OPFØLGNINGSSKEMA Opfølgningssamtaler med borgeren og opfølgning på kortsigtede og langsigtede mål samt plan, dokumenteres heri.

Transkript

1 Værktøjskasse Hvornår og hvordan anvendes dokumenterne? SAMTALEGUIDE Anvendes som egen tjekliste ved første samtale med borgeren. ROK-SKEMA (LOLLAND) / OPLYSNINGSSKEMA (GULDBORGSUND) Heri dokumenteres oplysningerne, som fremkommer ved første samtale, som tager udgangspunkt i borgerens historie, ønsker og behov. Borgeren bestemmer selv de kortsigtede og langsigtede mål, som fremgår sammen med den plan, der er lagt sammen med borgeren, også med hvem der gør hvad og har ansvaret. KOORDINERENDE INDSATSPLAN Undervejs i forløbet, som et led i den helhedsorienterede indsats, kan det være relevant med netværksmøde. Indsatserne og referat fra mødet dokumenteres i den Koordinerende Indsatsplan, som også indeholder plan for, hvem der gør hvad og hvornår der aftales opfølgning. KONTAKTOPLYSNINGSSKEMA Den Koordinerende Indsatsplans forside er overblik over kontaktoplysninger på samarbejdspartnere. I de sager, hvor der ikke foreligger Koordinerende Indsatsplan, kan der være behov for det samme overblik over samarbejdspartnere, og her anvendes Kontaktoplysningsskemaet. OPFØLGNINGSSKEMA Opfølgningssamtaler med borgeren og opfølgning på kortsigtede og langsigtede mål samt plan, dokumenteres heri. FOLDERE TIL BORGERE Tilbuddet er beskrevet til borgerne. Det anbefales, at samarbejdspartnerne taler med borgerne om tilbuddet i forbindelse med udlevering af folder. FOLDER TIL SAMARBEJDSPARTNERE Stort set identisk med folderen til borgerne, men særligt henvendt til samarbejdspartnere. Heri står også, hvordan borgere henvises. Når vi skriver Send gerne en mail så er det fordi, det er vores erfaring, at vi er et skridt foran, når vi modtager oplysninger fra samarbejdspartnerne inden første møde. Vi har brug for oplysning om, hvad der ligger til grund for vurderingen af, at borgeren er i målgruppe. Ved spørgsmål til værktøjskassen samt brug af denne kan der rettes henvendelse til medarbejderne i henholdsvis ROK-Lolland eller i Guldborgsund. Kontaktoplysninger findes på bagsiden af folderne. Læringsseminar d

2 Oplysningsskema Oplysning om borger Cpr., navn og adresse Udarbejdet af E-boks ja/nej: Telefon Samtale Dato Til stede Hvem henviste til Særlig Koordineret Indsats? Bolig Familie og netværk Dagligdagen Job/uddannelse Økonomi Helbred Fysisk Psykisk Forbrug Medicin Rusmidler Transport Hvad fungerer? Indsatser 1

3 Ønsker og mål Ønsker, drømme, mål ift. fremtiden. Hvad skal der til for at ændre din situation? Hvad skal du selv gøre? Hvad er du motiveret for? Hvad skal du have støtte til? Kortsigtede mål (dato): Langsigtede mål (dato): Plan Titel på indsats (er) Dato Handleplan / Plan for igangsættelse Ansvar (navn) Afsluttet Dato 2

