Empowering på ortopædkirurgisk afdeling

Transkript

1 Anne Sofie Buchholdt Lund og Camilla DamJohansen Modul semester LbD Projekt Bachelor Afleveret d. 27 maj 2015 Antal anslag: Opgavevejleder: Margit Roos University College Lillebælt, Sygeplejeuddannelsen i Vejle Opgaven må gerne udlånes Empowering på ortopædkirurgisk afdeling Hvordan kan sygeplejersken medvirke til empowering hos den crus eller femuramputerede patient med diabetes, således at sårhelingsprocessen optimeres, og patienten bliver i stand til at forebygge ny sårudvikling. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 RESUMÉ Dette projekt er udarbejdet med baggrund i Learning By Developing (LbD) konceptet, som er udarbejdet i samarbejde med ortopædkirurgisk afdeling. Sygeplejerskerne på ortopædkirurgisk afdeling oplever lange indlæggelser og efterfølgende ambulante forløb med patienter, som er blevet crus eller femuramputerede. Årsagen hertil er dårlig sårheling, og sygeplejerskerne på sengeafdelingen erfarer, at patienterne trods kredsløbsproblemer ryger, ikke mobiliseres tilstrækkeligt samt opnår sufficient ernæring trods information omkring dette. Formålet med projektet er at udvikle eksisterende sygeplejefaglig praksis, således at sygeplejerskerne, igennem en empowerment tankegang samarbejder med patienterne. Patienterne skal de herigennem bliver mere bevidste og opnå motivation til at ændre deres livsstil, så sårhelingsprocessen optimeres og ny sårudvikling forebygges. Projektets undersøgelse bygger på to semistrukturerede interviews med patienter, der har fået foretaget en amputation af henholdsvis crus eller femur. Ud fra disse interviews er der udledt fire temaer, som er analyseret og diskuteret i forhold til Aaron Antonovsky, Vibeke Zoffmann og Marit Kirkevold, Den motiverende samtale af Dea Kehler Sadeghnia samt empowerment tankegangen. Analysen konkluderer at for at skabe en forandring hos patienterne, er det vigtigt med en god relation samt dybdegående kommunikation. Derudover er det væsentlig, at sygeplejersken bistår til at patienten motiveres til at finde en mening med, at skulle ændre sin livsstil. Det findes muligt at implementere handlingsforslagene i praksis således, at patienterne bliver medinddraget i eget forløb, og samtidig skaber øget opmærksomhed hos sygeplejerskerne i den måde, hvorpå de tilgår patienterne. 1

3 INDHOLDSFORTEGNELSE Resumé... 1 Indledning... 4 Projektets baggrund... 4 Problemindkredsning... 4 Type 2 diabetes... 5 Patientforløb... 7 Faktorer der har betydning for sårhelingsprocessen... 7 KRAMFaktorerne... 8 KOST... 9 RYGNING MOBILISERING Patientinddragelse Patientperspektiv Problemformulering Problemformulering Begrebsafklaring Sygeplejerske Empowering Den crus eller femur amputerede patient Sårhelingsproces Diabetes Forebygge Metode Formål Litteratursøgning Metode semistruktureret interview De syv faser af en interviewundersøgelse Kvale Fase 1 og 2 tematisering og design Fase 3 interview Etiske overvejelser Fase 4 transskription Fase 5 analyse Valg af empiri og teori Empiri Teori Undersøgelse Relation Delkonklusion Kommunikation Delkonklusion Mening

4 Delkonklusion Motivation Delkonklusion Diskussion Konklusion Perspektivering Individuel patient whiteboard Pjece til patient Planche til sygeplejersker Opsummering Referenceliste Bilag Bilag 1 amputations patienter i Bilag 2 praksisbeskrivelse bilag 3 søgestrategi bilag 4 interviewguide bilag 5 forskningsspørgsmål Bilag Bilag 7 Informations brev / Informeret samtykke (patient 1) Bilag 8 Informations brev / Informeret samtykke (patient 2) bilag 9 kondenseret meningsenheder bilag 10 udledning af temaer Bilag 11 Whiteboard

5 INDLEDNING PROJEKTETS BAGGRUND Dette projekt er udarbejdet med baggrund i Learning by developing (LbD) konceptet, der har til formål at udvikle eksisterende praksis på baggrund af et samarbejde mellem studerende fra sygeplejeuddannelsen og den kliniske praksis (University Collage Lillebælt, 2012, s. 23). På ortopædkirurgisk afdeling oplever sygeplejerskerne en særlig udfordring i mødet med patienter, der er blevet crus eller femuramputeret. Disse patienter har ofte lange indlæggelses samt ambulantforløb pga. dårlig sårheling. Sygeplejerskerne har hidtil ikke kunne beskrive generelle årsager til sårhelingsproblemerne, men de formoder at mange patienter ryger, ikke opnår sufficient ernæringsstatus samt tilstrækkelig mobilisering. Der er på sengeafdelingen forsøgt at lave en journalaudit med henblik på afklaring af mulige årsager. Denne er dog ikke gennemført grundet manglende ressourcer. Baggrunden for dette LbD projekt er at udvikle praksis, således at sygeplejerskerne på ortopædkirurgisk afdeling opnår kompetence til at fremme patienternes ansvar for deres liv sådan at sårhelingen forbedres. PROBLEMINDKREDSNING Ortopædkirurgisk sengeafsnit havde i udskrevne patienter efter amputation af underekstremiteter. Disse patienter havde tilsammen sengedage, hvilket svarer til 20,6 ligge dage pr. patient (Bilag 1). Afdelingens ledelse stræber efter kortere indlæggelser gerne omkring 14 dage. Dette finder sygeplejerskerne problematisk, da flere patienter har langvarige behandlingsforløb med svært helende sår efter amputationer. Efter udskrivelse er flere af patienterne i ambulante forløb i ortopædkirurgisk ambulatorium, med postoperative sårhelingsproblemer. I 2013 havde afdelingen cirka 100 ambulante besøg om dagen, hvoraf en stor del af disse var postoperative sårhelingsproblemer (Bilag 2). Vi ved fra flere undersøgelser, at den hyppigste årsag til amputation er perifer arteriesygdom pga. arteriosklerose. Dette udgør 79% af alle amputationer på 4

