1. INTRODUKTION SYGEHUSENE OG PSYKIATRIEN... 2

Transkript

1 Side 1

2 1. INTRODUKTION SYGEHUSENE OG PSYKIATRIEN DEN DANSKE KVALITETSMODEL VÆRDI FOR BORGEREN REGIONERNES KLINISKE KVALITETSUDVIKLINGSPROGRAM SPREDNING AF PATIENTSIKKERT SYGEHUS PAKKEFORLØB FÆLLES MEDICINKORT PATIENTEN SOM PARTNER DEN LANDSDÆKKENDE UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER PATIENTSIKKERHED MEDICINOMRÅDET LÆGEMIDDELENHEDEN SYGEHUSAPOTEKET DEN REGIONALE LÆGEMIDDELKOMITÉ KLINISK FARMAKOLOGISK ENHED SUNDHEDSPLATFORMEN KONTAKTPERSONORDNING TJEK VORES KVALITET UDVALGTE KVALITETSINDSATSER FRA SYGEHUSENE OG PSYKIATRIEN NÆSTVED, SLAGELSE OG RINGSTED SYGEHUSE HOLBÆK SYGEHUS NYKØBING F. SYGEHUS ROSKILDE OG KØGE SYGEHUSE PSYKIATRIEN KVALITET OG EFTERUDDANNELSE I ALMEN PRAKSIS SOCIALOMRÅDET PRIMÆR SUNDHED PRÆHOSPITAL CENTER REGIONAL UDVIKLING KONCERN SERVICE MEDICOTEKNIK... 32

3 1. Introduktion Årsrapporten for kvalitetsområdet er en regional rapport. Det er tredje gang, at Det Regionale Kvalitetsråd udarbejder en årsrapport til Regionsrådet. Rapporten fokuserer på kvalitetsudvikling på tværs af regionen. Årsrapporten for kvalitetsområdet blev iværksat ud fra et ønske om at supplere opfølgningerne på driftaftalerne. Den Regionale Kvalitetsorganisation blev etableret som en udløber af Region Sjællands Organisations- og Ledelsesprojekt. Det Regionale Kvalitetsråd er det øverste strategiske forum, som skal styrke den fælles og tværgående tilgang til kvalitetsarbejdet i regionen. Det Regionale Kvalitetsråd består af ledelsesrepræsentanter fra alle Virksomhedsområder og Tværgående centre. Områderne og centrerne understøtter hinanden i arbejdet med at højne kvaliteten i regionens sundhedsvæsen. Implementerings- og Koordinationsudvalget (IKU), der består af kvalitetschefer fra sygehusene og repræsentanter fra Kvalitet og Udvikling, har ansvaret for koordinering af kvalitetsudviklingen på tværs af sygehusene og Psykiatrien og udmønter regionale og nationale beslutninger på kvalitetsområdet. IKU refererer til Det Regionale Kvalitetsråd. Region Sjællands kvalitetsorganisation består, foruden Det Regionale Kvalitetsråd og IKU, af en række netværk, råd, udvalg og komitéer. Kvalitetsorganisationen omfatter hele Region Sjælland, herunder både de operative og tværgående enheder. Årsrapporten er bygget op om regionens virksomhedsområder, der enkeltvis beskriver de kvalitetsindsatser, som har været omdrejningspunktet i Virksomhedsområderne fremgår af den regionale organisationsplan nedenfor. Figur 1 Organisationsplan 1

4 2. Sygehusene og Psykiatrien Region Sjælland arbejder kontinuerligt med at sikre kvaliteten af regionens ydelser. Region Sjællands kvalitetsmålsætninger er i tråd med både de nationale mål for fælles kvalitetsindsatser Kvalitet i sundhed og med målsætningerne i Økonomiaftalerne mellem Regeringen og Danske Regioner. Sygehusene og Psykiatrien udgør en stor del af regionens samlet drift. Region Sjælland består af fem sygehuse: Holbæk Sygehus, Roskilde og Køge sygehuse, Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse, Nykøbing F. Sygehus samt Psykiatrien. Sygehusene og Psykiatrien ledes af en sygehus- og psykiatriledelse. Sygehusene og Psykiatrien har lokale kvalitetsorganisationer, der blandt andet har ansvaret for lokale kvalitetspolitikker og implementering af Den Danske Kvalitetsmodel, herunder at sikre forankring, fremdrift, spredning og kontinuitet af kvalitetsforbedringer i sygehusenes og Psykiatriens ydelser. Sygehusene og Psykiatrien har en entydig rolle i udviklingen og sikringen af en høj kvalitet af regionens ydelser. I dette kapitel beskrives udvalgte kvalitetsområder for sygehusene og Psykiatrien. I sidste del af kapitlet har regionens sygehuse og Psykiatrien fremhævet tre lokale kvalitetsindsatser for 2014 (kapitel 2.9). 2

5 2.1 Den Danske Kvalitetsmodel Formål Den Danske Kvalitetsmodel udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsnet. Formålet med Den Danske Kvalitetsmodel er at fremme kvaliteten af patientforløb, understøtte udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet samt at forebygge fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Indsats i version af Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse og Psykiatrien blev offentliggjort i Implementering af standarderne følger en fastlagt regional strategi. Strategien omfatter både regionale og lokale aktiviteter og løb frem til ekstern survey i juni version af Den Danske Kvalitetsmodel indeholder færre standarder end 1. version. 2. version lægger større vægt på overvågning af kvaliteten, herunder om sygehusene og Psykiatrien følger op på forbedringsindsatser efter fund af kvalitetsbrister. Sygehusene og Psykiatrien følger de regionale og lokale monitoreringsplaner og overvåger kvaliteten kontinuerligt via blandt andet journalaudits, surveys og opfølgning på utilsigtede hændelser. Status for området i 2014 I 2014 er Region Sjællands sygehuse samt Psykiatrien akkrediteret efter 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel ved ekstern survey. Surveykorpset består af sundhedsprofessionelle ansat i sundhedsvæsenet i andre regioner i Danmark. Ved Ekstern survey i 2014 fik alle sygehusene og Psykiatrien ros fra de eksterne surveyors, der var på besøg for at vurdere kvaliteten på virksomhedsområderne. Alle virksomhedsområder er udkommet med flotte resultater, og imponerende procentvise målopfyldelser på de indikatorer, de blev målt på. Sygehusene og Psykiatrien har opnået status som akkrediteret. Ekstern survey afholdes hvert 3. år. Næste survey afholdes i Region Sjælland arbejder kontinuerligt med at forbedre kvaliteten i regionens sundhedsvæsen. Den Danske Kvalitetsmodel indgår for første gang som indsats i incitamentstrukturen i Værdi for borgeren (afsnit 2.2), hvor sygehusene skal dokumentere målopfyldelse inden for flere af standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), som koordinerer udviklingen af Den Danske Kvalitetsmodel, har i 2014 besluttet at sætte udviklingen af 3. version af Den Danske Kvalitetsmodel i bero. Årsagen er, at der i Regeringens sundhedsudspil indgår en nytænkning af Den Danske Kvalitetsmodel på sygehus- og psykiatriområdet. Region Sjælland vil i 2015 følge denne nytænkning af modellen tæt og vil deltage aktivt i udvikling af en 3. version af Den Danske Kvalitetsmodel. 3

