Kan kvalitet forbedres ved hjælp af Pay-for-performance (P4)?

Transkript

1 Kan kvalitet forbedres ved hjælp af Pay-for-performance (P4)? Professor, Centerleder Mickael Bech COHERE Center for Sundhedsøkonomisk Forskning Institut for Virksomhedsledelse og Økonomi, Syddansk Universitet BAGGRUND 2 1

2 For meget fokus på aktivitet frem for den rette aktivitet Aktivitet Unikke patienter Udgifter Produktivitet Vi er ikke alene Aktivitetsbestemt afregning var godt til at reducere venteliste Afregningssystemer kan ikke løse alle problemer Ikke én løsning til alle problemer. Afvejning mellem målsætninger er uundgåeligt Beskeder fra rapporten Fremmer ikke at aktivitet på sygehusene flyttes til andre områder Fremmer ikke sammenhæng og koordination Behov for incitamenter til bedre overordnet effektivitet (snarere end snæver produktivitet) Bundled payment, capitation kan være nogle af løsningerne i kombination på kvalitetsmålinger 4 2

3 Er der konflikt mellem aktivitetsbestemt afregning og kvalitet? 5 Overmod betaler sig ikke Det er ikke nemt! For every clever person who goes to the trouble of creating an incentive scheme, there is an army of people, clever and otherwise, who will inevitably spend even more trying to beat it. Cheating may or may not be human nature, but it is certainly a prominent feature in just about every human endeavor. (p. 28) Steven D. Levitt, Stephen J. Dubner. Freakonomics: A Rogue Economist Explores the Hidden Side of Everything. 6 3

4 Dagsorden Incitamenter Fundamentale overvejelser for opstilling af et afregningssystem Design af P4P ordninger Erfaringer med P4P QOF i UK Premier forsøget i US Danske pilotprojekter 7 Lidt om incitamenter STYRINGSPROBLEMET 8 4

5 Incitamenter Flere typer af incitamenter Monetære og ikke-monetære Rettet mod individer, teams eller organisationer Styringsinstrumenter med indbyggede incitamenter Måling af kvalitet Akkreditering Indirekte konkurrence: Offentliggørelse af kvalitet Direkte konkurrence: Frit patient valg understøttet af aktivitetsbestemt afregning Direkte konkurrence: Udbud og køber-sælger modeller Belønning (eller straf) af kvalitet (Pay-For-Performance P4P) Specialeplanlægning og lignende som tager højde for kvalitet 9 Hvorfor incitamenter? Der er altid incitamenter! Nogle af disse incitamenter understøtte kvalitetsudvikling andre er en barriere eller hæmmer kvalitetsudvikling Styringsmekanismer skal støtte og øge (eksisterende) motivation til at øge kvaliteten Kan sjældent stå alene Aktivitetsbestemt afregning you get what you pay for Understøtter indirekte kvalitetskonkurrence gennem frit sygehusvalg Behov for større fokus på effektivitet; kvalitet, sammenhæng, hensigtsmæssig substitution og prioritet 10 5

6 Incitamenter hvad ved vi? Incitamenter virker Større incitamenter øger indsats Belønning øger risiko for skævvridning væk fra det ikkemålelige til det målelige Stærke incitamenter giver også samtidigt incitament til gaming, selektion, tunnelsyn og andre ikke-intenderende effekter Incitamenter hænger sammen med usikkerhed større (økonomiske) incitamenter betyder også større (finansiel) usikkerhed 11 DESIGN AF P4P 12 6

7 Betaling for kvalitet Fundamentalt for design af afregningsmekanismer 1. Har tredjeparten/køber perfekt viden om den medicinske proces/de egnede sundhedsydelser som skal leveres for at forbedre sundhed? 2. Har udbyderne perfekt viden om den medicinske proces som kræves for at forbedre sundhed? 3. Kan tredjeparten i tilstrækkelig grad risikojustere for forskelle i patientmix? Nicholson et al Getting Real Performance Out of Pay-for-Performance. The Milbank Quarterly, 86(3): Fundamentalt fortsat Ad 1: Køberens viden om den medicinske proces Hvis køber ved præcist hvad der skal ske i den medicinske proces så er det i teorien muligt at implementere en optimal indsats ved At implementere og håndhæve kliniske retningslinjer Opstille et optimalt fee-for-service afregningssystem med takster som afspejler den relative vigtighed de konkrete sundhedsydelser Hvis køberen ikke har komplet viden om den medicinske proces Køberen kan med fordel give incitamenter til at opnå outcome frem for belønning af ydelser 14 7

