Kommunikationen i forløbsovergange

Transkript

1 Kommunikationen i forløbsovergange - en tværsektoriel audit på forløb hos depressionspatienter Maj 2012 Kvalitet og Sundhedsdata Skottenborg Viborg

2 Indholdsfortegnelse Rapporten er udarbejdet af: Case 03 Indledning 05 Baggrund 06 Formål 07 Proces 08 Metode 10 Udvælgelse og behandling af materiale 11 Resultater 12 Diskussion 19 Konklusion 20 Auditgruppernes vurdering i forhold til de gældende retningslinjer Auditgruppernes forslag til kvalitetsudvikling 1. Reservelæge Heidi Aagaard heidi.aagaard@stab.rm.dk Kvalitets og Sundhedsdata Skottenborg Viborg Telefon Design og layout Michael Hjorth Foto: Colourbox 2

3 Et eksempel fra den udførte journalaudit En 19 årig pige udskrives fra Psykiatrisk Skadestue efter 2 dages indlæggelse med depression og selvmordstanker. Der er under indlæggelse opstået mistanke om, at der kan være tale om en ADHD problematik, der kan ligge til grund for depressionen, og man anbefaler egen læge at henvise til udredning i privat regi. Egen læge henviser til lokalpsykiatrien Afvist, tilhører ikke målgruppen Egen læge henviser til privatpraktiserende psykiater Afvist, modtager ikke nye patienter Egen læge henviser til privatpraktiserende psykiater nr. 2 - Afvist pga. 2 års ventetid Egen læge henviser til privatpraktiserende neurolog Afvist pga. for mange sociale problemer Egen læge henviser til privatpraktiserende psykiater nr. 3 (150 km væk) Får tid 8 mdr. senere Egen læge genhenviser til lokalpsykiatrien efter 6 måneders forsøg på at finde en udredningsmulighed i privat regi. I løbet af de 6 måneder er situationen blevet forværret i en sådan grad, at patienten er blevet smidt ud fra skolen og har fået bostøtte. Lokalpsykiatrien accepterer henvisningen i anden omgang. Hun får stillet ADHD diagnosen og har god effekt af medicinen og de depressive symptomer aftager. Hun opgiver at komme tilbage til sin uddannelse og rejser fra Danmark. 3

4 Ved gennemgang af casen fremgik det at kommunikationen i forløbet havde været yderst mangelfuld Man kan i den forbindelse stille følgende, men sikkert også flere spørgsmål: Kan man etisk forsvare at depressionspatienter ikke får den nødvendige udredning og behandling, blot fordi kommunikationen mellem sektorerne er mangelfuld? Hvad skal der til for at den praktiserende læge får de informationer, der er nødvendige for at kunne overtage behandlingsforløbet, og hvordan får aktørerne videregivet de vigtige informationen som de øvrige aktører har brug for? Svaret på ovenstående spørgsmål er først og fremmest kommunikation. Denne audit har fokus på forbedringsmuligheder indenfor kommunika tionen mellem de involverede aktører i depressions forløb, men resultaterne vil formentlig kunne generaliseres til resten af sundhedssystemet. 4

5 Indledning Patienten skal i centrum Sammenhængende patientforløb er en afgørende forudsætning for kvalitet og effektivitet i sundhedsvæsenet. Det kræver, at den enkelte patient er i centrum, og at der sker en god koordinering og velfungerende kommunikation i overgange mellem afdelinger, specialer og sektorer, og det er derfor et vigtigt indsatsområde. Målsætningen er først og fremmest, at patienten oplever en sammenhæng i forløbet, men også at der sker en systematisk vidensopsamling og videndeling om, hvad der virker bedst. Det stiller store krav til den tværgående koordinering mellem privatpraktiserende læger, hospitaler og kommunerne, til interaktionen mellem afdelingerne samt til kommunikationen med patienter og pårørende. Der bør gøres op med silotænkning, og patientens tarv bør sættes højest. Patientforløb former sig forskelligt alt efter hvilke patientgrupper, der er tale om. De kroniske patienter befinder sig ofte i lange forløb, hvor de har kontakt til flere faggrupper og bevæger sig på tværs af sektorer. De har ofte mange forløbsovergange og kvaliteten af kommunikationen i disse forløbsovergange kan få stor betydning for forløbenes outcome. Der findes velbeskrevne metoder til hvordan man kan sikre en god kommunikation i forløbsovergange. Her kan nævnes ISBAR-metoden. ISBAR er en standardiseret måde at kommunikere på, der er specielt velegnet til mundtlig kommunikation, men også er brugbar i skriftlig kommunikation. En anden velkendt metode er Stafetmetoden. Det bærende princip i stafetmetoden er, at patientenførst slippes, når man ved, modtageren har et ligeså godt hold i patienten, som man selv har haft op til afgangen. Stafetmetoden skal sikre, at relevant information viderebringes til modtageren, og at der ikke sker unødige forsinkelser og misforståelser. ISBAR-metoden - Identificer dig selv og patienten - Beskriv situationen - Beskriv baggrunden kort - giv din analyse af situationen - giv eller få et råd om problemet 5