6 2.2 Værdi for borgeren Formål Værdi for borgeren bygger på en incitamentsmodel, der kobler økonomi med konkrete mål for kvalitet. Konceptet tilskynder til øget effektivitet samt fokus på patientsikkerhed og kvalitet. Indsats i 2014 I Værdi for borgeren etableres en incitamentspulje ved at tilbageholde en procentsats af sygehusenes og Psykiatriens budget. En aftalt del af incitamentspuljen går til en implementeringspulje, som skal understøtte arbejdet med de enkelte indsatsområder. De resterende midler i incitamentspuljen udbetales i takt med, at sygehusene og Psykiatrien dokumenterer, at de har opnået de i Værdi for borgeren fastsatte mål. Ubrugte midler tilbageføres til sygehusene og Psykiatrien. Ved udgangen af 2014 dokumenterer sygehusene og Psykiatrien, at der er arbejdet med alle indsatser. Én eller flere indsatser kan således ikke udelades. Alle indsatser vægtes budgetmæssigt ens. Ved manglende dokumentation for målopfyldelse af én eller flere indsatser ved udgangen af 2014, vil der ske en proportional reduktion i sygehusenes og Psykiatriens budget Målopfyldelsen er defineret for de enkelte indsatser. Værdi for borgeren har i 2014 haft følgende indsatsområder: Psykiatrien: Akkreditering af Psykiatrien, Høj faglig kvalitet Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), Sikker Psykiatri, Driftsoptimering Lean i stor skala, Patienten som partner og Medicinafstemning Sygehusene: Akkreditering af sygehusene, Patientsikkert Sygehus og reduktion af dødelighed, Bekæmpelse af infektioner: Clostridium difficile, Høj faglig kvalitet RKKP, Driftsoptimering LEAN i stor skala, Patienten som partner, Kræftpakker og Medicinafstemning i forhold til Fælles Medicin Kort (FMK) Status for området i 2014 Ved den seneste opfølgning på Værdi for borgeren 31. decembert 2014 blev der fulgt op på indsatserne: Akkreditering af sygehusene, Patientsikkert Sygehus, bekæmpelse af infektioner Clostridium difficile, driftsoptimering LEAN i stor skala, Patienten som Partner, Sikker Psykiatri, kræftpakker og medicinafstemning. Generelt er der i 2014 sket forbedringer af kvalitet og patientsikkerhed til gavn for patienterne. Sygehusene har målopfyldelse for alle områderne på nær kræftpakker og medicinafstemning. Her er der ikke fuld målopfyldelse, men for kræftpakker er der nu målopfyldelse på 13 ud af 26 målepunkter, og for medicinafstemning er der en målopfyldelse på mellem 70 og 87 procent. Regionen ligger højest i den nationale målopfyldelse af medicinafstemning og implementering af Fælles Medicin Kort (FMK). Psykiatrien har ligeledes målopfyldelse for alle områder, på nær medicinafstemning. På sygehusene og i Psykiatrien er der iværksat initiativer for at forbedre målopfyldelsen. Der er ikke fulgt op på RKKP i 2014 grundet store IT-mæssige udfordringer, hvor sygehusene og Psykiatrien ikke har haft adgang til tidstro data. Dette er der rettet op på, således at der fra december 2014 er adgang til data i regionens ledelsesinformationssystem. 4

7 2.2.1 Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Formål Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) omfatter alle de nationale kliniske kvalitetsdatabaser. Region Sjælland indberetter til en lang række af disse databaser. Formålet med de kliniske kvalitetsdatabaser er at monitorere den kliniske kvalitet inden for udvalgte sygdomsområder og diagnoser med henblik på kontinuerligt at identificere eventuelle kvalitetsbrist og iværksætte forbedringstiltag samt sikre ensartet national kvalitet. Indsats i 2014 Alle de kliniske kvalitetsdatabaser indgår i 2014 i Region Sjællands incitamentsprogram Værdi for borgeren. Indsatsområdet RKKP retter sig mod at opnå målopfyldelse for hver indikator i databaserne. Databasekompletheden (at alle de relevante patienter er inkluderet i databasen) er afgørende for vurderingen af behandlingskvaliteten. Mål for 2014: Fuld målopfyldelse på de enkelte indikatorer ifølge de nationalt fastsatte standarder for hvert af de anførte diagnoseog sygdomsområder, inklusiv de valgte sikkerhedsgrænser 90 procent databasekomplethed for alle nationale kliniske databaser Alle de kliniske kvalitetsdatabaser udgiver årsrapporter, der beskriver kvaliteten af behandlingen for en given sygdom/et givent område. En række af områderne behandles på regionale audits (det drejer sig om Apopleksi, Akut-mave tarm kirurgi, Kronisk ob-. struktiv lungesygdom, Lungecancer, Hoftenære frakturer, Fødsler, Diabetes, Depression og Skizofreni, Tyk- og endetarmscancer og Brystcancer). De andre årsrapporter bliver kommenteret og drøftet i relevante sundhedsfaglige råd. Status for området i 2014 Ved de regionale audits er der generelt en pæn fremgang på de fleste indikatorer og standarder, og for enkelte områder en nu stabil høj målopfyldelse (hoftenære frakturer og diabetes). Der er en markant forbedring på indikatorer i depression og skizofreni. RKKP-sekretariatet er ophørt med at fremsende standardrapporter, hvor afdelingerne får egne data på måneds- eller kvartalsbasis. I stedet er sekretariatet gået over til at sende data i generisk format til regionerne. Regionen har derfor udviklet et program til behandling af data således, at afdelingerne kan tilgå egne data i ledelsesinformationssystemet (LIS). Overgangen fra standardrapporter til idriftsættelse af data i LIS har været en udfordring. Programmet er først meldt i drift i december Dette har bevirket, at sygehusene og i Psykiatrien i en stor del af 2014 ikke har kunnet monitorere deres data kontinuerligt, hvilket har medført et fald i især databasekompletheden på flere områder. Programmet er nu i drift, hvorfor det fremadrettet vil være muligt for sygehusene at følge egne kvalitetsdata tæt. Forventeligt vil databasekompletheden stige igen i

