Indhold. Side 2 af 34

Transkript

1 Side 1 af 34

2 Indhold INTRODUKTION SYGEHUSENE OG PSYKIATRI DEN DANSKE KVALITETSMODEL VÆRDI FOR BORGEREN REGIONERNES KLINISKE KVALITETSUDVIKLINGSPROGRAM PATIENTSIKKERHED REDUKTION AF DØDELIGHED PAKKEFORLØB MEDICINOMRÅDET LÆGEMIDDELENHEDEN SYGEHUSAPOTEKET DEN REGIONALE LÆGEMIDDELKOMITÉ KLINISK FARMAKOLOGISK ENHED KONTAKTPERSONSORDNING LANDSDÆKKENDE UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER BRUGERINDDRAGELSE LÆGELIG VIDEREUDDANNELSE SOCIALOMRÅDET PRIMÆR SUNDHED PRÆHOSPITAL CENTER MEDICOTEKNIK REGIONAL UDVIKLING KONCERN SERVICE KVALITET OG EFTERUDDANNELSE I ALMEN PRAKSIS BILAG Side 2 af 34

3 Introduktion Årsrapporten for Kvalitetsområdet er en årlig regional rapport. Det er anden gang, at Det Regionale Kvalitetsråd udarbejder en årsrapport med fokus på kvalitetsudvikling på tværs af regionen til Regionsrådet. Årsrapporten for Kvalitetsområdet blev iværksat ud fra et ønske om, at supplere opfølgningerne på driftaftalerne. Årsrapporten beskriver en række kvalitetsmæssige indsatser, der tidligere var omfattet driftaftalerne og omfatter perioden 1. maj 2013 til 31. marts Den Regionale Kvalitetsorganisation blev etableret som en udløber af Regions Sjællands Orginsations- og Ledelsesprojekt. Det Regionale Kvalitetsråd er det øverste strategiske forum, som skal styrke den fælles og tværgående tilgang til kvalitetsarbejdet i regionen. Det Regionale Kvalitetsråd består af repræsentanter fra alle Virksomhedsområder og Tværgående centre. Områderne og centrerne understøtter hinanden i arbejdet med at højne kvaliteten i regionens sundhedsvæsen. Organisationsdiagram Implementerings- og Koordinationsudvalget (IKU) har ansvaret for koordinering af kvalitetsudviklingen på tværs af sygehusene og udmønter regionale og nationale beslutninger på kvalitetsområdet. IKU refererer til Det Regionale Kvalitetsråd. Region Sjællands kvalitetsorganisation består, foruden Det Regionale Kvalitetsråd og Implementerings- og Koordinationsudvalget, af en række netværk, råd, udvalg og komiteer. Kvalitetsorganisationen omfatter hele Region Sjælland; herunder både de operative og tværgående enheder. Årsrapporten er bygget op om regionens virksomhedsområder, der enkeltvis beskriver de kvalitetsindsatser, som har været omdrejningspunktet i den foregående periode. Side 3 af 34

4 1. Sygehusene og psykiatri Region Sjælland arbejder kontinuerligt med at sikre kvaliteten af regionens ydelser. Region Sjællands kvalitetsmålsætninger er i tråd med både de nationale mål for fælles kvalitetsindsatser Kvalitet i sundhed og med målsætningerne i Økonomiaftalen for 2013 mellem Regeringen og Danske Regioner. Sygehusene udgør en stor del af regionens samlet drift. Region Sjælland består af 5 sygehuse; Holbæk Sygehus, Roskilde og Køge sygehuse, Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse, Nykøbing F. Sygehus samt psykiatrien. Sygehusene ledes af en sygehusledelse bestående af én sygehusdirektør og to vicedirektører. De enkelte sygehuse har lokale kvalitetsorganisationer, der bl.a. har ansvaret for lokale kvalitetspolitikker og implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel, herunder at sikre forankring, fremdrift, spredning og kontinuitet af kvalitetsforbedringer i sygehusets ydelser. De somatiske sygehuse og psykiatrien har en entydig rolle i udviklingen og sikringen af en høj kvalitet af regionens ydelser. I dette kapitel beskrives de kvalitetsområder, som omfavner sygehusenes og psykiatriens kvalitetsarbejde. Nedenfor har regionens sygehuse beskrevet udvalgte lokale kvalitetsindsatser for perioden 1. maj 2013 til 31. marts 2014: Holbæk sygehus Patientsikkerhed - Ph.d projekt om kommunikation i forbindelse med ældre medicinske patienters udskrivelse: Der er etableret et Ph.d. projektet på baggrund af en aftale mellem Roskilde Universitet, RUC, Institut for Kommunikation, Virksomhed og Informationsteknologi, Holbæk Kommune og Holbæk Sygehus i perioden Ph.d. projektets fokus er at undersøge, forstå og om muligt forandre den tværfaglige og tværsektorielle kommunikationspraksis, som foregår mellem de sundhedsprofessionelle i forbindelse med ældre medicinske multisyge patienters udskrivelse fra sygehus til eget hjem og at skabe ny viden herom. Brugerinddragelse - Patient- og pårørenderåd: Holbæk Sygehus har udarbejdet en plan for brugerinddragelse. et med strategien er, at Holbæk Sygehus opnår en systematisk tilgang til arbejdet med brugerinddragelse, hvor det overordnede mål er: At der gennem brugerinddragelse sikres en høj grad af patientoplevet kvalitet og forbedrede behandlingsresultater. Et af målene for den organisatoriske brugerinddragelse på Holbæk Sygehus er, at der oprettes et patient- og pårørenderåd, der betragtes som en ressource for sygehuset, og der inddrages som høringsorgan i konkrete udviklingstiltag. Med etablering af et patient- og pårørenderåd ønsker sygehusledelsen at styrke involveringen af og dialogen med patienter og pårørende i den løbende udvikling af Holbæk sygehus. Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse: På Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse har kvalitetsarbejdet i 2013 særligt været fokuseret på Patientsikkert Sygehus og LEAN. I Patientsikkert Sygehus projektet er der implementeret 12 pati- Side 4 af 34