6 underekstremiteterne, foruden dette har 38% af patienterne også type 2 diabetes (Christensen, 2010, s. 292). Artiklen Wound healing complications associated with lower limb amputation, er fra databasen World Wide Wounds som består af peerreviewed artikler og tidskrifter. Fordelen ved at artiklerne er peerreviewed, er at de typisk vurderes af 23 personer, som er eksperter indenfor publikationens emneområde. De vurderer artiklernes relevans, de anvendte metoder, resultaternes pålidelighed, den statistiske bearbejdning, brugbarhed og nyhedsværd. Udvælgelsen af materialet samt indholdet af de enkelte artikler bliver løbende opdateret. Forfatterne har mulighed for at lave ændringer i deres materiale, hvis dette er relevant, hvilket er med til højne aktualiteten indenfor den sidste nye viden omkring sår og sårbehandling. Det vil sige, at artikler i denne database vil være opdateret med det nyeste indenfor sårheling og vurderet af eksperter. Artiklen belyser at en stor del af de patienter, som får amputeret underekstremiteter, lider af arteriosklerotiske sygdomme samt type 2 diabetes. Forekomsten af amputationer er større hos rygere og stiger med alderen, hvoraf de fleste udføres på personer over 60 år (Harker, 2006). Diabetes er et af de største sundhedsproblemer i Danmark, og ca danskere lider af sygdommen (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 11). Type 2 diabetes er en kronisk sygdom, hvor patienternes livsstil kan have stor betydning for sygdommens udvikling. Vi har derfor i vores LbD projekt valgt at afgrænse vores litteratur om kredsløbsforstyrrelser til patienter med type 2 diabetes. TYPE 2 DIABETES Type 2 diabetes debuterer oftest hos midaldrende og ældre mennesker og skyldes en kombination af insulinresistens og reduceret insulinproduktion. Mange patienter har haft et årelangt forstadium karakteriseret ved nedsat glukosetolerance, da type 2 diabetes udvikler sig meget langsomt. Den bagvedliggende sygdomsproces ved type 2 diabetes kan hænge sammen med overvægt, og ofte har patienterne desuden hypertension, høj plasmakoncentration af triglycerider og urinsyre samt lav plasmakoncentration af HDLkolesterol. Denne kombination af elementer kaldes metabolisk syndrom, hvilket skyldes nedsat fysisk aktivitet og stor andel af mættede fedtsyrer i kosten. Tilstanden er altså ofte forbundet med en usund livsstil. Udover 5

7 livsstil spiller genetiske faktorer sandsynligvis også en stor rolle. Med det metaboliske syndrom øges risikoen for arteriosklerotiske lidelser (Wyller, 2011, s. 56). Senkomplikationerne ved type 2 diabetes er mikrovaskulære komplikationer, makrovaskulære komplikationer og infektions komplikationer. De mikrovaskulære komplikationer omfatter nefropati, retinopati og neuropati. De makrovaskulære komplikationer omfatter arteriosklerotiske lidelser. Infektions komplikationer knytter sig bl.a. til den høje blodglukose, der har en toksisk effekt på leukocytterne samt kapillærforandringer, der forårsager ændring i blodgennemstrømningen. Dette medfører nedsat rekruttering af blodlegemer, hvilket betyder at sårhelingen nedsættes og infektionsrisikoen stiger (Wyller, 2011, s. 56). Senkomplikationerne ved diabetes kan derfor medføre sårdannelse på underekstremiteterne, såkaldte diabetiske fodsår. Disse sår kan have svært ved at hele grundet kredsløbsforstyrrelser og kan i værste tilfælde resultere i en amputation. Det skønnes at der i Danmark er danskere med diabetiske fodsår, og dertil kommer der nye personer til hvert år. Diabetiske fodsår kan resultere i en amputation, og i Danmark lever ca personer med en amputation som følge af diabetiske fodsår. Diabetiske fodsår kan have store konsekvenser for den enkelte persons livskvalitet og for samfundet. Derfor har sundhedsstyrelsen i 2013 udarbejdet en ny national retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 11). Set ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv koster det samfundet kr. pr. patient. Denne undersøgelse er foretaget af sundhedsstyrelsen, som via et litteraturstudie har undersøgt omkostningerne for patienter, der har fået foretaget en større amputation af underekstremiteterne fra indlæggelse til ambulant forløb samt hjemmehjælp og sociale ydelser (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 119). Antallet af mennesker med diabetes forventes at stige de kommende år, idet der er en sammenhæng mellem overvægt og udvikling af diabetes. Samtidig falder dødeligheden, da mennesker med diabetes lever længere med deres sygdom end tidligere (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 11). Dette er problematisk set fra et samfundsperspektiv, da der sandsynligvis vil forekomme en stigning af indlæggelser. 6

8 PATIENTFORLØB Patienter med type 2 diabetes, der har fået foretaget en amputation af underekstremiteterne, har forinden været i behandling hos enten karkirurgerne eller hos egen læge i et ofte længerevarende forløb grundet deres kroniske sygdom. Her er forskellige behandlingsmuligheder som fx livsstilsændring, medicinsk profylakse, ballonudvidelse eller bypass operation, blevet afprøvet for at hindre en amputation (Christensen, 2010, s. 291). Patienterne som bliver henvist fra egen læge, skal til forundersøgelse i ambulatoriet, hvor en ortopædkirurgisk læge skal tage stilling til det videre forløb samt henvise patienten til en eventuel amputation. Patienterne som henvises fra karkirurgisk afdeling er ofte indlagt hos karkirurgierne, hvor de bliver tilset af en ortopædkirurgisk læge, når muligheden for rekonstruktiv karkirurgi er udtømt. Ved dette tilsyn aftales operationstidspunkt og operationsart. Inden en operation tages der stilling til, hvorfra patienten skal amputeres. Hvis der er tvivl om, hvorvidt det er muligt at amputere under femur sendes patienterne til en hudperfusions undersøgelse. Denne undersøgelse skal klarlægge, hvor god blodgennemstrømning der er til underekstremiteterne, og dermed hvor patienten skal amputeres. Præoperativt bliver patienterne informeret om, hvad de kan forvente af operationen, opvågningen, smerter, forbinding og det videre forløb. Patienterne får tilmed udleveret en pjece om det at være amputation patient. Operationens knivtid er mellem 12 timer alt efter omfanget af amputationen. Dertil kommer tid til anæstesi og klargøring af patienten. Efter operationen kommer patienten på opvågningsafsnittet, hvor denne befinder sig i 13 timer, alt efter tilstand. På opvågningsafsnittet får patienterne ilt tilskud. Dette fortsætter alle patienter med det første døgn, eller til deres SAT er over 92%. FAKTORER DER HAR BETYDNING FOR SÅRHELINGSPROCESSEN Der findes i dag meget viden omkring, hvilke faktorer der spiller ind på sårhelingsprocessen postoperativt, hvoraf ilten er den vigtigste faktor for heling af både akutte og kroniske sår. Der er undersøgelser, der viser at ilttilførsel de første 7