8 2.2.2 Spredning af Patientsikkert Sygehus Formål og indsats I perioden gennemførtes det landsdækkende projekt Patientsikkert Sygehus med deltagelse af et somatisk sygehus i hver af de fem regioner. For Region Sjælland deltog Næstved Sygehus. Næstved Sygehus gennemførte projektet med stor succes og opnåede de bedste resultater på landsplan. Resultaterne fra Næstved Sygehus viser, at det er muligt at reducere skader og død i væsentligt omfang, idet dødeligheden blev nedsat med 15 procent og skader med 30 procent. Viden og erfaring fra dette projekt spredes nu til alle sygehusene i Region Sjælland over perioden Patientsikkert Sygehus er til gavn for patienternes sikkerhed. Erfaringerne viser blandt andet at: Flere typer af alvorlige hospitalsinfektioner bliver reduceret eller helt elimineret Alle patienter overvåges systematisk ved måling af puls, blodtryk temperatur og vejrtrækning Færre patienter får uventet hjertestop Færre patienter får livstruende blodforgiftning De overordnede resultatmål for spredning af Patientsikkert Sygehus er en generel forbedring af patientsikkerheden regionalt samt 10 procents reduktion af dødelighed og 20 procents reduktion af skader (Økonomiaftalen 2013). I spredningsperioden implementeres 12 kliniske pakker samt en ledelsespakke på regionens sygehuse. Hver pakke indeholder en række elementer, der tager afsæt i evidens samt best practice i forhold til et særligt område. Status for området i 2014 Der er ansat projektledere på alle sygehusgeografier samt en regional projektkoordinator i Kvalitet og Udvikling. Der er etableret et netværk for spredning af Patientsikkert Sygehus. Netværket sikrer løbende erfaringsudveksling på tværs af geografierne samt følger op på målopfyldelse, monitorering og rapportering. Sygehusene har udarbejdet lokale spredningsplaner og udpeget lokale ambassadører/sponsorer, som har ansvaret for de enkelte pakker i Patientsikkert Sygehus. Alle sygehusene er påbegyndt implementeringen af Patientsikkert Sygehus efter PDSA (Plan- Do- Study- Act) metoden, hvor pakkerne først implementeres på pilotafdelinger og derefter spredes til øvrige afdelinger. På sygehusene sker der løbende monitorering af fremdrift og effekt. PFI (Produktion, Forskning og Innovation) har udarbejdet en regional strategi for kompetenceopbygning og uddannelse, hvor Patientsikkert Sygehus indarbejdes i Lean i stor skala. Med spredning af Patientsikkert Sygehus arbejder regionens sygehuse efter samme arbejdsmetode og forståelse af kvalitet, produktivitet og patientsikkerhed, herunder Forbedringsmodellen og Statistisk Proceskontrol. 6

9 2.2.3 Pakkeforløb Formål De nationalt udmeldte pakkeforløb på kræft- og hjerteområdet har til formål at tilbyde patienterne undersøgelser og behandling af høj kvalitet i veltilrettelagte forløb med klar information undervejs. Pakkeforløbene skal sikre, at patienterne får samme hurtige og korrekte behandling. Indsats i 2014 For kræft- og hjerteområdet følger de regionale og lokale indsatser følgende nationale tiltag: Månedlig monitorering af overholdelse af bekendtgørelsen om maksimale ventetider for patienter med livstruende kræftog hjertesygdomme. Kvartalsmæssig monitorering og offentliggørelse af Kræft- og hjertepakkeforløb. Monitoreringen viser, hvor stor en andel (procentdel) af patientforløbene, der er gennemført inden for de standardforløbstider, der er angivet i de enkelte pakkeforløb. Monitorering af kræft- og hjertepakker følges regionalt i Styregruppen for Kræft- og Hjertepakker. Status for området i 2014 Overholdelse af maksimale ventetider I april og maj måned 2014 havde Region Sjælland manglende overholdelse af bekendtgørelsen om maksimale ventetider for blandt andet patienter i screeningsprogrammet for tarmkræft. Der blev hurtigt iværksat initiativer i forhold til at løse en midlertidig stor belastning i screeningsprogrammet. Region Sjælland har i de øvrige 10 måneder i 2014 overholdt bekendtgørelsen om maksimale ventetider for patienter med livstruende kræft- og hjertesygdomme. Målopfyldelse på kræftpakkeforløb Status for perioden tager udgangspunkt i monitoreringerne kvartal Overordnet viser monitoreringen en positiv udvikling for Region Sjælland over tid, herunder er der Stabil høj målopfyldelse (over 80 procent) på forløbene: Brystkræft (kirurgi), Lymfeknudekræft (medicin), Livmoderkræft (kirurgi), modermærkekræft i hud (kirurgi), Lungekræft (medicin) og Diagnostisk pakkeforløb Varierende, men stigende målopfyldelse i perioden på forløbene: Tyk- og endetarmskræft (kirurgi), Lungekræft (stråle) og Metastaser uden organspecifik kræfttype I perioden ses udfordringer på forløbene: Hoved- og halskræft (stråle), Tyk- og endetarmskræft (medicin), Prostatakræft (kirurgi) og Lungekræft (kirurgi), hvor der er behov for en særlig indsats. For flere af forløbene foregår behandlingen på højt specialiserede afdelinger i andre regioner, hvorfor samarbejdet med de udenregionale samarbejdspartnere for disse forløb er i fokus. Der er etableret en intern proces i Region Sjælland, hvor sygehusene gennemgår alle forløb og udarbejder handleplaner på forløb, hvor målopfyldelsen er under 80 procent. Afdelingerne følger regelmæssigt forløbene via Region Sjællands kræftmonitoreringssystem. Ved forløb, hvor behandlingen foregår på højt specialiserede afdelinger i andre regioner, er der etableret et samarbejde med de involverede afdelinger. 7

10 Målopfyldelse på hjertepakkeforløb Status for perioden tager udgangspunkt i monitoreringerne kvartal Overordnet viser monitoreringen, der omfatter pakkeforløb for fire alvorlige hjertesygdomme, at Region Sjælland har tilfredsstillende målopfyldelse for hjertesygdommen ustabile hjertekramper, som placerer sig over landsgennemsnittet. For de to øvrige hjertesygdomme, stabile hjertekramper og hjerteklapsygdom, placerer Region Sjælland sig under landsgennemsnittet. Sygdommen hjertesvigt monitoreres ikke. Årsagerne til manglende målopfyldelse kan være lægefagligt begrundet eller ønske fra patienten om at udskyde undersøgelse eller behandling, men kan også bero på udfordringer i forhold til undersøgelseskapacitet og speciallægeressourcer. Der er fortsat stor variation i antallet af registreringer på landsplan. Et nyt regionalt monitoreringssystem er sat i drift og medvirker til, at afdelingerne løbende kan følge hjertepakkerne og sikre korrekt registrering. Der er taget initiativ til en regional hjerteplan med henblik på at løse udfordringer på hjerteområdet på kort og længere sigt. Afdelingerne arbejder med fokuserede og detaljerede handleplaner for indsatser, der skal sikre mere veltilrettelagte forløb. 8