5 entsikkerhedspakker på Næstved Sygehus. Næstved sygehus har som det eneste sygehus opnået fuld målopfyldelse på både de overordnede mål om reduktion af HSMR med 15 % og skader med 30 % og på de relaterede delmål. Der er nu påbegyndt implementering af Patientsikkert Sygehus på Slagelse sygehus. Der er i 2013 implementeret LEAN-tavler på samtlige afdelinger, hvor afdelings/afsnitsledelse en gang om ugen mødes med personalet for at vurdere opnåede resultater og evt. iværksætte korrigerende handlinger. I udgangspunkt har hver afdeling/afsnit 5 KPIer (kritiske performance indikatorer), hvor de 2 omhandler kvalitetsmål. Roskilde og Køge sygehuse Roskilde og Køge sygehuse arbejder løbende på at tilpasse behandlingstilbud og patientforløb med udgangspunkt i patienternes behov, eksempelvis: Koordinerede patientforløb Medicinsk Afdeling på Køge Sygehus har sammen med Faxe Kommune gennemført et projekt om forløbsledelse af patientforløb for KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse). Erfaringerne indgår i udviklingen af en fælles organisatorisk model for forløbsprogrammer i Region Sjælland Fra ambulant besøg til telefonisk konsultation Neurologisk, Urologisk og Kardiologisk Afdeling arbejder med omlægning af visse ambulante besøg til telefonisk konsultation i patientforløb, hvor dette fagligt kan lade sig gøre. Patienterne kan herved undgå unødigt fremmøde i ambulatorierne Nykøbing F. Sygehus Øget og systematisk brugerinddragelse Hver afdeling implementerer områder inden for de 10 områder i Planetree modellen (udviklet af Enheden for Brugerinddragelse). Der har været afholdt informationsmøde for afdelingsledelserne om metoden og de er i gang med at udvælge områder. At gøre medarbejdernes kvalitetsarbejde nærværende Mange medarbejdere har efterspurgt muligheden for at drøfte resultater som følge af afdelingernes kvalitetsudvikling. Synliggørelsen af kvalitetsdata ude i afdelingerne, er derfor igangsat. I første omgang vil det være data fra patientsikkert sygehus, FMK og RKKP. Psykiatrien Oprettelse af en Psykiatrisk Visitationsklinik et med Psykiatrisk Visitationsklinik er at tilbyde borgere en hurtig og lige adgang til et kvalificeret udrednings-og behandlingstilbud, altså rette patient til rette ambulante forløb. Alle henvisninger til ambulant forløb går nu til Psykiatrisk Visitationsklinik. Psykiatrisk Visitationsklinik har et formaliseret samarbejde med praksiskoordinator mhp. at kvalificere henvisningerne. Der er endvidere et løbende samarbejde både med interne kontaktpersoner i Psykiatrien og med de praktiserende læger. I 2013 blev voksne patienter visiteret. Alle patienter blev tilbudt behandling inden for 60 dage. 97 % fik rettidig indkaldelse inden for otte hverdage. Side 5 af 34

6 Inddragelse af patienter i Psykiatriens patientsikkerhedsrunder Patientsikkerhedsrunder har til formål at forebygge utilsigtede hændelser. Psykiatriens Brugerpanel har givet til sin tilslutning til, at patienter fra Brugerpanelet sammen med risikomanagere og repræsentanter fra ledelsen medvirker i patientsikkerhedsrunder i de psykiatriske afdelinger. Der er tale en forsøgsordning, og der er gennemført tre runder. Forud for hver runde inviteres Brugerpanelets deltager til en introduktion af konceptet, og hvor tidligere utilsigtede hændelser på det pågældende afsnit gennemgås. Brugerpanelets deltager opfordres til at sende sine refleksioner til risikomanageren, som kan anvende dem i den afsluttende rapport. Forsøgsordningen er blevet positivt evalueret. Brugerpanelets deltagere bemærker, at der er sket en udvikling inden for Psykiatrien, at deres tidligere oplevelser med Psykiatrien har ændret sig og at det er positivt, at personalet åbent drøfter fejl med henblik på at lære af disse. Det er nu besluttet, at der fremover skal være en deltager fra Brugerpanelet med i runderne. Side 6 af 34

7 1.1 Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske Sundhedsvæsen. Det er obligatorisk for sygehusene at lade sig akkreditere. Sygehusene skal akkrediteres efter 2. version af DDKM i juni Der er fastlagt en fælles regional strategi for implementeringen af 2. version. Strategien er udarbejdet og koordineres i et samarbejde mellem sygehusene og Kvalitet og Udvikling. Strategien omfatter fælles regionale og lokale aktiviteter. I 2. version er der skærpede krav såvel til dokumenterede kvalitetsforbedringer som til patientsikkerhed. I forhold til sidstnævnte er der i 2. version formuleret en række patientsikkerhedskritiske standarder. De skærpede krav afspejles i sygehusenes forberedelser, hvor der er et øget fokus på systematisk kvalitetsudvikling og på opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder. Strategiens hovedaktiviteter fremgår af nedenstående skema Regionale aktiviteter Aktiviteter på sygehusene Fælles regionale dokumenter Regional monitoreringsplan Udvikling af surveykoncept Årshjul for intern survey og journalaudit Koordinering med øvrige tværgående enheder Udvikling af IT-redskab til understøttelse af journalaudit m.m. Planlægning samt afholdelse af kurser Udpegning af fælles indsatsområder Planlægning af ekstern survey Udmøntning af regionale aktiviteter, herunder implementering af dokumenter, afvikling af intern survey, journalaudit og øvrig monitorering Lokal monitoreringsplan Lokale dokumenter Årshjul for selvevaluering Opfølgning på kvalitetsbrist og prioritering af indsatsområder Planlægning af ekstern survey Implementeringen af 2. version af standarderne følger den fastlagte strategi. Udarbejdelsen af regionale retningsgivende dokumenter er afsluttet og er kontinuerligt under implementering lokalt. Der foreligger regional og lokale monitoreringsplaner og sygehusene monitorerer kvaliteten jf. disse. En del af monitoreringen udgøres af journalaudit. Der har været afholdt fælles regional journalaudit tre gange i årsrapportens periode, se bilag 1. Der har været afholdt intern survey to gange i årsrapportens periode. Samlet har disse surveys omfattet alle standarder. Der er, pba fund, afholdt supplerende lokale surveys forår Sygehusene har ligeledes udført selvevaluering på samtlige standarder i årsrapportens periode. På baggrund af resultaterne ved ovenstående aktiviteter, er der udpeget fælles og lokale indsatsområder. For de udpegede indsatsområder er der iværksat forbedringstiltag med løbende monitorering af effekten. Der følges op på resultater dels i Det Regionale Kvalitetetsråd, dels i de lokale kvalitetsråd samt ved dialogmøder med afdelingsledelserne. Målopfyldelse for de patientsikkerhedskritiske standarder samt akkrediteringsstatus indgår ligeledes i Værdi for Borgeren. Side 7 af 34

