Idehæfte Sårbare patientgrupper

Transkript

1 Idehæfte Sårbare patientgrupper Version 1.0 Akkrediteringsteamet KEU-Syd Kvalitets- og Efteruddannelses Udvalget for almen praksis Redaktion Pernille Lind og Betina Eskesen 1

2 Dokumentet er udarbejdet ud fra eksempler fra praksis i Region Syddanmark. akkrediteringsteamet. Dato: 12. oktober 2016 Version: 1.0 2

3 Indledning Se de 6 eksempler til inspiration for Jeres arbejde med sårbar patientgruppe(r). Brug det I kan og tilret evt. til det I vil arbejde med i Jeres egen praksis. I følge akkrediterings standard 1.2: Anvendelse af god klinisk praksis, skal praksis udvælge og arbejde med mindst en sårbar patientgruppe pr. år: Udvælge en sårbar patientgruppe Identificere de valgte sårbare patienter Iværksætte en særlig indsats ift. de identificerede sårbare patienter (f.eks. ekstra kontroller, medicingennemgang, samarbejde med kommunen om patienterne, ekstrabesøg på plejehjem eller lignende indsatser) Journalgennemgang (jf. standard 2.5) kan anvendes til at vurdere, om indsatsen har givet den ønskede effekt. Deltagelse i TOF (Tidlig opsporing og Forebyggelse) og APO projekter, der inkluderer arbejde med en sårbar patientgruppe, gælder som arbejde med en sårbar patientgruppe. 3

4 Eksempel 1: Dokumentnavn Den ældre patient (sårbar gruppe) Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 Standard nummer 1.2 Ansvarlig CD Formål At sikre identifikation/opsporing samt god behandling og kontrol af sårbare ældre patienter ifølge DSAM s vejledning At sikre, at alle kender arbejdsdelingen i praksis. Fremgangsmåde Valg af sårbar gruppe Klinikken vælger ved personalemødet i december en sårbar gruppe, som der arbejdes med i det efterfølgende år. I år har vi valgt at arbejde med: Den ældre patient. Opsporing og identifikation Ved enhver kontakt til patienter > 75 år vurderes umiddelbart, om der er behov for andet end den konkrete kontakt: Opfølgning og koordination efter udskrivelse? Opsøgende hjemmebesøg? Screening ved sygeplejerske med henblik på opfølgning? Forebyggende konsultation eller årskontrol for kronisk sygdom? Ved mistanke om skrøbelighed tilbydes og planlægges screening, evt. Den ældre patient. Der afsættes tid på 30 min. ved sygeplejersken / tid til besøg. Patient/medicinhåndterende sundhedsperson anmodes om at medbringe al medicin der tages / liste over given medicin. Efter screening ved sygeplejerske vurderes behov for opfølgning ved læge. Ved skønnet behov gives patienten tid ved læge til ny konsultation i praksis/ der afsættes tid til lægebesøg i patientens hjem. Før opfølgning og koordination efter udskrivelse, sikres det ved booking, at aftalen er koordineret med evt. pårørende og relevant person fra hjemmeplejen. Indsats Program hos sygeplejersken ved screening iht. arbejdsark og journalfrase: Sygeplejersken booker lægetid til opfølgning med hjemmebesøg/konsultation koordineret ved hjemmeplejen og evt. pårørende: 30 minutter. Faste diagnoser: Samtale / anamnese: ADL og fysiske / sociale aktiviteter: 4