4 Samtaleguide Evt. note Bolig Ejer/lejebolig? Familie og netværk Dagligdagen Job/uddannelse Bor alene eller med andre? Hvor mange andre? Har du kontakt til din familie eller andet netværk? Oplever du at have opbakning fra din familie/netværk? Funktioner i hjemmet Fritidsinteresser Uddannelse Arbejde Økonomi/indtægt Indsatser Kontakt til jobcenter, visitator, sundhedssystem? Oplevelse af inddragelse/sammenhænge i indsatserne? Helbred Forbrug Transport Hvad fungerer? Mål Hvordan vurderer du dit fysiske helbred? Diagnosticerede fysiske sygdomme? Hvordan vurderer du dit fysiske helbred? Diagnosticerede psykiske sygdomme? Hvordan vurderer du dit psykiske helbred? Selvmordstanker/forsøg? - talt med nogen om? Lægekontakt de sidste 6 måneder, hvor mange gange? Sygehus de sidste 6 måneder, hvor mange gange? Psykiatrisk sygehus de sidste 6 måneder, hvor ofte? Medicin? Rusmidler? Selvtransporterende eller offentlig transport? Hvad fungerer godt i forhold til dine udfordringer? Hvad skal der ellers til? Hvor og hvornår oplever du at det ikke fungerer? Kort-/langsigtet mål Orientering om dokumentation og tilgængelighed for andre i kommunen Underskrift på samtykke

5 KOORDINERENDE INDSATSPLAN Oplysning om borger Cpr., navn og adresse Udarbejdet af Telefon E-boks ja/nej: Samtykke fra borger til at udarbejde koordinerende indsatsplan Kontaktpersoner Funktion Titel og navn Arbejdssted Telefon nr. Tovholder/koordinator Praktiserende læge Pårørende Ansvarlig for den medicinske behandling (somatisk) Ansvarlig for den medicinske behandling (psykiatrien) Kontaktperson for misbrugsbehandling Kontaktperson i socialpsykiatrien Kontaktperson i hjemmesygepleje Kontaktperson i hjemmepleje Visitator Sagsbehandler Jobcenter Kontaktperson i Distriktspsykiatrien Kontaktperson i Børn og Unge Kontaktperson i KRIM (kriminalforsorgen) 1

6 Koordinationsmødet Dato for mødet Til stede Afbud Fysisk sygdom Psykisk sygdom Misbrug Kort aktuel status fra indsatsområderne: Relevant kort beskrivelse af borgers aktuelle situation. Basale rammer (eksempelvis bolig, økonomi, familie, netværk, beskæftigelse) aktuelt om fysisk sygdom, aktuelt om psykisk sygdom, aktuelt om misbrug, relevant viden fra andre plane/indsatser 2

7 Konkrete indsatser Ønsker og behov for støtte og behandling samlet vurdering Kortsigtet: Langsigtet: Titel på indsatser Beskrivelse af indsats inkl. tidsplan Ansvarlig Dato for næste møde Mødet indkaldes af: Sted: Indsatser godkendt af borger: 3

8 Kontaktoplysnings-skema Oplysning om borger Cpr., navn og adresse Udarbejdet af E-boks ja/nej: Telefon Kontaktpersoner Funktion Titel og navn Arbejdssted Telefon nr. Tovholder/koordinator Praktiserende læge Pårørende Ansvarlig for den medicinske behandling (somatisk) Ansvarlig for den medicinske behandling (psykiatrien) Kontaktperson for misbrugsbehandling Kontaktperson i socialpsykiatrien Kontaktperson i hjemmesygepleje Kontaktperson i hjemmepleje Visitator Sagsbehandler Jobcenter Kontaktperson i Distriktspsykiatrien Kontaktperson i Børn og Unge Kontaktperson i KRIM (kriminalforsorgen) 1

9 Orientering til borgere Guldborgsund Et tilbud om overblik og koordinering til dig med komplekse problemstillinger som fx fysisk sygdom, psykisk lidelse, misbrug eller sociale udfordringer Rehabilitering Overblik Koordinering Tilbuddet udspringer af Broen til Bedre Sundheds projekt Sammen om min vej, og tager udgangspunkt i den tilgang og de arbejdsmetoder, som har været anvendt i projektet. Borgerinddragelse er det bærende element