8 1.2 Værdi for borgeren et med Værdi for borgeren er ved hjælp af en incitamentsstruktur, at tilskynde øget effektivitet, kvalitet og forebyggelse til gavn for patienterne. Der er tilvejebragt en incitamentspulje på ca. 54 mio. kr. i 2013 gennem en budgetreduktion på 0,75 % af sygehusenes budget. I 2014 blev incitamentspuljen øget til ca. 70 mio. kr. svarende til 1 % af sygehusenes samlet budget. Puljen udbetales til sygehusene under forudsætning af målopfyldelse på konkrete indsatsområder. er og mål er fastlagt på baggrund af nationale og internationale erfaringer bl.a. fra Patientsikkert Sygehus. områderne i 2013 ses nedenfor. De somatiske sygehuse 2013 Reduktion af antibiotika Bekæmpelse af Clostridium 1 Difficile infektioner Forebyggelse af tryksår Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) Høj faglig kvalitet - Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) Medicinafstemning Den rette patient i rette seng Lean i stor skala Psykiatrien 2013 Visitation Behandlingsplaner efter 7 dage KRAM-faktorer Høj faglig kvalitet - Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) Medicinafstemning Den rette patient i rette seng Lean i stor skala Resultaterne i 2013 viser, at de somatiske sygehuse og psykiatrien har opnået positive resultater. Opfølgning pr viste, at: Holbæk Sygehus kan dokumentere fuld målopfyldelse på 9 ud af 12 indsatser Roskilde og Køge Sygehus kan dokumentere fuld målopfyldelse på 9 ud af 12 indsatser Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehus kan dokumentere fuld målopfyldelse på 9 ud af 12 indsatser Nykøbing F. Sygehus kan dokumentere fuld målopfyldelse på 9 ud af 12 indsatser Psykiatrien kan dokumentere fuld målopfyldelse på 5 ud af 9 indsatser De somatiske sygehuse og psykiatrien har arbejdet aktivt med at nå de fastlagte mål for indsatserne og målopfyldelsen er høj for de fleste indsatser. De somatiske sygehuse har bl.a.: Reduceret forbruget af to bredspektret antibiotikapræparater (Cifuroxim og Ciprofloxacin) med hhv % og 9-36 % (målet var hhv. 10 % og 5 %) Reduceret forekomsten af sygehuserhvervede tryksår med 30 % Reduceret Clostridium Difficile infektioner med 10 % siden 2012 Psykiatrien har bl.a. dokumenteret, at: 1 Tarminfektion forårsaget af bakterien Clostridium difficile Side 8 af 34

9 100 % af eksterne henvisninger, som er omfattet af Psykiatrisk Visitationsklinik, er fremsendt til klinikkens lokationsnummer 95 % af relevante patienter screenes for KRAM faktorer (kost, rygning, alkohol og motion) Et fælles indsatsområde for både de somatiske sygehuse og psykiatrien har i 2013 været Medicinafstemning. Igennem øget fokus har sygehusene opnået en samlet målopfyldelse på 75 % i marts 2014, og det forventes at målopfyldelelsen vil stige i takt med implementeringen af Fælles Medicin Kort. I 2013 har enkelte indsatser haft svingende målopfyldelse, herunder nogle af de sygdomsområder, der indgår i RKKP, se afsnit De somatiske sygehuse og psykiatrien har arbejdet intensivt for at opnå målopfyldelse på området, men der er fortsat forbedringspotentiale for en med at forbedre og sikre kvaliteten er en kontinuerlig proces. Værdi for borgeren har i 2014 mål for følgende områder: De somatiske sygehuse 2014 Psykiatrien 2014 Akkreditering af sygehusene Patientsikkert Sygehus og reduktion af dødelighed Bekæmpelse af Clostridium Difficile infektioner Høj faglig kvalitet - Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) Driftsoptimering LEAN i stor skala Patienten som partner Kræftpakker Medicinafstemning ift. det fælles medicinkort Akkreditering af Psykiatrien Sikker Psykiatri Høj faglig kvalitet - Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) Patienten som partner Driftsoptimering Lean i stor skala Medicinafstemning ift. det fælles medicinkort Side 9 af 34

10 1.2.1 Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram De nationalt støttede kvalitetsdatabaser er samlet under et fælles udviklingsprogram i RKKP. Region Sjælland er forpligtet til, at indberette til de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser og formålet med arbejdet er at monitorere den kliniske kvalitet indenfor de udvalgte diagnoser eller sygdomsområder. Målet for Region Sjælland er fuld målopfyldelse på alle indikatorer samt databasekomplethed på minimum 90 %. Desuden stiller den kommende akkreditering skarpt på konkrete databaser indikatorer og deres mål. Indikatorer kan ses i den regionale datamonitoreringsplan. I perioden 1. maj marts 2014 har Region Sjælland modtaget årsrapporter fra ca. 31 kliniske kvalitetsdatabaser. Resultaterne viser, at alle regionens sygehuse arbejder fokuseret og kontinuerligt med kvalitetssikring og korrekt registrering i de kliniske kvalitetsdatabaser, så den kliniske kvalitet og tilhørende kvalitetsdata løbende bliver forbedret. Ved manglende målopfyldelse har sygehusene udarbejdet handleplaner til sikring af målopfyldelsen. Sygehusene og afdelingerne følger løbende op på resultaterne. Derudover gennemgås målopfyldelsen for udvalgte sygdomsområder en gang hvert år ved såkaldte regionale audits med deltagelse af relevante sygehus- og afdelingsledelser. Forretningsudvalget orienteres løbende om resultaterne og arbejdet med RKKP. I indeværende periode har Region Sjælland afholdt regionale audits for følgende sygdomsområder angivet i matrixen til højre. Derudover har et tilsvarende antal databaser afholdt audits i relevante sundhedsfaglige råd efter samme fremgangsmåder, hvor der er muligheder for drøftelser på tværs af enheden og specialer, se bilag 2 for et mindre udsnit af resultater fra RKKP områderne (Apopleksi, Depression og Diabetes). Flere område oplevede positive resultater. Bl.a. ved audits for Fødsler, Diabetes og KOL kunne der konstateres flotte tal og tendenser for regionens kvalitetsdata, med tydelig fremgang indenfor de fleste indikatorer. I sidste halvdel af perioden, har Region Sjælland været udfordret ift. overgangen til generisk model 2 og den dertilhørende regionale it-løsning, som ikke har fungeret. Dette har givet stor inkonsistens og usikkerhed i det løbende afrapporteringsarbejde på sygehusene og i psykiatrien. Problemer som først forventes løst primo maj Generisk model, skal på sigt, sikre adgang til standardiseret data fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser for alle sygehusene og psykiatrien i Region Sjælland. Modellen skal levere kvalitetsdata til de regionale ledelsesinformationssystemer på måneds eller kvartalsbasis. Side 10 af 34

