MEDIQ. Nationalt Patient Indeks internationale erfaringer

Transkript

1 Nationalt Patient Indeks internationale erfaringer Version marts 2009

2 Nationalt Patient Indeks internationale erfaringer Analyserapport Version marts 2009 Rapporten må gerne citeres mod tydelig kildeangivelse. Rapporten er udarbejdet af: MEDIQ Thomas Dalsgaard Clausen, Morten Bruun-Rasmussen, Knut Bernstein Store Kongensgade 62, Mezzanin 1256 København K Tlf: info@mediq.dk Web:

3 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Sammenfatning Indledning Baggrund Formål Rammerne for løsning af opgaven Afgrænsninger Læsevejledning Anvendte metoder og analyser EU Indledning Interoperabilitet som fælles europæisk mål EU-projekter: epsos og CALLIOPE Koordinering af standarder: ehealth Interop Canada Indledning Sundheds-it Projekt Løsning Anvendelse af standarder Relevante implementeringserfaringer England Indledning Sundheds-it Projekt Løsning Anvendelse af standarder Relevante implementeringserfaringer Finland Indledning Sundheds-it Projekt Løsning Anvendelse af standarder Relevante implementeringserfaringer Holland Indledning Sundheds-it Projekt Løsning Anvendelse af standarder Relevante implementeringserfaringer... 68

4 8 Sverige Indledning Sundheds-it Projekt Løsning Anvendelse af standarder Relevante implementeringsmæssige erfaringer Tyrkiet Indledning Sundheds-it Projekt Løsning Anvendelse af standarder Relevante implementeringserfaringer Syntese Løsningsbeskrivelse Forretningsmæssige konsekvenser Implementering og opfølgning Ejerskab Konklusioner og anbefalinger Adgang til og genbrug af data Teknisk infrastruktur Klinisk infrastruktur Datagrundlag og governance Roadmap for NPI Internationalt, fagligt netværk Ordforklaring Referencer Bilag Bilag 1: Referencetabel Bilag 2: Bidrag til business case vedr. et dansk NPI Bilag 3: Principper for systemarkitektur Bilag 4: Interoperabilitetsniveauer Bilag 5: Kontaktpersoner Bilag 6: Kontakt

5 1 SAMMENFATNING Baggrund og formål Sammenhængende Digital Sundhed i Danmark (Digital Sundhed, SDSD) har som led i tilvejebringelse af et dansk Nationalt Patientindeks (NPI) bedt konsulentfirmaet MEDIQ om assistance til at indsamle, beskrive og analysere internationale erfaringer på området. Arbejdet udføres i overensstemmelse med målsætningen i den Nationale IT strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet , om "udnyttelse af den internationale dimension". Arbejdet kan således dels bidrage til udvikling og implementering af funktionalitet, som giver adgang til relevante sundhedsdata vedr. et givet individ for borgere/patienter og sundhedspersoner og dels kan bidrage til en business case (BC) for en første version af NPI. Nærværende rapport udgør resultatet af dette arbejde, som er gennemført i perioden fra 15. december 2008 til 27. februar Baggrunden og rammerne for opgaven og den anvendte løsningsmetode er nærmere beskrevet i indledningskapitlet. Sundheds-it i Danmark har høstet stor national og international anerkendelse for opbygning af et sundhedsdatanet. Arbejdet blev påbegyndt i starten af 1990 erne, hvor MedCom gennem årene har udviklet standarder til udveksling af meddelelser ( messaging ) især indenfor primærsektoren og mellem primær- og sekundærsektoren sidstnævnte i form af f.eks. henvisninger, epikriser, rekvisitioner og prøvesvar. Det har siden 2000 været en national strategisk målsætning at udnytte it som løftestang til effektivitets- og kvalitetsforbedringer i først sygehus- og siden hele sundhedsvæsenet. Den nuværende strategi nævner som midler hertil bl.a. at minimere manuel inddatering af data, øge tilgængeligheden til og genbrug af data, give adgang til deling af data, sikre at data til kvalitetsudvikling i videst muligt omfang fødes automatisk i de forskellige produktionssystemer og bidrage til at forskning kan foretages med udgangspunkt i de data, som allerede er registreret ved patientbehandlingen. Den til disse formål påkrævede grad af interoperabilitet fordrer indførelse af fælles standarder i form af en fælles datamodel, fælles terminologi og fælles indholdsmæssige strukturer rettet mod mere eller mindre specifikke brugsscenarier det såkaldte sundhedsfaglige indhold (SFI) i form af f.eks. inddateringsskemaer eller standardbehandlingsplaner. I Danmark har processen med indførelse af sådanne standarder i første halvdel af dette årti på nationalt niveau været domineret af udviklingen af Grundstruktur for Elektronisk Patient Journal (GEPJ) samt oversættelse af SNOMED CT til dansk. Formålet med GEPJ var at udvikle en fælles datamodel som kunne bruges af alle leverandører af EPJ og andre it systemer og skulle således sikre at data kunne deles uhindret på tværs i sundhedsvæsenet. Som bekendt blev GEPJ udviklingen indstillet i 2007 og Sammenfatning 5