10 Guldborgsund Er du i en vanskelig livssituation? Har du eventuelt været indlagt flere gange? Har du sociale udfordringer, udfordringer med dit helbred eller misbrug? Har du mistet overblikket eller oplever du, at din sag er faldet mellem 2 stole? Genkender du noget af det? Så er vores tilbud måske noget for dig. Formålet med tilbuddet er blandt andet, at du kommer videre i forhold til din situation og at du vil opleve en bedre effekt af sundheds- og socialvæsenets tilbud. Tilbud om overblik og koordinering Der tages udgangspunkt i din aktuelle situation, og sammen med dig skabes et overblik over dine ressourcer, udfordringer og behov. Koordineringen foregår med udgangspunkt i dine behov med fokus på sammenhæng mellem indsatserne fx mellem sygehus, psykiatri, praktiserende læge, hjemmepleje, bo-støtte, jobcenter og misbrugscenter. Sådan arbejder vi Ved første samtale afklares, hvordan du ønsker at lade dig støtte til en, og der sættes kortsigtede og langsigtede mål. Med udgangspunkt i målene, lægges en plan ud fra dine prioriteringer. Samtalen kan finde sted i dit eget hjem eller et andet sted efter aftale. En medarbejder fra vores team bliver din forløbspartner som skaber overblik, koordinerer og sikrer sammen med dig. Overblik og plan udarbejdes i et skema, som du får efterfølgende. Skemaet sendes også til samarbejdspartnere med dit samtykke. Der følges løbende op på de aftaler vi indgår. Du kan få støtte i din kontakt til fx læge, sygehus, misbrugscenter, kommune eller andre myndigheder. Vi udarbejder med koordinerende indsatsplaner. Orientering til samarbejdspartnere

11 Guldborgsund Hvem kan blive tilknyttet? Det kan være relevant for dig at blive tilknyttet, hvis du Er over 18 år og under 70 år Har et ønske om forandring Du har en eller en flere af følgende udfordringer: - Fysisk sygdom - Psykisk sygdom eller symptomer som begrænser dig i din hverdag - Misbrug - Sociale udfordringer (du er fx uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk eller oplever ensomhed) Hvad kræver det af dig? Du skal oplyse et telefonnummer, hvor vi kan træffe dig Du skal have lyst til at samarbejde om en udvikling for dig Du skal kunne deltage i en samtale, hvor formålet er at få overblik over din situation, dine ressourcer og udfordringer Du skal have lyst til, at vi sammen lægger en plan med kortsigtede og langsigtede mål Såfremt det vurderes, at dette tilbud ikke er relevant for dig, hjælper vi dig videre til fx andre samarbejdspartnere. Orientering til samarbejdspartnere

12 Guldborgsund Henvendelse Du er velkommen til at rette henvendelse på telefon på alle hverdage i dagtimerne. Der kan indtales besked på telefonsvarer eller du kan sende en SMS og blive ringet op. Det er også muligt at rette henvendelse pr. mail til: forvisitering@guldborgsund.dk skriv særlig koordineret indsats i emnefeltet. Har du vanskeligt ved selv at rette henvendelse, og har du kontakt med andre i sundhedssystemet eller i kommunen, kan du bede dem om at rette henvendelse på dine vegne. Det kan fx være, at du er indlagt på sygehus, hvor du kan bede personalet om, at tage kontakt til kommunen. Venteliste Prioriteret venteliste må påregnes. GULDBORGSUND KOMMUNE PARKVEJ NYKØBING FALSTER TLF Orientering til samarbejdspartnere

13 Opfølgnings-skema Oplysning om borger Cpr., navn og adresse Udarbejdet af E-boks ja/nej: Telefon Notat (dato): Side 1

14 Ønsker og mål Kortsigtede mål (dato): Langsigtede mål (dato): Plan Titel på indsats (er) Dato Handleplan / Plan for igangsættelse Ansvar (navn) Afsluttet Dato Koordinering af indsatser Side 2

15 Orientering til borgere Guldborgsund Et tilbud om overblik og koordinering til dig med komplekse problemstillinger som fx fysisk sygdom, psykisk lidelse, misbrug eller sociale udfordringer Rehabilitering Overblik Koordinering Tilbuddet udspringer af Broen til Bedre Sundheds projekt Sammen om min vej, og tager udgangspunkt i den tilgang og de arbejdsmetoder, som har været anvendt i projektet. Borgerinddragelse er det bærende element