11 2.2.4 Fælles Medicinkort Formål Fælles medicinkort (FMK), skal sikre, at patienter og relevant personale i både primær og sekundær sektor altid har adgang til korrekte og opdaterede medicinkort. Det sker ved en fælles offentlig service, med et fælles elektronisk medicinkort for den enkelte patient, som alle relevante personer tværsektorielt kan tilgå. Indsatsen vedrørende FMK i forbindelse med Værdi for borgeren, vedrører regionens sygehuse og Psykiatrien. Indsats i 2014 Alle patienter på de somatiske sygehuse og i Psykiatrien skal have foretaget medicinafstemning i forbindelse med udskrivelse. Region Sjællands Lægemiddelkomité (LMK) har udarbejdet en retningslinje vedrørende medicingennemgang, medicinstatus og medicinafstemning. LMK anbefaler, at der i Værdi for borgeren fokuseres på FMK-baseret medicinafstemning ved udskrivelse, da en sikring af medicineringen ved overgangen mellem sygehuset/psykiatrien og primær sektoren er særlig vigtig i kvalitets sammenhæng. Ved driftsaftaleopfølgningen 31. maj 2014 og opfølgningen 31. december 2014 dokumenterer sygehusene og Psykiatrien: At minimum 90 procent af alle patienter, der udskrives i perioden henholdsvis 1. januar 31. maj 2014 og 1. juni 31. december 2014, får foretaget medicinafstemning ved udskrivelsen i henhold til retningslinjen. Status for området i 2014 Målopfyldelsen måles igennem en monitorering på hvorvidt medicinkortene er afstemt, når patienten udskrives. Tilsvarende måling sker i de øvrige regioner. Regionen har ved udgangen af 2014 en afstemningsprocent på 77 procent, imod 71 procent ved udgangen af 2013, samlet for alle sygehuse og Psykiatrien. Region Sjælland ligger højest i forhold til den nationale målopfyldelse, sammenlignet med de øvrige regioner. Der har været iværksat følgende tiltag på sygehusene og i Psykiatrien med henblik på målopfyldelse: Monitorering på medicinafstemninger, for sygehusene og Psykiatrien og afdelinger, som de kan bruge til opfølgning og vurdere egne tiltag ud fra Alle nyansatte undervises i FMK i forbindelse med introundervisningen for klinisk personale I nationalt regi, har der i 2014 været fokuseret på korrekt anvendelse af FMK. Dette arbejde fortsætter i 2015, hvor der forventes at komme nationale handlingsplaner. Region Sjælland, er ved at udarbejde et fremtidig internt roadmap på området og en plan for mere og bedre anvendelse af FMK. FMK er installeret hos samtlige almen praksis i regionen. I 2015 fokuseres der på korrekt og optimal anvendelse af FMK sektorerne imellem. 9

12 2.3 Patienten som partner Formål: Målet med Patienten som partner er at øge brugernes indflydelse og tilfredshed med sundhedsvæsenet samt bidrage til at øge kvalitet og effektivitet. Det skal være nemmere for patienten at blive inddraget i egen behandling som aktiv partner. Patienten som partner behandlede på mødet den 3. december 2014 en status på igangværende indsatser. En række tiltag i regi af Patienten som partner udfoldes i 2015, blandt andet: Indsats i 2014: Patienten som partner indgår i Regionsrådets Vision- og handlingsplan Patienten som partner består af følgende områder: Den individuelle patientinddragelse Brugerinddragelse i udviklingen af sundhedsvæsenet Styrket samarbejde med frivillige Visionen er et sundhedsvæsen, som i langt højere grad indrettes på patienternes præmisser, og hvor borgerne får langt mere direkte medbestemmelse på konkrete udviklingsindsatser. Visionens funktion er at sætte en ramme for en kulturforandring, som over de kommende år skal gøre patientens perspektiv til en integreret del af alle behandlingsforløb og samtidigt en integreret del af alle udviklingsprocesser i det regionale sundhedsvæsen. Status for området i 2014 Regionsrådet vedtog den 8. januar 2015 under titlen Patient, pårørende og sundhedsvæsen Et stærkt og udviklende partnerskab en vision for Patienten som partner, som skal sætte nye standarder for brugerinddragelse i regionens sundhedsvæsen. Alle regionens sygehuse og Psykiatrien har i 2014 arbejdet med indsatser, som har til formål at styrke den individuelle brugerinddragelse såvel som brugerinddragelsen i udviklingen af sundhedsvæsenet. Udvalget for Borgernes oplevelser skal bruges systematisk I foråret 2015 gennemføres projektet Sammen opnår vi mere på udvalgte afdelinger på alle regionens sygehuse og i Psykiatrien. Formålet er at udvikle en fælles metodisk tilgang til indsamling af patienterfaringer og ideer med henblik på lokalt forbedringsarbejde. Helhed, sammenhæng og relevant støtte til den enkelte borger Der arbejdes på en vifte af værktøjer, som skal fremme borgernes muligheder for at spille en aktiv rolle i eget behandlingsforløb, herunder fokus på patientuddannelser der tager afsæt i en målsætning om fælles høj kvalitet, hvilket blandt andet indebærer kompetenceudvikling i sundhedspædagogik og udvikling af fælles evalueringsværktøjer i samarbejde med regionens kommuner. Endvidere tilbyder Helbredsprofilen.dk borgere med længerevarende sygdom og deres pårørende en bred vifte af viden og værktøjer til mestring af egen sygdom. Helbredsprofilen er udviklet for borgerne med KOL og med hjertesvigt og udvikles i 2015 på det palliative og det ortopædkirurgiske område. 10

13 2.3.1 Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Formål Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) har til formål at identificere og sammenligne forskelle i patienters oplevelser inden for udvalgte temaer samt at give input til arbejdet med kvalitetsforbedringer. Indsats i 2014 LUP er en spørgeskemaundersøgelse, der gennemføres årligt på vegne af de fem regioner. LUP undersøger indlagte og ambulante patienters oplevelser af deres undersøgelses- og behandlingsforløb. Den store Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser suppleres af tre årlige delundersøgelser: LUP Akutmodtagelse gennemføres for første gang i 2014 og sætter fokus på patienters oplevelser på landets akutmodtagelser og skadestuer LUP Fødende undersøger kvinders oplevelser i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel på tværs af sektorer LUP Psykiatri omfatter indlagte og ambulante patienter og pårørende samt børn, unge og deres forældres oplevelser på landets psykiatriske afdelinger Status for området i 2014 Resultaterne for LUP 2014 offentliggøres i uge , herunder LUP Fødende og LUP Psykiatri. Resultaterne fra den overordnede undersøgelse i 2013 viser, at 96 procent af de ambulante patienter og 91 procent af de indlagte patienter har et samlet positivt indtryk af deres ambulante besøg eller indlæggelse. Tilsvarende viser resultaterne fra LUP Fødende 2013, at 90 procent af de adspurgte kvinder har et godt samlet indtryk af fødslen, og 93 procent har en god samlet oplevelse af forløbet hos jordemoderen. Ovenstående positive tendens ses i resultaterne for LUP Psykiatri I Psykiatrien er de indlagte og ambulante voksne patienter tilfredse med forløbet, herunder er 93 procent af de indlagte voksne patienter og 95 procent af de ambulante voksne patienter tilfredse med det samlede forløb. For forældre til børn og unge patienter i Psykiatrien ses, at 90 procent af forældrene til indlagte børn og unge er tilfredse med forløbet og 92 procent af forældrene til ambulante børn og unge er tilfredse med det samlede forløb. De første resultater fra LUP Akutmodtagelse 2014 blev offentliggjort i uge Overordnet er 66 procent af patienterne i høj grad/meget høj grad tilfredse med deres besøg i akutmodtagelsen/skadeklinikken. På områderne omkring personalets lydhørhed i forhold til patienternes beskrivelse af deres sygdom/skade og forståeligheden af den mundtlige information angiver patienter på akutmodtagelserne/skadeklinikkerne i Region Sjælland den højeste tilfredshed. Information omkring ventetid før behandling, årsag til- samt udvikling i ventetid er de områder, hvor patienter på akutmodtagelserne i Region Sjælland angiver den laveste tilfredshed. LUP resultaterne indgår i det igangsatte arbejde omkring Patienten som Partner og indgår ligeledes i Værdi for Borgeren Resultater for LUP Fødende drøftes i Det Regionale Fødeplanudvalg med henblik på fastlæggelse af eventuelle indsatsområder. 11