6 NPI er således en alternativ løsning til opnåelse af de strategiske målsætninger om at skabe adgang til data. Internationale erfaringer Rapporten beskriver nogle vigtige initiativer i Europa. På EU-niveau danner i2010 og Mandat 403 rammerne for flere projekter vedrørende interoperabilitet mellem medlemsstaternes sundheds-it systemer med henblik på at øge mobiliteten og adgang til klinisk information om borgere og patienter indenfor unionen. Et væsentligt projekt inden for EU s forskningsprogram er epsos, som Danmark deltager i sammen med 11 andre medlemsstater. Projektet har til formål at udvikle prototyper på baggrund af eksisterende løsninger, som sikkert og fuldt it-understøttet (interoperabelt) kan udveksle "Patient Summary" og "eprescription" over landegrænser. Rapporten omfatter desuden en systematisk gennemgang af seks lande for så vidt angår den nationale organisering og strategi på sundheds-it området med fokus på tilvejebringelse af funktionalitet, som muliggør deling af sundhedsrelateret information for den enkelte borger/patient på tværs af organisatoriske, sektorielle og geografiske grænser. De seks lande som indgår i opgaven er Canada, England, Finland, Holland, Sverige og Tyrkiet. Landene er udvalgt på baggrund af forudgående viden om eksistensen af relevante aktiviteter med at etablere NPI-lignende løsninger. Begrebet NPI defineres i flere af landene meget bredere end i Danmark som en national virtuel eller fysisk database med borgernes/patienternes elektroniske patientjournaler. Grundlaget for realisering af løsningerne omfatter i alle landene brugen af internationale standarder for strukturering og klassifikation af de data, som man har aftalt, skal deles. Konklusioner og anbefalinger På baggrund af en syntetisering af det indsamlede materiale nås følgende konklusioner og anbefalinger vedr. tilvejebringelse af en dansk NPIløsning. Adgang til og genbrug af data National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet har bl.a. som målsætning at øge effektiviteten, idet digitaliseringen bl.a. skal minimere manuel inddatering af data, give adgang til deling af data, sikre at data til kvalitetsudvikling i videst muligt omfang fødes automatisk i de forskellige produktionssystemer og bidrage til at forskning kan foretages med udgangspunkt i de data, som allerede er registreret ved patientbehandlingen. NPI-lignende løsninger anvendes som middel i de undersøgte lande til opnåelse af lignende strategiske målsætninger, og der er international enighed om, at semantisk interoperabilitet er en forudsætning for at opnå målene. MEDIQ anbefaler at der i forbindelse med tilvejebringelse af en dansk NPI-løsning igangsættes en proces med henblik på at fastlægge operationelle mål for semantisk interoperabilitet på kort og langt sigt. 6 Nationalt Patientindeks internationale erfaringer

7 Disse bør tidsfastsætte opnåelse af forretningsmæssige målsætninger, mængden af omfattede data og den dertil knyttede funktionalitet som tilbydes forskellige brugerroller. Teknisk infrastruktur De undersøgte projekter vedr. tilvejebringelse af NPI-lignende funktionalitet omfatter bl.a. etablering af en teknisk infrastruktur. Danmark har en udbygget og velfungerende sundheds-it infrastruktur baseret på "messaging", som igennem mange år har opfyldt vigtige formål. Der er i regi af Digital Sundhed igangsat et nationalt arkitekturarbejde, som blandt andet har til formål at specificere en rationel fremtidig it-arkitektur (inkl. sikkerhedsprincipper) og infrastruktur i overensstemmelse med de forretningsmæssige målsætninger. Udvikling og implementering af et dansk NPI anbefales at omfatte nødvendig modificering af den tekniske infrastruktur, herunder tilvejebringelse af fælleskomponenter som kan lette integrationen mellem de mange forskellige sundheds-it systemer, som anvendes i sektoren (først og fremmest EPJ til almen praksis, EPJ til sygehusene og EOJ i kommunerne). Klinisk infrastruktur På EU-niveau er det henstillet, at medlemsstaterne analyserer brugen af standardiserede informationsmodeller og om nødvendigt udvikler supplerende standarder baseret på åbne internationale standarder. Der bør ifølge EU Kommissionen vedtages standarder for semantisk interoperabilitet med henblik på gengivelse af den relevante sundhedsinformation til en bestemt anvendelse ved hjælp af datastrukturer (såsom arketyper og skabeloner) og "subset" af terminologisystemer og ontologier, der modsvarer de lokale brugeres behov. Alle de omfattede lande anvender internationale standarder i de NPIlignende løsninger. Til brug for strukturering og kommunikation af kliniske data er der en stor udbredelse og anvendelse af HL7 version 3, HL7 CDA R2. Dette valg begrundes bl.a. med standardens store, internationale udbredelse, fleksibilitet og egenskaber vedr. kontrol af applikationers konformitet i forhold til modellen. Enkelte lande anvender arketypemodellering i forbindelse med specifikation af SFI. Til brug for klassifikation af data og begreber anvendes der mange forskellige standarder, såvel internationale som nationale. Dog er de fleste lande i gang med, eller har planer om, at anvende SNOMED CT. Der er også i Danmark truffet en overordnet, strategisk beslutning om at anvende standarder til sikring af semantisk interoperabilitet på områder, hvor deling af information på tværs af organisatoriske enheder er afgørende for effektive patientforløb. MEDIQ anbefaler at der iværksættes en analyse omfattende nøgleinteressenterne på området, herunder leverandører af sundheds-it løsninger i Danmark, med henblik på at afklare hvilke indholdsmæssige standarder, man skal arbejde videre med i Danmark, til hvilke formål og Sammenfatning 7