9 postoperative timer nedsætter risikoen for sårinfektion. God blodtilførsel er vigtig for at opnå optimal ilttilførsel. Dette sikres ved at undgå tryk på vævet, reducere ødem, undgå dehydrering og sikre mobilisering (Bermark & Melby, 2010, s. 326). I løbet af vores observationsdag på ortopædkirurgisk sengeafdeling nævnte sygeplejerskerne elementer såsom kost, mobilisering og rygning som værende mulige faktorer der kunne relateres til patienternes sårhelingsproblemer. Artiklen Wound healing complications associated with lower limb amputaion (Harker, 2006), underbygger sygeplejerskernes observationer og konkluderer at en succesfuld sårheling fordrer at patienternes ernæringsindtag er sufficient, at patienten bliver mobiliseret allerede det første postoperative døgn, samt at rygning kan forringe sårhelingsprocessen. Artiklen nævner endvidere, at foruden livstilsrelaterede faktorer har infektion, nekrose, smerter, ruptur af sår og ødem også betydning for sårheling efter en amputation, hvor infektionsrisikoen stiger ved diabetes (ibid.). KRAMFAKTORERNE Ovenstående faktorer: kost, rygning og mobilisering beskrives i KRAM undersøgelsen, som er udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed. Undersøgelsen viser sammenhængen mellem sundhedsvaner i forskellige alders og uddannelsesgrupper, der er indsamlet fra mange tusinde borgere ved hjælp af spørgeskemaundersøgelser og fysiske undersøgelser. Disse data er blevet brugt til at få yderligere afklaring om danskernes sundhedsvaner og livstilssygdomme. Undersøgelsen viser bl.a. at aldersgruppen på 65, har en procentvis højere andel, der dagligt indtager over 30% af fedt end aldersgrupper under (Statens Institut for Folkesundhed, 2009, s. 35). Samtidig viste det sig også at en stor procentdel var rygere, og havde et generelt lavere fysisk aktivitets niveau (ibid., s. 45). Hvis disse data sammenlignes med data fra den nationale sundhedsprofil tyder det på, at der er en sammenhæng mellem livstil og forekomsten af diabetes, som viste sig højest, for aldersgruppen 65 år og derover. Da diabetes som senkomplikation giver dårlig blodtilførsel samt føling til underekstremiteterne (Wyller, 2011, s. 57), finder vi det relevant at have KRAMfaktorerne med i vores overvejelser omkring amputationspatienterne med sårhelingsproblematikker. På kort sigt medvirker KRAMfaktorerne til at forbedre sårhelingsprocessen, men det er dog vigtigt at bemærke, at KRAMfaktorerne også skal tænkes ind på lang sigt for at 8

10 forebygge yderligere komplikationer, undgå genindlæggelser og forbedre livskvaliteten for patienterne. KRAM undersøgelsen indeholder også alkohol, men dette har vi valgt at udelade i dette projekt, da det hovedsagligt er de tre andre faktorer, sygeplejerskerne oplever udfordringer omkring. KOST Kost er første faktor i KRAM undersøgelsen. Der er på ortopædkirurgisk sengeafdeling fokus på vigtigheden af, at patienten får dækket sine behov for energi og protein, da det giver de bedste betingelser for sårheling. Dette afdækkes ved at ernæringsscreene patienten, hvilket også står som en standard i Den Danske Kvalitets Model herefter DDKM (IKAS, 2012, s. 152). Patienterne er efter amputation udsat for stress metabolisme, hvilket betyder at de har et øget energibehov og er derfor i ernæringsrisiko. Proteinbehovet for patienter med sår anbefales at ligge på 1,5 g/kg legemsvægt/døgn i forhold til en rask person hvor behovet ligger på 0,9 g/kg legemsvægt (Bermark & Melby, 2010, s. 325). Når patienten er i ernæringsrisiko, er det relevant at inddrage diætisten i et tværfagligt samarbejde for at få udarbejdet en individuel kostplan og få udregnet patientens ernæringsbehov. På ortopædkirurgisk sengeafdeling er der tilknyttet en diætist, men sygeplejerskerne fra afdelingen fortæller at grundet ressourcer, bliver diætisten kun inddraget, hvis patienten har et ernæringsindtag på 0. Igennem vores observationer fandt vi, at patienterne med type 2 diabetes havde en tendens til at være overvægtige (BMI >30), hvilket kan give en øget disponering for sårinfektion og sårruptur, grundet nedsat mobilisering (ibid., s. 325). Det kan være svært for den ny amputerede patient at mobilisere sig, især hvis patienten er overvægtig. Samtidig er det ikke hensigtsmæssigt at patienten taber sig under rehabilitering, da der derved vil være risiko for ikke at opfylde ernæringsbehovene. Når en patient er i ernæringsrisiko, skal der oprettes en ernæringsplan, hvor patientens individuelle energibehov beregnes (IKAS, 2012, s. 152). Herudover skal patienten re- screenes én gang om ugen (Sygehus Lillebælt, 2012, s 2). Der er endvidere på ortopædkirurgisk afdeling besluttet at kostregistrere patienterne to gange om ugen, mandag og torsdag, for at vurdere om patienterne opnår sufficient ernæring. Sygeplejerskerne på afdelingen erfarer dog, at denne kostregistrering er svær at 9

11 håndhæve grundet travlhed, ressourcer og manglende lokale instrukser. De lokale instrukser kan bruges til at beskrive, hvordan sygeplejerskerne lokalt på afdelingen kan praktisere DDKM standarder, der skal bidrage til at højne kvaliteten af sygeplejen for at danne rammen om et sammenhængende og sikkert patientforløb. Formålet med DDKM er at fremme kvaliteten af patientforløb, inddrage evidensbaseret sygepleje, fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske patientoplevede kvalitet samt at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet. Målsætningen med kvalitetsarbejdet er ifølge DDKM, at skabe et sammenhængende patientforløb, samt at forebygge at der sker fejl som påvirker patienternes livskvalitet, ressourcer og som i sidste ende kan koste liv. (IKAS, 2012, s. 3) Ud fra ovenstående kan det altså udledes at den manglende kostregistrering og dermed opfølgning på ernæringsscreeningen, kan have betydning for patientens sårheling og derved kvaliteten af patientforløbet. Manglende sårheling kan have en negativ konsekvens for patientens livskvalitet, da det kan betyde en forlænget rehabilitering og indlæggelse. RYGNING Rygning er anden faktor i KRAM undersøgelsen. På ortopædkirurgisk sengeafdeling tilbydes indlagte patienter som ryger hjælp til rygestop vha. nikotin plaster samt tyggegummi. Sygeplejerskerne observerer dog, at flere patienter fortsætter med at ryge under indlæggelsen til trods for anbefalingerne. Ved rygning nedsættes ilttilførslen til det perifere væv væsentligt, og undersøgelser viser at patienter, der ryger får flere postoperative sårinfektioner og længere sårheling end ikkerygere (Bermark & Melby, 2010, s. 325). Tidligere har der været tilkoblet en rygestopinstruktør på afdelingen, som afholdte kurser for at motivere patienterne til rygestop, dette er pga. ressourcemangel udfaset. Set i lyset af at rygning kan forsinke sårhelingen, kan det være problematisk, at der ikke bliver arbejdet mere for at hjælpe og motivere patienterne til rygestop. MOBILISERING Mobilisering er sidste faktor i KRAM undersøgelsen. En ny amputeret patient skal i rehabilitering for at lære at begå sig i sin nye tilværelse samt lære at mobilisere sig. På 10

