Handleplan Fase 1 - Udviklingen af det nære sundhedsvæsen

Transkript

1 #BREVFLET# Click here to enter text. Dokument: Neutral titel Sundhedsstrategi Sagsnr./Dok.nr / Sundheds- og Kulturforvaltningen Danmarksgade Aalborg Init.: BBJ Handleplan Fase 1 - Udviklingen af det nære sundhedsvæsen Indhold Indledning... 1 Tids- og procesplan for hele strategiperioden... 2 Inddragelse af interessenter i implementeringsarbejdet... 3 Gennemgang af de 12 udviklingspunkter status og plan... 4 Pejlemærke A - Udbygning af tilbud og styrket samarbejde internt i Aalborg Kommune... 4 Tilbud og sammenhæng i indsatsen til borgere med mentale helbredsproblemer... 4 Øget fokus på sammenhæng mellem beskæftigelsesområdet og sundhedsområdet... 5 Oprettelse af Sundhedshuse... 5 Kompetenceudvikling og kvalitet... 5 Pejlemærke B - Styrket samarbejde mellem almen praksis og Aalborg Kommune... 6 Øget samarbejde med almen praksis omkring psykisk sårbare forældre samt psykisk sårbare børn 6 Styrket samarbejde med de praktiserende læger, hvor borgerne er, Shared care løsninger, praksiskonsulentordningen... 6 Pejlemærke C - Styrket samarbejde mellem Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommune... 6 En fælles koordinerende enhed Udskrivnings- og visitationscenter... 6 Adgang til specialiseret viden... 7 Samarbejde om geriatriske patienter... 7 Pejlemærke D - Borgerinddragelse... 7 Fortsat udvikling af telemedicinske løsninger... 7 Aktiv borgerstøtte til de grupper, der har de største social- og sundhedsproblemer... 7 Forslag til indsatser i fase 1 opsamling... 7 Indledning Strategien for udviklingen af det nære sundhedsvæsen 2020 blev godkendt på et fælles udvalgsmøde mellem Sundheds- og Kulturudvalget, Ældre- og Handicapudvalget, Familie- og Socialudvalget og Beskæftigelsesudvalget den 27. maj Det Kommunalt lægelige Udvalg har desuden drøftet strategien d. 21. maj Arbejdsgruppen for det nære sundhedsvæsen har udarbejdet et udkast til en tids- og procesplan for hele strategiperioden og første fase af handleplan for udmøntningen af strategien. Implementeringen af

2 strategien sker på flere niveauer. Dels via indsatser der igangsættes i et samarbejde mellem forvaltningerne, og dels selvstændige indsatser i de enkelte forvaltninger. Procesplanen udgør en samlet oversigt. Strategien indeholder 12 udviklingspunkter, som der løbende skal arbejdes med i perioden frem mod Nedenstående er et overblik over, hvordan processen for aktiviteterne og den politiske afrapportering kan foregå ud fra tre faser. Konkret betyder det, at igangsætningen af indsatserne sker over tre faser, hvor aktiviteter til fase 1 sker i 2015, aktiviteter til fase 2 sker i 2016 og aktiviteter til fase 3 sker i Tids- og procesplan for hele strategiperioden Implementeringen af strategien sker frem mod Implementeringen skal ske under hensynstagen til, at vi arbejder med en lang tidshorisont, og at der i løbet af tidsperioden, må forventes megen udvikling, der vil have betydning for planen. Tids- og procesplanen skal således tage højde for at implementeringen skal ske successivt, under hensynstagen til ekstern påvirkning og med inddragelse af relevante interessenter. De interne rammer for implementeringen er kendte og udgøres af Strategi for udvikling af det nære sundhedsvæsen 2020, Sundhedspolitikken og Sundhedsaftalen Derimod er flere af de eksterne rammer aktuelt ukendte fx finanslov, ny lovgivning og fremtidige økonomiaftaler. Pt. er finanslovsforslaget for 2016 kendt og indeholder bl.a. et målrettet løft til ældre medicinske patienter, en handlingsplan for den ældre medicinske patient og pulje til etablering af læge- og sundhedshuse. Udmøntningen af strategien vil også påvirkes af et kommende udspil til udbygningen af det nære sundhedsvæsen, som Regeringen, Kommunernes