6 Baggrund Patienter, der er ramt af depression, kan ofte mangle initiativ til at tage kontakt til de forskellige involverede aktører. De er derved ekstra sårbare overfor de kommunikationsbrist, der kan opstå i deres forløb. Der er derfor et stort behov for en god koordinering og velfungerende kommunikation i forløbsovergangene. Hvis denne svigter, er der risiko for at patienter føler sig overladt til sig selv uden at vide, hvad der skal ske og hvem de skal henvende sig til, hvilket giver risiko for forværring og forlængelse af deres sygdomsforløb. Depression er en meget hyppig sygdom. Ca. 15 % af den danske befolkning vil på et eller andet tidspunkt i livet få en depression. To til tre % af befolkningen har her og nu tegn på moderat til svær depression, eller i alt omkring mennesker i Region Midtjylland, og dertil kommer cirka med lettere depressioner. Hos ca. 1/3 kommer der kun én depression. I de øvrige tilfælde kommer depressionen igen med måneders eller års mellemrum. Ca. 30 % vil få et tilbagefald allerede inden for det første år, og % i løbet af livet. Jo flere depressioner man får, jo større risiko for en kronisk udvikling. Derfor gælder det om at forebygge og optimere behandlingsforløbene. På samfundsniveau er depression meget omkost ningstung. Hos de praktiserende læger optager de deprimerede patienter meget af konsultations tiden, kommunerne har store ud gifter til borgere, der er sygemeldt med depression, og det er en udfordring for regionerne at finde behandlings kapacitet til de mange depressionspatienter. Ifølge WHO udgør depression den tungeste sygdomsbyrde i Danmark, og denne byrde forventes at stige i de kommende år. I 2012 udarbejder region, kommuner og praksissektoren i Region Midtjylland i fællesskab et forløbsprogram for depression. Forløbsprogrammet skal beskrive den samlede tværfaglige, tværsek torielle og koordinerede indsats for depressionspatienter, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den faglige indsats, en præcis beskrivelse af opgave fordelingen, samt koordination og kommunikation imellem alle parter. I tilslutning til arbejdet med forløbsprogrammet til depression er gennemført en journalaudit med fokus på kommunikationen i forløbsovergangene. 6

7 Formål Journalaudit er gennemført for at vurdere forhold vedrørende kvaliteten af kommunikationen i forløbsovergange hos depressionspatienter, hvor mange aktører har været involverede. Fokus har været på kommunikationen mellem almen praksis, lokalpsykiatri, psykiatri, somatik og kommunerne. Auditgrupperne har foretaget en faglig vurdering af det relevante journalmateriale. Opgaven har været at vurdere, om kvaliteten af kommunikationen levede op til de regionale retningslinjer og aftaler. Endvidere søgte auditgrupperne at afdække uhensigtsmæssig heder i kommunikationen i forløbsovergange samt at finde potentielle forbedringsmuligheder, som vil kunne bruges som inspiration i det kommende forløbsprogram for depression 7