8 Fundamentalt fortsat Ad 2: Udbydernes forståelse af den medicinske proces Hvis udbyderen ved meget om den passende medicinske behandling/proces (og ikke har noget incitament til at afsløre denne viden) Skift mod betaling for kvalitet (outcome) relativt til betaling for ydelser Hvis både køber og udbyder har samme dårlige viden om den passende medicinske behandling, så kan betaling for outcome/ kvalitet betyde, at udbyderen dækker en (inoptimal) høj grad risiko og pervertering af adfærd 15 Fundamentalt fortsat Ad 3: Køberens mulighed for at risikojustere for casemix Potentielt ikke-intenderet selektionsproblemer, hvis der ikke i tilstrækkelig grad foretages risikojustering for casemix Jo dårligere casemix justeringer, jo mindre bør P4P bruges og som minimum være på organisationsniveau snarere end afdelings- eller individniveau 16 8

9 P4P: Design parametre Sammenhæng mellem resultat og belønning Hvem bliver betalt? Hvad bliver de betalt for? Typen, omfang og dækningen af indikatorer som belønnes Hvad er kriterierne for betaling eller bøde? Absolut eller relativ performance, eller ændring i performance Absolutte minimum standarder Relativ performance med implicit konkurrence Foretages risikojustering og hvordan? Hvor store er udbetalingerne? Er der samtidigt offentliggørelse af performance? Frekvens af vurdering af performance, belønning og ændring i belønningssystemet 17 EKSEMPLER PÅ KOBLINGER AF KVALITET OG DRG 18 9

10 DRG og kvalitet (overvejende) Positive incitamenter Value-Based Purchasing Honorering for god kvalitet Best Practice tariffs konkret honorering for opfyldelse af best practice. Kvalitetsjursteret DRG takst. Overvejende negative incitamenter Hospital acquired condition/never events håndtering af kvalitetsbrister indenfor rammerne af DRG Ingen honorering af akutte genindlæggelser i UK inden for rammerne af det normale afregningssystem 19 Et eksempel på national P4P fra UK BEST PRACTICE TARIFFS 20 10

11 Best Practice Tariffs Give incitament til bedre kvalitet ved at kvalitetsjustere taksterne for best practice Best practice bestemt ved at en række proces indikatorer er opfyldt Evidensbaserede og udviklet specifikt for hvert sygdomsområde 21 BPTs 2010/11 (a) cataracts (b) cholecystectomy (gall bladder removal) (c) fragility hip fracture (d) stroke care. 2011/12 udvidet med (a) adult renal dialysis (b) interventional radiology (c) paediatric diabetic medicine (d) primary total hip and knee replacements (e) transient ischaemic attacks (mini-strokes) 22 11

12 Strukturen i BPT 23 BPT: Acute stroke eksempel 24 12

13 Afregning af praktiserende læger i UK QUALITY OUTCOMES FRAMEWORK 25 Sammenfatning af QOF i UK De overordnede konklusioner fra UK Performance på de incitamentspåvirkede indikatorer steg på nogle områder; men ikke mere end den generelle tendens over tid på en række indikatorer Stigning i de ikke incitamentspåvirkede indikatorer for målgruppen af patienter Indikatorer for patienten uden for målgruppen af indikatorer steg ikke (men heller ikke indikation på fald) Budgetterne blev sprængt Se fx Cupples et al (2008); Gulliford et al (2007); Tahrani et al (2007); McGovern et al (2008); Hippisley-Cox et al (2007); Campbell et al (2007); Steel et al (2007); Sutton et al (2009) 26 13

14 Lindenauer, P. K., Rothberg, M. B., Pekow, P. S., Kenwood, C., Benjamin, E. M., & Auerbach, A. D. (2007). Outcomes of care by hospitalists, general internists, and family physicians. New England Journal of Medicine, 357(25), Jha, A. K., Joynt, K. E., Orav, E. J., & Epstein, A. M. (2012). The Long-Term Effect of Premier Pay for Performance on Patient Outcomes. New England Journal of Medicine, doi: /nejmsa Sutton, M., Nikolova, S., Boaden R., Lester, H., McDonald, R., Roland, M. (2012), Reduced Mortality with Hospial Pay for Performance in England, New England Journal of Medicine P4P FOR SYGEHUSE ERFARINGER FRA USA OG ENGLAND 27 Internationale erfaringer med P4P på sygehusområdet Medicare Premier Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID) Land USA England Indført Advancing Quality (AQ) Omfang 613 hospitaler 24 hospitaler Områder Kvalitetsmål Blodprop i hjertet, hjertefejl, lungebetændelse, bypass operationer, udskiftning af hofter og knæ 31 procesindikatorer, 2 resultatindikatorer Belønningsstruktur 1. Decil: 2% 2. Decil: 1% Af Medicare omsætning på området Straf Tilsvarende for de 2 nedre deciler 1. kvartil: 4% 2. Kvartil: 2% Af omsætning på området Ingen 14

