Referat til møde i Implementeringsgruppen for forebyggelse under Lokalt Samordningsforum for området, Sygehus Lillebælt

Transkript

1 Referat til møde i Implementeringsgruppen for forebyggelse under Lokalt Samordningsforum for området, Sygehus Lillebælt Tidspunkt: Den 10. december 2018 kl Sted: Deltagere: Afbud: Fredericia Kommune, Genoptrænings Centret, Viaduktvej 9A, 7000 Fredericia, mødelokale i Frokoststuen. Erna Bjerregård (Medformand), Sygehus Lillebælt Birthe Pors (Medformand), Vejle Kommune Tina Reher, Fredericia Kommune Tina Sauvr, Kolding Kommune Vickie Kramer Bang, Middelfart Kommune Lene Schramm Petersen, Vejen Kommune Helle Aaes Brødsgaard, Sygehus Lillebælt Kamilla Rost, Praksiskonsulent, Sygehus Lillebælt Rikke Hvidkjær, Sygehus Lillebælt (Ref.), Sygehus Lillebælt Mathias Hornbæk, Sygehus Lillebælt Anne-Birgitte Flint Poulsen, Sygehus Lillebælt Referat Punkt 1: Punkt 2: Velkomst og præsentationsrunde v/erna 10 minutter Præsentationsrunde bordet rundt Ny medformand i implementeringsgruppen v/erna 5 minutter Erna informerede om at Birthe Pors fra Vejle Kommune tiltræder som ny medformand i gruppen. Punkt 3: Opfølgning fra sidste møde vedr. Forløbsprogrammet for mennesker med diabetes v/fælles drøftelse 40 minutter Rikke Hvidkjær, specialeansvarlig sygeplejerske i diabetes ambulatoriet på Sygehus Lillebælt deltager på mødet. Formålet med punktet er at drøfte forløbsprogrammet endnu mere i dybden med henblik på hvordan det implementeres i praksis. Rikke vil her blandt andet kunne bidrage med hvordan kontakten til primærsektoren foregår. 1

2 Rikke startede med at fortælle om sig selv, sin rolle samt nye job på Sygehus Lillebælt. Rikke er optaget af at være diabetes partner og den her sammedags-screening. Forflytning af type 2 diabetes patienter til almen praksis fylder meget i afdelingen lige nu. Der skal afsluttes ca. 20 % af afdelingens eksisterende diabetespatienter, de skal sendes ud i almen praksis. (Der er i alt ca patienter i forløb). Vedr. diabetesskolerne orienterede Rikke om, at der er lavet nyt samarbejde med Fredericia Kommune. Kolding har egen diabetes sygeplejerske ansat. Lene orienterende om at de i Vejen Kommune kører samme model for diabetesskole som de andre optagekommuner for Sydvestjysk Sygehus. Steno arbejder med kompetenceudvikling og hele det tværsektorielle samarbejde. Det er uvist hvad der kommer til at ligge i det. Der skal ansættes en steno diabetes koordinator (læge) på sygehus Lillebælt. Der blev orienteret om at Steno arrangerer en fælles temadag om diabetes den 23. januar Der udover er der brug for et netværk for de nøglepersoner der sidder i kommunerne med diabetes. Der er stor fokus på det kommunale samarbejde vedr. diabetes på Sygehus Lillebælt. Vejle Kommuner sparer lige nu alene med Vejle Sygehus, men Rikke inviterer Vejle Kommune til også at spare med Kolding Sygehus. På regionalbasis bliver der lige nu drøftet en mulighed for hotline og aftensskoleforløb for almen praksis med henblik på at almen praksis kan kontakte sygehuset gennem en hotline ved tvivlsspørgsmål. almen praksis: Vi har brug for at afklare om vores sygeplejerske i almen praksis kan kontakte en sygeplejerske i ambulatorier - dvs efter de har snakket med patientens praktiserende læge og hvis de også er i tvivl, at sygeplejersken kan ringe til en sygeplejerske kollage på sygehuset - Lægerne skal fortsat ringe til overlægerne. Det efterspørges om kommunerne kan deltage i samme aftenskoleforløb, for også at få en hotline ind til sygehuset. Dette skal afklares. 2