12 ortopædkirurgisk sengeafdeling arbejder sygeplejerskerne sammen med fysioterapeuterne i et tværfagligt samarbejde om patientens rehabilitering. Rehabilitering er et samarbejde mellem patienten og personalet, som er målrettet og tidsbestemt. Formålet med rehabilitering er at patienten, som er crus eller femuramputeret, genvinder og opnår fysisk, psykisk og/eller social funktionsevne for dermed at få et selvstændigt og meningsfuldt liv (Prip, 2011, s. 39). Sygeplejersken assisterer og stimulerer patienten til at udvikle et sikkert, effektivt og kontinuerligt træningsmønster i samarbejde med fysioterapeuten. Tidlig mobilisering er vigtig i det postoperative forløb, da det reducerer antallet af immobilitetskomplikationer som f.eks. nedsat lungefunktion, tab af muskelvæv og tromboemboli (Rasmussen & Nykjær, 2010, s. 49). Derudover har det også en positiv effekt på ilttilførslen til såret så helingsprocessen fremmes (Bermark & Melby, 2010, s. 325). Vi observerede på ortopædkirurgisk sengeafdeling, at der ikke var skriftlige retningslinjer eller instrukser for, hvornår patienter skulle mobiliseres postoperativt, hvilket gør det svært for sygeplejerskerne at håndhæve genoptræningen i en travl hverdag, især hvis patienten ikke er motiveret for dette. Mobilisering er som nævnt vigtig for sårhelingsprocessen, men tilmed også vigtig for patientens livskvalitet. Igennem patientens rehabilitering, erfarer sygeplejerskerne på ortopædkirurgisk afdeling, at patienterne føler succesoplevelser, når deres rehabilitering giver resultater. Dette opleves bl.a. når patienterne mobiliserer sig til kørestolen, formår at komme ud fra stuen og spise måltider i dagligstuen med de andre patienter. I takt med at patienternes rehabilitering fremmes og de opnår et større funktionsniveau, vil patienterne opleve mere selvstændighed og meningsfuldhed i hverdagen, hvilket er med til at fremme livskvaliteten (Jensen, 2010, s. 81). PATIENTINDDRAGELSE Fra ovenstående gennemgang ved vi at KRAMfaktorerne har en stor betydning for sårhelingsprocessen på kort sigt. Derudover er det vigtigt jf. sundhedsloven (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, s. 1) at medtænke patienternes egne ressourcer for at opnå patientinddragelse og herigennem gøre patienten til en aktiv medaktør i forhold til behandling og håndtering af egen sygdom. Dette er relevant i en forebyggende indsats, så patienterne på længere sigt efter deres amputation undgår genindlæggelser og mange ambulant forløb. Der er dokumentation for, at patientinddragelse skaber mere 11

13 patientcentreret løsninger, som fremmer livskvalitet og tilfredshed (IKAS, 2012, s. 97). I den nationale retningslinje for udredning og behandling af diabetiske fodsår fra 2013, er der ligeledes fokus på patientens egenomsorg og patientinddragelse (Sundhedsstyrelsen, 2013, s. 35). Sygeplejerskerne på ortopædkirurgisk sengeafsnit fortæller, at de mangler redskaber til at hjælpe og inddrage patienterne i den præ og postoperative fase, da patienterne bæger præg af at være i krise og derfor kan have svært ved at rumme og håndtere information, hvilket sygeplejerskerne oplever som manglende patient compliance. Compliance er et begreb, som udtrykker i hvilken grad patienten efterlever de ordinationer, behandleren har givet. Har patienten en god compliance, er patienten efterrettelig og følger den givne information (Hansson, 2014, s. 130). I mange tilfælde bør den saglige information gentages flere gange, for at patienten forstår og husker den. Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken bruger sine kommunikative redskaber, som fx aktiv lytning samt patientinddragelse til at pejle sig ind på, hvilke spørgsmål og bekymringer den pågældende patient har, for at forstå dennes forestillingsverden (Cullberg, 2007, s. 166). Sygeplejerskerne på ortopædkirurgisk afdeling oplever ofte, at patienterne med type 2 diabetes har en mangel på sygdomsopfattelse samt manglende forståelse for, hvilke konsekvenser og begrænsninger deres kroniske sygdom medfører. Dette har betydet sårhelingsproblemer for en lang række patienter. Desuden oplever sygeplejerskerne, at patienterne ikke ser en sammenhæng mellem deres livsstil og amputationen, hvilket betyder at der ikke sker livsstilsomlægning efter operationen. Generelt fortalte sygeplejerskerne, at patienterne ikke udtrykker underen over deres sårhelingsproblemer, samt at de ikke forstår sammenhængen mellem komplikationer og deres kroniske sygdom. Desuden ses der en tendens til, at patienterne undertrykker deres symptomer, hvilket betyder, at patienterne først opsøger hjælp, når senkomplikationerne er så fremskredne, at en amputation kan være uundgåelig. Med baggrund i ovenstående finder vi det interessant at undersøge, hvordan vi kan hjælpe patienter, der for nylig har fået foretaget en amputation, til at opnå empowerment over egen sygdomssituation så livskvaliteten øges og sårhelingen forbedres både under og efter indlæggelsen. 12