8 hvordan. Arbejdet haster, idet leverandørerne skal bruge standarderne ved konstruktion af de løsninger, som skal levere data til NPI-løsningen. Datagrundlag og governance Det er et gennemgående træk i de omfattede lande, at der i opbygningsfasen af de NPI-lignende løsninger kun deles eller gives adgang til udvalgte data ud fra en vurdering af, hvilke behov/brugere man ønsker at understøtte og hvilke data, der giver den største nytteværdi på nuværende tidspunkt. Flere projekter omfatter brugsscenarier som en del af grundlaget for implementering af NPIlignende løsninger. Dette gælder f.eks. epsos og projekterne i England og Holland. De områder som prioriteres højest er patientens medicinoplysninger samt de data, som er lagret hos de alment praktiserende læger, og som kan/skal bruges udenfor normal åbningstid ("out-ofhours", "patient summary") af andre sundhedsorganisationer. Der er generelt fokus på governance i forhold til data, og det er et gennemgående princip, at data og dermed ansvaret for validiteten af data så vidt muligt skal forblive ved kilden. Generelt er der desuden fokus på sikring af individets mulighed for at kontrollere og overvåge adgangen til sine sundhedsdata. Der kræves alle steder udvikling, såvel teknologisk som lovgivningsmæssigt, for at opnå dette til fulde, og dette begrunder også i flere lande begrænsningerne i de data, som stilles til rådighed i de NPI-lignende systemer. MEDIQ anbefaler at man i Danmark følger arbejdet med brugsscenarier internationalt, inkl. det arbejde der foregår som led i epsos-projektet. MEDIQ anbefaler desuden at der laves en analyse af datakilder, som understøtter kliniske brugsscenarier, omfattende bl.a. datas validitet og komplethed. Endelig anbefales det at der igangsættes en proces for fastlæggelse af principper for juridiske forhold i forbindelse med lagring og ejerskab af data (data governance) og adgang for patienter og sundhedspersoner. Roadmap for NPI Organiseringen af sundheds-it området i Danmark svarer i store træk til organiseringen i de undersøgte lande. Nationale myndigheder har nedsat særskilte organisationer med ansvar for tilvejebringelse af en sundheds-it strategi og efterfølgende realisering af denne. Flere af de undersøgte lande har til dette formål udarbejdet en roadmap omfattende bl.a. en ressourceplan for tilvejebringelse af NPI-lignende funktionalitet. Der findes i de undersøgte lande forskellige principper for finansiering af realiseringen af sundheds-it strategien. MEDIQ anbefaler at der udarbejdes en roadmap for en NPI-løsning i Danmark indeholdende en ressourceplan knyttet til strategiske milepæle på kort og langt sigt. For at fremme processen anbefales det at der i Danmark igangsættes initiativer, der løbende sikrer finansiering af de fremtidige aktiviteter. 8 Nationalt Patientindeks internationale erfaringer

9 Internationalt, fagligt netværk National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet er baseret bl.a. på et grundlæggende princip om udnyttelse af den internationale dimension. MEDIQ har under arbejdet gjort brug af sit internationale netværk som supplement til informationsopsamlingen via Internettet, og der har foregået en vis korrespondance med nøglepersoner i de pågældende projektorganisationer. Imidlertid er "deskstudies" ikke tilstrækkelige til at lave tilbundsgående analyser af løsningernes funktionalitet, graden af opfyldelse af strategiske målsætninger, ressourceanvendelse og implementeringserfaringer af relevans for danske forhold. Dette beror blandt andet på mangelfuld (og i visse tilfælde ikke-engelsksproget) dokumentation. MEDIQ anbefaler at der fra dansk side opbygges og plejes et internationalt, fagligt netværk på områder som teknisk infrastruktur, klinisk informationsstruktur, økonomi mv. med henblik på fortsat, målrettet erfaringsudveksling af relevans for udviklingen på sundheds-it området i Danmark, herunder etableringen af et dansk NPI. Et sådan netværk kunne bl.a. opbygges gennem deltagelse i internationalt standardiseringsarbejde, bred deltagelse i EU-projekter og ved studiebesøg med deltagelse af forskellige interessenter fra dansk side, herunder leverandører af sundheds-it. Sammenfatning 9

10 10 Nationalt Patientindeks internationale erfaringer

11 2 INDLEDNING Blandt målsætningerne i National Strategi for Digitalisering af Sundhedsvæsenet (1) er, at digitalisering skal øge tilgængeligheden til og genbrug af data og give adgang til deling af data på tværs af tid og sted. Derudover skal digitalisering forbedre service til og inddragelse af borgere og patienter i varetagelsen af egen helbredstilstand. Et dansk Nationalt Patient Indeks (NPI) skal understøtte disse målsætninger ved at tilbyde funktionalitet, som muliggør adgang til journaldata fra hele sundhedsvæsenet for såvel sundhedspersoner som for patienter/borgere sidstnævnte for så vidt angår egne journaldata. Nærværende dokument er resultatet af en opgave udført af konsulentfirmaet MEDIQ for Sammenhængende Digital Sundhed i Danmark (Digital Sundhed, SDSD) omfattende indsamling, beskrivelse og analyse af internationale erfaringer vedrørende NPI-lignende funktionalitet. Formålet med opgaven er at kortlægge internationale erfaringer som kan bidrage til realiseringen af en dansk løsning i tråd med den strategiske målsætning om "udnyttelse af den internationale dimension" samt på den baggrund at bidrage til Digital Sundheds arbejde med at udarbejde en business case (BC) for et dansk NPI. 2.1 Baggrund Ønsket om at dele informationer på tværs af tid og sted i sundhedsvæsenet rækker flere årtier tilbage. Indførelse af elektroniske patientjournaler (EPJ) i sundhedsvæsenet har været i gang siden 1970 erne startende i USA, og såvel i USA som i Danmark har primærsektoren ført an i den koordinerede indsats. Således besluttede Praktiserende Lægers Organisation (PLO) i 1982 at støtte udviklingen af et fælles it-system (Apex), som dog først og fremmest skulle lette den finansielle administration af lægepraksis men siden hen også skulle understøtte det kliniske arbejde og informationsudveksling mellem forskellige parter i sundhedsvæsenet. Patientinformation blev efterhånden stillet til rådighed for andre ved udveksling af data i form af "messaging" (recepter, henvisninger, laboratorie-bestilling og -svar, epikriser, henvisninger mv.). Denne teknologi understøtter typisk områder, hvor man tidligere sendte et meget stort antal breve og andre fysiske dokumenter mellem sundhedsvæsenets organisationer. Der sendes årligt knap 50 mio. sådanne meddelelser i Danmark, og indførelsen af MedCom standarder og "messaging" har gjort Danmark til førende på sundheds-it området internationalt. Danmark har på denne baggrund høstet stor anerkendelse som pioner. National strategi for IT i sygehusvæsenet (2) den første af sin art i Danmark nævner følgende tre målsætninger for it-anvendelse i sygehusvæsenet, som alle vedrører sammenhæng i enten de leverede sundhedsydelser eller i informationer vedrørende disse: 1. It skal understøtte høj kvalitet og sammenhæng i diagnostik, behandling, pleje og information. Indledning 11

