på sygehuset bidrager til at udbrede viden på sygehuset om kommunernes diabetestilbud med henblik på at øge henvisninger fra diabetesambulatorium og sengeafsnit til de kommunale tilbud. Forsøget pegede endvidere på en række andre indsatser arbejdes, som skal tages videre på forskellig vis: Udarbejdelse af lokal pixi udgave af forløbsprogram DM2; henvisning via sygehushenvisning (REF01 Medcom) fra sygehus og praktiserende læger til kommunernes sundhedsfremmende og forbyggende tilbud ( 119 i sundhedsloven); én indgang til kommunernes tilbud via Medcom; forenklet henvisningsformular fra almen praksis til kommunale tilbud; opfølgning/støtteordning til særlig sårbare borgere med DM2. Forsøget har endvidere kortlagt en række barrierer i implementeringen af forløbsprogrammerne. Det er fx meget forskelligt, hvordan sektorerne tolker forløbsprogrammet. Nogle tolker forløbsprogrammet som anbefalinger og andre tolker forløbsprogrammet som lov. Det giver uensartet efterlevelse. Det hjælper heller ikke, at forløbsprogrammet beskriver ansvarsfordeling og implementering meget overordnet og en del af programmet er ikke klart defineret, fx stratificeringsredskabet og vurdering af egenomsorg opleves som uhåndterbart i praksis. Det problematiseres i forsøget, at det er praktiserende læge eller speciallæge på sygehuset, som er tovholder på borgers forløb. Sådan fungerer det ikke i praksis, selv om dette er anbefalingen. Jf. forløbsprogrammet kan der i kommunerne være behov for at udvikle rehabiliteringstilbud til særligt udsatte patient- og befolkningsgrupper. Det tolkes forskelligt i kommunerne, hvornår en borger er særlig udsat/sårbar. Anvendelse af sundhed.dk og formidlingen af det enkelte tilbud på siden har været et tilbagevendende samtaleemne i forsøget. Det er problematisk, at indholdet ikke er formidlet direkte henvendt til de forskellige modtagere (sundhedspersoner og borgere). Indholdet er heller ikke nødvendigvis det indhold, som modtageren efterspørger, konstateres det i forsøget. Det konstateres også, at MedCom henvisningen (ref01) ikke er optimal at anvende i praksis. Derfor efterlyses der en forbedret (forenklet) standard til henvisning til 119-tilbud. Det er en også en mangel, at forløbsprogrammet ikke er blevet opdateret. Især i forhold til de organisatoriske forandringer i sektorerne, men også i forhold til de mange erfaringer, som allerede ligger i forhold til implementering af programmet. Der peges på en anden mangel i arbejdet med forløbsprogrammerne, nemlig den ikke eksisterende monitorering af indsatsen. Ved opdatering af forløbsprogrammet bør beskrivelse af Tidlig opsporing af DM2 prioriteres. Forsøget anbefaler, at arbejdet med forløbsprogrammer på tværs af sektorer styrkes ved at have forankring i KSS, ledelsesmæssig prioritering og ressourcer afsat til en tværsektoriel facilitator- 10

11 funktion. Denne skal understøtte det tværsektorielle samarbejde ved at facilitere processer for praktikere, producere og formidle information til ledelsesniveau med input fra aktørerne i praksis med henblik på, at styrke og sikre samarbejde og retning efter behov i relation til forløbsprogrammerne. Forankringen i KSS har sikret forsøgets fremdrift. Det er oplevet som en fordel, at ansvaret for forsøget var delt mellem de forskellige sektorer. Derigennem blev der opbygget et godt samarbejde og netværk. Det har medført færre barrierer i mødet med de andre sektorer. Det opleves som en styrke, at der er skabt øget ledelsesmæssig dialog omkring konkrete problemstillinger, og at der har været mulighed for at skabe sammenhæng og udvikle løsninger ud fra de behov, som praktikerne har peget på. Det har også været en styrke, at to praktiserende læger fra hver sin kommune samt en læge fra diabetesambulatoriet deltog i forsøgets to workshops. Styregruppen vurderer, at det har været en kæmpe gevinst, at forløbsfacilitator har sat fokus på forløbsprogrammet