8 Proces På baggrund af en redegørelse vedrørende samarbejde mellem psykiatri og somatik fra Region Midtjylland, der konkluderede, at der er behov for koordination og samarbejde mellem psykiatri, somatik, almen praksis og kommunerne, valgte Kvalitet og Sundhedsdata at iværksætte en tværsektoriel journalaudit på kommunikationen i forløbsovergange. I december 2011 blev udarbejdet et kommissorium og nedsat en styregruppe, der har vejledt projektet og fulgt arbejdet og rapportens tilblivelse: Professor i Almen Medicin, Ph.d. Mogens Vestergaard, Forskningsenheden for Almen Praksis Kvalitetschef, Lisbeth Damgaard, Psykiatri og Social Repræsentant fra kommunerne, Kontorchef Søs Nielsen, Aarhus kommune Cheflæge, afdelingschef Hans Peder Graversen, Kvalitet og Sundhedsdata, Region Midtjylland Praktiserende læge Henrik Nordentoft Praksiskoordinator for Psykiatrien i Region Midtjylland, Kontorchef, Jens Bejer Damgaard, Nære Sundhedstilbud, Region Midtjylland Projektleder, 1.reservelæge, Heidi Aagaard, Kvalitet og Sundhedsdata, Region Midtjylland 8

9 Proces fortsat Det blev valgt at gennemføre 3 audits i henholdsvis Herning, Viborg og Aarhus, da der også var interesse for, om der kunne være lokale forskelle. Der blev nedsat 3 lokale auditgrupper. Den regionale praksiskoordinator i psykiatri udpegede tre lokale praksiskonsulenter, administrationen i psykiatri udpegede lokalt ansatte læger til deltagelse og endelig blev der fra Nære Sundhedstilbud rettet henvendelse til kommunerne og anmodet om lokal deltagelse af en kommunal repræsentant. Der blev således dannet 3 lokale auditgrupper bestående af: 1 lokal praksiskonsulent fra Almen Praksis 1 lokal repræsentant fra Psykiatri 1 lokal repræsentant fra kommunen Fuldmægtig, Laila Møller-Rasmussen, Psykiatri og Social, Region Midtjylland Projektleder, 1. reservelæge, Heidi Aagaard, Kvalitet og Sundhedsdata, Region Midtjylland Cheflæge, afdelingschef Hans Peder Graversen, Kvalitet og Sundhedsdata, Region Midtjylland Alle grupper blev sekretariatsbetjent af Kvalitet og Sundhedsdata, som ligeledes har bearbejdet resultaterne af auditprocessen til denne rapport. Audit blev gennemført medio februar

10 Metode Journalaudit blev gennemført som en intern journal audit med ekstern deltagelse. Audit blev udført dels som en eksplicit audit på grundlag af på forhånd fastlagte kriterier, der tog udgangspunkt i de regionale retningslinjer, dels som en implicit audit hvor kriterierne ikke var defineret på forhånd, men tog udgangspunkt i auditdeltagernes erfaringer og personlige viden samt holdning til, hvad der er god klinisk praksis. Journalmaterialet omfattede både den psykiatriske og somatiske journal, relevante journalnotater fra egen læge, samt relevante sagsakter fra kommunen. Journalerne blev indhentet via henvendelse til de relevante afdelinger, læger og kommuner. Auditmanual med tilhørende auditskemaer blev udviklet i tæt samarbejde med psykiatrien. Der blev udarbejdet 3 auditskemaer. Skema A: Hen visning og epikrise til psykiatrisk og somatisk afdeling, Skema B: Lægeattester, kommunikation med kommunen, samt, skema C: Samlet vurdering af kommunikationen i forløbet. Skema A og B bestod af eksplicitte spørgsmål, skema C udelukkende af implicitte spørgsmål. Auditgrupperne tog udgangspunkt i den skriftlige kommunikation i form af henvisninger, epikriser, anmodning om lægeattester samt lægeattester. Endvidere indgik journaliserede telefon samtaler, samtaler og rundbordsamtale også i auditmaterialet. Audit blev gennemført på 6 patientforløb i henholdsvis Herning og Viborg, og på 5 patientforløb i Aarhus (et enkelt forløb levede ikke op til inklusions kriterierne, og måtte derfor eks kluderes). Alle ikke fortolkningskrævende eksplicitte spørgsmål blev inden audit gennemgået og besvaret af projektlederen. Audit på de enkelte forløb tog udgangspunkt i auditskemaerne, men hovedvægten blev lagt på de implicitte spørgsmål. 10