11 1.3 Patientsikkerhed et med patientsikkerhedsarbejdet er, at skabe læring og vidensdeling samt opbygge sikre arbejdsgange og systemer som skal forebygge utilsigtede hændelser og fejl, og give patienterne en sikker behandling og pleje i såvel egen sektor som på tværs. Antallet af rapporterede utilsigtede hændelser skal forstås proportionalt med en aktiv patientsikkerhedskultur. Et stort antal rapporterede utilsigtede hændelser skal derfor forstås som en organisation, der aktivt arbejder med patientsikkerheden og har en åben kultur, hvor læring og kvalitetsudvikling er i fokus. og status Den regionale sekundære sektor På sygehusene varetages patientsikkerhedsarbejdet af risikomanagere på administrationsniveau samt sagsbehandlere og patientsikkerhedsansvarlige på afdelingsniveau. I perioden 1. januar december 2013 er der rapporteret 8587 utilsigtede hændelser med hændelsessted på regionens sygehuse. I 2012 blev 8075 utilsigtede hændelser rapporteret. Der arbejdes løbende med forbedring af patientsikkerheden med afsæt i initiativer, resultater og erfaringer udsprunget af arbejdet med utilsigtede hændelser. Netværk for Patientsikkerhed, bestående af regionens patientsikkerhedsansvarlige samt risikomanagerne fra sygehusene, psykiatrien, det præhospitale område og regionen, mødes én gang månedligt med det formål at forbedre patientsikkerheden, forebygge fejl og skader samt reducere dødeligheden gennem et bredt samarbejde matriklerne imellem. Region Sjælland samarbejder med Dansk Selskab for Patientsikkerhed om en række forbedringsprojekter, herunder Sikkert Patientflow, Patientsikkert Sygehus, Sikre Fødsler, Sikker Kirurgi og Sikker Psykiatri. Projekterne lægger op til en høj grad af åbenhed og gennemsigtighed omkring patientsikkerhedsproblematikker og -data ift. vidensdeling. Der har, baseret på de rapporterede utilsigtede hændelser i 2013, været et regionalt fokus på, bl.a.: Somatik Infektioner, herunder fokus på Clostridium difficile: Der er på regionens sygehuse foretaget en række indsatser rettet mod hospitalserhvervet infektioner, herunder Clostridium difficile. Der er i 2013 igangsat en toårig tværsektoriel indsats til begrænsning af multiresistente bakterier, herunder Clostridium difficile. et er at nedbringe antal infektioner, hindre infektionsspredning mellem sekundær og primær sektor samt udarbejde regional beredskabsplan for multiresistente bakterier Forebyggelse af tryksår: Forebyggelse af tryksår er indskrevet i Økonomiaftalen for Regionen har iværksat en række initiativer på området, herunder en række kampagner rettet mod at forebygge tryksår Side 11 af 34

12 Mortalitetsanalyser: Der foretages mortalitetsaudits på sygehusene med henblik på at drøfte både enkelte cases samt cases og situationer, der giver generel læring på tværs af afdelinger og sygehuse Tidlig opsporing og behandling af den kritisk syge patient: Der er udarbejdet en ny skærpet version af retningslinjen om observation af den kritisk syge patient. Skemaer til monitorering er ændret til en elektronisk version Medicinafstemning: Der foretages regional kvartalvis gennemgang og analyse af alle medicinhændelser i Patientsikkerhedsudvalget under den regionale Lægemiddelkomite. Mønstre og tendenser er anvendt i Lægemiddelkomiteen Regionale retningslinjer: Alle regionale retningslinjer om patientsikkerhed er revideret i forhold til 2. version af Den Danske Kvalitets Model. Derudover er den regionale retningslinje om information i forbindelse med overflytninger blevet revideret, for at styrke den sikre kommunikation mellem den afleverende og den modtagende afdeling. Kravet til dokumentation i forbindelse med overflytninger er blevet skærpet Psykiatri Der er nedsat et Patientsikkerhedsudvalg, der er bredt tværfagligt sammensat med en repræsentant fra alle afdelinger. Patientsikkerhedsudvalget anbefaler indsatsområder på baggrund af årsrapporter fra utilsigtede hændelser, patientsikkerhedsrunder og læring af klagesager. I 2013 har en række patientsikkerhedsrisici været gjort til genstand for en særlig vurdering, bl.a.: Forebyggelse og vurdering af selvmordsrisiko: Der bliver systematisk udarbejdet dyberegående analyser ved alle selvmord og selvmordsforsøg Retningslinjen Forebyggelse og vurdering af selvmordsrisiko er blevet revideret. Der er sket en skærpelse af inddragelse af de generelle risikofaktorer i den samlede vurdering af risikoniveau for selvmord Retningslinjen Observationsniveauer - Personlig skærmning - Fast vagt ved den bæltefikserede patient i Psykiatrien, er blevet revideret på baggrund af flere utilsigtede hændelser, hvor det blev afdækket, at det ikke klart fremgik af retningslinjen, hvad det betød at den personlige skærmer, skulle være i konstant nærhed af patienten. Det er nu ændret til, at den personlige skærmer, skal være i visuel kontakt med patienten Absenteringer: Der er et øget fokus på absenteringer. Alle absenteringer skal rapporteres som en utilsigtede hændelse og der udarbejdes lokale handleplaner Selvskade: Der er udarbejdet en retningslinje, der præciserer, hvornår selvskadende adfærd skal rapporteres som en utilsigtet hændelse Den regionale primærsektor Patientsikkerhedsarbejdet i den regionale primærsektor varetages af de regionale risikomanagere i Patientsikkerhedsenheden i Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland. I perioden 1. januar 31. december 2013 er der rapporteret 1000 utilsigtede hændelser med hændelsessted i den regionale primærsektor. I 2012 blev der rapporteret 1008 utilsigtede hændelser. Tiltag på baggrund af utilsigtede hændelser: Side 12 af 34

13 Medicinhåndtering i de regionale botilbud. Basiskusus i medicinhåndtering af to dages varighed til alle medarbejdere Undervisning og temadage om patientsikkerhed til regionale botilbud Apotekerområdet fokus på dosisdispensering Lægevagt etableret et samarbejde mellem Region Sjællands vagtudvalg og Patientsikkerhedsenheden Menupunkt på forsiden af Region Sjællands praksisinformation på Sundhed.dk omkring patientsikkerhed med informationer og en værktøjskasse Informationer til de praktiserende læger i Praksisinfo I samarbejde med de øvrige regioners regionale risikomanagere, er der skabt kontakt til Danske Fysioterapeuter, Dansk Kiropraktor Forening og Dansk Selskab for Almen Medicin omkring samarbejdet og vidensdeling af de indberettede utilsigtede hændelser. I dette samarbejde indgår aftaler om at bruge de faglige foreningers hjemmesider til læring og vidensdeling af utilsigtede hændelser. Det tværsektorielle Patientsikkerhedsarbejde I perioden 1. januar 31. december 2013 er rapporteret 210 utilsigtede hændelser. I 2012 blev der rapporteret 165 utilsigtede hændelser. Tværsektorielle hændelser med alvorligt og dødeligt udfald sagsbehandles i fællesskab mellem de sektorer, der er involveret. På baggrund af arbejdet med tværsektorielle utilsigtede hændelser er der iværksat mange tiltag og fokusområder Der er uarbejdet en årsrapport: Patientsikkerhed tværsektorielt, 2013, som forelægges Den Administrative Styregruppe 21. maj I rapporten gives en status på arbejdet med tværsektorielle utilsigtede hændelser i Side 13 af 34