og har afdækket udfordringer i samarbejdet og manglende implementering af programmet. Facilitatoren har bidraget til at få elimineret gabet mellem forløbsprogrammet og klinisk praksis og har været en medvirkende årsag til, at KSS Nykøbing F. nu har et langt bedre samarbejde mellem de tre sektorer på diabetesområdet. Det har været en fordel, at forløbsfacilitator har erfaring inden for området og har de rette kompetencer til at løfte opgaven. Styregruppen har besluttet, at arbejdet fortsætter med implementering af tiltag og at der i august evalueres på effektmål Kronisk hjertesygdom: KSS Holbæk Forløbsfacilitator kom fra Holbæk Kommune. Der blev nedsat en særlig styrgruppe til forsøget. Der var været afholdt styregruppemøder månedligt. Desuden har forløbsfacilitatoren kommunikeret med styregruppemedlemmer og styregruppeformand ad hoc efter behov. Forløbsfacilitatoren fungerede som tovholder/projektleder.,den facilitering og koordinering der har fundet sted i projektet, har været på et organisatorisk niveau. Hermed menes koordinering og iværksættelse af processer/tiltag så som undervisning af fagpersoner i modsætning til en mere borger-specifik fremgangsmåde. Gennemsnitligt har facilitatoren brugt ca timer ugentligt på funktionen. I forsøget har facilitatoren dækket alle tre sektorer, herunder alle kommuner i KSSen. Forsøget har mundet ud i en række tiltag: Afdækning af udfordringer og barrierer i det tværsektorielle samarbejde omkring borgere med hjertesygdom. Formålet var at skabe et solidt grundlag for de aktiviteter, der skulle igangsættes forsøget, nemlig at aktiviteterne ville imødekomme de største udfordringer, som fagpersonalet på tværs af sektorerne oplevede. Forsøg vedrørende tværfaglig undervisningsindsats Formålet var at afdække om undervisningssessioner for fagpersonale kan anvendes som metode for videndeling mellem sygehus og kommune, og medvirke til en styrket pleje og behandling vedrørende borgere med hjertesygdom, herunder øget viden omkring sygeplejefaglige indikator hos borgere med hjertesvigt og øget viden om, hvordan der handles i forskellige situationer, hvor borgerne bliver dårlige. Indsatsen skulle også give et bedre kendskab til forløbene i den anden sektor (i denne sammenhæng sygehussektoren/hjertemedicinsk ambulatorium). Kompetenceudvikling til styrkelse af det tværfaglige samarbejde og videndeling på tværs af sektorer for styrkelse af de sammenhængende patientforløb. Et metodeudviklingsprojekt i forhold til at opkvalificere sundhedsprofessionelle i varetagelsen af sammenhængende og helhedsorienterede patientforløb på hjerteområdet, så vel som rela- 11

12 teret til andre sygdomsforløb. Der er i forsøget peget på, at der er et stort behov for, at medarbejderne på tværs af sektorerne får et bedre kendskab til hinanden og mulighed for at trække på hinanden, for således at kunne sikre mere sammenhængende patientforløb. KSS Holbæk arbejder videre med indsatsen. Udbredelse / implementering af Dansk hjerterehabiliteringsdatabase Planlægning af rehabiliteringstilbud til borgere med hjertesygdom i primærsektoren hæmmes af, at data vedrørende patientflowet er svært tilgængelige. Der er ikke et tværgående overblik over, hvor mange borgere der modtagere hjerterehabilitering på sygehuset og i kommuner. Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase benyttes p.t. på alle regionens sygehuse. For at skabe et fælles overblik, er der behov for, at kommunerne også indberetter til databasen. Der er samtidig behov for, at databasen tilpasses kommunernes aktiviteter og konkrete behov. For at skabe denne tilpasning, er der behov for dialog, testning og tilpasning af systemet. KSS Holbæk arbejder videre med indsatsen. Specialiseret sygeplejerske/forløbskoordinator med organisatorisk udgangspunkt på hjerteambulatoriet. Holbæk Sygehus arbejder videre med at afklare, hvad der skal ligge i en funktion, som kan agere