11 Udvælgelse og behandling af materiale Patientjournalerne blev udvalgt på baggrund af et dataudtræk fra InfoRM primo januar Inklusionskriterier var patienter i alders gruppen 18-65, der indenfor en periode på 12 mdr. fra 1.juli 2010 til 30.juni 2011 havde haft et incident indlæggelsesforløb med ICD-10 diagnosen F32 på psykiatrisk afdeling i bopælskommunen, samt en indlæggelse på somatisk afdeling inden for samme år. Der blev udvalgt patientforløb med patienter bosat i henholdsvis Herning, Viborg og Aarhus kommune. Forløb med de mest relevante somatiske diagnoser blev udvalgt. (Relevante somatiske diagnoser blev defineret som diagnoser og symptomer, der kunne være relateret til stress/ depression). Der blev i Viborg og Herning fundet 10 relevante forløb, i Aarhus 19 relevante forløb. Heraf blev de første 6 CPR-numre i hver kommune udvalgt til audit. Eksklusionskriterier var indlæggelser med misbrugsdiagnoser F10-F19. Journal fra den pågældende periode fra alle involverede afdelinger, egen læge og relevante sagsakter fra kommune indgik (enkelte praktiserende læger ønskede ikke at medvirke). En liste med de pågældende CPR-numre blev sendt til behandlingsstederne, som anonymiserede auditmaterialet og sendte en kopi til sekretariatet. Sekretariatet samlede og sendte materialet til hvert auditmedlem i de lokale audits. 11

12 Resultater Fokus i audit har været at afdække uhensigtsmæssigheder i kommunikationen i forløbsovergange samt at finde potentielle forbedringsmuligheder. Det blev naturligvis også set en masse positive eksempler, men det ligger uden for denne audits formål at beskrive disse. De udvalgte patientforløb, der blev gennemgået ved audit spændte bredt i både alder, indlæggelsesvarighed, grad af depression og i comorbiditet. Der var en bred variation af forsørgelsesgrundlag, dog var hovedparten af patienterne sygedagpengemodtagere. En række generelle temaer gik igen ved de 3 audits. De fleste af disse temaer gik igen uafhængigt af hvilke afdelinger, specialer og sektorer, der indgik i kommunikationen, med enkelte lokale forskelle. I det følgende beskrives de tendenser, der blev set ved disse audits. 12

13 Resultater Sagt til patienten I stort set alle epikriser og henvisninger var det mangelfuldt journaliseret, hvad der var sagt til patienten ved udskrivelsen. I de tilfælde, hvor det var anført, stod der ofte: Patienten er informeret og indforstået med behandlingen. Det er vigtigt for især den praktiserende læge at vide, hvad der sagt til patienten om dennes tilstand og evt. opfølgning. Det er ikke usædvanligt, at patienten kommer til egen læge og ikke har nogen erindring om, eller simpelthen ikke forstod, hvad de er blevet informeret om. Dette er særligt udtalt for patienter med kognitive vanskeligheder, som ofte ses ved en depression. Det er derfor ikke nok for egen læge at vide, at patienten er informeret, men det skal fremgå hvad patienten er informeret om. Medicinliste Medicinlisten er en hyppig forglemmelse på henvisninger men også på flere epikriser. Især ved epikriser fra korte indlæggelser og ambulante besøg forsømmes det at medsende medicinlisten. Ved længere forløb på psykiatrisk afdeling var medicinliste generelt medsendt. Undersøgelser udført under indlæggelse Resultater af undersøgelser udført på andre afdelinger under den pågældende indlæggelse bliver sjældent anført på epikrise fra stamafdelingen. Egen læge vil ofte modtage en epikrise direkte fra de andre afdelinger vedrørende disse undersøgelser, men dette er f.eks. ikke tilfældet ved mange scanninger. Derfor bør begrundelse for og resultaterne af disse undersøgelser fremgå af epikrise. Patienten er informeret og indforstået med behandlingen 13