15 Resultater: Opsummering fra HQID Bedre performance i både P4P og Public reporting grupperne over perioden P4P hospitaler Statistisk signifikant bedre performance på 7 af 10 kvalitetsmål Effektstørrelse Individuelle mål pct. Samlemål: pct. Mindre effekt når der kontrolleres for baseline performance og volumen ( pct. for samlemålene) 29 Udvikling i procesindikatorer i HQID Lindenauer, P. K., D. Remus, S. Roman, M. B. Rothberg, E. M. Benjamin, A. Ma, and D. W. Bratzler. Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Quality Improvement. New England Journal of Medicine 356, no. 5 (2007):

16 Udvikling i procesindikatorer II Lindenauer, P. K., D. Remus, S. Roman, M. B. Rothberg, E. M. Benjamin, A. Ma, and D. W. Bratzler. Public Reporting and Pay for Performance in Hospital Quality Improvement. New England Journal of Medicine 356, no. 5 (2007): 486. Premier HQID: 30-dages dødelighed Jha, Ashish K., Karen E. Joynt, E. John Orav, and Arnold M. Epstein. The Long-Term Effect of Premier Pay for Performance on Patient Outcomes. New England Journal of Medicine (March 28, 2012) 16

17 Advancing Quality UK: 30 dages dødelighed Svarende til 890 færre dødsfald Sutton, M., Nikolova, S., Boaden R., Lester, H., McDonald, R., Roland, M. (2012), Reduced Mortality with Hospial Pay for Performance in England, New England Journal of Medicine Hvorfor forskellige resultater? Bonusstørrelse HQID: 1-2% af omsætning AQ: 2-4 % af omsætning Sandsynlighed for udbetaling HQID: 1. og 2. decil fik betaling AQ: 1. og 2. kvartil fik betaling Løbede feedback HQID: Som webinars AQ: Månedlige fysiske møder 17

18 DANSKE EKSEMPLER 35 Værdi for Borgeren Region Sjælland I budgettet for 2012 er der aftalt indsatsområder, som skal være opfyldt på procesmål i 2012 og effektmål på i Økonomien bygger på at der forlods tages 0,5 pct. af budgettet, som der så bruges som belønning af sygehusene med ved målopfyldelse. Forventningen er at værdien af de indsatser, der udrulles er betydeligt højere end de 0,5 pct. Incitamentets øges i

19 Værdi for Borgeren Region Sjælland Indsatsområder i Værdi for borgeren : 1. Reduktion af brugen af antibiotika 2. Reduktion af infektioner 3. Reduktion af Tryksår 4. Opnåelse af standard i Regionernes Kliniske KvalitetsudviklingsProgram (RKKP) 5. Implementering af RADS anbefalinger 6. Den rette patient i den rette seng optimering af brugen af sengekapaciteten 7. Implementering af Diagnostisk Center 37 Kristensen, S. R. (2012). The power of incentives: To pay or not to pay for performance. I S. R. Kristensen (Red.), Performance based provider reimbursement and supply side incentives for quality in hospital care. PhD dissertation. Odense: University of Southern Denmark. Kristensen, S. R., Bech, M., & Lauridsen, J. (2012). Who to pay for performance? The choice of organisational level for hospital payment incentives. I S. R. Kristensen (Red.), Performance based provider reimbursement and supply side incentives for quality in hospital care. PhD dissertation. Odense: University of Southern Denmark. SUNDHEDSFAGLIG KONTAKTPERSON 38 19

20 mål: Performance indikatorerpolicy and bedre patientoplevet kvalitet research spørgsmål gennem kontaktpersoner Performance indikatorer: Process Sygehusrapporteret målopfyldelse Kortsigtet effekt Resultat Patientoplevet målopfyldelse Patientoplevet Kvalitet Koordinering Tryghed Incitament for sygehusrapporteret målopfyldelse Sygehusrapporteret målopfyldelse Patientoplevet målopfyldelse Betaling på sygehusniveau + 0 Betaling på afdelingsniveau ++ - Politisk målsætning 0 + Offentliggørelse af kvalitetsinformations reference reference 39 Resultater Kristensen, S. R. (2012).The power of incentives: to pay or not to pay for performance

21 Tak for opmærksomheden 21