5 Bolig / hjælp: Ernæring: Objektivt somatisk: Psykisk / kognitivt: (Kursive punkter oprettes i frasetekst og kopieres til journalkontinuation, kopi medbringes og udfyldes ved besøget) Webreq-standardrekvisition til screening af Den ældre patient: Hæmoglobin, EVF, thrombocytter, Hb1Ac, leuko, vitamin B-12, diagn TSH, 25-hydroxy- vitamin D, Albumin, kalium, natrium, kreatinin, ALAT, Basp, LDH, Ca-ion, SR, Urin- multistiks. Medicingennemgang: Kosttilskud: Plan for næste besøg: Foranstaltninger ved hjemmeplejen/ anden instans: Lægens konsultation afsluttes med: Konklusion med PLAN for videre udredning / behandling koordinering og samarbejde med involverede parter i egen praksis, med kommunen og sygehussektoren. Husk evt. korrespondance til hjemmesygeplejen om, hvad der er aftalt. Referencer DSAM vejledninger Den ældre patient: DSAM vejledning Demens: Region Syddanmark: Den ældre medicinske patient, aftaler og vejledninger: 2- aftale om opfølgning og koordination efter udskrivelse: Opfølgning og koordination efter udskrivelse Rød-gul-grøn-liste over lægemidler, man bør undgå eller være særlig opmærksom på hos ældre: Liste med gode indikationer for opstart af lægemiddelbehandling hos ældre: start_liste_dk_2udg_ pdf Opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre normalt over 75 år: besoegsguide.pdf 5

6 Eksempel 2: Dokumentnavn Patienter i behandling med afhængighedsskabende medicin (sårbar gruppe) Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato Godkendt af 1. marts 2015 AB Revideres senest dato 1. marts 2018 Standard nummer 1.2 Ansvarlig CD Formål At sikre identifikation/opsporing samt god behandling og kontrol af sårbar gruppe. At sikre, at alle kender arbejdsdelingen i praksis. Fremgangsmåde Valg af sårbar gruppe Lægerne vælger på leder-internat i september måned én sårbar gruppe, som der arbejdes med i det efterfølgende år. I år har vi valgt at arbejde med: Patienter i behandling med afhængighedsskabende medicin. Opsporing og identifikation Afklar ved enhver kontakt til patienter i behandling med afhængighedsskabende medicin,(listen over de pågældende præparater forefindes ved alle arbejdsstationer) om der er behov for andet end den konkrete kontakt, f.eks.: Årskontrol og plan for fortsat fornyelse af afhængighedsskabende medicin ved personligt fremmøde: Afsætte tid ved sygeplejersken mhp. alm. årskontrolprøver. Pt. med andre kroniske sygdomme, der har været til årskontrolprøver inden for det seneste år, skal ikke have tid ved sygeplejersken. Efter screening ved sygeplejerske, opfølgning ved læge. Hos lægen laves plan med angivelse af tidsinterval og pakningsstørrelse på medicin. Patienten bestiller 5 min. tid ved sekretær mhp. fornyelse af recepter. Indsats Program hos sygeplejersken Faste diagnoser: Samtale/anamnese. Objektivt somatisk. Psykisk/kognitivt: Blodprøver og EKG som ved alm. årskontrol 6

7 Program hos lægen Opfølgning og prøve-gennemgang Medicingennemgang og plan. Planen skrives i notat som fremdateres til 1/ (notatet vil fremgå som et svømmenotat, dvs. det står øverst i journalkontinuationen) Sygeplejerskeydelse: relevante tillægsydelser. Lægeydelse: relevante tillægsydelser. 7