14 PATIENTPERSPEKTIV For at få et indblik i patientperspektivet ift. håndtering af type 2 diabetes samt komplikationer i forhold til sårheling, har vi valgt at inddrage nedenstående artikel med 3 patientfortællinger, der tager udgangspunkt i oplevelsen af at have diabetiske fodsår. Artiklen Sygdom, normalitet og egenomsorg: Diabetiske fodsår og valgfrihedens logik (Steffen & Andersen, 2013) tager afsæt i data fra et kvalitativ forskningsinterview, hvor tre personer fortæller om, hvordan det er at leve med type 2 diabetes. Data er indsamlet i forbindelse med en Medicinsk Teknologiskvurdering (MTV) af diabetiske fodsår for Sundhedsstyrelsen i Artiklen illustrerer problematikken ud fra et patientperspektiv med særligt fokus på de måder, hvorpå sygdom, normalitet og egenomsorg spiller en rolle for patienterne. Artiklen beskriver, at sygdomsopfattelse generelt er et problem hos type 2 diabetikere, som medfører at patienterne sent i forløbet kontakter sundhedsvæsenet, hvilket øger risikoen for langvarige sårdannelser og amputationer (ibid., s. 122). Jytte på 62år, er en af de interviewede personer i artiklen. Hun fik konstateret type 2 diabetes for 17 år siden. Jytte beskriver, at hun på et tidspunkt fik et sår på foden efter en løbetur. Såret ville ikke hele op, og hun måtte efter en længere periode opsøge læge. Jytte betragter sig grundlæggende ikke som værende syg, tager afstand fra sygdommen og ønsker ikke at blive unødigt sygeliggjort. Hun lever efter normal bestræbelsen og den pragmatiske tilgang til hendes sygdom. Dette viser sig ved, at hun ikke så sit fodsår som konsekvens af type 2 diabetes, på trods af sin kroniske sygdom, men i stedet negligerede såret og dens eksistens (ibid., s. 128). Mathias på 37 år med type 2 diabetes var en af de andre patienter i interviewet. Han havde lært om senkomplikationer for type 2 diabetes på diabetes skole, men ignorerede på trods af dette symptomerne, da han selv oplevede at få et diabetisk fodsår. Mathias opsøgte først læge, da såret begyndte at lugte, men på dette tidspunkt var amputation den eneste udvej (ibid., s. 136). Artiklen tydeliggør problematikken omkring den manglende sygdomsopfattelse og den ansvarsfraskrivende holdning, som sygeplejerskerne på ortopædkirurgisk sengeafdeling også oplever. Artiklen fandt, at den teknologiske håndtering, såsom insulin målinger, var en væsentlig rolle i forhold til patienternes sygdomsopfattelse eller manglende oplevelse af at være syg. Da type 2 13

15 diabetes er en kronisk sygdom og ofte diagnosticeres sent i forløbet, vil senkomplikationer være uundgåelige (Wyller, 2011, s. 56). Ovenstående fund findes interessant at undersøge nærmere, da det fra samfundets side indenfor de seneste år har redefineret patientrollen. Systemet har fået stigende forventninger til patienterne om ansvar og styring i forhold til patientens egen sygdom, hvilket findes i sundhedsloven (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014) og DDKM omkring patientinddragelse og beslutningstagning (IKAS, 2012, s. 197). Det opleves desuden at patienterne mangler viden og dermed motivation, til at finde den rette balance mellem selv at tage ansvar og træffe hensigtsmæssige valg samt behovet for at opsøge professionel omsorg og pleje, for dermed at opnå empowerment over eget liv. Med viden fra problemindkredsningen, kan vi konkludere at senkomplikationer til type 2 diabetes, såsom kredsløbsforstyrrelser, kan resultere i en amputation. Desuden er type 2 diabetes bl.a. relateret til livsstil, hvilket kan give komplikationer i det postoperative forløb samt ved udskrivelse da kost, mobilisering og rygning har en betydning for sårhelingsprocessen. I praksis oplever sygeplejerskerne, at patienterne har svært ved at efterleve de råd, og den vejledning de får omkring KRAMfaktorernes betydning, hvilket ses som manglende compliance og mangelfuld sygdomsopfattelse. Vi ved desuden, at patienterne har haft et langt forløb forinden en amputation pga. deres kroniske sygdom, og tidligere i deres forløb har modtaget informationer om forebyggelse af senkomplikationer vha. livsstilsændringer. På trods af det ses stadig mange, der får foretaget en amputation og har sårhelingsproblemer. Yderligere information om kostens, mobiliseringens og rygningens betydning under indlæggelsen kan på kort sigt have en virkning. Men for at yde en forebyggende indsats, der kan give resultater på længere sigt, skal vi som sundhedsprofessionelle se patienten som en aktiv medspiller i egen behandling og gennem en dybere dialog med patienten søge efter deres indre motivationsfaktor. Med baggrund i denne problemindkredsning, finder vi det derfor relevant at undersøge, hvordan vi som kommende sygeplejersker, vil kunne forstå og motivere disse patienter til at træffe valg, som for dem giver mening, er begribeligt og håndterbart, for at disse derigennem kan opnå både empowerment, livskvalitet og en øget optimering af sårhelingen. Problemformuleringen for denne opgave lyder således: 14

16 PROBLEMFORMULERING PROBLEMFORMULERING Hvordan kan sygeplejersken medvirke til empowering hos den crus eller femuramputerede patient med diabetes, således at sårhelingsprocessen optimeres og patienten bliver i stand til at forebygge ny sårudvikling. BEGREBSAFKLARING SYGEPLEJERSKE Sygeplejersken arbejder på ortopædkirurgisk afdeling, i et specialafsnit for amputationspatienter. EMPOWERING Empowerment kan beskrives som at opnå kontrol over eget liv, altså kontrol over de kritiske og afgørende faktorer, som fastholder mennesker i undertrykkelse eller afmagt. Tankegangen sigter mod, at mennesker opnår en fornemmelse af meningsfuldhed og kontrol. Magtbegrebet er i empowerment essentielt, hvor det handler om både at afgive magt og tage magt. Det er vigtigt, at de sundhedsprofessionelle skal opgive deres ekspertrolle og dermed udfordres på deres magtposition, og patienten skal udvikle deres egen magt. Målet med empowerment er derfor at hjælpe mennesker til at opnå kontrol og ledelse af deres eget liv. Dette i forhold til det sociale og politiske miljø, som mennesket er en del af, altså fællesskab. Det er afgørende, at empowerment bruges for at opnå sundhedsmæssige eller sociale forandringer for patienten (Andersen, Brok & Mathiasen, 2010, s. 17). DEN CRUS ELLER FEMUR AMPUTEREDE PATIENT En indikation for en amputation, er når en patient, har hvilesmerter, der ikke kan dækkes med smertestillende medicin. Med sår på fødder og underben, hvor der kan forekomme infektion, som ikke vil hele, nekrose, koldbrand eller akut iskæmi (Christensen, 2010, s. 292). 15

17 SÅRHELINGSPROCES Sårhelingsprocessen som omtales i opgaven, er den postoperative sårheling efter en crus eller femur amputation. DIABETES Vi har valgt at afgrænse opgaven til patienter med diabetes mellitus, som har kredsløbsproblemer som senkomplikation. FOREBYGGE Forebyggelse er den foranstaltning eller proces, hvor et bestemt uønsket fænomen reduceres, hæmmes eller forhindres. I forhold til forebyggelse findes der primær, sekundær og tertiær forebyggelse. Den primære forebyggelse retter sig mod at mindske risikoen for at sygdom overhovedet optræder eller en indsats for at forbedre livskvalitet. Den sekundære forebyggelse retter sig mod en indsats for at finde symptomer og sygdomme i tidlige stadier for derved at forkorte sygdomsforløb eller medvirke til en bedre prognose. Den tertiære forebyggelse sigter mod en tidlig behandlingsindsats, når sygdommen er opstået (Jørgensen, Almind & Jensen, 2011, s. 23). I forhold til opgaven vil vores fokus ligge ved den tertiære forebyggelse, fordi patienterne allerede har diabetes og oplevet senkomplikationerne i form af amputationen. Derfor vil målet være at forebygge at ny sårudvikling sker. METODE FORMÅL Formålet med valg af metode, er at øge vores viden og forståelse for, hvad der har betydning og giver mening for amputationspatienten med sårhelingsproblemer. Således at sygeplejerskerne igennem empowerment kan hjælpe patienterne til at fremme sårhelingen, samt forebygge at nye sår dannes. Med afsæt i fund fra metoden, har vi en forhåbning om at kunne præsentere ny viden, som gennem implementeringsprocessen kan bidrage til at udvikle praksis. 16