14 2.4 Patientsikkerhed Formål Patientsikkerhedsarbejdet har til formål at opbygge sikre arbejdsgange og systemer, som skal forebygge utilsigtede hændelser og fejl samt give patienterne en sikker behandling og pleje. Netværk for Patientsikkerhed, bestående af risikomanagerne fra regionens sygehuse, Psykiatrien, sygehusapoteket, det præhospitale område og den regionale primærsektor, mødes én gang månedligt med det formål at skabe læring og vidensdeling for at forbedre patientsikkerheden, forebygge fejl og skader samt reducere dødeligheden gennem et bredt regionalt samarbejde. Indsat og status for området i 2014 Mange rapporterede utilsigtede hændelser er ikke udtryk for, at der sker mange fejl, men derimod at der er en aktiv og åben patientsikkerhedskultur, hvor læring og kvalitetsudvikling er i fokus. Antallet af rapporterede utilsigtede hændelser kan svinge i forbindelse med særlige fokusområder og indsatser. Et detaljeret og relevant indhold i den enkelte rapport er generelt vigtigere end et stort antal rapporterede utilsigtede hændelser. Rapporterede utilsigtede hændelser i perioden 1. januar december 2014: Hændelsessted på regionens sygehuse og i Psykiatrien: 7667 utilsigtede hændelser Hændelsessted i den regionale primærsektor: 1082 utilsigtede hændelser Tværsektoriel, med primært hændelsessted regionalt: 308 utilsigtede hændelser Eksempler på indsatser: Dyberegående analyser af utilsigtede hændelser med selvmord og selvmordsforsøg har ført til forbedring af redskaberne i retningslinjen til vurdering af selvmordsrisiko i Psykiatrien Basiskurser i medicinhåndtering for personale på regionale botilbud Deltagelse i tværregional indsats med afdækning af utilsigtede hændelser med forveksling af vacciner og kontakt til Statens seruminstitut med henblik på krav om tydelig mærkning ved udbud Etablering af struktureret samarbejde mellem risikomanagere og Medicoteknisk afdeling og Indkøbsafdelingen med henblik på læring af utilsigtede hændelser og vurdering af patientsikkerhed ved brug af mediciteknisk udstyr og indkøb Udvikling og implementering af sikre identifikationsmetoder i Psykiatrien. Blandt andet lægges et billede af patienten i medicinbakken så personalet kan identificere ved både genkendelse og cpr nr. Region Sjælland samarbejder med Dansk Selskab for Patientsikkerhed om forbedringsprojekter, der startes i lille skala, med løbende udvikling af metoder og spredning til flere afdelinger. Projekterne lægger op til en høj grad af åbenhed og gennemsigtighed omkring patientsikkerhedsproblematikker og -data i forhold til vidensdeling. Udover Patientsikkert Sygehus handler det om følgende projekter: Sikker psykiatri fokuserer på reduktion af skader og øget overlevelse. Løber fra Sikkert patientflow fokuserer på reduktion af ventetid. Løber fra Sikre Fødsler fokuserer på reduktion af antallet af børn født med iltmangel. Løb fra

15 2.5 Medicinområdet Flere regionale aktører bidrager på forskellig vis til udvikling af et rationelt lægemiddelforbrug, herunder Den Regionale Lægemiddelkomité, Lægemiddelenheden, Sygehusapoteket, Klinisk Farmakologisk Enhed samt de Sundhedsfaglige Råd. Arbejdet relaterer sig til aktiviteten i forskellige nationale fora, herunder Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS), Koordineringsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin (KRIS), Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) samt Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). De regionale aktørers indsatser beskrives i de efterfølgende afsnit Lægemiddelenheden Formål Lægemiddelenhedens indsats på lægemiddelområdet har til formål at sikre borgerne i Region Sjælland den bedst mulige lægemiddelbehandling til den lavest mulige pris. Indsats i 2014 Lægemiddelenheden bidrager til rationel lægemiddelbehandling ved blandt andet: At følge udviklingen i lægemiddelforbruget, identificere relevante indsatsområder og udarbejde lægemiddelanbefalinger på de største sygdomsområder til Basislisten (Basislisten viser regionale anbefalinger om førstevalg af lægemidler på de største sygdomsområder i primærsektoren) At udsende kvartalsvis ordinationsstatistikker til almen praksis og sygehusene med fokus på udvalgte lægemiddelområder, hvor forbruget er uhensigtsmæssigt At tilbyde almen praksis hjælp til gennemgang af udvalgte patienters medicin. De modtager desuden halvårligt statistikker på tilknyttede polyfarmacipatienter (polyfarmacipatienter er patienter, der bruger 6 eller flere forskellige lægemidler) At gennemgå ældres medicinering på plejecentre og i hjemmeplejen (konkrete projekter) At undervise personale på botilbud i medicinhåndtering Status for området i 2014 De igangværende indsatser nævnes kort nedenfor. Alle indsatser fortsætter fremadrettet. Basislisten Indholdet på Basislisten opdateres løbende. I 2014 har basislisten skiftet platform til sundhed.dk, hvorved layoutet er ændret. Ordinationsstatistikker Kvartalsvis er der udsendt statistikker på udvalgte lægemiddelområder til almen praksis. Til sygehusene er der udsendt statistikker i første del af perioden. På grund af en fejl i data er udsendelsen sat midlertidigt i bero. Der pågår et arbejde for at få fundet årsagen til fejlen og få rettet denne. Der er udsendt en årsstatistik vedrørende forbruget af antibiotika, og der har ligeledes været gennemført en borgerrettet antibiotikakampagne. Polyfarmaci Alle praksis i regionen har halvårligt modtaget informationer om antallet af polyfarmacipatienter tilknyttet praksis samt oversigter over disse. Der er ydet faglig sparring samt hjælp ved medicingennemgang til almen praksis. 13