bindeled til kommunernes tilbud, og hvorvidt der kan skabes råderum for at oprette funktionen. KSS Holbæk agter foretage en vurdering af omkostning vs. udbytte i forbindelse med evalueringen af de enkelte tiltag. Det er en investering at tage fagpersonalet ud af driften Forsøget har konstateret, at forløbsprogrammet beskriver ansvarsfordelingen i meget overordnede termer og at der er en del i programmet, som ikke er klart defineret, fx hvor går skæringen mellem den rehabilitering og patientuddannelse, som sker på sygehuset og i kommunerne, og hvem har den beskrevne forløbskoordinatorfunktion? En manglende afgrænsning og koordinering af opgaverne giver sig til udtryk ved en række barrierer: Utilstrækkeligt datagrundlag (til fx planlægning af indsatserne i primærsektoren) Manglende kendskab til og fokus på henvisning til kommunal rehabilitering. Behov for bedre koordinering af de enkelte forløb overblik og god kommunikation om og med patienterne Bedre kendskab til rammer og tiltag på tværs af sektorer. Desuden er de ICD-10 koder, som oplyses i programmet, mangelfulde. Dette besværliggør dataunderstøttelsen. Og så bør forløbsprogrammet afstemmes med de nye kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering. Det er oplevelsen i forsøget, at der er et stort behov for stillingsfunktioner, der har som kerneopgave at styrke kommunikationen på tværs af sektorer, da dette område for fagpersonerne er i konkurrence med andre essentielle opgaver. En forløbsfacilitator kan ikke sidestilles med et tværsektorielt ledelsesniveau, men går alligevel et stykke ad vejen, da funktionen er med at skabe øget dialog mellem sektorernes ledelsesniveauer. Styregruppen anbefaler ansættelse af tværgående medarbejder(e) enten som fagpersoner (med koordineringsfunktion i det konkrete patientforløb), og/eller som procesansvarlige (til at understøtte ledelsesniveauerne og være tovholder på tværsektorielle udviklingsopgaver). Formålet er, at skabe stillingsfunktion(er) med tværsektorielle forløb som kerneopgave. Det opleves, at der derved skabes et bedre indblik i de udfordringer, som området rummer. Desuden er der behov for en tovholder, som kontinuerligt varetager de processer/procedurer/dialoger, der skal til for at styrke det tværsektorielle samarbejde på hjerteområdet såvel andre sygdomsgrupper. Det bør anerkendes, at der er behov for ressourcer til implementering af programmet på tværs af sektorer. 12

13 Styregruppen anbefaler også, at der ses på et styrket økonomisk incitament for at sikre overlevering på tværs af sektorerne. Forsøget har vist, at der skal fokus på henvisning til rehabilitering fra sygehus til kommune, fx i form af nogle overordnede/generelle henvisningsløsninger. Ud fra henvisningen kan kommunen kan så visitere patienten til det rigtige tilbud. Dette ville sikre, at henvisninger ikke udelades, fordi sygehuspersonalet ikke har tid til at sætte sig ind i de kommunale tilbud. Som minimum skal det gøres muligt, at sygehuspersonalet kan henvise til 119/rehabiliteringstilbud digitalt. Endeligt konstaterer forsøget, at der mangler know-how i Regionen vedrørende dataanalyser fra Landspatientregistret med fokus på diagnosekoder/forløbsprogrammerne. Og at der mangler en ensrettet diagnose-registreringspraksis på sygehusene Rygproblemer: KSS Næstved-Slagelse-Ringsted Der var i starten af forsøget delt forløbsfacilitering mellem Slagelse Sygehus og Slagelse Kommune. Fra oktober 2013 og resten af forsøget blev funktionen alene varetaget af Slagelse Sygehus. Den styregruppe, som var nedsat til kronikerpuljeprojektet vedrørende implementering af forløbsprogrammet, fortsatte som styregruppe i projektet vedrørende forløbsledelse. Forløbsfacilitatorerne har virket ved afdækning af barrierer for samarbejdet og opgavefordelingen i forhold til forløbsprogrammet via interviews med aktørerne. Fra efteråret 2013, hvor der kun har været en forløbsfacilitator, har