18 LITTERATURSØGNING Efter at have besøgt klinisk praksis samt læst om det ortopædkirurgiske speciale med fokus på amputationspatienter, søgte vi bredt og systematisk i de internationale samt nationale databaser. For at få et overblik over relevant litteratur startede vi med at lave en bevidst ustruktureret søgning med anvendelse af og Google Scholar. Google Scholar er en søgemaskine med fokus på videnskabelig litteratur. Her søgtes på Diabetes og Amputation, hvilket resulterede i rapporter fra sundhedsstyrelsen omkring opgavens overordnede emne (Sundhedsstyrelsen, 2013) (Folkesundhed, 2009). Udover dette fandtes inspiration til søgeord som bl.a. selfcare, woundhealing, amputation, amputee, healing, problems og empowerment. Disse søgeord ledte os videre til at søge i mere videnskabelige databaser som CINAHL og Pubmed, hvor der findes mere internationalt litteratur. CINAHL indeholder hovedsageligt tidsskrifter på engelsk inden for sygepleje og beslægtede emner. Derudover findes også henvisninger til afhandlinger, avmateriale, konferencepublikationer og standarder. Tidsskrifterne bedømmes bl.a. af et videnskabeligt panel og sorteres efter relevans og niveau (Glasdam, 2013, s. 42). Her startede vi med at søge bredt med Amputation OR amputee AND Healing AND problems, hvilket gav 46 resultater, hvorefter vi søgte artikler, der kun havde resume som inklusionskriterium med i alt 44 resultater. En yderligere indskrænkning med artikler fra som inklusionskriterium gav 39 resultater. Heraf fandt vi artiklen Wound healing complications associated with lower limb amputation (Harker, 2006), som vi brugte til vores problemindkredsning (Bilag 3). Vi valgte udgivelsesdatoerne fra for at få den nyeste og mest opdaterede viden omkring sårheling. Som boolske operatører brugte vi OR og AND. Operatoren OR brugte vi da den på én gang søger på forskellige synonymer eller begreber inden for samme aspekt og dermed giver mange poster. For at indsnævre søgningen brugte vi også operatoren AND, der resulterede i en fællesmængde, hvilket betyder at de begreber, der er søgt på indgår i de fundne artikler (Glasdam, 2013, s. 39). For at sikre os opdateret og relevant litteratur søgte vi også i den internationale database PubMed. PubMed er en database, der dagligt opdateres med den nyeste viden, og som indeholder referencer til 20 mio. artikler fra ca tidsskrifter med hovedvægt på de amerikanske og engelsksprogede. I PubMed lægges der vægt på, at artiklerne skal være peerreviewed, og at der er udstukket etiske og moralske 17

19 retningslinjer for forfatterne (Glasdam, 2013, s. 41). Vores søgning udledte 236 resultater. For at indskrænke søgningen valgte vi abstract som inklusionskriterier, samt at artiklerne skulle være publicerede efter år 2000, hvilket resulterede i 76 tilgængelige artikler. Gennemlæsning af disse abstracts gav inspiration til vores videre arbejde, men artiklerne er ikke anvendt som kilder i dette projekt. For at finde litteratur omkring patientperspektivet lavede vi en kædesøgning med baggrund i et kandidatspeciale, hvor vi fandt artiklen Sygdom, normalitet og egenomsorg: diabetiske fodsår og valgfrihedens logik (Steffen & Andersen, 2013), der fandt anvendelse i vores problemindkredsende afsnit. METODE SEMISTRUKTURERET INTERVIEW For at svare på problemformuleringen har vi valgt at bruge den metodiske tilgang forskningsinterview. Årsagen til dette er, at der ønskes indsamling af kvalitative data, igennem et patientperspektiv. Vi vil med interviews opnå forståelse og indblik i interviewpersonernes synspunkter, afdække de rammer, som betinger personernes forståelser og handlinger og udfolde meningen i personernes oplevelser og erfaringer i forbindelse med indlæggelse efter en amputation med sårhelingsproblemer i forhold til deres kroniske sygdom (Launsø, Olesen & Rieper, 2011, s ). Problemformuleringen er baseret på forståelse, og derfor bevæger vi os indenfor den humanvidenskabelige tilgang (Birkler, 2011, s. 47). Indenfor denne findes hermeneutik, som er baseret på forståelse gennem forforståelse. Derudover er der fænomenologi, som er baseret på at gå til sagen selv og undersøge bevidsthedsfænomener, som de kommer til syne i vores erfaringer (ibid., s. 96). Da vi gennem vores viden fra ortopædkirurgisk afdeling samt problemindkredsning, kender nogle mulige årsager til, hvorfor patienterne har lange indlæggelser med sårhelingsproblemer, har vi en klar forforståelse inden vi begynder på interviews, og arbejder derfor hermeneutisk. Forforståelse betyder, at vi har en viden, som går forud for selve forståelsen i forhold til vores interviews. Med forforståelse som middel har vi en forudindtaget, forståelse af interviewenes udfald, som enten be eller afkræfter og derigennem former forståelsen (ibid., s. 96). Med dette in mente arbejdes der videre med interviewene. For udvælgelse af de personer, som skal medvirke i interviews, og dermed hjælpe os til at kunne besvare problemformuleringen, har vi fået hjælp af den uddannelsesansvarlige 18