16 Projekter Der er afsluttet et medicingennemgangsprojekt i Lolland Kommune, og der er initieret projekter i Kalundborg Kommune og Sorø Kommune med gennemgang af ældres medicin på ældrecentre og i hjemmeplejen. Et projekt om datakvalitet af tværsektoriel kommunikation vedrørende lægemiddelbehandling ved indlæggelse og udskrivelse er ligeledes afsluttet. Undervisning For at understøtte det regionale patientsikkerhedsarbejde har der været gennemført undervisning om medicinhåndtering til personalet på de regionale sociale botilbud, og 2/3 af personalet har nu deltaget på kurset Sygehusapoteket Formål Sygehusapoteket sikrer, at Region Sjællands sygehuse og Psykiatrien har de fornødne lægemidler og klinisk farmaceutisk service på sygehus-, afdelings- og patientniveau. Sygehusapoteket bidrager derved til sikker medicinering. Sygehusapoteket indkøber lægemidler og fremstiller lægemidler både til den enkelte patient og mere generelt. Indsats i 2014 Sygehusapoteket bidrager til kvaliteten af medicinering på sygehusene ved at have fokus på mange forskellige indsatsområder: Arbejde i Lægemiddelkomitéen vedrørende implementering af rekommandationer og vejledninger Faglig rådgivning og beslutningsstøtte Klinisk farmaceutisk service Status for området i 2014 Arbejde i Lægemiddelkomitéen og implementering af rekommandationer og vejledninger Sygehusapoteket har tre medlemmer i Den regionale Lægemiddelkomite og varetager posten som næstformand og faglig sekretær. Kliniske farmaceuter på Sygehusapoteket er desuden tovholdere for hver af Lægemiddelkomitéens 24 faglige udvalg, herunder et særligt udvalg for patientsikkerhed, hvori Sygehusapotekets risikomanager deltager. Sygehusapoteket har implementeret og fulgt op på, at sygehusene i Region Sjælland implementerer de beslutninger, som Lægemiddelkomiteen træffer. Faglig rådgivning og beslutningsstøtte Sygehusapoteket har daglig bemanding af faglig informationstelefon og har ydet farmaceutisk faglig rådgivning og vejledning til de kliniske afsnit. Sygehusapoteket har udført medicinservice på hovedparten af de kliniske afsnit på regionens sygehuse. Sygehusapoteket har bidraget med faglige kompetencer i arbejdet med den nye Sundhedsplatform, som etableres i samarbejde med Region Hovedstaden. Klinisk farmaceutisk service Sygehusapoteket har indgået aftale med klinikken om klinisk farmaceutisk assistance med sigte på at optimere den medicinske behandling fx hjælp i forbindelse med akkreditering, audit på specifikke lægemiddelbehandlinger og ved at foretage medicingennemgange og komme med ændringsforslag, der kan optimere behandlingen af den enkelte patient. 14

17 2.5.3 Den regionale Lægemiddelkomité Formål Den regionale Lægemiddelkomité (LMK) skal sikre rationel lægemiddelbehandling på sygehusene i Region Sjælland, i overgangen mellem primær- og sekundærsektor og i almen praksis. LMK skal bidrage til at skabe sammenhæng og sikkerhed i den medicinske behandling til gavn for både patient og samfund. Indsats i 2014 LMK har haft fokus på en række indsatsområder for at bidrage til kvaliteten af medicineringen på sygehusene, både mht. lægemiddelvalg og håndtering, herunder: Akkreditering og regionale retningslinjer RADS behandlingsvejledninger og rekommandationer KRIS og Medicinpuljen Patientsikkerhed Ny Sundhedsplatform Overvågning af nye lægemidler Regional tværsektoriel LMK konference Status for området i 2014 Akkreditering og regionale retningslinjer LMK har op til akkrediteringen af regionens sygehuse opdateret regionale retningslinjer for medicinering og bidraget med faglige input. LMK og Sygehusapoteket, har desuden deltaget ved de tværgående medicineringsinterview vedrørende medicineringsretningslinjerne på alle regionens sygehuse. RADS vejledninger og rekommandationer Der er implementeret ca. 32 RADS behandlingsvejledninger i samarbejde med Sygehusapoteket og de enkelte Sundhedsfaglige Råd. Opfølgning på efterlevelse af RADS er sket ved hjælp af kvartalsvise monitoreringsrapporter, og målopfyldelsen er generelt høj. KRIS og Medicinpuljen Siden januar 2014 har LMK varetaget den faglige vurdering og sagsbehandling af ansøgninger til Medicinpuljen (som finansierer særligt dyre lægemidler), herunder formidling af KRIS anbefalinger og finansiering via Medicinpuljen. I 2014 er i alt sagsbehandlet 17 ansøgninger med henblik på finansiering via Medicinpuljen. En række lægemidler er sagsbehandlet som følge af regionalt hjemtag af hæmatologiske patienter og på baggrund af anbefalinger fra KRIS. Patientsikkerhed Patientsikkerhedsudvalget under LMK vurderer løbende medicinrelaterede hændelser og afrapporterer til LMK med ønske om mulige indsatsområder. Udvalget har sat fokus på nye formidlingsveje, så der kan opnås bedst mulig læring af arbejdet bl.a. i forhold til risikolægemidler og understøttelse af arbejdet med Patientsikkert Sygehus og Sikker Psykiatri. Ny Sundhedsplatform LMK bidrager med faglige kompetencer i arbejdet med den nye Sundhedsplatform, som skal etableres i samarbejde med Region Hovedstaden. Overvågning af nye lægemidler LMK samarbejder med Sygehusapoteket og Klinisk Farmakologisk Enhed om overvågning og vurdering af nye lægemidlers plads i den regionale terapi. Regional tværsektorielt LMK konference LMK har afholdt en tværfaglig konference for primær- og sekundærsektoren, hvor fokus var blodfortyndende medicin samt behandling af angst og uro. 15

18 2.5.4 Klinisk Farmakologisk Enhed Formål Klinisk Farmakologiske Enhed (KFE) er en regional og tværsektoriel funktion, der skal samarbejde med og servicere Region Sjælland. Enheden er placeret på Roskilde Sygehus. KFE skal bidrage til, at patienter og sundhedspersonale i Region Sjælland anvender lægemidler på en måde, som gavner patienter og samfund mest muligt. KFE har holdt 12 oplæg om bivirkninger på regionens sygehuse. KFE indgår i en netværksgruppe med Region Hovedstadens bivirkningsmanager og Sundhedsstyrelsen og er repræsenteret i Sundhedsstyrelsens nyoprettede Kvalitetsforum for Bivirkninger. Indsats i 2014 KFE skal støtte og supplere dette arbejde på følgende måde: Drift af en bivirkningsmanagerfunktion Støtte til Den regionale Lægemiddelkomité Rådgivning og undervisning Klinisk farmakologisk forskning Status for området i 2014 Drift af en bivirkningsmanagerfunktion Bivirkningsmanagerfunktionen åbnede og har frem til den indberettet 95 bivirkninger til Sundhedsstyrelsen. I årets første tre kvartaler indberettede hospitalslægerne yderligere 65 bivirkninger direkte til Sundhedsstyrelsen. Indberetninger af bivirkninger fra Region Sjælland Antal Bivirkningsmanager Hospitalslæger til Sundhedsstyrelsen