12 2. It-anvendelse skal foregå som et led i det sundhedsfaglige arbejde, hvor alle relevante informationer er tilgængelige på det tidspunkt og sted, hvor de skal bruges. 3. It-systemerne skal i nødvendigt omfang være integrerede og kunne kommunikere både inden for sygehusvæsenet og til andre relevante parter. Den efterfølgende strategi på området, som udbredtes til at gælde for hele sundhedsvæsenet, adresserede direkte en målsætning om at it skulle "... bidrage til at give den enkelte borger/patient hurtig og sikker adgang til egne journaloplysninger..." (3). National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet har som de foregående strategier på området som en af sine overordnede målsætninger at understøtte kvalitet og produktivitet i væsenet (1). Effektiviteten (produkt af kvalitet og produktivitet) skal øges, og digitaliseringen skal jf. strategien bl.a. Minimere manuel inddatering af data Øge tilgængeligheden til og genbrug af data Give adgang til deling af data Sikre at data til kvalitetsudvikling i videst muligt omfang fødes automatisk i de forskellige produktionssystemer Bidrage til at forskning kan foretages med udgangspunkt i de data, som allerede er registreret ved patientbehandlingen. Omdrejningspunktet har fra start i høj grad været strukturering og standardisering af information, og Sundhedsstyrelsens Grundstruktur for EPJ (GEPJ) har herhjemme sammen med udviklingen af Forløbsbaseret Landspatientregister (FLPR) spillet en helt central rolle i denne sammenhæng. GEPJ udkom første gang (v0.1) i april 2000 og er i forskellige udgaver afprøvet i klinisk praksis i størst målestok og senest i GEPKA (GEPJ prototyper og kliniske afprøvninger), hvor GEPJ v1.x blev afprøvet i syv forskellige installationer. Den høje grad af strukturering af journaloplysningerne, som GEPJ lægger op til, er en blandt flere grunde til at GEPJ ikke i dag er fuldt implementeret i noget elektronisk patientjournalsystem, og der foreligger aktuelt ikke planer om at videreudvikle seneste version (v2.2) fra maj 2005 ligesom udviklingen af FLPR er indstillet. Sideløbende med udvikling og afprøvning af GEPJ er der sket en stor udvikling på indholdsdelen i EPJ dels i form af terminologi først og fremmest med indførelsen af SNOMED CT i Danmark og dels med specifikation af sundhedsfagligt indhold i EPJ (SFI). Der er bred, international enighed om eksistensen af behov for deling af journaldata på tværs af tid og sted til en lang række formål. Normalt er de informationer, som deles ved "messaging", ikke tidskritiske. "Messaging" er kendetegnet ved, at data deles mellem en afsender og en modtager, hvilket betyder, at de delte data ikke er tilgængelige for andre parter i sundhedsvæsenet end de to parter, hvilket giver nogle 12 Nationalt Patientindeks internationale erfaringer

13 problemstillinger ved patientforløb som går på tværs af flere organisationer. I dag understøtter it-løsningerne på sundhedsområdet typisk afgrænsede og højt specialiserede opgaver. De mange forskellige it-løsninger er oftest konstrueret på baggrund af leverandørernes interne datamodeller og begreber og uden anvendelse af fælles internationale standarder (såkaldt proprietære systemer). Dette betyder, at den nødvendige information ikke følger patienten på en måde, så den kan fremsøges og vises på tværs i sundhedssektorens itsystemer. Processen med indsamling af viden om patientens tidligere sygdomme, undersøgelsesresultater og behandling er derfor ofte vanskelig og tidskrævende for såvel sundhedspersoner som patienten, fordi informationerne skal findes og indhentes fra mange forskellige kilder. Øget specialisering, behandlingsgaranti, frit sygehusvalg og et stigende antal private aktører på sundhedsområdet medfører, at patientens forløb ofte er mere forgrenet og individuelt end tidligere, hvilket igen medfører øget behov for udveksling af sundhedsoplysninger på tværs af forskellige organisatoriske grænser i forbindelse med et givet behandlingsforløb. Behandling og pleje for den enkelte patient er fordelt på flere forskellige aktører alment praktiserende læger, hospitaler, kommunal omsorg mv. hvilket medfører behov for informationsdeling mellem relevante aktører. Dette forhold gør sig særligt gældende for f.eks. ældre og kronisk syge. Den grundlæggende idé med NPI er, at patientinformationer stilles til rådighed ét sted, hvorefter den til enhver tid og til ethvert formål relevante information vil være tilgængelig, hvor der er behov. Formålet med etablering af et NPI er således på langt sigt at sikre, at alle nødvendige og relevante sundhedsinformationer er tilgængelige, så patienten alle steder i sundhedsvæsenet kan sikres den optimale behandling. NPI erstatter ikke eksisterende lokale og regionale elektroniske patientjournal systemer men fremmer adgang til informationer om patientens samlede behandlingsforløb ved overgange mellem hospitaler, alment praktiserende læger, speciallæger, kommuner mv. Dermed gøres relevant patientinformation fra forskellige eksisterende sundheds-it løsninger tilgængelig på tværs af hele sundhedsvæsenet. En første version af et dansk NPI er en oversigt over, hvor den enkelte patients kritiske sundhedsinformationer fra eksisterende nationale datakilder (som f.eks. ejournal, elpr, laboratoriesvar og PEM) er tilgængelige (4). Formålet med den første version af NPI er at afprøve konceptets styrker og svagheder i forhold til at understøtte sammenhængende patientforløb på tværs af sektorgrænser. Der er et stort sammenfald mellem opgaver og udfordringer i forbindelse med digitalisering af sundhedsvæsenet internationalt, og der er derfor et stort potentiale for gensidig erfaringsudveksling. For Danmarks vedkommende bør dette udnyttes ved at hente såvel positive som negative erfaringer fra lande, som er længere med anskaffelsen af et NPI- Indledning 13