14 Resultater fortsat... Sociale forhold Sociale forhold beskrives sjældent i henvisninger og epikriser. Langvarig sygemelding og depression vil i mange tilfælde medføre sociale problemer, og det er vigtigt, at der også kan tages højde for disse vilkår i behandlingsforløbet. Status ved udskrivelsen Ofte mangler beskrivelse af patientens mentale status ved udskrivelsen, især ved korte indlæggelser. Det er vigtigt for den læge, der skal overtage behandlingen, at vide hvordan status er, så indsatsen kan målrettes derefter. Opfølgning skal ske ved egen læge og alkoholrådgivningen Opfølgning Generelt fremgår det af epikriserne, hvor opfølgning skal foregå. Opfølgning skal ske ved egen læge og alkoholrådgivningen Der er dog kun i enkelte tilfælde lavet konkrete aftaler om opfølgning. Dette udgør en svaghed i det samlede patientforløb. Såfremt konkret aftale ikke foreligger ved udskrivelsen, er der mulighed for at patienten ikke kommer videre i behandlingsforløbet, og denne risiko er særlig stor for de psykiatriske patienter. Man bør ikke slippe patienten, før man har sikret hvordan opfølgning skal foregå. Det bør derfor fremgå, hvornår opfølgning skal ske, og hvem laver den konkrete aftale. Ofte er det ikke beskrevet, hvem der skal tage sig af den somatiske opfølgning ved f. eks bivirkninger af psykofarmaka. Der var ved audit eksempler på, at der ikke var blevet lavet somatisk opfølgning hos hverken egen læge eller psykiater. Det er vigtigt at aftale, hvor denne opfølgning skal foregå. 14

15 Resultater fortsat... Journalnotater bliver til epikriser Ved mange korte indlæggelser og ambulante besøg, sendes journalnotatet til tider som epikrise. Dette er uhensigtsmæssigt i forhold til modtageren, den praktiserende læge, som sjældent har tid til at læse disse lange notater, som til tider kan indeholde en lang opremsning af negative fund. Såfremt det af organisatoriske grunde ikke er muligt at sende en separat epikrise, bør der i starten eller slutningen af epikrisen være en opsummering af: 1. Hvad har man fundet ved undersøgelsen/indlæggelsen 2. Skal egen læge lave opfølgning De praktiserende speciallæger forsømmer i mange tilfælde at skrive en egentlig epikrise til egen læge, men sender ofte blot sidste journal notat, især hvis forløbet af afsluttet med patientens udeblivelse. Bidiagnoser Ofte er bidiagnoser ikke angivet i epikrisen, selv betydende bidiagnoser som for eksempelvis alkoholmisbrug kan være udeladt. Også henvisninger mangler ofte bidiagnoser. I psykiatriske henvisninger beskrives ofte kun den psykiatriske problemstilling, men det er vigtigt også at få beskrevet de somatiske problemstillinger, især når det fremgår, at patienten får medicin for en somatisk lidelse. Hvis patient er somatisk rask, bør dette også anføres. Og vice versa for somatiske henvisninger. Hvis patienten er i behandling med eksempelvis antidepressiv medicin, bør det også fremgå af henvisningen hvorfor. Anmodninger om lægeattester Hovedparten af anmodningerne af læge attester er relevante på anmodningstidspunktet og indeholder relevante spørgsmål. Nogle bærer præg af, at der bliver brugt unuancerede standardspørgsmål, med risiko for at spørgsmålene ikke giver mening på det pågældende tidspunkt. Det er hensigtsmæssigt hvis sagsbehandleren kontakter lægen, når der hersker tvivl om hvilken lægeattest, der skal anmodes om, og at lægen kontakter sagsbehandler, hvis anden attest findes hensigtsmæssig. 15