14 1.4 Reduktion af dødelighed Forretningsudvalget i Region Sjælland vedtog i februar 2012 Handleplan for reduktion af dødelighed i Region Sjælland. et er at reducere dødeligheden i Region Sjælland målt ved hjælp af hospitalsstandardiserede mortalitetsrater (HSMR). Reduktion af dødelighed fokuserer på følgende indsatsområder: Udvalgte pakker fra Patientsikkert Sygehus: Sepsis (behandling af blodforgiftning), respiratorpakken (behandling af respiratorpatienter), CVK (centralt venekateter), AMI (behandling af blodprop i hjertet), medicinafstemning og mobilt akutteam Mortalitetsaudit Sikker kirurgi Håndhygiejne Basal observation Målet for de enkelte indsatser er en målopfyldelse på 90 % eller derover. Sygehusene har i løbet af 2013 haft en stigende målopfyldelse på en række af indsatserne, og den positive udvikling fra 2012 er dermed fortsat. En række af regionens sygehuse har en høj målopfyldelse bl.a.: 100 % anlæggelse af centralt venekateter (CVK) 100 % Sikker kirurgi 100 % Håndhygiejne 100 % behandling af blodforgiftning (sepsis) Dødeligheden monitoreres ved hjælp af HSMR. Regionen modtager HSMR-data på sygehusniveau og regionsniveau én gang i kvartalet. Region Sjællands HSMR for 2013 lå på 93. HSMR er faldet med 16 procentpoint siden 2011, fra 109 til 93, og er det bedste HSMR i regionen til dags dato. Sygehusene fremsender kvartalsvise opgørelser på indsatserne. Når et sygehus har haft målopfyldelse på et område i to sammenhængende kvartalsopgørelser, kan området fremover overgå til halvårlig opfølgning. Hvis målopfyldelsen falder til under 90 %, skal der igen afrapporteres kvartalsvis. På indsatser, hvor der ikke er målopfyldelse, udarbejder sygehusene handle- og tidsplaner. Region Sjælland er godt på vej til at indfri Økonomiaftalen, hvor det er aftalt, at dødeligheden målt ved HSMR reduceres med 10 % over en 3-årig periode regnet fra I 2014 vil Reduktion af dødelighed indgå som et indsatsområde i Værdi for borgeren sammen med udbredelsen af Patientsikkert Sygehus, da en række fra Patientsikkert Sygehus er videreført fra Pakkerne i Operation Life. Side 14 af 34

15 1.5 Pakkeforløb et med de nationalt udmeldte pakkeforløb på kræft- og hjerteområdet er at tilbyde patienterne undersøgelser og behandling af høj kvalitet i veltilrettelagte forløb med klar information undervejs. Pakkeforløbene skal sikre, at patienterne får samme hurtige og korrekte behandling. Monitorering af kræft- og hjertepakker følges regionalt i Styregruppen for Kræft- og Hjertepakker. For kræft- og hjerteområdet følger de regionale og lokale indsatser følgende nationale indsatser: Månedlig monitorering af maksimale ventetider for patienter med livstruende kræft- og hjertesygdomme Kvartalsmæssig monitorering og offentliggørelse af Kræft- og hjertepakkeforløb Overholdelse af maksimale ventetider Region Sjælland har i hele perioden, med en enkelt begrundet undtagelse, overholdt bekendtgørelsen om maksimale ventetider for patienter med livstruende kræft- og hjertesygdomme. Målopfyldelse på kræftpakkeforløb for perioden tager udgangspunkt i monitoreringerne fra kvartal Overordnet viser monitoreringen en positiv udvikling for Region Sjælland over tid: Stabil høj målopfyldelse på fem forløb: Lymfeknudekræft, Tyk- og endetarmskræft (kirurgi), Modermærkekræft, Lungekræft (medicinsk behandling) og Diagnostisk pakkeforløb. Forbedret målopfyldelse på: Brystkræft, Tyk- og endetarmskræft (medicinsk behandling), Livmoderkræft og Lungekræft. Der er særlige udfordringer for områderne: Hoved- og halskræft og Prostatakræft, Livmoderkræft og Lungekræft, hvor der er behov for en særlig indsats. Der er tale om forløb, hvor behandling foregår på højt specialiserede afdelinger i andre regioner. Der er etableret en intern proces i Region Sjælland, hvor sygehusene gennemgår alle forløb og udarbejder handleplaner på forløb, hvor målopfyldelsen er under 80 %. Alle afdelinger følger regelmæssigt forløbene via Region Sjællands eget kræftmonitoreringssystem. Ved forløb, hvor behandlingen foregår på højt specialiserede afdelinger i andre regioner, er der etableret et samarbejde med de involverede afdelinger. Målopfyldelse på hjertepakkeforløb for perioden tager udgangspunkt i monitoreringerne 3. og 4. kvartal Det er første gang, der monitoreres efter en ny model, der måler konkret på hjertepakkeforløb. Overordnet viser monitoreringen, at Region Sjælland har tilfredsstillende målopfyldelser for ustabile og stabile hjertekramper, sidstnævnte med højeste målopfyldelse på landsplan. Der er stor variation i antallet af registreringer på landsplan, og resultaterne giver derfor ikke et retvisende billede. Den nye monitoreringsmodel på hjerteområdet har været et godt værktøj for afdelingerne til at afdække områder, hvor indsatsen kan forbedres, og der er udarbejdet meget fokuserede og detaljerede handleplaner for indsatser, der skal sikre mere veltilrettelagte forløb. Side 15 af 34