14 2.2 Formål lignende system. Den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet i Danmark sætter da også fokus på udnyttelse af denne internationale dimension i det danske digitaliseringsarbejde. Denne opgave har, i overensstemmelse med princippet i National strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet om udnyttelse af den internationale dimension, til formål at indsamle information om internationale erfaringer vedrørende etablering af NPI-lignende funktionalitet. Arbejdet kan således dels bidrage til udvikling og implementering af funktionalitet, som giver adgang til relevante journaldata for en given patient for borgere, patienter og sundhedspersoner og dels bidrage til en business case (BC) for en første version af NPI. 2.3 Rammerne for løsning af opgaven I projektets forløb er der i gensidig overensstemmelse opdragsgiver og MEDIQ imellem sket en gradvis fokusering af opgaven rettet mod bidrag til business case for en første version af et dansk NPI. Der er således løbende afholdt møder blandt andet med det formål at justere udførelsen af opgaven, så resultatet på bedst mulig vis kan anvendes i den igangværende proces i Digital Sundhed vedrørende tilvejebringelse af et dansk NPI. Adgangen til de nødvendige oplysninger for løsning af opgaven har været varierende for de seks lande som er omfattet af arbejdet. Dette skyldes forskellig praksis mellem landene for dokumentation og offentliggørelse samt for Finlands, Hollands og Tyrkiets vedkommende manglende mulighed for anvendelse af dokumentation på nationalsproget. 2.4 Afgrænsninger Ved opgavens gennemførelse er der følgende afgrænsninger: Undersøgelsen har taget udgangspunkt i den indholdsmæssige vinkel og har således kun på et overordnet plan beskæftiget sig med it-arkitektoniske aspekter vedrørende et NPI-lignende system, herunder lagring, udveksling og deling af data. Undersøgelsen har ikke beskæftiget sig med juridiske og sikkerhedsmæssige aspekter af de identificerede løsninger og standarder. Arbejdet har ikke omfattet en analyse af de internationale brugerscenarier og eksisterende danske datakilder. Det materiale, som er indsamlet om de NPI-lignende projekter i seks lande, er meget omfattende, og ved syntesearbejdet er der derfor fokuseret på at indsamle og anvende materiale, som primært beskriver projekterne på et overordnet niveau. Der er i beskrivelserne fra EU og de enkelte lande indsat referencer til det tilgrundliggende materiale med henblik på at lette mulighederne for, at læserne af denne rapport selv kan gå mere i dybden i kildematerialet, hvor dette findes relevant. 14 Nationalt Patientindeks internationale erfaringer

15 2.5 Læsevejledning Rapportens målgruppe Målgruppen for nærværende rapport er Digital Sundhed samt personer i øvrigt, der har interesse i en dansk NPI-løsning. Rapporten er skrevet til personer med en vis sundhedsinformatisk viden og omfatter således sundhedsinformatiske begreber og problemstillinger uden nærmere introduktion Beskrivelse vedrørende EU og seks lande (kapitel 3-9) Nærværende rapport omfatter beskrivelse dels af initiativer, henstillinger og projekter vedrørende interoperabilitet for journaloplysninger på EUniveau og dels beskrivelse af internationale erfaringer vedrørende NPIlignende funktionalitet eksemplificeret ved seks lande. Landebeskrivelserne er bygget ens op og indledes med en kort beskrivelse af nationale nøgletal og sundhedsvæsen. Derefter følger en indføring i det pågældende lands strategi og organisering på sundheds-itområdet. Beskrivelserne af erfaringer vedrørende de NPI-lignende løsninger er fordelt på fire afsnit omfattende beskrivelse af projektet, løsningen, anvendelsen af standarder og beskrivelse af relevante implementeringserfaringer for det NPI-lignende system, i det omfang information herom har været tilgængelig. Kilder Der er som nævnt i beskrivelserne indsat referencer til det tilgrundliggende materiale med henblik på at lette mulighederne for at gå mere i dybden i kildematerialet, hvor dette findes relevant. Tabellen i bilag 1 giver desuden et overblik over de vigtigste kilder kategoriseret efter emne Syntese (kapitel 10 og bilag 2-4) Som tidligere nævnt lægger den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet vægt på, at internationale erfaringer inddrages i arbejdet med digitalisering af sundhedsvæsenet i Danmark. Syntesen af det indsamlede materiale retter sig mod etablering af en business case for en første version af et NPI i Danmark, idet der er taget udgangspunkt i Finansministeriets vejleding (5) med justeringer for anvendelsen i Digital Sundhed. Hvert af de fire hovedområder i business casen løsningsbeskrivelse, forretningsmæssige konsekvenser, implementering og opfølgning, ejerskab er tildelt et afsnit, som igen er inddelt i henhold til business casens opbygning. Figur 1 viser business casens opbygning i hovedområder og underafsnit, idet afsnit hvortil de internationale erfaringer bidrager via nærværende rapport, er markeret med gult. Konkrete bidrag til business casen er udformet i overensstemmelse med Finansministeriets og Digital Sundheds skabelon og placeret i bilag 2. Indledning 15