16 Resultater fortsat... Egen læge som tovholder Egen læge er god som tovholder, da megen af den skriftlige kommunikation bliver sendt til egen læge. Hvis stafetten er blevet tabt, kan egen læge hjælpe patienten og aktivt tage kontakt til de relevante parter. Hvis en patient eksempelvis ikke møder op til indlæggelse/behandling/undersøgelse, kan det være en god ide at kontakte den henvisende læge, så denne har mulighed for at følge op. Netværkssamtaler Hvordan samarbejdet med kommunen er struktureret varierer fra kommune til kommune. Afholdelse af netværkssamtaler styrker forløbene og kan være meget relevant i lange og komplicerede forløb. Endvidere får koordinerende telefonsamtaler eller breve forløbene til at hænge sammen. Initiativet til disse ikke-obligatoriske kontakter bør komme fra alle parter. Socialrådgivning under indlæggelse Der er lokale forskelle i forhold til, hvorvidt patienten kan få rådgivning fra en socialrådgiver under indlæggelse. Hospitalerne har forskellige erfaringer med at have socialrådgivere ansat og har derfor valgt forskellige løsninger. En indlæggelse kan gøre det nemmere for kommunens sagsbehandler at komme i kontakt med patienten, møder kan evt. afholdes på afdelingen, og der er mulighed for, at patienten kan ledsages til møder i kommunen. 16

17 Resultater fortsat... Pårørende De pårørendes rolle er sjældent beskrevet. Det kan være meget nyttigt at inddrage de pårørende i overgange, hvis det er muligt. I hvilken grad, de pårørende kan være behjælpelige, er vigtigt af få beskrevet i kommunikationen, så parterne ved, hvor megen hjælp patienten kan få derfra. Vidensdeling Ved audit fandt man, at praksissektor, sygehussektor og kommunerne manglede viden om hinandens forhold og arbejdsgange. Der er behov for undervisning, så der kommer en større forståelse for de øvrige samarbejdspartnere. Lægeattester Lægeattesterne er generelt velbesvarede med en tendens til, at jo mere information, der bliver givet i anmodningen fra kommunen, jo bedre er lægerne i stand til at lave gode besvarelser. Til tider overservicerer lægerne kommunen og indkalder patienterne til en status attest. Dette kan være uhensigtsmæssigt, da det forsinker sags behandlingstiden. Såfremt lægen finder det nødvendigt at indkalde patienten, bør dette meddeles til sagsbehandleren, som så tager stilling til, om der i stedet bør anmodes om en specifik helbredsattest. Graden af depression er vigtig at vide for kommunen, da kommunens indsats tilrettelægges derefter. En beskrivelse af patientens hverdag kan også være meget hjælpsom information for sagsbehandleren. 17

18 Resultater fortsat... Forslag til behandling I flere tilfælde fandt auditgrupperne, at det i epikriser blev anbefalet egen læge at henvise til en behandlingsmulighed, som ikke reelt var tilgængelig eller ligefrem uhensigtsmæssig for patienten. I sådanne tilfælde bør man rette henvendelse til den udskrivende afdeling og gøre opmærksom derpå, ellers går behandlingsforløbet reelt i stå, hvilket der blev set flere eksempler på. Interne henvisninger I auditmaterialet var hovedparten af interne henvisninger ultrakorte og manglefulde. Det fremgik ikke af journalerne, om der tillige havde været en telefonisk kontakt mellem afdelingerne, men det må der formodes at have været i en del tilfælde. Der blev dog også fundet eksempler, hvor der med sikkerhed ikke havde været anden kontakt end den korte interne henvisning. Kun ganske få interne henvisninger lever op til de regionale retningslinjer for interne henvisninger. Interne henvisninger mellem psykiatrisk afdeling og lokalpsykiatri var generelt lidt mere udførlige. Lovgivningen Sygedagpengereglerne er komplicerede og til tider svære at forstå for både borgere og sundhedsfagligt personale. Ikke sjældent oplever egen læge at skulle være formidler mellem borger og kommune. Ofte har borgeren mere tillid til egen læge, som han/hun kender godt, frem for en sagsbehandler som ofte udskiftes. Kommunerne bør have ekstra fokus på, om borgere med kognitive vanskeligheder forstår den givne information. 18