denne fungeret som proceskonsulent på de problemfelter, som blev fundet ved afdækningen. Facilitatoren har afholdt kurser i epikriseskrivning for Region Sjællands praktiserende fysioterapeuter og kiropraktorer og har udarbejdet en opfølgningsrapport om effekten af kurserne. I samarbejde med Lean-konsulenten har forløbsfacilitatoren desuden konkretiseret problemfelterne til 10 egentlige løsningsforslag, som herefter er afprøvet i det geografiske område Slagelse Kommune. Forløbsfacilitatoren har derudover løbende indsamlet problemområder ved forløbsprogrammet og kvalificeret disse til en kommende revision af programmet. Forløbsfacilitatoren har ydermere fungeret som vejleder for et par kommuner uden for forsøget i deres arbejde med implementering af forløbsprogrammet. Kommunens facilitator brugte 9 timer ugentligt på funktionen fra maj til september 2013, mens sygehusets facilitator har arbejdet med skiftende timetal over forsøgsperioden vekslende fra halv til fuld tid (muliggjort ved at lægge flere projektindsatser og finansiering vedrørende implementeringen af forløbsprogrammet sammen). Forsøget har i afdækningsfasen involveret Vordingborg, Sorø, Faxe, Ringsted, Næstved, Kalundborg og Slagelse kommuner samt hele Region Sjælland på sygehusområdet. Sidstnævnte idet rygvisitationsfunktionen, kirurgisk vurdering, smerteklinikkerne og arbejdsmedicinsk vurdering alle ligger på Køge Sygehus. Udgangspunktet for forsøget var dog KSS Næstved-Slagelse-Ringsted. I forbindelse med løsningskatalog og konkrete implementeringsaktiviteter har forsøget kun dækket Slagelse Kommune som geografisk område. Facilitatoren har arbejdet med aktiviteter i alle tre sektorer. Der er i forsøget identificeret tre overordnede problemområder og forslag til implementeringsindsatser: 1. SYNLIGHED: Sikre viden om borger/patients aktuelle tilbud Borger/patient-rettet flowchart inkl. begrundelse for faser Fagperson-rettet flowchart + alle retningslinjer på sundhed.dk 13

14 Lettilgængelig beskrivelse af kommunale tilbud på sundhed.dk for borgere og behandlere, særligt med fokus på tilbud omkring patienter med nedsat egenomsorg, og smertehåndtering Konkret praktisk hjælp med implementering af opgaven søgekursus/indsætning af oplysninger Workshop med fokus på enkelte aktørers tilbud inkl. henvisningsveje herunder rette borger/patient til rette tilbud, kombineres med fagligt tilbud og fælles skolebænk, fx smertehåndtering. 2. KOMMUNIKATION: Sikre at opnået viden går videre til næste behandler Fortsatte epikrisekurser for praktiserende fysioterapeuter, kiropraktorer og private sundhedstilbud. Oplyse om henvisningskriterier fra praktiserende læge til visitationen, og mulig revision af nuværende kriterier. Udbrede REF01 som henvisningsmulighed for 119 tilbud fra praksis til kommunerne, muliggøre denne henvisningsmulighed for sygehusene også. Arbejde med mulighed for tværgående måleredskaber og databaser fremadrettet, med henblik på monitorering og effektmål. 3. STRATIFICERING: Sikre LEON og nærhedsprincip Workshop med udgangspunkt i smertehåndtering og viden herom, fokus på enkelte aktørers tilbud inkl. henvisningsveje herunder rette borger/patient til rette tilbud. Arbejde med konsensus i forhold til anvendelse af stratificeringsfirkanten og evt. supplere denne med konkrete sygdomsspecifikke stratificeringsredskaber. Præsentation af risikostratificeringsredskaber ved fagdage, kurser eller workshops mv., samt gennemføre en afprøvning af ex. STarT. Forsøget har endvidere afdækket en række mangler ved selve forløbsprogrammet: Mangler smutveje før T8 til kirurgisk vurdering for specifikke diagnoser. Færre patienter vil få unødvendig ventetid ved mere direkte henvisning ved oplagte operationskandidater, fx progredierende spinalstenose. Manglende krav om kommunikation og standardiseret skabelon ved overdragelse af patienterne imellem alle sektorer og alle behandlere. Bør