20 på ortopædkirurgisk afdeling. Hun har i fællesskab med os, lavet en lille journalaudit, for at finde patienterne, som kunne passe til vores kriterier. Kriterierne var som følger: Patienten skulle have fået foretaget en crus eller femuramputation indenfor det seneste år. Patienten skulle have erfaret sårhelingsproblemer i forbindelse med indlæggelsen og efterfølgende været i et ambulant forløb. Patienten skulle have diabetes med senkomplikationer relateret til kredsløbsproblemer. Vi udvalgte to patienter, som passede på ovenstående kriterier, en kvinde (pt. 1) og en mand (pt. 2). Interviews er udarbejdet med baggrund i en empowerment tankegang, hvor vi ønskede at undersøge patienternes oplevelse af at leve med sin kroniske sygdom, hvordan KRAMfaktorerne påvirker dem i dagligdagen, samt hvilke andre faktorer, der har betydning for deres livskvalitet. Vi finder dette relevant at undersøge, da vi ønsker at få patientperspektivet belyst ift. besvarelse af vores problemformulering. DE SYV FASER AF EN INTERVIEWUNDERSØGELSE KVALE Til udarbejdelse af spørgsmål for interviewguiden (Bilag 4), brugte vi vores viden fra problemindkredsningen samt en systematisk planlægning, der kunne hjælpe os til at strukturere disse forskningsinterview. Denne systematiske planlægning beskriver Steiner Kvale i De syv faser af en interviewundersøgelse (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 119). Vi har valgt kun at benytte de første 5 faser i metodeafsnittet. Fase 6 om verifikation findes i projektets diskussionsafsnit. Fase 7 er udeladt. FASE 1 OG 2 TEMATISERING OG DESIGN Den første og anden fase skildrer Kvale som Tematisering og Design. I tematiseringen formuleres forskningsspørgsmål (Bilag 5) og en teoretisk afklaring af det undersøgte emne. Her bruges de tematiske spørgsmål hvorfor, hvad og hvordan for at afklare undersøgelsens formål, tilegne sig specifik viden om emnet, der undersøges, samt hvilken interview og analyseteknik der skal bruges (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 125). Vi har igennem problemindkredsningen samt en teoretisk gennemgang tilegnet os viden omkring patienter med type 2 diabetes og sårhelingsproblemer efter en amputation. På 19

21 den baggrund startede vi med at dele vores problemformulering op og udarbejdede forskningsspørgsmål, som kunne besvare de enkelte elementer. Vi udvalgte de forskningsspørgsmål, som skulle besvares af vores interviewpersoner og formulerede ud fra disse vores interviewguide (Bilag 4). FASE 3 INTERVIEW Den tredje fase som Kvale beskriver, er Interview. Det er her forberedelsen af og selve udførelsen af interviewene foregår, samt overvejelser omkring interviewform, udvælgelse af interviewpersoner, iscenesættelse af interviewet, typer af interviewspørgsmål samt etiske aspekter (Kvale & Brinkmann, s. 143). I forhold til interviewformen har vi valgt det semistrukturerede interview, der har en række temaer og eventuelle spørgsmål, der skal dækkes. Det er præget af åbenhed, da ændringer i rækkefølge og formuleringer af spørgsmål kan forekomme (ibid., s. 144). Dette er i vores tilfælde vigtigt, da vi ønsker at vide mere om patientens oplevelser og synspunkter og få et indblik i deres livsverden omkring deres kroniske sygdom, amputation og livsstil. Det kvalitative forskningsinterview er kendetegnet ved, at det indeholder tre faser den indledende fase, hovedfasen og afslutningsfasen(launsø, Olesen & Rieper, 2011, s. 142). I den indledende fase præsenterer vi os og fortælle kort, hvad undersøgelsen drejer sig om. Det er i denne fase, at kontakt og tillid skabes, så det er derfor vigtigt, at vi bidrager til et miljø, så dette er muligt. I hovedfasen foregår selve interviewet, og her er det vigtigt at få belyst vores spørgsmål grundigt, men samtidig være åbne overfor nye spørgsmål samt emner, som kunne være relevante for undersøgelsen. I forhold til, hvordan spørgsmål stilles, findes der forskellige typer, som kan bruges i interviewet. Vi valgte bl.a. at bruge de indledende spørgsmål, som kendetegnes ved at der stilles spørgsmål, som åbner op for interviewpersonens spontane beskrivelse af emner og spørgsmål, der stilles i interviewet. Dette er vigtigt, da formålet er at høre om patientens bekymringer omkring deres kroniske sygdom samt situation. De reaktionsrettede spørgsmål bruges under interviewet, hvor interviewpersonen får mulighed for at fortælle, hvordan han/hun reagerede i, og oplevede bestemte situationer. Dette gøres for at finde frem til, hvordan patienterne har opnået en viden omkring KRAMfaktorernes betydning for deres kroniske sygdom og amputation samt deres handlinger herpå. Samtidig bruges også validerende spørgsmål, så der sikres en korrekt notering af interviewpersonens forståelse af det sagte (ibid., s.144). I den afsluttende fase er det vigtigt at runde 20

22 interviewet af på en etisk og socialt accepteret måde. Det er i vores situation gjort ved at give interviewpersonen mulighed for at tilføje eventuelle bemærkninger(ibid., s. 147). ETISKE OVERVEJELSER I projektet har vi valgt at inddrage patienter, hvilket fordrer, at vi forinden har gjort os nogle overvejelser om, hvorvidt dette var nødvendigt. Vi ønskede at få et patientperspektiv ift. oplevelser med KRAM faktorerne, hvilket ikke har været muligt for os at finde eksisterende litteratur omkring. I forhold til selve undersøgelsen har vi undervejs gjort os nogle etiske overvejelser. Disse overvejelser tager udgangspunkt i de videnskabsetiske retningslinjer, der bygger på FN s menneskerettighedserklæring og Helsinkideklarationen. Når mennesker involvereres i biomedicinsk forskning, er disse principper en hovedretningslinje for god etisk standard. I Helsinkideklarationen står bl.a., at forskeren har pligt til at bevare den interviewede persons værdighed, integritet, retten til selvbestemmelse og fortrolighed af personlige oplysninger, hvilket vi gjorde inden påbegyndelse af vores interview (Glasdam, 2013, s. 29). For at sikre patienternes etiske rettigheder, har vi indhentet skriftlig tilladelse til at udføre patientinterviews fra ortopædkirurgisk ledelse (Bilag 6). Inden interviewet, skal patienterne modtage et informationsbrev (Bilag 7+8) via mail omkring følgende: Hvem vi er, undersøgelsens formål, hvilke emner interviewet fokuserer på, hvorfor den interviewede er valgt, samt en samtykkeerklæring (Bilag 7+8). Det er derudover vigtigt at pointere, at patienten til enhver tid kan udtræde fra undersøgelsen, at de vil blive anonymiserede og at deres data vil blive fortroligt behandlet (Launsø, Olsen & Rieper, 2011, s. 142). Vi er opmærksomme på at patienter under indlæggelse kan være skrøbelige og måske ikke kan håndtere at blive interviewet, da de kan være i krise. Derfor interviewes kun patienter, der er kommet hjem efter indlæggelse og er i deres vante trygge omgivelser. Vi er opmærksomme på, at dette kan medføre bias i form af bl.a. hukommelsesbias, rapporteringsbias og undersøgerbias, hvilket uddybes senere i diskussionsafsnittet. FASE 4 TRANSSKRIPTION Den fjerde fase af Kvales syv faser i en interviewundersøgelse er Transskription (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 200). Når et interview bliver optaget på bånd og derefter 21