19 Diskussion Når metoden audit anvendes, skal man være opmærksom på visse forbehold. Audit har et eksplorativt formål, og skal skabe overblik over tendenser og mønstre i de gennemgåede journaler i forhold til konkrete kriterier eller spørgsmål. Journalaudit er velegnet i forbindelse med kvalitetsvurdering og netop for at afdække eventuelle mangler eller kvalitetsbrist, der bør reageres på/tages ved lære af. Audit har således ikke til formål at generere statistik eller at generalisere bredt, men vil kunne afsløre tendenser. Hvorvidt et konkret forhold, der afdækkes ved audit, udgør et reelt problem, kan ikke nødvendigvis afgøres ud fra den givne stikprøve, men kan vurderes fagligt og eventuelt belyses yderligere i en efterfølgende undersøgelse. Der skal derfor advares imod sammenligning på tværs på baggrund af den aktuelle auditundersøgelse. I resultaterne er beskrevet de tendenser, som auditgrupperne fandt til de 3 audits. De temaer der er beskrevet, er temaer som auditgrupperne fandt relevante at beskrive. Temaerne er ikke udtømmende men udvalgt efter i hvilken grad, de tænkes at kunne påvirke kommunikationen. Ved audits lagde man vægt på at finde temaer, men auditgrupperne gjorde sig også nogle over vejelser omkring, hvorfor man fandt visse tendenser. Der kan eksempelvis nævnes: Bidiagnoser glemmes hyppigt, men de er vigtig information for den modtagende læge, og er derfor lige så vigtige som A-diagnosen. De udelades måske, fordi diagnosekoderne måske primært betragtes som en afregning af DRG takster. Der var en tendens til, at de yngste læger oftere huskede at beskrive, hvad der var sagt til patienten. Man kan forestille sig, at de formentlig støtter sig til journalskabeloner, når de dikterer og derfor bliver påmindet om, at det skal med. Visitation skal foregå inden for 8 dage. Som visiterende læge kan det måske være nemmere at afvise henvisningen end at indhente uddybende oplysninger, som vil forsinke visitationen og dermed overskride tidsfristen. Dette kan dog have store konsekvenser for patienten, og egen læge opgiver ofte at genhenvise, når henvisningen en gang er blevet afvist. Hvis stafetten tabes ved udskrivelse, kan det være at fordi, patienten ikke har fået bestilt tid ved egen læge. Det kan til tider være svært at komme igennem pr. telefon til den praktiserende læge. Generelt må det siges, at den telefoniske ventetid hos de fleste praktiserende læger forsat er lang, og nogle gange kommer man ikke engang til at stå i telefonkø. Dette vil ofte være en stor barriere for den depressive patient. Ved de to første audits fandt auditgrupperne mange uhensigtsmæssigheder og forbedringsmuligheder, men langt færre ved den sidste audit. Det tolkes som værende tegn på at man i de 3 audits har fået synliggjort de fleste temaer, og at man ikke kan forvente at finde mange flere temaer, selvom man lavede flere af denne type audit på nuværende tidspunkt. 19

20 Konklusion Journalaudit på kommunikationen i forløbsovergange for depressionspatienter påviser at de gældende retningslinjer for henvisninger og epikriser ofte kun bliver delvist fulgt og kun undtagelsesvis indeholder alle informationer. Henvisninger og epikriser bærer præg af, at man glemmer at have fokus på modtageren og hvilken information, der er vigtigt for modtageren. I forhold til lægeattesterne ses i de fleste tilfælde gode besvarelser, der har modtageren for øje 20