laves status-/epikriseaudits imellem alle overgangsled, så afsender/modtager er mere indstillet på hinandens behov. Mangler tilbagemeldingspligten ligger på autorisationsniveau vil løse en del af ovennævnte problemstilling. Ensartet low tech udredningmodel for rygpatienter i praksissektoren. Ensartet low og high tech udredningsmodel på rygklinikkerne. Ensartet fremstilling af de kommunale sundhedstilbud på sundhed.dk Mangler MR mulighed for alle praktiserende læger i regionen. Direkte henvisningsmulighed for sygehusene til kommunale tilbud efter 119 i Sundhedsloven, fx smertehåndtering. Tekniske problemer ved anvendelse af 119 henvisninger, således er alle læger ikke bevidste om at de kan henvise til kommunale forebyggelsestilbud via en MedCom standard (REF01). Manglende implementering/tilbud fra kommunerne vedr. tilbud til den kroniske rygpatient med nedsat egenomsorgsevne (kroniske rygsmertepatienter). Ved tilbud afhjælpes ventetiden på de regionale smerteklinikker, og behovet for ekstern køb af ydelser. Derudover formodes 14

15 det, at patienter, som i dag gennemgår mange unødvendig udredninger, kan finde et behandlingstilbud heri. Monitorering er i dag en udfordring, bl.a. pga. dobbeltregistreringer. Før de tekniske løsninger er på plads, er der ikke grund til at udvælge tværgående måleredskaber, da det ellers vil betyde papirarbejdsgange og/eller dobbeltregistrering i flere systemer. Der bør udarbejdes nogle klare revideringsmæssige (tids)rammer og ledelsesmæssige kommandoveje for forløbsprogrammet. Implementeringsprojekter skal gennemføres med udgangspunkt i problemfelter, som patienter, klinikere eller ledelse påpeger. Næste step i revision af forløbsprogrammet for patienter med rygproblemer, bør være at se på den faglige ensartethed i udredning og behandling i sektorerne, og at disse følger de kliniske retningslinjer vedrørende fagindholdet, hvor 1. fase har været på hvem gør hvad hvornår, og mere været i samarbejdsrelationerne og patientovergange imellem sektorerne. Forsøget har vist, at der er uklarheder omkring beføjelserne i en implementering, og at implementeringsarbejde er nyt land for Region Sjælland. Forsøget har også vist, at afdækning er ufarlig i forhold til beføjelser, men at udarbejdelsen af konkrete løsningsforslag og egentlige implementeringstiltag på tværs af sektorerne kan give modstand. Selvom forløbsfacilitatorens rolle har været rent faciliterende, og bistanden var et tilbud, har fx beskæftigelsesområdet takket nej til at deltage i de to løsningsforslag, som området selv var med til at udforme. Forsøget peger på, at det har været en fordel at have været en sygehus og en kommunal repræsentant i starten for at få en fod indenfor begge steder. Efter denne indledende kontakt var etableret, har der ikke været tegn på, at en delt funktion skulle være en afgørende faktor for at trænge igennem. Det har været en fordel med en fuldtidsansat faciliator, da der så har været tid til at håndtere de mange generiske tværgående problemstillinger ved forløbsprogrammet. Der peges på, at facilitatoren bør være en sundhedsfaglig person med overbygning i kvalitetssikring, og som har arbejdet på feltet. Uden den sundhedsfaglige indsigt ville det have været svært at tale med de sundhedsfaglige personer i øjenhøjde. Uden en kvalitetsudviklingsmæssig viden svært at initiere fremdriften i projektet. Styregruppen anbefaler en permanent funktion som forløbsfacilitator, da implementeringsforslagene bør følges til dørs og evalueres. Samtidig skal ændringsforslag til revisionen af forløbsprogram kavlificeres. Med den spirende tværsektorielle interesse for forløbsprogrammet, stratificeringen og viden om hinandens tilbud er der behov for en facilitator forankret tværsektorielt under KSS. Det fælles ansvar skal understøttes af en fælles tovholder. Det skal præciseres, at det sammenhængende patientforløb og hele patientudgiften er lige så vigtig som de enkelte måltal for sektoren. Der skal udpeges ansvarlige for fremdriften af de identificerede problemstillinger ved forløbsprogrammet, så de kan blive løst mellem revisionsperioderne. 5. Konklusion: Forløbsfacilitering samt fællestræk i forsøgene I denne del peges der ud fra arbejdet i projektet på, hvordan der kan arbejdes videre med en funktion som forløbsfacilitator. Der samles endvidere op på ensartede resultater fra arbejdet med forløbsprogrammerne på tværs af de fire forsøg. 15