Landsforening og Danske Regioner forventer at fremlægge i På nuværende tidspunkt foreligger der en aftale vedr. satspuljen på sundheds- og ældreområdet for og som blandt andet indeholder følgende emner: 1. National handlingsplan for demens 2. Handleplan for den ældre medicinske patient og tiltag målrettet de svageste ældre som blandt andet indeholder; faste læger på plejecentre, medicingennemgang, udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer målrettet de svageste ældre, pulje til styrket sammenhæng for de svageste ældre, opfølgende hjemmebesøg, omprioritering af midler til nedbringelse af ventetid til genoptræning. De ovenfornævnte emner vil alle indgå i det arbejde som igangsættes, blandt andet vil Aalborg kommunes strategi for DNS have øget fokus på forebyggelse i forhold til demens, endvidere vil styrkelse af samarbejde med sygehus og almen praksis i forhold til borgere med demens været et af de indsatsområder som der vil arbejdes med. Endelig vil vi i arbejde med hele demensområdet have et særlig fokus aktiv inddragelse af pårørende og patientforeninger. I forhold til den ældre svage borger, vil en central indsats i Aalborg kommunes strategi være arbejde med at få tilknyttet læger i forbindelse med kommunens plejehjem, samt arbejde på en generelt bedre lægebetjening. Derudover besluttede budgetforligspartierne i forbindelse med indgåelse af budget 2016, at der skal igangsættes en analyse af opgaveglidning i sundhedsvæsenet og udviklingen af det nære sundhedsvæsen. Kommissorier er aktuelt ikke godkendt politisk. Arbejdsgrupperne afrapporterer til forligspartierne i april Nedenstående er arbejdsgruppens forslag til, hvordan processen for igangsættelse af aktiviteterne og den politiske afrapportering kan foregå i tre faser. 2/8

3 Procesplan tid og faser Aktivitet 2015 Fase 1: Udvælgelse af aktiviteter ud fra de 12 udviklingspunkter til igangsættelse i fase 1. Politisk afrapportering Fælles udvalgsmøde 25. november 2015, hvor handleplan godkendes. Igangsættelse af arbejdsgrupper Arbejdet i fase 1 pågår. Fase 2: Udvælgelse af aktiviteter til igangsættelse i fase 2. Orientering om arbejdet i fase 1 + beslutning om fase 2 aktiviteter i de relevante politiske udvalg Arbejdet i fase 2 pågår. Orientering om arbejdet i fase 1+2 i de relevant politiske udvalg 2018 Fase 3: Igangsættelse af de resterende aktiviteter. Status på Sundhedspolitikken til Byrådet ultimo Orientering om arbejdet i fase 1 og 2 + beslutning om fase 3 aktiviteter i de relevante politiske udvalg Arbejdet i fase 3 pågår. Orientering om arbejdet i alle tre faser i de relevante politiske udvalg Samlet status og afrapportering Endelig afrapportering til Politiske udvalg evt. fælles udvalgsmøde Inddragelse af interessenter i implementeringsarbejdet Arbejdet med udmøntningen skal foregå i dialog med en lang række af interessenter, som kan være med til at kvalificere implementeringen. Der er ikke nødvendigvis tale om nedsættelse af arbejdsgrupper, men snarere anvendelse af forskellige metoder til indhentning af viden, test af modeller og meninger som eksempelvis fokusgruppeinterview, workshops, temadag mv. Formålet med inddragelse af relevante parter er, at de skal bidrage til at få sat fokus på de væsentligste indsatser og udfordringer indenfor pejlemærkerne. Og at dette skal ske successivt frem mod Dermed skabes fælles ejerskab og fælles ansvar for udviklingen af det nære sundhedsvæsen. Følgende eksterne interessenter og allerede eksisterende fora foreslås anvendt (hertil kommer relevante interne parter): Inddragelse af eksterne interessenter/ressourcer 3/8