3 Punkt 4. Opfølgning på de tre etablerede arbejdsgrupper vedr. diabetes v/fælles drøftelse 20 minutter På sidste møde blev der etableret tre forskellige arbejdsgrupper under forløbsprogrammet for mennesker med diabetes. Alle tre arbejdsgrupper giver her en status på deres arbejde. Formålet med punktet er at få en status på arbejdet i grupperne samt drøfte hvornår grupperne er i mål med deres opgave. Medformændene ligger op til følgende formål for arbejdet i arbejdsgrupperne: 1. Beskriv hvad udfordringerne er 2. Undersøge hvor der kan indhentes relevant viden ud fra de beskrevne udfordringer 3. Udarbejde konkrete forslag til forbedringer der kan præsenteres for SOF. De tre arbejdsgrupper fordeler sig således: Emne Udfordring Arbejdsgruppe Fokusområde 1 Psykisk sårbare /psykiatriske borgere Tina S, Kamilla, Peter Jezek Tidlig opsporing opfølgning følger de deres behandling? 2 Diabetikere med anden etnisk herkomst Birthe, Helle, repræsentant fra indvandremedicinsk team på sygehus Lillebælt, Tina Reher Tidlig opsporing Opfølgning Sygdomsforståelse, kultur 3 Sektorovergange Erna, Lene, Vickie Udvikling af simpel metode til opsporing (VBA) Gruppe 1, Psykisk sårbare borgere: Tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med diabetes (2018) udgør rammen, men der er brug for en yderligere dialog om roller og opgaver ift. opfølgning og opsporing i hhv. eget hjem, bosteder, sygehusafdelinger og ved egen læge. Erfaringer fra tidligere viser, at forløbsprogrammet ikke er kendt af alle relevante aktører og udmøntning kan være ret personafhængig. Hvordan kan vi styrke og systematisere det gode samarbejde på tværs af SLB, almen praksis og kommunerne og skabe en nem og enkel tilgang til allerede eksisterende sundhedsydelser og muligvis udvikling af nye - til gavn for sårbare/psykisk syge borgere med diabetes? Udfordringer og ubesvarede spørgsmål: Egen læge Udfordring: Der tilbydes årligt en årskontrol til alle kronikere herfra lægges der en plan for hvor tit patienten ellers skal følges og ses. Når egen læge først har forløb med patienterne, er de nemmere at kontrollere. Lægerne har ikke kapacitet til at 3

4 lave opsøgende arbejde der har de brug for samarbejdspartnere som søger på risikogrupper og sender dem til e.l. til diagnostik. Hvis patienten kommer i anden sammenhæng, kan de fange dem der og få dem ind i et forløb. Udfordringen ligger i dem, som ikke selv henvender sig til egen læge og som de ikke ser i anden sammenhæng. Her har de brug for at fx hjemmeplejen eller andre aktører som ser borgeren/patienten kan være behjælpelig med at få sendt dem til e.l. og få sat dem ind i et forløb. Hvis patienten fx har tendens til at udeblive pga. udfordringer med psykisk lidelse, vil det være en fordel at få etableret et samarbejde med kommune og hjemmeplejen, så de kan hjælpe borgeren med at fx passe deres DM. Lægerne er opmærksomme på at få kontaktet hjemmesygeplejen ved behov men samarbejdet kan sikkert godt optimeres Voksenpsykiatrien - regionen: Udfordring: Målgruppen er lige så motiveret for livsstilsændringer og egenomsorg som alle andre mennesker, men de har svært ved at tage imod de eksisterende tilbud. Skal tilbuddene se anderledes ud? Voksenpsykiatrien (?) har som forsøg oprettet en klinik med fokus på sundhedsfremme generelt (kost, motion, tandplejen, kroniske sygdomme m.m.). Hvilke erfaringer og effekter? (Peter)?: Hvad er screeningsproceduren for hhv. indlagte og elektive patienter i højrisikogruppen? Hvad sker der efter udskrivning? (Peter) Kommunen: Udfordring: Sundhedscenteret har både tilbud om hold, webinar og individuelle forløb herunder samtale i eget hjem ved diabetessygeplejerske, men udfordringen ligger bl.a. i behovet for støtte/følgeskab til besøg ved egen læge. Psykiatrien:?: Kender støttekontaktpersonerne symptomerne på prædiabetes og dys-reguleret diabetes? Er medarbejderne opsøgende i eget hjem og på bosteder i dag mht. diabetes? 99 (SKP): Hvordan tildeles denne ekstra støtte til fx lægebesøg (en kommunal kanopgave)? Kolding Kommune: 85 og 99 (StøtteKontaktPerson): Ydelserne omfatter ikke sundhedsfaglige opgaver men ledsagelse til fx lægen. Der er fokus på opsøgende arbejde og brobygning men ikke kendskab til specifikke symptomer. Gadesygeplejersken hjælper med fx sår, kontakt til lokalpsykiatri m.m. Der er ansat 6-8 sygeplejersker. Forslag: Sundhedsuge med gratis screening, hvor personalet kan følge borgerne til tjek ved fx egen læge. Sende invitation til personalet med obspunkter: Ser du følgende? Så få et tjek. (Koordineres med Psykiatrisk samordningsfora?) Hjemmesygeplejen: 4