21 Konklusion fortsat... Auditgrupperne finder, at der er behov for at have fokus på følgende i forhold til de gældende retningslinjer: At det fremgår af kommunikationen hvilken information patienten har modtaget At der altid vedlægges medicinliste. At undersøgelser foretaget på andre afdelinger fremgår af stamafdelingens epikrise, og at der foreligger en plan for hvem der skal håndtere resultaterne af disse. At sociale forhold beskrives ved kommunikation vedrørende psykiatriske patienter At status af patientens mentale tilstand ved udskrivelsen beskrives i psykiatriske epikriser At der i starten eller slutningen af lange epikriser laves en opsummering af: Hvad har man fundet ved undersøgelsen/indlæggelsen, og om egen læge skal lave opfølgning. At alle relevante bidiagnoser fremgår af henvisninger og epikriser At interne henvisninger lever op til de regionale retningslinjer Auditgrupperne er derudover nået frem til følgende forslag til kvalitetsudvikling af kommunikationen i forløbsovergange: Når der under indlæggelse findes behov for yderligere udredning bør denne iværksættes fra den psykiatriske afdeling, frem for at bolden sendes tilbage til egen læge, for at sikre at henvisningen ikke afvises. En fyldestgørende henvisning, hvor egen læges egen vurdering fremgår, udgør den gode henvisning. Epikrise fra (tidligere/forudgående) indlæggelse kan understøtte en henvisning, men kan ikke erstatte egen læges egne ord. Man bør huske at inddrage de pårørende i forløbsovergangene og anføre i den skriftlige kommunikation i hvilken grad, pårørende kan være behjælpelige i overgangene. Hver aktør bør tænke helhedsorienteret, og der er behov for, at alle også har tanker på det sociale frem for kun det helbredsmæssige, da de sociale problemer ofte fylder lige så meget for disse patienter. Det er en stor hjælp, hvis sagsbehandleren medsender en plan eller beskriver, hvilke tanker de har om borgerens forløb, når de anmoder om en lægeattest, da det giver lægen bedre mulighed for at forholde sig objektivt til det, der spørges om. Alle aktører er meget afhængige af den skriftlige kommunikation i forløbsovergangene 21

22 Konklusion fortsat... Man bør udnytte de muligheder, der er for en direkte kontakt imellem den henvisende og visiterende læge. Der eksisterer allerede lister med de praktiserende lægers hemmelige telefonnumre, så det er muligt at rette henvendelse til henvisende læge. Såfremt listerne ikke eksisterer på afdelingerne, bør de anskaffes. Dette åbner mulighed for, at den visiterende læge kan kontakte den henvisende læge direkte, hvis der er brug for yderligere oplysninger. Det giver også mulighed for at forklare, hvorfor patienten eventuelt er afvist samt at diskutere hvilke andre behandlingsmuligheder, der kan være. Dette vurderes at være særligt vigtigt inden for psykiatrien, som stort set er det eneste speciale, hvor en stor gruppe patienter afvises efter henvisning fra egen læge. Frem til at afdelingerne har fået indkørt brugen af de praktiserende lægers hemmelige telefonnummer, foreslås det at egen læge oplyser det direkte/ hemmeligt nummer på henvisningen, da der ofte er et tilgængelighedsproblem på lægernes officielle telefonnummer. For at undgå, at stafetten tabes, anbefales det at sikre, hvordan den næste aktør følger op. Dette forløber allerbedst ved at der foreligger en konkret aftale med en aftalt tid. Alternativt kan det aftales med pårørende eller andre i patientens netværk, at de hjælper patienten med at få aftalt en tid. Det er skrøbeligt at forvente at depressionspatienterne selv får det gjort, og det giver risiko for, at patienten mister kontakten til behandlingssystemet. Der er blandede erfaringer omkring at have en socialrådgiver ansat på hospitalet, men der er enighed om, at det er vigtigt, at der er tæt kontakt til det kommunale system. En mellemting kunne måske være, at kommunen havde en medarbejder udstationeret på sygehuset, der kunne hjælpe de indlagte patienter Der er behov for at læger og sagsbehandlere nemmere kan komme i kontakt med hinanden, da telefontider og møder besværliggør den telefoniske kontakt. Mens der ventes på den fulde effekt af Medcom, kan det foreslås at udveksle sikre adresser, som giver begge parter mulighed for at svare, når der er tid. I komplicerede og lange forløb er det ofte en god ide at afholde netværkssamtaler. Ofte er det kommunerne, der indkalder, men alle parter kan tage initiativ til et møde og bør gøre det ved behov. Koordination kræver tid og ressourcer. Koordination er derfor en ledelsessag Alle bør have fokus på, hvad patienten har brug for, er der tvivl, så spørg patienten. Koordination kræver tid og ressourcer. Koordination er derfor en ledelsessag Alle bør have fokus på, hvad patienten har brug for, er der tvivl, så spørg patienten 22