Data, seriediagrammer og Pareto analyse

Transkript

1

2 Sikker Psykiatri Data, seriediagrammer og Pareto analyse Arjen Stoop, Dansk Selskab for patientsikkerhed

3 No data No Problem No Problem No Action

4 Hvor skal man starte?

5

6 Data!

7 Trafiksikkerhed Næsten 400 trafikdræbte i Efter en positiv periode er antallet af trafikdræbte igen begyndt at stige I 2008 blev 394 bilister, knallertkørere, fodgængere, cyklister og motorcyklister dræbt på de danske veje. Det er 12 færre end i 2007, men en voldsom stigning i forhold til ( ) "Det er absolut utilfredsstillende, og vi er nødt til at gøre noget på alle trafiksikkerhedsmæssige områder. Vi er nødt til at have mere trafikkontrol," siger Anders Rosbo, der er direktør for Rådet for Større Færdselssikkerhed.

8 Antal trafikdræbte begyndt at stige? Antal trafikdræbte i Danmark

9 Udviklingen i antal trafikdræbte Karakteristika af spiritusbilisten, rapport 1, 2007

10 Når data vildleder

11 Data over tid Fra Jacob Anhøj. Kompendium i kvalitetsudvikling Rammer og redskaber. 2015

12 Gennemsnitlig liggetid, antal dage, tre hospitaler

13 Liggetid hospital 1, 2 og 3 Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3

14 Seriediagrammer

15 Seriediagram er Datapunkter i tidsmæssig rækkefølge En graf med en x-akse (tid) og y-akse (indikatorværdi) En midtlinje (median) der deler datapunkterne i to lige store portioner over og under linjen

16 Vigtige begreber Median det midterste tal, halvdelen under og halvdelen over Gennemsnit 26,3 Tilfældig varia;on stabil proces Ikke,lfældig varia;on

17 Analyse af seriediagrammet Hvordan ved vi, om der er tilfældig eller ikketilfældig variation?

18 Signaler om ikke-tilfældig variation i seriediagrammer Skiftsignal: Usædvanlig konsekutive datapunkter på samme side af medianen Krydssignal: Usædvanlig få krydsninger af medianen Andre: Fx cykliske mønstre og oplagt afvigende enkeltmålinger (Anhøj, Kompendium i kvalitetsudvikling, Munksgaard, 2015)

19 I kan bare slå det op

20 Øvelse - Analyser seriediagrammer Data fra centrene på plancher Analyser data sammen i grupper Opsamling plenum

21 Psykiatrisk Center Ballerup 4,5 4 Antal bæltefikseringsepisoder - pr sengedage - PCB Episoder pr sengedage 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 jan./14 feb./14 mar./14 apr./14 maj/14 jun./14 jul./14 aug./14 sep./14 okt./14 nov./14 dec./14 jan./15 feb./15 mar./15 apr./15 maj/15 jun./15 jul./15 aug./15 sep./15 okt./15 nov./15 dec./15 jan./16 feb./16 mar./16 apr./16 maj/16 jun./16 jul./16 aug./16 sep./16 okt./16 nov./16 dec./16 Måneder

22 Psykiatrien Region Hovedstaden 6 Antal bæltefikseringsepisoder - pr sengedage - RHP jan./14 feb./14 mar./14 apr./14 maj/14 jun./14 jul./14 aug./14 sep./14 okt./14 nov./14 dec./14 jan./15 feb./15 mar./15 apr./15 maj/15 jun./15 jul./15 aug./15 sep./15 okt./15 nov./15 dec./15 jan./16 feb./16 mar./16 apr./16 maj/16 jun./16 jul./16 aug./16 sep./16 okt./16 nov./16 dec./16 Serie1 Median

23 Psykiatrien Region Hovedstaden Antal påbegyndte bæltefikseringer Antal påbegyndte bæltefikseringer År Region Hovedstaden Median

24 Psykiatrisk Center København 80,00 Episoder per 1000 sengedage - PC København 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 jan./14 feb./14 mar./14 apr./14 maj/14 jun./14 jul./14 aug./14 sep./14 okt./14 nov./14 dec./14 jan./15 feb./15 mar./15 apr./15 maj/15 jun./15 jul./15 aug./15 sep./15 okt./15 nov./15 dec./15 jan./16 feb./16 mar./16 apr./16 maj/16 jun./16 jul./16 aug./16 sep./16 okt./16 nov./16 dec./16

25 Hvordan handler man på variation? Ikke-tilfældig variation: Find årsagen Ønsket variation: Implementer Uønsket variation: Eliminer Tilfældig variation: Er du tilfreds? Tilfreds: Overvåg Utilfreds: Forbedr

26 OBS antal målepunkter 120 Bæltefikseringer - Region H Episoder 100 Episoder bæltefikseringer jan./16 feb./16 mar./16 apr./16 maj/16 jun./16 jul./16 aug./16 sep./16 okt./16 nov./16 dec./16 Måned/År

27 Bæltefikseringer - Region H 2015/16 - Episoder 120 Episoder bæltefikseringer Måned/år Serie1 Serie2

28 Antal episoder - Region Hovedstaden januar 2014 februar 2014 marts 2014 april 2014 maj 2014 juni 2014 juli 2014 august 2014 september 2014 oktober 2014 november 2014 december 2014 januar 2015 februar 2015 marts 2015 april 2015 maj 2015 juni 2015 juli 2015 august 2015 september 2015 oktober 2015 november 2015 december 2015 januar 2016 februar 2016 marts 2016 april 2016 maj 2016 juni 2016 juli 2016 august 2016 september 2016 oktober 2016 november 2016 december 2016

29 Derfor Følg data over tid i et seriediagram så hyppigt som muligt Husk at have data på alle niveauer afsnit, center, region så det kan følges Reager på data når der skal reageres (tilfældig vs. Ikketilfældigt) Iværksæt tiltag gør ting anderledes ellers vil man ikke forvente forbedringer

30 Pareto analyse

31 Pareto analyse Vilfredo Pareto: 20% af årsagerne sørger for 80% af resultaterne/effekterne (80/20 regel) Tre akser: Y-akse med antallet X-akse med årsagerne Y-akse (sekundær) med kumulativ procentdel

32 Fx Medicingivning

33 Vigtige få, brugbare flere Vigtige

34 Hvordan laver man en Pareto? Undersøg hvilke årsager kan være i spil for et problem (fx ved at spørge, kigge i journaler, observere mm) Saml data på hvor mange gange de enkelte årsager er i spil Brug Excel (-skabelon) for at regn %-delen ud for de enkelte årsager og for at lave selve Pareto en

35

36 Resultat

37