8 Eksempel 3: Dokumentnavn Ny diagnosticeret cancerpatient behov for kontakt/opfølgning (sårbar gruppe) Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Formål Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 Standard nummer 1.2 Ansvarlig At afdække i hvilken grad nydiagnosticerede cancerpatienter har behov for kontakt/opfølgning hos egen læge eller andre sundhedsinstanser. Fremgangsmåde Opsporing og identifikation Når en medarbejder i praksis konstaterer/får kendskab til, at en patient tilknyttet praksis får diagnosticeret kræft, sikres det, at der ved ansvarlig læge i klinikken tages stilling til: Sikring af nye diagnose og registrering i journalen som fast diagnose. (Notat på journalforsiden, notat med resume i notat- eller resume-ark) Stillingtagen til relevans af kontakt til patienten (se de fire spørgsmål nedenfor). Opfølgning Ved skønnet/aftalt procedure for fast kontakt ved cancerdiagnose afklares og dokumenteres i journalen (kan evt. indsættes som frase): Hvem kontakter patienten? Hvordan kontaktes patienten? Hvornår kontaktes patienten? Hvad tilbydes patienten ved kontakten? CD Før kontakt og tilbud om afdækkende samtale i praksis eller hjemme hos patienten, er det en forudsætning, at praksis ved, HVAD der kan tilbydes. F.eks, samordnet pleje, terminalerklæring, terminaltilskud, palliativ team, kræftens bekæmpelse, kommunal hjemmehjælp, kommunal rehabiliteringstilbud for kræftramte,lægens hjælp og tilbud til pårørende. Ud over kontakt, kommunikation og refleksion med patienten, er en afsluttende forventningsafstemning vigtig for det videre forløb: Hvad er lægefagligt relevant for netop den pågældende person Hvor meget fylder kræft-diagnosen? - Er der ko-morbiditet? Hvilke ressourcer har patienten (hvad KAN patienten)? Hvad ønsker patienten? 8

9 Konklusion efter samtale Ansvarlige læge: Markering /note i journal: Hvad kan lægehuset byde ind med? Plan og aftale: 9

10 Oplæg til tværfagligt refleksion/arbejdsark i praksis. Alle punker skal ikke berøres hver gang og ikke løses umiddelbart STATUS ALMEN PRAKSIS: Hvem gør hvad, hvornår Cancer Diagnose: Opfølgning: Plan: Igangværende behandling: (Aftale med praksis, medicin) Kontrol: Afsluttet: Ko-morbiditet Diagnoser: Aftalte kontroller: (Årskontroller og medicin) Socialt Civilstand: Pårørende/ kontaktperson: Navn: Telefonnummer/ Plan/aftaler: (Ressourcer og netværk) Psykisk Arbejde: Depression/ angst: Misbrug: Kognition: Behov for yderligere? (Samtaleterapi, henvisning til psykolog) Fysisk ADL: Motion: Hjælp/kontakt til kommunen: Behov for yderligere? (Rehabilitering, hjælpemidler) Sanser Syn: Hørelse: Eksistentielt Etnicitet/ religion: Personlige ønsker/ egen oplevelse af situationen 10 Aftaler/ønsker:

11 Eksempel 4: Dokumentnavn Lithium behandlede psykisk syge (sårbar gruppe) Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Formål Godkendt af AB 11 Revideres senest dato 1. marts 2018 Standard nummer 1.2 Ansvarlig At patienter i lithiumbehandling følger relevante kontroller jvf. gældende instruks for patienter i lithiumbehandling. Fremgangsmåde Opsporing og identifikation Guide til medicinsøgning i eget lægesystem, her anvendes XMO: Find ATC kode for den medicin, der ønskes søgt på. Vælg: Statistik Patientstatistik Medicinjournal - Ønskede periode (ex 1 år) - Indsæt ATC kode Kør. (For medicinsøgning i andre systemer kontakt systemhussupport eller følg link se boksene med Vejledninger til dataudtræk: ) Ud fra listerne kontrollerer sekretær: Om patienterne har fået taget relevante prøver, som beskrevet i instruksen Hvis ikke, indkalde patienter pr. tlf. / brev /mail til tid hos sygeplejerske og ugen efter tid ved læge ved behov for årskontrol. Opfølgning Blodprøver og psyk-kontrol hver 3.mdr., sygeplejerske: TSH og væsketal samt S-Lithium, NB medicinfaste før prøven. Svar ses af sygeplejerske 3 dage efter med telefonisk svar, om nødvendigt. Årskontrol, sygeplejerske: TSH, væsketal, S-Lithium, S-Ca++ion, EKG. Årskontrol, læge: Samtale. Evt. Hamilton score el anden depression-.score. o Svar: o Blodprøver. o Medicin: o Plan: herunder aftal næste kontroltid CD