16 5.1. Forløbsfacilitering som funktion Selv om der blev arbejdet med forskellige modeller for forløbsfacilitering på tværs af de fire forsøg, har der været en række fællestræk. Det er derfor alligevel muligt at konkludere samlet for de fire forsøg. Det skal bemærkes, at ingen af facilitatorerne kom fra almen praksis. En sådan model er derfor ikke afprøvet. Meldingen er entydigt fra de fire forsøg, at egen model for forløbsfacilitering kan anbefales. Alle peger også på, at der i den enkelte sektor skal dedikeres særlige ressourcer til det tværsektorielle samarbejde. Der peges også på, at det ikke alene skal være et lokalt ansvar at arbejde med forløbsprogrammerne, og at der er behov for, at der sker videnspredning og koordinering på tværs af regionen og programmerne. Endvidere peges der på, at fokus lokalt har været på ét program, men at der jo er udarbejdet flere forløbsprogrammer, som alle kræver implementeringsfokus. Implementering er et projekt i sig selv, og det er særligt her, at de enkelte aktører har behov for understøttelse, hvis indholdet af forløbsprogrammerne skal blive til mere end ord på et stykke papir. Derfor foreslås det, at der udpeges/ansættes én forløbsfacilitator for hvert forløbsprogram (her tænkes alle 6 programmer og kommende programmer). Funktionen skal være fælles for de tre sektorer og dække hele regionen. Det er peges ikke her på, fra hvilken sektor personen i funktionen skal komme, da det bør afhænge af det enkelte program og mulighederne for rekruttere og ansætte. Der er fra forsøgene positive erfaringer med både facilitatorer med kommunal baggrund og med sygehusbaggrund. Det væsentlige er dog, at funktionen skal arbejde for det fælles sigte nemlig forløbsprogrammet og kunne bevæge sig i og på tværs af de tre sektorer. Der peges i forsøgene på, at der afsættes særlig økonomi til arbejdet med forløbsprogrammerne og særligt faciliteringen af dem. Der peges ikke på, hvordan det skal finansieres. Det anbefales derfor, at det aftales, hvordan funktionen skal finansieres, hvis der skal arbejdes videre med en fælles funktion. Der peges i forsøgene på, at personen bør have en sundhedsfaglig baggrund og med fordel kan have praktisk erfaring fra den kliniske verden i en eller flere af sektorerne. Personen bør også have kompetencer inden for procesunderstøttelse. På denne måde kan forløbsfacilitatoren blive ekspert på forløbsprogrammet samt på arbejdet i og mellem de tre sektorer. Funktionen tænkes at være tovholder på det overordnede arbejde med at revidere, implementere og monitorere det enkelte forløbsprogram. Funktionen skal således understøtte det fælles arbejde med programmet på tværs af kommunerne, sygehusene og praksissektoren på regionalt plan. Samtidig skal funktionen være et tilbud til det lokale samarbejdsniveau om at understøtte fælles indsatser med at implementere og efterleve det enkelte program. Det er denne understøttelse, som traditionelt halter, da de enkelte aktører overlades til selv at skulle løfte opgaven. Funktionen bør også kunne anvendes som rådgivende funktionen af enkelt aktører i de tre sektorer. Tanken er, at der på denne måde på én gang kan komme fælles retning i hele regionen, og indsatser og erfaringer fra de lokale samarbejdsfora kan blive bundet sammen, så den dybe tallerken kun opfindes én gang. Det kan være sårbart at placere funktionen på én person, men ved at gøre funktionen til en del af en større model, mindskes sårbarheden. Samtidig vurderes det at kunne sikre sammenhæng og kvalitet på tværs af regionen og de tre sektorer. Det vurderes også at være ressourcebesparende med én fælles funktion. Dette skal ses i forhold til, at alle tre sektorer ellers selv skal håndtere alle dele af implementeringsarbejdet på egen hånd. 16