16 Guldborgsund Er du i en vanskelig livssituation? Har du eventuelt været indlagt flere gange? Har du sociale udfordringer, udfordringer med dit helbred eller misbrug? Har du mistet overblikket eller oplever du, at din sag er faldet mellem 2 stole? Genkender du noget af det? Så er vores tilbud måske noget for dig. Formålet med tilbuddet er blandt andet, at du kommer videre i forhold til din situation og at du vil opleve en bedre effekt af sundheds- og socialvæsenets tilbud. Tilbud om overblik og koordinering Der tages udgangspunkt i din aktuelle situation, og sammen med dig skabes et overblik over dine ressourcer, udfordringer og behov. Koordineringen foregår med udgangspunkt i dine behov med fokus på sammenhæng mellem indsatserne fx mellem sygehus, psykiatri, praktiserende læge, hjemmepleje, bo-støtte, jobcenter og misbrugscenter. Sådan arbejder vi Ved første samtale afklares, hvordan du ønsker at lade dig støtte til en, og der sættes kortsigtede og langsigtede mål. Med udgangspunkt i målene, lægges en plan ud fra dine prioriteringer. Samtalen kan finde sted i dit eget hjem eller et andet sted efter aftale. En medarbejder fra vores team bliver din forløbspartner som skaber overblik, koordinerer og sikrer sammen med dig. Overblik og plan udarbejdes i et skema, som du får efterfølgende. Skemaet sendes også til samarbejdspartnere med dit samtykke. Der følges løbende op på de aftaler vi indgår. Du kan få støtte i din kontakt til fx læge, sygehus, misbrugscenter, kommune eller andre myndigheder. Vi udarbejder med koordinerende indsatsplaner. Orientering til samarbejdspartnere

17 Guldborgsund Hvem kan blive tilknyttet? Det kan være relevant for dig at blive tilknyttet, hvis du Er over 18 år og under 70 år Har et ønske om forandring Du har en eller en flere af følgende udfordringer: - Fysisk sygdom - Psykisk sygdom eller symptomer som begrænser dig i din hverdag - Misbrug - Sociale udfordringer (du er fx uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk eller oplever ensomhed) Hvad kræver det af dig? Du skal oplyse et telefonnummer, hvor vi kan træffe dig Du skal have lyst til at samarbejde om en udvikling for dig Du skal kunne deltage i en samtale, hvor formålet er at få overblik over din situation, dine ressourcer og udfordringer Du skal have lyst til, at vi sammen lægger en plan med kortsigtede og langsigtede mål Såfremt det vurderes, at dette tilbud ikke er relevant for dig, hjælper vi dig videre til fx andre samarbejdspartnere. Orientering til samarbejdspartnere

18 Guldborgsund Henvendelse Du er velkommen til at rette henvendelse på telefon på alle hverdage i dagtimerne. Der kan indtales besked på telefonsvarer eller du kan sende en SMS og blive ringet op. Det er også muligt at rette henvendelse pr. mail til: forvisitering@guldborgsund.dk skriv særlig koordineret indsats i emnefeltet. Har du vanskeligt ved selv at rette henvendelse, og har du kontakt med andre i sundhedssystemet eller i kommunen, kan du bede dem om at rette henvendelse på dine vegne. Det kan fx være, at du er indlagt på sygehus, hvor du kan bede personalet om, at tage kontakt til kommunen. Venteliste Prioriteret venteliste må påregnes. GULDBORGSUND KOMMUNE PARKVEJ NYKØBING FALSTER TLF Orientering til samarbejdspartnere

19 Orientering til samarbejdspartnere Guldborgsund Et tilbud om overblik og koordinering til borgere med komplekse problemstillinger som fx fysisk sygdom, psykisk lidelse, misbrug eller sociale udfordringer Rehabilitering Overblik Koordinering Tilbuddet udspringer af Broen til Bedre Sundheds projekt Sammen om min vej, og tager udgangspunkt i den tilgang og de arbejdsmetoder, som har været anvendt i projektet. Borgerinddragelse er det bærende element