16 Bilag 3 og 4 indeholder en kort beskrivelse af den begrebsramme vedr. henholdsvis principper for systemarkitektur og niveuaer for interoperabilitet, som er anvendt i syntesen. Figur 1 Syntesens bidrag til business case for en første version af et dansk NPI Konklusioner og anbefalinger (kapitel 11) Kapitel 11 omfatter konklusioner på baggrund af syntesen af det indsamlede materiale og MEDIQ's anbefalinger til den videre proces vedr. tilvejebringelse af en dansk NPI-løsning. Konklusioner og anbefalinger vedrører adgang til og genbrug af data, teknisk infrastruktur, klinisk infrastruktur, datagrundlag og governance, roadmap for NPI og et internationalt, fagligt netværk Ordforklaring (kapitel 12) Der anvendes så vidt muligt alment gældende termer og forkortelser. Der er ved udarbejdelsen af ordforklaringen lagt vægt på dels at beskrive nøglebegreber og dels at beskrive anvendte forkortelser og begreber, som ikke umiddelbart kan antages for værende kendt af målgruppen Kilder og referencer (kapitel 13 og bilag 1, 5-6) Der er i nærværende arbejde lagt vægt på at referere de indsamlede erfaringer grundigt, og referencelisten er følgelig lang. Referencerne for de enkelte lande præsenteres samlet. Der er så vidt muligt angivet URL til kildedokumenter. 16 Nationalt Patientindeks internationale erfaringer

17 De vigtigste referencer er anført i tabellen i bilag 1 fordelt på emneområder. Personer som MEDIQ har været i kontakt som led i løsning af nærværende opgave er anført i bilag 5. Skabelon for første henvendelse pr. til kontaktpersoner findes i bilag Anvendte metoder og analyser Den overordnede proces for løsning af nærværende opgave er skitseret i Figur 2. Skabelon Kontaktinfo Syntese med fokus på bidrag til dansk BC Beskrivelser Rapport Data Figur 2 Illustration af overordnet proces for opgavens løsning Udarbejdelse af skabelon og dataindsamling Indledningsvist er der foretaget søgning på Internettet. Udgangspunktet for de omfattede seks lande har været relevante ministeriers og organisationers hjemmesider, idet der fortrinsvis blev søgt efter centrale dokumenter i form af sundheds-it strategipapirer, handlingsplaner, projektbeskrivelser, statusrapporter og arkitekturbeskrivelser. Derudover er centrale personer i relevante projekter identificeret enten via MEDIQ s faglige netværk eller via angivne kontaktoplysninger på relevante hjemmesider og kontaktet med henblik dels på verifikation af fundne oplysningers relevans og komplethed og dels på tilvejebringelse af supplerende materiale. Første henvendelse er foretaget i form af udformet som vist i bilag 6. For de enkelte lande anføres geografiske, demografiske og økonomiske nøgletal baseret på oplysninger fra Udenrigsministeriet i, Verdensbanken ii og WHO iii. i (sidst tilgået ) Indledning 17

18 2.6.2 Syntese Formålet med syntesen er som nævnt at skabe et overblik over erfaringer med NPI-lignende løsninger i de undersøgte lande med fokus på forhold af særlig relevans for tilvejebringelsen af et NPI i Danmark. Til grund for dannelsen af syntesen ligger ud over det beskrevne materiale fra de enkelte lande blandt andet viden om strategiske målsætninger og initiativer i EU såvel som i Danmark samt om den sundheds-it-mæssige baggrund i Danmark og viden om sundhedsinformatiske standarder, forskningsresultater etc. Bidragene fra EU- og landebeskrivelserne til syntesen fordeler sig i forhold til modellen for business case som vist i Tabel 1. Tabel 1 Bidrag fra EU- og landebeskriveler til syntesen fordelt jf. model for business case BUSINESS CASE afsnit Nr. Titel 1 Forretningsmæssigt omfang It-mæssigt omfang 2 Forretningsmæssige konsekvenser 3 Implementering og opfølgning EU- og landebeskrivelser Sundheds-it strategi* Baggrund Løsning - Brugere - Infrastruktur - Data - Løsningsbeskrivelse Anvendelse af standarder Sundheds-it strategi Plan og ressourcer* Implementeringserfaringer Plan og ressourcer* Implementeringserfaringer 4 Ejerskab Organisering af sundheds-it Organisering (af projekt) * Beskrivelse vedr. EU bidrager til disse punkter ii (sidst tilgået ) iii (sidst tilgået ) 18 Nationalt Patientindeks internationale erfaringer