19 Støtte til Den regionale Lægemiddelkomité KFE s overlæge er medlem af Region Sjællands Lægemiddelkomité og repræsenterer Lægemiddelkomitéen i arbejdet med udviklingen af Sundhedsplatformen. Herudover yder KFE løbende faglig rådgivning til lægemiddelkomitéen. KFE har etableret et samarbejde med Sygehusapoteket om vurdering af nye lægemidler, som ikke håndteres af RADS eller KRIS. Rådgivning og undervisning KFE deltager løbende i undervisning af forskellige faggrupper i farmakologiske emner. Enheden har ikke en egentlig lægemiddelrådgivning, men besvarer lægemiddelspørgsmål fra klinikere i det omfang, det er muligt. Herudover er der etableret en samarbejdsaftale med Lægemiddelrådgivningen på Odense Universitetshospital. Klinisk farmakologisk forskning KFE deltager i en række forskningsprojekter på lægemiddelområdet, bl.a. i et ph.d.- projekt om en hurtigere og bedre måde til at opdage medicinbivirkninger. Ph.d.-projektet er et samarbejde mellem KFE, Københavns Universitet og Syddansk Universitet. 17

20 2.6 Sundhedsplatformen Formål Region Sjælland er sammen med Region Hovedstaden i proces med at udvikle og implementere Sundhedsplatformen en ny og fælles elektronisk patientjournal. Formålet er, at det skal være lettere at være patient, det skal være lettere at være kliniker, og det skal være lettere at optimere kvaliteten og effektiviteten på sygehuse og i Psykiatrien. Indsats i 2014 Sundhedsplatformen er et tidssvarende sundheds-it-system, som samler patientens informationer ét sted. Sundhedsplatformen skal understøtte den papirløse arbejdsgang på sygehusene og i Psykiatrien samt bidrage til intelligent beslutningsstøtte til sundhedsprofessionelle i arbejdet med at diagnosticere og tilrettelægge strukturerede behandlingsforløb. understøtte fagligheden og beslutningskompetencen At afdække mulighederne for at benytte samme dokumenthåndteringssystem på tværs af de to regioner for at sikre optimale arbejdsgange samt rationalisering inden for dokumenthåndtering At sikre minimering af dobbeltregistrering af data, og at alle data skal kunne genbruges til ledelsesinformation og indberetning til administrative og kliniske databaser At inddrage patienten i egen behandling herunder give patienten adgang til nødvendige informationer og monitorering af egen behandling. Denne opgaver ligger i tråd med Region Sjællands indsats Patienten som partner Region Sjælland er repræsenteret i Sundhedsplatformens programorganisation, samt i programstyregruppen og delprogramstyregrupperne. Foruden deltagelse i beslutningsfora og selve programmet løser Region Sjælland opgaver i relation til programleverancer samt leverancer i linjeorganisationen, der er afgørende for programmets gennemførelse. I 2014 er der igangsat en række indsatser blandt andet: At standardisere og effektivisere arbejdsgangene på regionernes sygehuse for at sikre en ensartet høj kvalitet i behandlingen af patienter uanset, hvor de er indlagt At standardisere de kliniske og administrative retningsgivende dokumenter på tværs af de to regioner med henblik på at Status for området i medarbejdere fra Region Sjælland er udlånt til programmet og certificeret i Epics Foundation System 140 kliniske og administrative faglige eksperter fra Region Sjælland er udpeget i samarbejde med De Sundhedsfaglige Råd og de tværgående områders ledelser Validering og harmonisering af kliniske og administrative arbejdsgange gennemført ved tværregionale valideringsmøder Proces vedrørende opsætning af tværgående klinisk og administrativt indhold indledt (CCBO) Regional styregruppe nedsat til initiering af implementeringsaktiviteter Etablering af tværregionalt samarbejde i kvalitetsorganisationerne og dokumentsekretariaterne 18

21 2.7 Kontaktpersonordning Formål Af Sundhedslovens 90a fremgår det, at alle indlagte og ambulante patienter skal tilbydes en sundhedsfaglig kontaktperson, når behandlingsforløbet strækker sig over mere end to dage. Patienter med særlige behov skal tilbydes en kontaktperson tidligere i forløbet og senest 24 timer efter indlæggelse. Formålet med ordningen er at sikre sammenhæng i patientforløb og koordinering af de sundhedsfaglige ydelser under indlæggelse og i ambulante forløb samt sikre information til patienter og pårørende om forløbet. Indsats i 2014 Kontaktpersonordningen indgår i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) og i den årlige nationale Landsdækkende Undersøgelse for Patientoplevelser (LUP). Kvalitetsmonitoreringen omfatter både, om der udpeges en kontaktperson, og om formålet med kontaktpersonsfunktionen opnås. Alle regionens sygehuse og Psykiatrien har i forbindelse med akkrediteringen 2014 fuld målopfyldelse på kontaktpersonsordningen. I LUP måles der blandt andet på patienternes oplevelse af at have haft en kontaktperson, der har taget særligt ansvar for forløbet. Af seneste undersøgelse (LUP 2013) fremgår det, at 75 procent af de adspurgte patienter i undersøgelsen oplever at have en kontaktperson med særligt ansvar for deres forløb. to gange årligt og offentliggøres på sundhed.dk. Region Sjælland har i indeværende periode opgjort målopfyldelsen for kontaktpersonordning i uge 21 og uge Region Sjælland har ved seneste opgørelse en gennemsnitlig målopfyldelse på mellem 92 og 94 procent. Dette er en stigning på ét procentpoint for alle tre måleparametre sammenholdt med opgørelsen i uge Siden Ministeriet introducerede ny metode til indberetning af kontaktpersonordning, har Region Sjælland samlet haft en stabil målopfyldelse på over 90 procent for både indlagte og ambulante patienter samt for patienter med særlige behov. Den stabile målopfyldelse illustrerer, at sygehusene kontinuerligt og målrettet arbejder med ordningen. Udviklingen følges løbende på ledelses og afdelingsniveau. Afdelinger med utilstrækkelig målopfyldelse udarbejder handleplaner, som monitoreres af sygehusledelserne. Region Sjælland arbejder fortsat målrettet med at give ordningen indhold, således at alle patienter oplever kvalitet, tryghed og sammenhæng i deres behandlingsforløb. Kontaktpersonordningen indgår i Værdi for borgeren Status for området i 2014 Målopfyldelsen for kontaktpersonordningen indberettes til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 19