20 Guldborgsund Tilbuddet er målrettet borgere med komplekse problemstillinger som fx fysisk sygdom, psykisk lidelse, misbrug eller sociale udfordringer. Formålet er blandt andet, at borgerne oplever øget livskvalitet og forbedring af sundheds- og socialvæsenets ydelser. Overblik og koordinering Der tages udgangspunkt i borgerens aktuelle livssituation, og sammen med borgeren skabes et overblik over ressourcer, udfordringer og behov samt hvordan problemerne indbyrdes hænger sammen. Der er fokus på hensigtsmæssig koordinering mellem alle relevante parter fx mellem sygehus, psykiatri, praktiserende læge, hjemmepleje, bo-støtte, misbrugscenter og jobcenter. Tilbud til borgeren Borgeren tilbydes besøg i hjemmet og ved første samtale afklares, hvordan borgeren ønsker at lade sig støtte til udvikling. Der sættes kortsigtede og langsigtede mål. Med udgangspunkt i målene, lægges en plan for et brugercentreret og sammenhængende forløb. Overblik og plan dokumenteres i et oversigtsskema, som sendes til borger og til samarbejdspartnere med borgerens samtykke. Borgerens forløbspartner skaber overblik, koordinere og sikrer sammenhæng i samarbejde med borger og andre relevante aktører. Der følges op på indgåede aftaler. Borgeren kan få støtte i kontakt til fx læge, sygehus, misbrugscenter, kommune eller andre myndigheder. Der udarbejdes med Koordinerende Indsatsplaner. Der dokumenteres i Guldborgsund Kommunes system Nexus. Orientering til samarbejdspartnere

21 Guldborgsund Hvem er omfattet af tilbuddet? Borgere over 18 år og under 70 år Borger som ønsker forandring af sin situation Borger som har én eller en kombination af følgende: a. Fysisk sygdom b. Psykisk sygdom, eller symptomer herpå, og/eller misbrug c. Sociale udfordringer (fx uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk, usikker økonomi) Borger har flere forskellige og hyppige kontakter på tværs af social- og sundhedsvæsenet eller frontmedarbejderen vurderer ud fra den aktuelle situation, at borger fremadrettet vil få flere og hyppige kontakter til social- og sundhedsvæsenet (af fysiske, psykiske eller sociale årsager) Udenfor målgruppe Det er ikke muligt at blive tilknyttet tilbuddet, hvis borgeren: Har svær hæmmet kognitiv funktion og har vanskeligt ved at koncentrere sig om en samtale Har psykoser Af andre årsager ikke kan samarbejde og medvirke til definering af egne mål og ønsker for fremtiden Orientering til samarbejdspartnere

22 Guldborgsund Henvendelse Borgeren kan selv henvende sig, eller der kan formidles kontakt fra kommunen, sygehuset, psykiatrien eller praktiserende læge. Borgeren skal være bekendt med og acceptere, at der formidles kontakt. Sygehuset kan rette henvendelse via MedCom (både ved sundhedsfaglige og socialfaglige problemstillinger). Andre samarbejdspartnere kan sende en mail, med kort beskrivelse af borgerens udfordringer samt kontaktoplysninger til: Skriv særlig koordineret indsats i emnefeltet. Der bliver herefter taget kontakt til borgeren. Medarbejderteamet kan kontaktes på telefon på alle hverdage i dagtimerne, også for kollegial sparring til initiativer der kan iværksættes. Der kan indtales besked på telefonsvarer. Venteliste Prioriteret venteliste må påregnes. GULDBORGSUND KOMMUNE PARKVEJ NYKØBING FALSTER TLF Orientering til samarbejdspartnere

23 Behandlingsmatrix Kilde: Forløbsprogram for mennesker med psykisk sygdom og samtidigt misbrug. Steen Guldager.

24 Interventionsmodel Sammen om min vej

25 Forbedringsmodellen Langley et al. (2009) The Improvement Guide Læs mere om metoden på Broen til bedre Sundheds hjemmeside. Region Sjælland har et E-læringskursus om forbedringsarbejde (et samarbejde mellem 5 regioner).