4 Pejlemærke Mulige interessenter Eksisterende relevante fora A: Udbygning af tilbud og samarbejde internt i AAK B: Samarbejde mellem almen praksis og AAK Aktører inden for beskæftigelsesområdet Arbejdsmedicinsk klinik Den regionale psykiatri Almen praksis Regionen Almen praksis Nordkap Jordemodervæsnet Direktionsmøder mellem AAK og Psykiatrien KLU kan inddrages hvor relevant KLU Direktionsmøder mellem AAK og AUH C: Styrket samarbejde mellem AAK og sygehuset Aalborg Universitetshospital Almen praksis Direktionsmøder mellem AAK og AUH KLU kan inddrages hvor relevant D: Borgerinddragelse Handicapråd Ældreråd Telecarenord organisation Andre patientforeninger Handicapråd Ældreråd Gennemgang af de 12 udviklingspunkter status og plan Nedenstående er en kort status for hvert af de 12 udviklingspunkter samt anbefaling til, om indsatsen skal være en del af fase 1, der skal igangsættes i Pejlemærke A - Udbygning af tilbud og styrket samarbejde internt i Aalborg Kommune Dette pejlemærke handler om udbygningen af det nære sundhedsvæsen internt i Aalborg Kommune og om samarbejdet på tværs af forvaltningsskel. Det handler om at sikre os, at vi har tilbud til borgere med mentale helbredsproblemer, at vi sammentænker sundheds- og beskæftigelsesindsatsen, at vi tager hånd om de borgere, der bor langt væk fra centrum af Aalborg midtby og at der er fokus på kvalitet og innovation. Tilbud og sammenhæng i indsatsen til borgere med mentale helbredsproblemer Det er velkendt, at mentale helbredsproblemer tegner sig for en stor del af det samlede sygdomsbillede. Sundhedsstyrelsen har, siden strategien blev vedtaget, udgivet Sygdomsbyrden i Danmark. Den viser, at arbejdet med mentale helbredsproblemer er endnu mere aktuel. Én af pointerne i rapporten er netop, at psykiske lidelser som depression, angst, skizofreni og misbrug alle er blandt de seks sygdomme, der oftest sender danskerne ud af arbejdsmarkedet. Der er en række tilbud til disse borgere i Socialpsykiatriens tilbud. Denne indsats er i gang med at blive videre udviklet i et samarbejde mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland, hvor parterne sammen vil sikre et forstærket samarbejde mellem kommunens forvaltninger og regionens psykiatri Aalborg Kommune er også i gang med at udvikle en række nye indsatser, som skal forebygge, at borgerne udvikler psykiske lidelser. Center for stressforebyggelse er etableret og afprøver pilothold i 2015 med blandt andet Sygedagpengehuset som henviser. Fra januar 2016 åbner centret op for henvisninger fra bl.a. almen praksis. 4/8

5 Byrådet har i budget for 2016 vedtaget, at Aalborg Kommune skal etablere et tilbud til psykisk sårbare unge. Tilbuddet skal udvikles i et samarbejde mellem Sund Ung teamet i Sundheds- og Kulturforvaltningen og Ungerådgivningen i Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen og skal også forebygge, at unges psykiske problemstillinger udvikler sig til svære psykiske lidelser. Det står endvidere i strategien, at Aalborg Kommune kontinuerligt vil vurdere behovet for tilbud til borgere med lettere psykiske lidelser som angst og depression. Siden strategien blev vedtaget har Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen i fællesskab udviklet en generisk model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Der arbejdes i regi af Sundhedsaftalen på en lokal udmøntning heraf. Anbefaling: Det forslås, at der i fase 1 laves en behovsvurdering for kommunale indsatser i forhold til angst og depression. Heri indgår erfaringer fra Socialpsykiatrien, det nyoprettede Center for Stressforebyggelse og beskæftigelses- og uddannelsesområdet. Der nedsættes en arbejdsgruppe på tværs af de tre forvaltninger. Øget fokus på sammenhæng mellem beskæftigelsesområdet og sundhedsområdet Det har stor sundhedsmæssig betydning, at borgeren er tilknyttet arbejdsmarkedet, hvorfor fastholdelse på arbejdsmarkedet i sig selv er en vigtig sundhedsindsats. Beskæftigelsesmål er derfor relevante og vigtige mål