16 1.6 Medicinområdet Flere regionale aktører bidrager på forskellig vis til udvikling af et rationelt lægemiddelforbrug, herunder Den Regionale Lægemiddelkomité, Lægemiddelenheden, Sygehusapoteket, Klinisk Farmakologisk Enhed samt de Sundhedsfaglige råd. Arbejdet relaterer sig til aktiviteten i forskellige nationale fora, så som Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS), Koordineringsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin (KRIS), Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) samt Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). Herunder beskrives de regionale aktørers indsatser Lægemiddelenheden Lægemiddelenhedens indsats på lægemiddelområdet har til formål at sikre borgerne i Region Sjælland den bedst mulige behandling til den lavest mulige pris. Dette både i forhold til primær- og sekundærsektoren samt på tværs af sektorer. Under regionens medicinindsats udarbejdes der lægemiddelanbefalinger 3 på de største sygdomsområder og der udsendes ordinationsstatistikker til almen praksis og sygehusene i regionen. Der er fokus på udvalgte lægemiddelområder, hvor forbruget er uhensigtsmæssigt samt patienter i samtidig behandling med 6 eller flere lægemidler (polyfarmacipatienter). Tiltag der styrker disse områder, herunder eksempelvis medicingennemgang og undervisning af forskellige faggrupper indenfor sundhedssektoren har været prioriteret i perioden. på de igangværende indsatser nævnes kort herunder. Alle indsatser fortsætter fremadrettet. Ordinationsstatistikker Kvartalsvis er der udsendt statistikker 4 på udvalgte lægemiddelområder 5 til almen praksis, de somatiske sygehuse og psykiatrien. I 2013 blev midler mod diabetes inkluderet som et nyt område og de stærke smertestillende midler blev udvidet til at inkludere flere lægemiddeltyper. Ligeledes har almen praksis modtaget den årlige statistik vedr. forbrug af antibiotika. Polyfarmaci Der er ydet faglig sparring samt hjælp ved medicingennemgang til almen praksis. Der er igangsat et medicingennemgangsprojekt for beboere på plejecentre i Lolland Kommune, der afsluttes i 4. kvartal Alle praksis i regionen har som vanligt halvårligt modtaget informationer om antallet af polyfarmacipatienter tilknyttet praksis samt oversigter over disse. 3 Anbefalingerne ligger på 4 Statistikkerne viser ordinationsmønstret af indløste recepter på lægemidler med tilskud fra den enkelte yder. 5 Forbrug af kolesterolsænkende lægemidler, non-steroid antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID), mavesårsmidler, stærke smertestillende midler og det samlede forbrug af lægemidler. Side 16 af 34

17 Anbefalinger Regionens lægemiddelanbefalinger på de største sygdomsområder er blevet formidlet via Basislisten. Undervisning I forbindelse med det regionale patientsikkerhedsarbejde, har der været udbudt kursusforløb af to dages varighed i basal og hensigtsmæssig medicinhåndtering til personalet på de regionale sociale botilbud. Tilsvarende kurser har været tilbudt personale på plejecentre i Lolland Kommune. I samarbejde med Klinisk Farmakologisk enhed og Lægelig Videreuddannelse har der været gennemført kurser for læger under uddannelse i rationel lægemiddelbehandling Sygehusapoteket Sygehusapoteket sikrer, at Region Sjællands sygehuse og psykiatri har de fornødne lægemidler og klinisk farmaceutisk service på sygehus-, afdelings- og patientniveau. Sygehusapoteket bidrager derved til sikker medicinering med den rigtige medicin. Sygehusapoteket indkøber lægemidler og fremstiller lægemidler, både til den enkelte patient og mere generelt. Sygehusapoteket bidrager til kvaliteten af medicinering på sygehusene ved at have fokus på forskellige indsatsområder fx: RADS vejledninger og rekommandationer Retningsgivende dokumenter Klinisk farmaci RADS vejledninger og rekommandationer Sygehusapoteket varetager sekretariatsfunktion for Lægemiddelkomiteen og har til opgave at bidrage til implementering af RADS-vejledninger og rekommandationer og opfølgning på disse. Der er implementeret ca. 25 behandlingsvejledninger i samarbejde med Lægemiddelkomiteens udvalg og de enkelte Sundhedsfaglige Råd. Målopfyldelsen er generelt meget høj. Retningsgivende dokumenter Sygehusapoteket er i samarbejde med Lægemiddelkomitéen ansvarlig for retningsgivende dokumenter inden for medicinering. Sygehusapoteket vedligeholder 12 retningsgivende dokumenter inden for medicinering, og flere af disse er løbende blevet opdateret. Klinisk farmaci Sygehusapoteket udvider fortsat sine aktiviteter med kliniske farmaceuter og farmakonomer i klinikken. På hæmatologisk afdeling i Roskilde er nu implementeret en ordning, hvor en af Sygehusapotekets farmakonomer står for udlevering af og information om vederlagsfri udlevering af lægemidler til patienterne. Psykiatrien har bedt om fast klinisk farmaceutisk assistance, og flere andre afdelinger har glæde af kliniske farmaceuter som er tilknyttet i kortere eller længere perioder, herunder akutafdelinger og onkologisk afdeling i Roskilde. Side 17 af 34

18 1.6.3 Den Regionale Lægemiddelkomité Lægemiddelkomitéens formål er at sikre rationel farmakoterapi på sygehusene i Region Sjællands samt i overgangene mellem primær- og sekundærsektor. Lægemiddelkomiteen skal bidrage til at skabe sammenhæng og sikkerhed i den medicinske behandling til gavn for både patient og samfund. Den Regionale Lægemiddelkomité har fokus på forskellige indsatsområder for at bidrage til kvaliteten af medicineringen på sygehusene både mht. lægemiddelvalg og håndtering, herunder: RADS vejledninger og rekommandationer KRIS og Puljemedicin Patientsikkerhed Retningsgivende dokumenter Regional tværsektoriel LMK konference RADS vejledninger og rekommandationer Der er implementeret ca. 25 RADS-behandlingsvejledninger i samarbejde med Sygehusapoteket og de enkelte Sundhedsfaglige Råd. Opfølgningen er sket vha. kvartalsvise monitoreringsrapporter og målopfyldelse af behandlingsvejledninger og rekommandationer er generelt meget høj. KRIS og Puljemedicin Siden januar 2014 har Lægemiddelkomitéen varetaget den faglige vurdering og sagsbehandling af ansøgninger til Medicinpuljen, herunder formidling af KRIS anbefalinger og finansiering via Medicinpulje. Der er etableret procedurer for sagsbehandlingen og 9 ansøgninger til medicinpuljen er behandlet. En række lægemidler er blevet sagsbehandlet som følge af regionalt hjemtag af hæmatologiske patienter. Patientsikkerhed Patientsikkerhedsudvalget under Lægemiddelkomitéen vurderer løbende medicinrelaterede hændelser og afrapporterer til Lægemiddelkomiteen med ønske om mulige indsatsområder. Udvalget har sat fokus på seks indsatsområder. Retningsgivende dokumenter Regionale retningsgivende dokumenter inden for medicinering er løbende blevet opdateret, herunder Retningslinje for medicingennemgang, medicinstatus og medicingennemgang, som beskriver anvendelse af Fælles Medicinkort. Regional tværsektorielt LMK konference Lægemiddelkomiteen afholder årligt en tværfaglig konferencer for primær- og sekundærsektoren. I 2013 blev der sat fokus på patienter med metabolisk syndrom. Materialet fra dagen, herunder videoer og patientcases, er blevet gjort tilgængeligt til undervisning i andre sammenhænge. Side 18 af 34