19 3 EU 3.1 Indledning EU-kommissionen har igennem flere år udarbejdet strategier, politikker og handlingsplaner for esundhed (ehealth) som Danmark og de øvrige medlemslande har besluttet at følge. Disse beslutninger har været retningsgivende for de forsknings- og udviklingsprogrammer, Kommissionen har etableret for at understøtte udviklingen. Kommissionens mål er rettet mod to områder. For det første er esundhed et af svarene på de udfordringer, som skyldes stigende efterspørgsel efter sundheds- og sociale tjenesteydelser som følge af en aldrende befolkning og højere indkomst- og uddannelsesniveau samt stigende forventninger til kvalitet og service. Dertil kommer målsætningen om at tilbyde de bedst mulige sundhedsydelser på trods af stramme budgetvilkår. For det andet indgår esundhed som et vigtigt element i at fremme konkurrenceevnen og udbredelsen af informations- og kommunikationsteknologi (ikt) i Europa. Europa er et stort marked med 500 mio. forbrugere, og udvikling af et sammenhængende, bæredygtigt indre marked skal stimuleres. Kommissionen har igangsat en række politiske og forskningsmæssige initiativer for at fremme målene. Initiativerne skal sikre at it understøtter både sundhedspersoner, forskere, borgere og administrationer samt skabe større sammenhængskraft i Europa Kildemateriale De vigtigste kilder til dette afsnit er (6-14). 3.2 Interoperabilitet som fælles europæisk mål Udvikling af interoperabilitet er et af de gennemgående temaer i Kommissionens initiativer vedr. esundhed. Viviane Reding, kommissær for Information Society and Media, udtalte i 2007 (12): "A key focus for the next stage should be large-scale connectivity and interoperability between ehealth systems. I hope that the European Member States can be encouraged to take the necessary steps towards applying a structured roadmap that will lead to interoperable ehealth solutions that enable not only continuity of care and cross-border ehealth services, but also a sustainable and high-quality ehealth market in Europe." esundhedsplaner I 2004 tilsluttede medlemsstaterne sig den såkaldte ehealth Action Plan: E-sundhed et bedre sundhedsvæsen for Europas borgere: En handlingsplan for et europæisk e-sundhedsområde (7). Planen indeholdt tre indsatsområder: Det første indsatsområde fokuserede på løsning af fælles problemer og skabelse af en ramme til fremme af esundhed. Initiativet indebar at medlemsstaterne skulle udarbejde en EU 19

20 køreplan for esundhed. Planen skulle bl.a. fokusere på udbygning af esundhedssystemer, opstilling af mål for interoperabilitet og anvendelse af elektroniske patientjournaler. Det andet indsatsområde pegede på at der skulle igangsættes pilotprojekter for at stimulere hurtig etablering af e- sundhedstjenester Det tredje indsatsområde handlede om at viden om bedste praksis skulle formidles, og at man skulle vedtage en samlet tilgang til at vurdere økonomiske og kvalitative effekter af esundhed i2010 Formålet med i2010-initiativet er at fremme konkurrenceevne, vækst og beskæftigelse, og initiativet skal sikre udbredelsen af informations- og kommunikationsteknologi (ikt) i Europa herunder esundhed (6). Den skal bidrage til at virkeliggøre målene i den såkaldte Lissabon-strategi. En undergruppe under i2010-initiativet arbejder med sundhedsområdet og teknologi, som kan bidrage til en ny model for levering af sundhedsydelser baseret på forebyggelse og et effektivt, person-centreret sundhedsvæsen. Dette indebærer (13), at systemerne skal kunne Give adgang til den bedst mulige kvalitet for alle europæiske borgere Understøtte uafhængig livsførelse, adgang til sundhedsviden og mulighed for egenomsorg Levere sikrere sundhedsydelser og undgå utilsigtede hændelser Forbedre effektivitet i sundhedsvæsenet. Mange af de mål, som nævnes i i2010-initiativet, svarer til de forretningsmæssige mål, som er identificeret for det danske NPI, og NPI må forventes også at benytte EPJ-systemer som en væsentlig datakilde. Derfor er det relevant at pege på kommissionens henstilling fra 2008 om grænseoverskridende interoperabilitet mellem elektroniske patientjournalsystemer (EPJ) (10), som er udarbejdet som led i i2010-initiativet. Der peges på at manglende interoperabilitet mellem EPJ-systemer er en af de største hindringer for at kunne udnytte de sociale og økonomiske fordele ved esundhed i Fællesskabet. Opsplitningen på esundhedsmarkedet forværres af den manglende tekniske og semantiske interoperabilitet. De sundhedsinformations- og kommunikationssystemer og -standarder, der for indeværende bruges i medlemsstaterne, er ofte uforenelige og letter ikke udvekslingen af oplysninger, der er vigtige for at tilvejebringe sikker, god sundhedspleje på tværs af de forskellige medlemsstater. Derfor opfordres medlemsstaterne til at sætte ind på fem niveauer: 1. Det overordnede politiske 2. Det organisatoriske 3. Det tekniske 4. Det semantiske 5. Det uddannelsesmæssige og bevidsthedsfremmende. 20 Nationalt Patientindeks internationale erfaringer