også på sundhedsområdet. Aalborg Kommune har efterhånden en del erfaringer med samspillet mellem beskæftigelsesområdet og sundhedsområdet. Der er i forvejen et udbygget samarbejde mellem Sundhedscenter Aalborg og Jobcentret, fx på kræftområdet, i form af rehabiliteringsteam etableret som følge af førtidspensionsreform samt Lær at leve med job og sygdom. På muskelskeletområdet er der samarbejde mellem Jobcentret og Ældre- og Handicapforvaltningen i form forløbet Det aktive rygforløb. Der er dog til stadighed et stort potentiale i at sammentænke både forebyggelse og rehabilitering sammen med beskæftigelsesindsatsen. Anbefaling: Det forslås, at der i fase 1 nedsættes en arbejdsgruppe, som skal se på, hvordan Jobcentret og Sundhedscentret kan styrke samarbejdet endnu mere for de borgere, som jobcentret har kontakt med, og som samtidig har behov for et tilbud i sundhedscenterregi. Oprettelse af Sundhedshuse Der er langt fra yderkanten af kommunen ind til de centralt placerede tilbud i Aalborg midtby. Derfor er det en del af strategien, at potentialet for at etablere et eller flere sundhedshuse i landdistrikterne, så borgere, der bor i området, får lettere adgang til sundhedsydelserne i det nære sundhedsvæsen, skal undersøges. Samarbejdet med lægerne er essentielt i denne udvikling. Aalborg Kommune har allerede erfaringer med denne type samarbejde gennem Sundheds- og Kvartershuset i Aalborg Øst. Konkret har lægerne i Gandrup har rettet henvendelse til Aalborg Kommune om oprettelse af lægehus i det gamle rådhus. Status er pt. at der undersøges mulighederne for en løsning med læger, sundhedsplejersker, træning, hjemmesygeplejersker, Sundhedscenteraktiviteter og kultur- og fritidstilbud. Anbefaling: Den nationale pulje til sundhedshuse forventes at blive udmøntet i Det konkrete arbejde forslås derfor udskudt til fase 2, mens selve forberedelsen opstartes i fase 1, så Aalborg Kommune er klar til at indgå samarbejde med Regionen, når puljen udmøntes. Forberedelsesfasen skal anvendes til udarbejdelsen af en langsigtet strategi, som skal danne grundlag for senere politisk beslutning. Alle relevante forvaltninger indgår i dette arbejde. Kompetenceudvikling og kvalitet Ældre- og Handicapforvaltningen har etableret en Kvalitets og innovationsenhed. Enheden skal arbejde med kvalitetsudvikling og dataindsamling med fokus på læring. Medlemmerne af KL s kontaktudvalg på Social og Sundhedsområdet er blevet introduceret til forbedringsmodellen Model of Improvement, og det er forventelig, at KL vil anbefale kommunerne at anvende metoden som udgangspunkt for kvalitetsudvikling i den kommunale sundhedssektor. Kvalitets- og innovationsenheden skal derfor understøtte implementering af arbejdet med metoden forandrings- og forbedringsledelse. Anbefaling: Det anbefales, at der på baggrund af arbejdet i Ældre- og Handicapforvaltningens nye enhed i fase 1 udvikles fælles aktiviteter mellem forvaltningerne. Fællesaktiviteter kunne fx være fælles ledelsesinformation og fælles kompetenceudvikling på social- sundhedsområdet. 5/8

6 Pejlemærke B - Styrket samarbejde mellem almen praksis og Aalborg Kommune Almen praksis udgør et centralt ben i det nære sundhedsvæsen og spiller en essentiel rolle i samarbejdet om borgerens sundhed. Samarbejdet er vigtigt for at borgeren kan opleve en sammenhæng og kontinuitet i både forebyggelsesarbejdet og i et eventuelt sygeforløb. Øget samarbejde med almen praksis omkring psykisk sårbare forældre samt psykisk sårbare børn Jo tidligere mentale helbredsproblematikker opdages, jo bedre mulighed er der for at behandle og give det rette tilbud. Kommunen har mulighed for at lave indsatser for gravide, som er psykisk sårbare og dermed være med til at sikre, at det nyfødte barn får en god start på livet. Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen er allerede i gang med aktiviteter vedrørende efterfødselsreaktioner, men ønsker at mødrene allerede i graviditeten bliver henvist til sundhedsplejen, hvis almen praksis opdager tegn på psykisk sårbarhed. Forvaltningen har også gjort opmærksom på forbedret samarbejde om psykisk sårbare forældre i sundhedsaftale regi. Det er indarbejdet i sundhedsaftalen, men endnu ikke påbegyndt. Anbefaling: Det foreslås, at der i fase 1 indledes et samarbejde med almen praksis, så lægerne henviser de psykisk sårbare gravide til kommunens tilbud om graviditetsbesøg/samtale. Styrket samarbejde med de praktiserende læger, hvor borgerne er, Shared care løsninger, praksiskonsulentordningen Indsatser vedr. almen praksis omhandler samarbejdet mellem kommunen og almen praksis. Alle forvaltninger udtrykker ønske om, at dette samarbejde skal styrkes og fungere bedre. Aalborg Kommune har gode erfaringer ved at indbyde lægerne til arrangementer med konkrete emner fx omkring akuttilbuddet. Anbefaling: Det foreslås, at der i fase 1 igangsættes et arbejde, som skal resultere i, at samarbejdet med almen praksis styrkes i alle forvaltninger. Det styrkede samarbejde skal have to spor: 1. Styrkelse af det strategiske samarbejde i regi af Kommunalt lægeligt udvalg 2. Styrkelse af det daglige arbejde om konkrete borger. Dette arbejde handler om både det faglige og organisatoriske samarbejde mellem de enkelte medarbejdere og almen praksis. Der nedsættes en arbejdsgruppe på tværs af forvaltningerne. Nordkap inviteres ind i dette samarbejde. Som opstart til dette arbejde foreslås dialog med Kommunalt lægeligt Udvalg og evt. Nordkap. Pejlemærke C - Styrket samarbejde mellem Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommune Samarbejdet med Regionen er til dels reguleret i sundhedsaftalen og den grundaftale, som hører til den administrative sundhedsaftale. Kommunen får i takt med udviklingen af supersygehuse og kortere indlæggelsestid en styrket rolle i forhold til at give borgerne den rette behandling og omsorg, når borgeren forlader sygehuset. Styrkelse af samarbejdet mellem Aalborg Kommune og det specialiserede sundhedsvæsen er derfor et vigtigt pejlemærke i strategien for udvikling af det nære sundhedsvæsen. Eksempelvis er der i regi af den supplerende sundhedsaftale mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland besluttet at nedsætte en arbejdsgruppe med repræsentation fra Aalborg Kommune og Psykiatrien. Arbejdsgruppen har til opgave at komme med forslag til konkrete initiativer, der kan nedbringe antallet af færdigbehandlede patienter i Psykiatrien og forebygge genindlæggelser. Arbejdsgruppen afrapporterer primo En fælles koordinerende enhed Udskrivnings- og visitationscenter Der har i en periode været afsøgt mulighederne for etablering af et akutambulatorium ved Aalborg Universitetshospital s skademodtagelse, som et alternativ til en indlæggelse. Ordningen har været et tilbud til de praktiserende læger og har haft til formål at undgå en unødvendig indlæggelse. Ældre og Handicapforvaltningen har siden august 2014 haft to sygeplejersker fra Udskrivningsenheden tilknytte akutmedicinsk afdeling (AMA), hvoraf disse to også har været tilknyttet akutambulatoriet. Formålet med såvel samarbejde på AMA og akutambulatoriet er, at styrke samarbejde og koordinering så der så tidlig som muligt i forløbet kan være dialog om den mest optimale indsats ovenfor den pågældende borger. 6/8