12 Eksempel 5: Dokumentnavn Helbredsundersøgelse af sværere psykisk syge mhp. opsporing og forebyggelse (sårbar gruppe) Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Standard nummer 1.2 Gældende fra dato Godkendt af Revideres senest dato Ansvarlig 1. marts 2015 AB 1. marts 2018 CD Formål Helbredsundersøgelse af sværere psykisk syge mhp. opsporing og forebyggelse ift. IHD (Ischaemic Heart Disease) og metabolisk syndrom. Fremgangsmåde Opsporing og identifikation Hvad Hvordan Hvem Hvornår Tilbyde helbredstjek til alle sværere psykisk syge, udvalgt efter, om de er i behandling med antipsykotisk medicin gennem det sidste år. Sekretær udskriver lister med ATC koder både ældre og nyere antipsykotiske midler. Læge/ sygeplejerske læser lister og sorterer nyligt kontrollerede pt. fra, endvidere pt. der er ophørt m medicin, er døde el. fraflyttede. Helle Lone tovholder Begge sygeplejerske Uddannelseslæge? Medio maj 16 og de næste mdr. Ptt. kontaktes pr. tlf. eller brev med tilbud om helbredstjek. De, der har kontakt med kommunens hjemmepleje, kontaktes via KM også. Helle laver breve/ KM Opnås der ikke kontakt påføres anmærkning foran på journalen m tilbud om kontrol ved fx medicinbestilling eller andre henvendelser. Helbredstjek indeholder: Samtale om KRAM faktorer Blodprøver, relevante for medicineringen Screening for DM 2 og D- vitamin BT og EKG Socialt netværk tages også op. Sygeplejerske KRAM, blp. og EKG Opfølgende lægekonsultation ved faste læge. Hvis ej fast læge, da en uddannelseslæge. 12

13 Eksempel 6: Dokumentnavn God klinisk praksis: Flygtninge (sårbar gruppe) Hvem gælder dokumentet for Hele klinikken/lægehuset Gældende fra dato 1. marts 2015 Formål Godkendt af AB Revideres senest dato 1. marts 2018 Standard nummer 1.2 Ansvarlig At sikre identifikation/opsporing samt god behandling og kontrol af flygtninge, der kommer i vores praksis. Fremgangsmåde Klinikken vælger ved personalemødet i december en sårbar gruppe, som der arbejdes med det efterfølgende år. I år har vi valgt at arbejde med: Flygtninge Opsporing og identifikation Ved enhver kontakt til en flygtning vurderes umiddelbart, om der er behov for andet end den konkrete kontakt: Sørge for, at der sættes tilstrækkelig tid af til alle konsultationer. Der afsættes tid på max 30 min til konsultation med tolk til afklaring af problemstillingen /problemstillingerne. Sørge for, at der er bestilt tolk, hvis der er behov. Tolken skal have de rigtige sproglige kvalifikationer og det rigtige køn. Hvis det skal være en tolk af et bestemt køn, skal det skrives på rekvisitionen Indsats Tolken rekvireres via: Ved akut brug for tolk (indenfor 24 timer) skal tolkekontoret kontaktes telefonisk på Tlf: XX XX XX XX Ved konsultationen hos lægen lægges der vægt på: Samtale / anamnese: o Fysiske lidelser o Psykiske kendte lidelser/symptomer på psykisk ikke kendt lidelse o Traumatiske oplevelser før og under flugten o Familiær/sociale situation ( f.eks adskillelse fra familie) o Undersøgelser og udredningsprogram planlægges i henhold til ovenstående ( husk vaccinationsstatus ved børn),d- vitaminstatus CD Plan for eventuelt næste besøg: 13

14 Lægens konsultation afsluttes med: Konklusion med PLAN for videre udredning / behandling koordinering og samarbejde med involverede parter i egen praksis, evt. aftale om teletolkning ved prøvesvar, med kommunen f.eks: integrationsmedarbejder: Camilla XX XX XX XX) og sygehussektoren (f.eks: indvandrermedicinsk klinik). Sygeplejerskeydelse: Besøg / relevante tillægsydelser. Lægeydelse: relevante tillægsydelser. Husk tolketillæg 14