Kvalitetshåndbog og Audit

Transkript

1 Kvalitetshåndbog og Audit Afdelingsbioanalytiker Jytte Nielsen Klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling Bispebjerg og Frederiksberg Hospital Ledende bioanalytiker Linda Kragh Klinik for Klinisk Fysiologi, Nuklearmedicn og PET Rigshospitalet,

2 5- Banden Formand: Overlæge Niels Wiinberg, Frederiksberg Hospital Afdelingsbioanalytiker Lis Larsen, Rigshospitalet Afdelingsbioanalytiker Bente Matthiesen, Bispebjerg Hospital Bioanalytiker og sikkerhedsrepræsentant Bente Pedersen, Hvidovre Hospital Bioanalytikerunderviser Jytte Nielsen, Frederiksberg Hospital Frikøbt ½ år til at udarbejde en fælles kvalitetshåndbog

3 5-Banden Hvordan gribes opgaven an?? Der søges inspiration fra røntgen som var i gang et år tidligere Konsulent fra firmaet Rambøll Inddeling af kapitler Fysiologi tages med selv om BEK 954 kun omtaler nuklearmedicin Dokumentstyring! Alt via SFR til gennemlæsning og kommentarer

4 5-Banden Udvikling fra 5 til 8 Start 2001 Oprindeligt H:S = 4 hospitaler Årlig revisonsuge: Opdatering efter audit Ny lovgivning mv, JCI, DDKM RegionH = 8 hospitaler Nye udfordringer med bl.a. elektronisk dok.styring VIP

5 5-Banden Fordele: Mere samarbejde på tværs af afdelinger/hospitaler Mere dokumentation Mere kvalitet Ulemper: Stort tidsforbrug.

6 Audit gruppe Ledende bioanalytiker/ sygeplejerske Kursus i audit Prøveaudit 2002 Hvad ser vi efter, kvalitetsudvikling Fokusområder Audit Rapport

7 En auditdag Dagen starter med at møde afdelingsledelsen og kvalitetsmedarbejdere. Auditgruppen gennemgår kvalitetshåndbøger, samt fokusområderne. Gennemgang i afdelingen, samt interview af personale Auditgruppen gennemgår dagens fund, og udarbejder afvigelser og anbefalinger. Afsluttende møde med afdelingsledelsen og kvalitetsmedarbejdere, med gennemgang af afvigelser, anbefalinger samt debat om dagens oplevelser. 4 dage i en uge og 5. dagen opsamling på ugen

8 Opfølgning på audit Opfølgning af audit fra år xxxx Der var fremlagt følgende tre afvigelser: Manglende præparatnavne på injektionssprøjter. Denne procedure ændrede afdelingen hurtigt, og vi kan konstatere at de sprøjter vi så i afdelingen var mærket med præparatnavn. Manglende kontrolmåling af handskeaffald. Afdelingen har fået nyt affaldsrum, og procedurer for kontrolmåling af handske affald er indført med dokumentation. 40 % af afdelingens vejledninger var implementeret i kvalitetshåndbogen. Der er nu ca. 65 % implementeret.

9 Checkliste til audit uge 21, 2003 nr spørgsmål bemærkning 1 Hvem har ansvaret for det radioaktive affald? 2 Er der nogen dokumentation for det? 3 Kan du vise mig affaldsrummet? 4 Læg mærke til om der er afmærket med radioaktivitet? 5 Bliver affaldet sorteret? 6 Er der procedurevejledninger for flydende affald? 7 Er der procedurevejledninger for fast affald? 8 Er der procedurevejledninger for affald der også indeholder biologisk affald? (risikoaffald) 9 Bliver affaldet kontrolmålt inden det bliver bortskaffet? 10 Hvordan kan jeg se det? 11 Er der en oplæringsplan for personalet i affaldshåndtering? 12 Hvad gør I hvis der sker et uheld herinde? (i affaldsrummet) 13 Er det muligt at tilkalde hjælp herfra? 14 Har I en procedurevejledning for dekontaminering?

10 Audit Konklusion : På alle afdelinger fandt vi at, den centrale kvalitetshåndbogs krav vedrørende vejledninger og dokumentation af kvalitetskontrol samt utilsigtede hændelser var opfyldt. Den lokale kvalitetshåndbogen var alle steder i implementeringsfasen. Der er udarbejdet en auditrapport, der vil blive lagt ud på det sundhedsfaglige råds hjemmeside.

11 Eksempler fra disse rapporter

12 Audit forløb H:S 4 hospitaler - en uge til hver auditforløb hospitaler - to uger til hvert auditforløb hospitaler - en uge til hvert auditforløb

13 Tak for opmærksomheden