17 En af styrkerne ved de forsøg, hvor funktionen har været delt med en facilitator fra hhv. kommune og sygehus, har været, at det har åbnet dørene til de dele af hjem -organisationen, som i praksis skal efterleve indholdet af forløbsprogrammet. I enkelte forsøg er der peget på at oprette særlige funktioner på fx et sygehus til at agere brobygger mellem sektorerne ved at være den primære kontaktperson for fx kommuner og samtidig være formidler af kommunernes tilbud indad til afdelinger på sygehuset. Med baggrund i anbefalinger fra forsøgene foreslås det, at det aftales, at der i kommuner og på sygehuse udpeges/ansættes medarbejdere, der får det tværsektorielle felt som en eksplicit del af deres jobfunktion. I forhold til praksissektoren findes denne funktion allerede i form praksiskonsulenter. I Region Sjælland er der kun praksiskonsulenter i relation til almen praksis, hvorfor denne platform ikke findes i forhold til fx fysioterapeuter og kiropraktorer. Forløbsfacilitatoren vil således kunne anvende disse brobyggerfunktioner og få venner indenfor murene, når der skal gennemføres lokale indsatser, som forløbsfacilitatoren skal understøtte. Dette forventes at kunne skabe endnu et legitimt grundlag for samarbejde med de lokale praktikere, udover den forventelige ledelsesmæssige opbakning, der naturligt måtte ligge i en fælles prioriteret indsats. Region Sjælland har i Kvalitet og Udvikling ansat en programleder for forløbsprogrammerne til at håndtere det overordnede arbejde med programmerne, bl.a. fælles koordinering af indsatser og viden mellem de enkelte programmer. Forløbsfacilitatorerne tænkes at indgå i et netværk med hinanden og programlederen, så det samlede arbejde på denne måde også bindes sammen. Det ovenstående udgangspunkt for funktionen som forløbsfacilitator anbefales at blive en del af en kommende model for organisatorisk forankring af forløbsprogrammerne. Overvejelser omkring den ledelsesmæssige forankring fremgår af afsnit 6.1 Forløbsledelse Fællestræk i arbejdet med forløbsprogrammer på tværs af forsøgene Selv om de fire KSSer har arbejdet med forskellige forløbsprogrammer og i sagens natur i forskellige geografiske områder af regionen, så var det i projektet hurtigt tydeligt, at der var en række emner, som var ens for flere eller alle programmer. Stratificeringen af patienterne, bl.a. i form af fokus på begrebsafklaring, fokus på stratificering som værktøj til at sikre, at den enkelte patient får det rette tilbud, udgangspunktet for at kunne monitorere forløbsprogrammet og endvidere at kunne planlægge indsatser og dimensionere tilbud. Manglende monitorering og viden om effekterne af indsatserne. Dårligt datagrundlag pga. registreringspraksis og/eller manglende værktøjer til at gøre det (nemt). Manglende henvisning til kommunernes forebyggelsestilbud efter 119 i Sundhedsloven samt manglende anvendelse af MedCom standarderne. Behov for ensartet formidling på sundheds.dk og indhold der er orienteret mod modtagerens behov. Patientens rolle i egen behandling både som øget fokus på patientens oplevelse af forløbet og/eller som øget fokus på håndtering af særligt sårbare patienter (fx socialt udsatte, psykisk sårbare og borgere med mulitisygdom). Behov for øget kendskab til hinanden på tværs af sektorer og ønsker til tværsektoriel kompetenceudvikling og netværksdannelse. Behov for koordineret spredning viden og erfaringer mv. på tværs af regionen Behov for ledelsesmæssig forankring af forløbsprogrammerne afklaring af den fælles platform og ansvaret i den enkelte sektor. 17