7 Ordningen med de to sygeplejersker er finansieret ved satspuljemidler som udløber pr En eventuel fortsættelse af indsatsen, vil afhænge af udfaldet af finanslovsforhandlingerne. Ældre og Handicapforvaltningen anser samarbejde med AUH i forhold til de sårbare borgere, hvor der er behov for en hurtig udredning behandling som væsentlig for at forebygge unødvendige indlæggelser. Anbefaling: Denne opgave udskydes til der foreligger et resultat af finanslovsforhandlingerne. Adgang til specialiseret viden Aalborg Kommune har allerede en række delestillinger med sygehuset både på hjerte- og KOL rehabilitering, genoptræning og stresstilbud. Forvaltningerne vil løbende være opmærksomme på relevansen af delestillinger mellem kommunen og sygehuset. Anbefaling: Den videre arbejde med dette udskydes til fase 2 eller 3 og afventer implementeringsplanen fra sygehusvæsnet. Samarbejde om geriatriske patienter Ældre og Handicapforvaltningen ønsker et tæt og styrket samarbejde med Aalborg Universitetshospital i forhold til, den målgruppe af patienter som er indlagt på geriatrisk afdeling og som mere eller mindre venter på et tilbud i kommunalt regi, med mulighed for hurtig igangsættelse af genoptræning. Som en del af budgetforliget blev der godkendt etablering af blandt andet 25 geriatriske sengepladser som inkluderer de fornødne træningsfaciliteter. Anbefaling: Den indledende dialog påbegyndes i fase 1. Pejlemærke D - Borgerinddragelse Borgerens netværk og viden om egen sygdom er en ressource, som skal inddrages i arbejdet, og der skal gøres en særlig indsats overfor ressourcesvage borgere. Aalborg Kommune arbejder allerede systematisk med at inddrage borgerens egne ressourcer. Træning før pleje og Telecare Nord er, gode eksempler på at øge borgernes mestringskompetencer og compliance i behandling. Derudover forventer Aalborg Kommune som en del af den supplerende sundhedsaftale at indgå i samarbejde med region Nordjylland om virkeliggørelse af patientens team, der har borgerinddragelse som et centralt element. Fortsat udvikling af telemedicinske løsninger Telemedicin på KOL idriftsættes. Og der igangsættes udviklingsprojekt at telemedicinske løsninger til borgere med hjertesvigt. Anbefaling: Der iværksættes ikke for nuværende - yderligere initiativer ud over de allerede besluttede, men udviklingen indenfor telemedicinske muligheder følges i alle faser. Aktiv borgerstøtte til de grupper, der har de største social- og sundhedsproblemer Forarbejdet til at identificere de borgere, som kommunen leverer flest velfærdsydelser til, er i gang og er en del af økonomiaftalen Resultaterne af dette forventes i marts Anbefaling: Initiativer afventer afrapporteringen på de igangsatte analysearbejde. Konkrete indsatser forventes igangsat i fase 2. Forslag til indsatser i fase 1 opsamling Ovenstående viser, at der indenfor alle fire pejlemærker allerede er en række aktiviteter i gang. Samlet set foreslås følgende indsatser igangsat i fase 1: Fase 1 (igangsættes 2015/primo 2016) Pejlemærke A: Udbygning af tilbud og styrket samarbejde internt i Aalborg Kommune Behovsvurdering for kommunale indsatser i forhold til angst og depression. Videreudvikling af samarbejdet mellem Jobcentret og Sundhedscentret. 7/8

8 Forberedelse af kommende ansøgning til pulje til etablering af læge- og sundhedshuse. Herunder udarbejdelse af langsigtet strategi for udvikling af sundhedshuse. Udvikling af fælles aktiviteter indenfor kompetence og kvalitet på sundhedsområdet med udgangspunkt i Ældre- og Handicapforvaltningens nye enhed. Pejlemærke B: Styrket samarbejde mellem almen praksis og Aalborg Kommune Pejlemærke C: Styrket samarbejde mellem Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommune Samarbejde med almen praksis om psykisk sårbare børn. Samlet arbejde der skal styrke: - Det strategiske samarbejde i regi af Kommunalt Lægeligt Udvalg Den daglige kontakt med borgerne. Indledende dialog om geriatriske patienter påbegyndes. Såfremt disse forslag godkendes vil arbejdsgruppen udarbejde en konkret plan for hvert udviklingsarbejde med metode, tidsplan og inddragelse af interessenter. 8/8