19 1.6.4 Klinisk Farmakologisk Enhed Klinisk Farmakologiske Enhed (KFE) blev oprettet den 1. august 2013 som en regional og tværsektoriel funktion, der skal samarbejde med og servicere Region Sjælland. Enheden er placeret på Roskilde Sygehus. Enheden skal bidrage til, at patienter og sundhedspersonale i Region Sjælland anvender lægemidler på en måde, som gavner patienter og samfund mest muligt. Klinisk farmakologisk enhed skal støtte og supplere dette arbejde på følgende måde: Etablering af en bivirkningsmanagerfunktion Støtte til Region Sjællands Lægemiddelkomité Rådgivning og undervisning Klinisk farmakologisk forskning Farmakologisk behandling er en kerneopgave i mange specialer og udvikles konstant. Da enheden er nyoprettet har der ligget en opgave i at udvikle og koordinere arbejdsgange og relationer til samarbejdspartnere såvel inden for som uden for Region Sjælland. Enheden er normeret til en overlæge (klinisk farmakolog), en afdelingslæge (vakant) og en farmaceut. Bivirkningsmanager Bivirkningsmanagerfunktionen åbnede og har fra 1.2. til 30. april 2014 indberettet 36 bivirkninger til Sundhedsstyrelsen. Det samlede antal indberetninger fra Region Sjælland i 2012 og 2013 var hhv. 79 og 104. KFE har holdt oplæg om bivirkninger på Roskilde, Køge, Næstved og Slagelse, Nykøbing F og Holbæk sygehuse og der er oprettet en netværksgruppe med Region Hovedstaden og Sundhedsstyrelsen. Støtte til Lægemiddelkomitéen KFE s overlæge er medlem af Region Sjællands Lægemiddelkomité. KFE yder herudover løbende faglig rådgivning til lægemiddelkomitéen. KFE har etableret et samarbejde med Sygehusapoteket om vurdering af nye lægemidler, som ikke håndteres af RADS eller KRIS. Rådgivning og undervisning KFE har ikke etableret en egentlig lægemiddelrådgivning, men besvarer løbende lægemiddelspørgsmål fra klinikere i det omfang, det er muligt. Herudover er der etableret en samarbejdsaftale med Lægemiddelrådgivningen på Odense Universitetshospital. KFE deltager løbende i undervisning af forskellige faggrupper i farmakologiske emner og har i samarbejde med Lægemiddelenheden etableret et kursus i rationel farmakoterapi for yngre læger. Kurset har været afholdt to gange og afholdes fremover halvårligt. Klinisk farmakologisk forskning KFE deltager i en række forskningsprojekter på lægemiddelområdet. Senere på året opslås en ph.d.-stilling knyttet til KFE. Ph.d.-projektet planlægges i samarbejde Københavns og Syddansk Universitet. Side 19 af 34

20 1.7 Kontaktpersonsordning et er at sikre koordinering af de sundhedsfaglige ydelser under indlæggelse og i ambulante forløb samt sikre information til patient og pårørende om forløbet. Af Sundhedsloven ( 90 a) fremgår det, at alle sygehuspatienter skal tilbydes en sundhedsfaglig kontaktperson, når indlæggelsesforløbet eller det ambulante forløb strækker sig over mere end to dage. Patienter med særlige behov skal tilbydes en kontaktperson tidligere i forløbet. Målopfyldelsen indberettes to gange årligt til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 6. I indeværende periode har Region Sjælland opgjort målopfyldelsen i uge 21 og 48, Region Sjælland har ved seneste opgørelse en gennemsnitlig målopfyldelse på mellem 91 og 92 procent. Der er sket et lille fald på 1 procentpoint i forhold til resultaterne for uge 21, dog en lille stigning på 1 procentpoint for patienter med særlige behov. Udviklingen følges løbende på ledelsesniveau og afdelinger med utilstrækkelig målopfyldelse udarbejder handleplaner, som følges af sygehusledelserne. Kvalitetsovervågningen omfatter både, om der udpeges en kontaktperson, og om sygehusets overordnede formål med at udpege kontaktpersoner opnås. Nationalt måles den patientoplevede kvalitet én gang årligt i Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP). Her sker bl.a. måling af patienternes oplevelse af at have haft en kontaktperson, der har taget særligt ansvar for forløbet. Af seneste undersøgelse (LUP 2013) fremgår det, at 76.5 % af de adspurgte patienter i undersøgelsen oplever at have en kontaktperson med særligt ansvar. Herudover er langt størstedelen (97.5 %) af de patienter, der oplever at have en kontaktperson, meget tilfredse med det ansvar, som kontaktpersonen tager for forløbet. Region Sjælland arbejder fortsat målrettet med at give ordningen indhold, således at alle patienter oplever tryghed og sammenhæng i patientforløbet. 6 Regionernes indberetninger kan ses på Sundhed.dk: Side 20 af 34

21 1.8 Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser et med den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) er at identificere og sammenligne forskelle i patienters oplevelser inden for udvalgte temaer samt at give input til arbejdet med kvalitetsforbedringer. LUP undersøger hvert år de indlagte og ambulante patienters oplevelse af deres undersøgelses- og behandlingsforløb. LUP Fødende er en landsdækkende spørgeskemaundersøgelse, der undersøger kvinders oplevelser i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel på tværs af sektorer. Den overordnede tendens er, at resultaterne i 2013 stort set er uændrede sammenlignet med % af de ambulante patienter og 91 % af de indlagte patienter har et samlet positivt indtryk af deres ambulante besøg eller indlæggelse. Region Sjælland har dermed fastholdt de positive resultater fra I den anden undersøgelse af fødende kvinders oplevelser før, under og efter fødsel svarer 90 % af de adspurgte kvinder, at de har et godt samlet indtryk af fødslen, og 93 % har en god samlet oplevelse af forløbet hos jordemoderen. I psykiatrien er de indlagte og ambulante voksne patienter tilfredse med forløbet, herunder er 93 % af de indlagte voksne patienter og 95 % af de ambulante voksne patienter tilfredse med det samlede forløb. Forældre til børn og unge patienter i psykiatrien er tilfredse med det samlede forløb, herunder er 90 % af forældrene til indlagte børn og unge tilfredse forløbet og 92 % af forældrene til ambulante børn og unge er tilfredse med det samlede forløb. Netværk for brugerinddragelse og patientoplevet kvalitet drøfter resultaterne og kommer med forslag til tværgående regionale indsatser. Herudover udarbejder sygehusene lokale handleplaner. I 2013 udarbejdede Netværket et Idé-katalog med 3 indsatsområder, herunder Kommunikation, Modtagelse og ventetid og Sundhedsfaglig kontaktperson. Implementeringen af Idé-kataloget er først igangsat efter patienterne har haft mulighed for at besvare spørgeskemaet i forbindelse med LUP 2013, hvorfor resultaterne endnu ikke afspejles i besvarelserne. Resultater for LUP Fødende drøftes i Det Regionale Fødeplanudvalg med henblik på fastlæggelse af eventuelle indsatsområder. Derudover arbejder fødeafdelingerne med lokale resultater. Side 21 af 34