5 ?: Hvad er retningslinjen mht. opfølgning på type II diabetes og prædiabetes herunder samarbejdet med myndighed/visitation/egen læge? o o Kolding Kommune: Tre psykiatriske sygeplejersker ansat. Målgruppen er meget komplekse borgere, selvvisiterende via rådgiverne i myndighed + visiteres ofte via distriktspsykiatrien mht. medicin (infektionsmedicin eller depotmedicin) eller psykisk støtte og omsorg. Fremtidige ønsker/fokusområder: Den favnende sygeplejerske, som både er specialiseret inden for psykiatri og diabetes = bedre monitorering i hjemmet. Relationen er altafgørende. Parametrene samles på få hænder i akutteamet. Øget specialisering inden for feltet fx diabetiske fodsår. Telemedicin (fx selv måle blodsukker). Gerikuffert (erfaringer fra Svendborg, Faaborg-Midtfyn, OUH). Dette kræver ny lokal aftale/ramme ml kommune og PLO. Puljer fra SST vedrørende emnet: Der er lige nu to puljer at søge i SST de hedder: Pulje 1: Iværksættelse af indsatser til inklusion og fastholdelse af særligt sårbare diabetes patienter Pulje 2: Iværksættelse af målrettet identifikation af personer med type 2-diabetes i kommunerne Kolding Kommune har søgt pulje 2. Gruppe 2: Diabetes patienter med anden etnisk herkomst På Sygehus Lillebælt er der et indvandrer medicinsk team, med nøglepersoner på hver afdeling. De deltager i temadage flere gange om året og der er en side på intranettet omkring det. Regionen har ansat internt tolkekorps som få viden om sygdomslære. På sygehuset foregår næsten alt tolkning, som noget nyt, via skærm. Før sommerferien der skal borgerne selv betale for alt tolkning. Udfordringer i hverdagen: hvis mandlige læger skal se på kvindelige patienter. Det kan også være en udfordring hvis tolken ikke er samme køn. Prisen for en tolkning er også en udfordring, da det er en dyr post den enkelte. Der blev drøftet prisforskelen mellem kommune og sygehus, når der skal rekvireres en tolk. 5

6 Sygehus Lilebælt kører holdundervisning men kravet er at man forstår dansk. I almen praksis er der mulighed for at søge dispensation for tolkning, og det er nødvendigt så patienterne kan behandles ordentligt. Man søger hos regionen. I kommunen: Kulturen er en begrænsning som vi kommer på kant med, både ift. koppen, familiemønster, handlinger, madvaner osv. Kulturen kan være bremsende ift. behandling af diabetes. De boligsociale medarbejdere er vigtige aktører ift. diabetes, så vi møder borgerne i nærmiljøet. I Fredericia uddannes der sundhedspiloter som er der i lokalområdet. Handler meget om tillid og relationer. God ide med en minilommebog med sådan en tips og tricks for hver kultur. Gruppe 3: Sektorovergange Gruppen drøftede særligt kommunikationen ved sektorovergange. Se planche herunder: Kommunerne mangler generelt henvisninger fra sygehuset på diabetes, KOL osv. Klinikerne skal ikke være eksperten men bare sende til afklarende samtale. Punkt 5: Orientering om proces vedr. alkoholforebyggelse på Sygehus Lillebælt v/louise 10 minutter Louise vil her give en kort orientering om processen i forhold til at implementere alkoholforebyggelse på Sygehus Lillebælt. Louise orienterede om at Sygehus Lillebælt nu begynder at se på hvordan det kan implementeres at alle patienter spørges til deres alkoholvaner og henvises videre til lokale alkoholtilbud, hvis de ønsker det. 6

7 Første interne arbejdsmøde blev afholdt den Fremadrettet skal der afholdes pilottest i flere afdelinger. Alle kommuner informerede om at de gerne vil inviteres til et samarbejdsmøde sammen med deres alkoholbehandling vedrørende implementering af indsatsen. Louise indkalder til et sådan møde i det nye år. Punkt 6: Info om kommende møder for år 2019 v/erna 5 minutter Møderne for 2019 er blevet flyttet så de forekommer på forskellige ugedage. Møder bliver som følger: Møde 1: Man. Den kl Møde 2: Tors. Den kl Møde 3: tirs. Den kl Møde 4: Tirs. Den kl Møde 5: Ons. Den kl Louise har opdateret kalenderindkaldelserne. Punkt 7: Eventuelt Tina Reher: punkt til næste møde: Behovsvurderinger, hvordan fungerer de og hvordan fungerer det i de forskellige kommuner. Der er en rapport fra Birthe Pors: DAK referat tilgængeligt fra mødet d Her blev det besluttet at der skal udsendes spørgeskema til monitorering primo Dette tages op på næste møde. 7