23 transskriberet, er der ting som må forventes at gå tabt i forarbejdningsprocessen, hvilket vi er bevidste om (ibid., s. 200). Flere optagelsesmetoder blev afprøvet, for at sikre lydoptagelser af god kvalitet til den senere analyse. I transskriberingen af et interview behandles følsomme emner, hvor det er vigtigt at beskytte interviewpersonernes og de i interviewet omtalte personers samt institutionens fortrolighed (ibid., s.208). Derfor er alle optagelser efterfølgende slettet. Vi har i arbejdet med transskriberingen allerede sløret identiteten af de interviewede personer såvel som af de begivenheder og personer, som omtales i interviewene og som let vil kunne genkendes. Vi gjorde de interviewede personer opmærksomme på, både i informationsbrevet (Bilag 7+8) og inden interviewstart, at citater fra interviewet kunne blive benyttet i vores analysearbejde. Begge patienter accepterede dette, men ønskede ikke, at godkende citater inden de blev anvendt i opgaven. FASE 5 ANALYSE Den efterfølgende fase beskriver Kvale som Analyse. Det er her det indsamlede interviewmateriale analyseres på baggrund af undersøgelsens formål og emne (Kvale & Brinkmann, 2009, s. 122). Da vores interviewguide er udviklet med baggrund i forskningsspørgsmålene, som bygger på sammenhæng og mening, har vi valgt at analysere vores transskriberede materiale med fokus på mening. Kvale beskriver Giorgis meningskondensering i fem trin, der beskæftiger sig systematisk med data, som bliver udtrykt i almindeligt sprog. Det beskrives også, hvordan der kan opnås stringens og disciplin i dataanalysen, uden at de forskellige data nødvendigvis omdannes til kvantitative udtryk. Med udgangspunkt i dette samt Kvales beskrivelse af meningskodning udformes analysen (ibid., s. 223). Vi startede med at læse vores transskriberede materiale igennem for at få en fornemmelse af helheden. Herefter udvalgte vi meningsenheder i form af citater fra interviewet. Disse meningsenheder omformulerede vi så enkelt som muligt, for at trække forståelsen frem. Herefter udledte vi nøgleord/koder af de kondenserede meningsenheder (se Bilag 9). Herefter sammenholdtes forskningsspørgsmål, meningsenhederne samt koderne, for herigennem at kunne udlede væsentlige temaer til vores undersøgelsesafsnit. De fire temaer, som er resultatet af de semistrukturerede interviews er; mening, kommunikation, relation og motivation (Bilag 10). 22

24 VALG AF EMPIRI OG TEORI EMPIRI Vores problemformulering omhandler, hvordan sygeplejersken kan medvirke til empowering af patienten, således at sårheling optimeres samt ny sårudvikling forebygges. For at sygeplejersken kan hjælpe patienten med dette, er det essentielt, at hun opnår patientspecifik viden, så hun ved, hvad der er vigtigt og giver mening for netop denne patient. Vores empiri består af to semistrukturerede interviews med diabetes patienter, som har senkomplikationer. Denne empiri skal analyseres med relevant teori, således at den kan bidrage til at besvare vores problemformulering. TEORI EMPOWERMENT: Empowerment begrebet er primært anvendt og udviklet i USA, Canada og England, men ophavsmanden hertil er Paulo Freire fra Latinamerika (Andersen, Brok & Mathiasen, 2000, s. 17). Forfatterne af bogen Empowerment på dansk, Maja Lundemark Andersen, Pernille Nørlund Brok og Henrik Mathiasen, har skrevet denne bog til alle, der arbejder i en professionel relation til andre (2000, s. 17) For at kunne besvare vores problemformulering, ønsker vi at bruge empowerment tankegangen til at ændre sygeplejerskernes tilgang til patienterne. Patienterne skal igennem empowerment inddrages i behandlingsforløbet som en aktiv deltager, for derved at udnytte deres ressourcer, således at sårhelingsprocessen optimeres og ny sårudvikling forebygges. DEN MOTIVERENDE SAMTALE Den motiverende samtale er et kommunikativt værktøj, som har vist sig at være mere effektivt i forhold til livsstilsrelaterede problemer end traditionel rådgivning og vejledning (Sadeghnia, 2014, s. 202). Vi ønsker at bruge den motiverende samtale, således at sygeplejersken kan finde frem til, hvad patienten ønsker, mener og tænker, samt hvad dennes parathed eller motivation er for at skabe en forandring i sit liv. Den motiverende samtale er dermed et værktøj til sygeplejersken, således at patienten bliver 23

25 motiveret til et forandringspotentiale, hvilket medfører at sårhelingsprocessen optimeres og ny sårudvikling forebygges. Tankegangen i den motiverende samtale, ligger tæt op af empowerment tankegangen, og vi ønsker dermed at bruge den motiverende samtale som værktøj, for at tage udgangspunkt i patientens livssituation, erfaringer, forestillinger og overbevisninger i stedet for sundhedspersonens egen overbevisning. Information og vejledning er sjældent tilstrækkeligt for patienten, når det omhandler livsstilsændringer. Patienten handler ikke på baggrund af information, men snarere på baggrund af det vedkommende mener og ønsker (Ibid., s. 201). GUIDET EGENBESLUTNING I forhold til den motiverende samtale er Guidet EgenBeslutning (GEB) en metode, der konkret giver handlingsanvisninger til at hjælpe patienten. Vi ønsker derfor at bruge GEB (Zoffmann, 2005), som et konkret værktøj til sygeplejersken og patienten, så de opnår en fokuseret kommunikation og en dybdegående refleksion. Vibeke Zoffmann, har som led i sit ph.d. studie, udviklet og implementeret GEB i samarbejde med medicinske afdelinger på Aarhus Universitets Hospital. GEB er udviklet på baggrund af kvalitativ forskning i form af grounded theory, og er en samarbejdsmetode, der skaber effektiv og meningsfuld problemløsning mellem patient og sundhedsprofessionel. Metoden er udviklet med udgangspunkt i diabetes patienter, men kan tilpasses mange forskellige tilstande eller udfordringer (ibid., s. 4). Hensigten med metode er at den guider både patient og sundhedsprofessionel, så de sammen og hver for sig bruger hver deres kompetencer i en proces, der skal fremme patientens livsdygtighed (ibid., s. 34). GEB er relevant, fordi den tager udgangspunkt i empowerment tankegangen og klarlægger patientens hidtidige forhold til sin kroniske sygdom. Dette skal medføre, at patienten ser mønstrer og konsekvenser, hvorefter der fokuseres på, hvilke dele af sin adfærd patienten vil ændre for at få det bedre (ibid., s. 7). I vores tilfælde er målet, at patienten tager kontrol og motiveres til at opnå en livsstilsændring i forhold til kost, motion og rygning, da de herved kan opnå samhørighed mellem liv og sygdom og samtidig forebygge yderligere senkomplikationer og manglende sårheling. 24