22 1.9 Brugerinddragelse Brugerinddragelse handler om at skabe forbedringer på sundhedsområdet med udgangspunkt i brugernes behov. Den overordnede indsats vedrørende Brugerinddragelse kan deles op i tre tiltag: Kontaktforum Patienten som partner Medarbejderseminar Kontaktforum blev etableret i 2012, og bestod af seks regionsrådsmedlemmer og ti repræsentanter fra patientforeninger og andre brugerorganisationer. I forbindelse med regionsvalget d. 19. november 2013 blev Kontaktforum nedlagt, da nye udvalg skulle nedsættes efter valget. I perioden 1. maj november 2013 har der været afholdt et møde i Kontaktforum. Med budgetaftalen for 2014 har Regionsrådet sat en ambitiøs dagsorden ift. arbejdet med partnerskabstankegangen i relationen mellem patient og sundhedsvæsen. Det indebærer, at sundhedsvæsenet altid skal tage afsæt i den enkelte patients ressourcer og behov. Målet er at øge brugernes tilfredshed og systemets effektivitet. Udvalget for Patienten som partner blev, i forbindelse med nedsættelse af nyt Regionsråd i november 2013, etableret. Udvalget skal udarbejde en vision for patienten som partner, som skal danne grundlag et ligeværdigt samarbejde mellem patienter, pårørende, frivillige og sundhedsprofessionelle, og udfoldes og konkretiseres i udvalgets øvrige arbejde. Den 23. september 2013 afholdte Region Sjælland et seminar om brugerinddragelse for medarbejdere. Eksterne og interne oplægsholdere debatterede Brugerinddragelse fra forskellige perspektiver i sundhedssektoren. Ligeledes blev udvalgte lokale projekter fremlagt med henblik på vidensdeling og læring. Side 22 af 34

23 1.10 Lægelig Videreuddannelse Lægelig Videreuddannelse (LVU) har som formål at sikre høj kvalitet i uddannelsen af yngre læger og speciallæger med henblik på at sikre drift, rekruttering og fastholdelse. Sygehusenes opgave er at varetage den uddannelsesmæssige forpligtelse, mens KU Sekretariatet har ansvar for samarbejdet og koordineringen omkring LVU, og at uddannelseskvaliteten monitoreres. I LVU arbejdes der kontinuerligt med en række indsatser, herunder at alle uddannelseslæger får udarbejdet en individuel uddannelsesplan, og at alle uddannelseslæger evaluerer den uddannelsesgivende afdeling ved afslutning af uddannelseselementet. Inden for såvel somatik og psykiatri sikres dette via afdelingsledelserne. En anden indsats er opfølgning på Inspektorbesøg, hvor afdelingerne udarbejder konkrete handle- og tidsplaner på de områder, hvor der er behov for forbedringer. De modtagende besvarelser viser målopfyldelse på de nævnte indsatser. Evalueringerne fra Evaluer.dk viser, at flere afdelinger med fordel kan fokusere på de uddannelsessøgende lægers deltagelse i forsknings-, kvalitetsudviklings-, og administrativt arbejde. Denne problematik er allerede blevet drøftet i Det Centrale Videreuddannelsesråd, og der arbejdes med konkrete løsningsforslag. Ligeledes indikerer evalueringerne, at de yngre læger oplever, at arbejdsbyrden og vagthyppigheden som værende for høj. Det er parametre, der søges imødekommet i dialog med afdelingerne og de uddannelsesansvarlige overlæger, men som de yngre læger også har mulighed for at få sparring på i lokale netværksgrupper og i supervisionsfora. Inden for det almene medicinske område har KU Sekretariatet i 2013 udvidet tilbuddet om deltagelse i supervisionsgrupper. Det betyder, at hoveduddannelseslæger i almen medicin fra 2014 tilbydes supervision i både fase 1, 2 og 3 i deres uddannelse, hvor det tidligere var forbeholdt fase 3 læger. Udvidelsen af tilbuddet sker for at styrke såvel uddannelsesforløbet som rekrutteringsaspektet. Rekrutteringsaspektet er en gennemgående indsats i LVU og som understøttes i KU Sekretariatets tilbagevendende deltagelse i den årlige Yngre Lægedag samt Karrieredag på Panum Instituttet. KU Sekretariatet har i samarbejde med sygehusene og psykiatrien fokus på, at alle uddannelsesstillinger opslås kontinuerligt, og at de registreres og ajourføres løbende. KU har udarbejdet et regelsæt for dette, og i samarbejdet med sygehusene og psykiatrien fortsætter implementering af regelsættet i Kvaliteten af LVU i Region Sjælland er god, men der arbejdes fortsat målrettet med at styrke og at skabe grobund for trivsel, kvalitetssikring og fortsat rekruttering på området. Side 23 af 34

24 2. Socialområdet Region Sjælland har, sammen med de øvrige regioner, siden 2008 arbejdet med Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Det overordnede formål med kvalitetsarbejdet er at sikre rammerne for en fortsat kvalitetsudvikling, at skabe gode rammer for faglige miljøer for læring og udvikling, samt at sikre borgere og offentligheden en indsigt i kvaliteten i regionernes sociale tilbud. Den nationale styregruppe for Dansk kvalitetsmodel på det sociale område besluttede i 2013, at kvalitetsmodellens standarder, som følge af politisk aftale om Et nyt socialtilsyn, skulle revideres for at opnå en tilnærmelse mellem de regionale standarder og Socialstyrelsens kvalitetsmodel. Der arbejdes med Dansk kvalitetsmodel på det sociale område i lyset af tilsynsreformen, så der skabes sammenhæng i de krav tilbuddene stilles overfor, og tilbuddene har et kvalitetskoncept at forholde sig til. Kvalitetsarbejdet skal forberede tilbuddene på de kvalitetskrav, de bliver mødt med af socialtilsynet, samtidig med, at den læringskultur, der ligger i Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område, udvikles og den førerposition, regionerne har opnået, bevares. Det forventes, at regionernes eksterne evalueringer fastholdes, så der kommer et udefrakommende blik på, om kvalitetskrav er nået og dokumenteret tilfredsstillende. Evalueringsbesøgene bidrager dermed også til tilbuddenes forberedelse til socialtilsynet. Det tværregionale evalueringsnævn er nedlagt pr. 1. april Evalueringsnævnet afslutter arbejdet med behandlingen af rapporter fra besøg gennemført i Socialområdet arbejder på en plan for tilrettelæggelse af det fremtidige kvalitetsarbejde, herunder den omtalte revision af standardprogrammet. Planen er at beholde syv af de nuværende ni standarder. Det overvejes, om standarderne arbejdsmiljø og ledelse skal udgå, da tilbuddenes indsats på disse områder monitoreres på anden vis. Der skal udarbejdes tre nye standarder, og standarden for kompetenceudvikling revideres i forhold til nye krav. De nye standarder bliver indenfor socialtilsynets temaer: Metode og resultater Fysisk og mental sundhed Forebyggelse af overgreb I 2014 vil udviklingsarbejdet omkring Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område også omfatte Bruger- og pårørendeundersøgelserne. Side 24 af 34