22 2.8 Tjek vores kvalitet Formål og indsats i 2014 Region Sjælland startede i 2014 et synlighedsprojekt Tjek vores kvalitet er et synlighedsprojekt, hvor kvalitetsdata offentliggøres på regionens hjemmeside. Formålet er at give regionens borgere et kvalificeret og oplyst grundlag for de valg, de træffer i relation til deres behandling. Internt er formålet at give gennemsigtighed af egne dataregistreringer, og at Tjek vores kvalitet kan bruges som et udviklings-, lærings- og ledelsesværktøj i forhold til sygehus/psykiatri- og afdelingsledelser samt personale. Baggrund for projektet Rapporter fra International Health Institute (IHI) viser, at offentliggørelse af data har positiv indvirkning på resultater og vurderes som en væsentlig faktor til at drive kvalitet og effektivitet på sundhedsområdet og dermed sikre mere sundhed for pengene. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) konkluderede i 2013, at Danmark har sundhedsdata af høj kvalitet, men at der er klare potentialer for bedre brug af data i sundhedsvæsenet for eksempel ved at sammenligne kvalitet i behandlingen på tværs af regioner og skabe synlighed om resultater. I regeringens aftale med Danske Regioner om regionernes økonomi for 2014 sikres rammer for fortsat udvikling af sundhedsvæsenet. Afaftalen fremgår det blandt andet, at der skal være en øget synlighed og åbenhed om resultater i sundhedsvæsnet. Region Sjælland har i forlængelse af ovenstående sat fokus på synlighed på kvalitetsresultater gennem projektet Tjek vores kvalitet. Regionen giver dermed borgerne en bred adgang til resultater på en række centrale behandlingsområder blandt andet specifikke behandlingsresultater fra forløbstider på kræftpakker, akkrediteringsstatus, ventetider, patientsikkerhed, patienttilfredshed og dødelighed. Status for området i 2014 Første version af Tjek vores kvalitet blev lanceret i maj på Region Sjællands hjemmeside med kvalitetsdata fra blandt andet dødelighed, patientsikkerhed, patienttilfredshed og forløbstider. I 2015 vil Tjek vores kvalitet kontinuerligt blive udvidet med yderligere kvalitetsdata. 20

23 2.9 Udvalgte kvalitetsindsatser fra sygehusene og Psykiatrien Sygehusene og Psykiatrien fremhæver i dette afsnit tre udvalgte kvalitetsudviklingsindsatser, der har været arbejdet med i Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse 1. Fastholdelse af Patientsikkert Sygehus i Næstved Formål Opbygning og træning af kompetencer hos ledere på alle niveauer til strategisk og systematisk fastholdelse af de gode resultater fra Patientsikkert Sygehus. Indsats Forløb over fire måneder bestående af fem moduler af 2½ times interaktiv undervisning kombineret med mellemliggende aktionsperioder, hvor der arbejdes med selvvalgt problemområde og individuel coaching. Deltagerne (afsnitsledere og andre mellemledere) undervises i systematisk fastholdelsesmetodik og foretager løbende statusmålinger ved brug af Guide til Fastholdelse af Praksis et værktøj som samtidig fungerer som et redskab til udarbejdelse af handleplaner. Afdelingsledere inddrages som coaches. Mål/effekt Fem mellemledere og syv afdelingsledere har gennemført forløbet, som evalueres positivt af deltagerne og der ses alle steder en effekt på de valgte indsatsområder. Indsats: Der er udpeget sponsorer for alle patientsikkerhedspakker på Slagelse Sygehus og der er udformet en plan for implementering, som efter mindre justeringer følges. Kompetenceudvikling på alle niveauer er påbegyndt blandt andet med modulopbygget undervisning og løbende coaching på afsnitsniveau. Mål/effekt Der er månedlig opfølgning på status for implementering af de enkelte pakker i Patientsikkert Sygehus. 3. Forberedelse og gennemførelse af akkreditering Formål At opnå akkreditering efter DDKM version 2. Indsats Der er gjort et stort arbejde i afdelingerne med selvevaluering og forbedringstiltag for at opfylde alle relevante standarder. Kvalitetsenheden har suppleret med rådgivning, fokusuger og patientsikkerhedsrunder. Mål/effekt Akkreditering uden bemærkninger i november Spredning af Patientsikkert Sygehus til Slagelse Formål At sprede de gode erfaringer fra Patientsikkert Sygehus til Slagelse Sygehus. 21

24 2.9.2 Holbæk Sygehus 1. Patient- og pårørende råd Formål At styrke involveringen af og dialogen med patienter og pårørende i den løbende udvikling af Holbæk Sygehus. Indsats I november 2014 blev Patient- og pårørenderådet på Holbæk Sygehus etableret. Rådet har 18 medlemmer, hvoraf de 10 er patienter og pårørende. Patient- og pårørenderådet refererer til sygehusledelsen på Holbæk Sygehus og har en rådgivende funktion for sygehusledelsen og afdelingsledelserne. Efter to år foretages en evaluering af rådet til Region Sjælland med henblik på eventuel spredning til andre sygehuse. Mål/effekt At styrke samarbejdet med patienter og pårørende med henblik på at sikre gode patientforløb At sikre, at der er løbende fokus på at imødekomme patienter og pårørendes behov og forventninger At medvirke til nytænkning af sygehusets ydelser ved inddragelse af patientperspektivet 2. Sikkert Patientflow Formål At sikre den rettidige diagnostik, pleje og behandling af patienter blandt andet ved at blive bedre til at forudse antallet af patienter på forskellige tidspunkter af døgnet, ugen, måneden mv. og anvende denne viden til at planlægge indlæggelser, overflytninger og udskrivelser. Indsats Holbæk Sygehus er sammen med 11 andre sygehuse blevet en del af projektet: Sikkert Patientflow. Projektet løber fra og udføres med ekspertbistand fra blandt andet Institute for Healthcare Improvement (IHI) og i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Projektet omhandler blandt andet indførelsen af daglige kapacitetskonferencer, hvor repræsentanter fra alle afdelinger mødes og gennemgår, hvilke patienter, der forventes udskrevet kl.11 og kl.14 og eventuelle barriere for den planlagte udskrivelse. Mål/effekt 75 procent præcision i forudsigelsen af hvilke patienter, der skal udskrives hvornår. 3. Målstyring Formål Brugen af målstyring skal bruges til at udvikle sygehusets kvalitetsorganisation, således at kvalitet i højere grad er en integreret del af sygehusets drift. Brugen af målstyring af kvalitetsforbedringer bliver styrket i forbindelse med implementering Patientsikkert Sygehus, hvor afdelinger skal følge proces- og resultatindikatorer fra relevante pakker. Indsats Holbæk Sygehus implementerede i efteråret 2013 Lean i stor skala og kvalitetsarbejdet er en integreret del af dette arbejde. I efteråret 2014 har alle afdelinger arbejdet med fornyelse af målene således, at de tilpasses de lokale udfordringer. Mål/effekt En opdatering af Key Performance Indicators (KPI), der anvendes på sygehusets målstyringstavler, samt en styrkelse af tavlerne som implementeringsværktøj. 22