21 På det tekniske område bør medlemsstaterne analysere brugen af standardiserede informationsmodeller, og om nødvendigt udvikle supplerende standarder baseret på åbne internationale standarder. På det semantiske område henstilles til at vedtage standarder for semantisk interoperabilitet med henblik på gengivelse af den relevante sundhedsinformation til en bestemt anvendelse ved hjælp af datastrukturer (såsom arketyper og skabeloner) og "subset" af terminologisystemer og ontologier, der modsvarer de lokale brugeres behov. Desuden peges på behovet for beskyttelse af personoplysninger og certificering af EPJ-systemer. 3.3 EU-projekter: epsos og CALLIOPE Kommissionen har etableret store forskningsprogrammer inden for informationssamfundet, herunder esundhed. To af disse projekter er relateret de ovenstående initiativer, idet de er tværgående projekter med deltagelse fra mange lande, som stiler mod at etablere interoperable løsninger på tværs af landene. De to projekter, epsos og CALLIOPE, er kort beskrevet nedenfor Om epsos-projektet epsos står for "Smart Open Services for European Patients" og projektet har 27 deltagere fra 12 lande (11). Projektet forankret i landenes sundhedsministerier, men nationale kompetence centre og forskningsinstitutioner deltager også. Projektet samarbejder med CALLIOPE-projektet (se nedenfor). Formålet med epsos-projektet er at udvikle en praktisk anvendelig esundhedsramme og en it-infrastruktur, som vil muliggøre sikker adgang til patienters sundhedsoplysninger, først og fremmest et sammendrag af relevante patientoplysninger (Patient Summary) og elektronisk receptudstedelse (eprescription) mellem europæiske sundhedssystemer. Projektet følger en "bottom-up" strategi og tager udgangspunkt i erfaringerne fra eksisterende systemer. En række specifikationer vil sikre interoperabilitet, sikkerhed og patientidentifikation på tværs af systemerne Om CALLIOPE-projektet CALLIOPE står for "CALL for InterOPErability in ehealth", og projektet er initieret af 28 organisationer, herunder en række ministerier. Formålet er at etablere et åbent forum for at støtte medlemsstaterne i at implementere interoperable esundheds-løsninger. I netværket deltager kompetencecentre, industri, myndigheder og organisationer for klinikere, lægemiddelindustrien, forsikringer og patienter. CALLIOPE rådgiver epsos-projektet og sikrer at resultaterne fra epsos bliver spredt til de lande, som ikke deltager i epsos. EU 21

22 3.4 Koordinering af standarder: ehealth Interop Der er udviklet mange sundhedsinformatiske standarder i Europa de seneste 20 år, men kun et fåtal er taget i brug. For at styrke interoperabilitet og brug af standarder udsendte EU Kommissionen i 2007 et mandat til de europæiske standardiseringsorganisationer (ESO) CEN, CENELEC og ETSI om at udvikle et koordineret arbejdsprogram for standardisering på det sundhedsinformatiske område (Mandate M/403) (8). ehealth Interop skal levere implementerbare standarder, tekniske rapporter, retningslinjer, metoder mv. samtidigt som projektet skal sikre konsistens af indhold og kontekst mellem standarderne. Projektet tager udgangspunkt i virkelige use-cases fra nationale og regionale projekter bl.a. epsos-projektet. Man vil undgå at udvikle nye standarder målet er at få eksisterede standarder til at virke i praksis. ehealth Interop har i februar 2009 publiceret en rapport fra projektets første fase (9). Man har analyseret status og eksisterende barrierer, samt foreslået hvordan standarder kan implementeres i praksis på baggrund af reelle behov. Nogle punkter fra rapporten er Der er behov for governance, koordinering både på nationalt og europæisk niveau Der foreslås syv use-cases som fokusområder, herunder Patient Summary, erecept, radiologi-kommunikation og laboratoriekommunikation Semantisk interoperabilitet skal understøttes med fokus på de valgte use-cases Der er behov for at harmonisere basis-standarder, herunder CEN og HL7 v3 Sikkerhedsstandarder skal videreudvikles Der bør arbejdes med tekniske profiler for at gøre standarderne lettere at implementere Der er behov for kvalitetssikring, test-planer og test-værktøjer for at sikre at profiler/standarder overholdes (conformance-testing). 22 Nationalt Patientindeks internationale erfaringer

23 4 CANADA 4.1 Indledning Kildemateriale Canada Health Infoway (eller bare "Infoway") er en non-profit organisation finansieret af den canadiske, føderale regering med det formål at fremme anvendelsen af informationsteknologi herunder elektroniske patientjournaler i sundhedssektoren i Canada, se nedenfor. Hovedparten af materialet, som ligger til grund for denne rapport hvad angår Canada, stammer fra Infoway s hjemmeside iv. Denne indeholder bl.a. et bibliotek ("Resource Center") v, som giver adgang til diverse rapporter, white-papers mv. vedr. tilvejebringelsen af EPJ, først og fremmest (15-18) samt et delvist lukket forum ("KnowledgeWay") vi, som bl.a. giver adgang til grundig dokumentation af reference arkitektur modellen (19-21) samt til udveksling af erfaringer vedr. implementering mv.. En del af nedenstående bygger på præsentationer ved diverse konferencer, for eksempel (22) fra WoHIT i København i 2008, hvor MEDIQ var repræsenteret Nationale nøgletal og sundhedsvæsen Canada er en forbundsstat med ti provinser og tre territorier og er med sine km² verdens næststørste land (Rusland på ca km² er det største ). Det canadiske sundhedssystem er som det danske baseret på en national sygesikring, "Medicare", som har til formål at sikre alle borgere adgang til nødvendige sundhedsydelser i den primære- og sekundære sundhedssektor. Provinser og territorier forvalter sundhedssystemet regionalt indenfor rammerne af den overordnede sundhedslov, "Canada Health Act". Den føderale organisation "Health Canada" vii har som Sundhedsstyrelsen har det i Danmark til opgave at understøtte befolkningen i at opretholde og forbedre sundheden. Befolkningen i Canada tæller ca. 33,3 mio. individer. BNP pr. capita var i 2007 USD i faste priser. De totale sundhedsudgifter udgør USD pr. capita (2005) svarende til 9,8% af BNP. Den private andel af de totale sundhedsudgifter er på knap 30%, hvoraf knap halvdelen (48,7%) er "out-of-pocket". iv v vi vii (Sidst tilgået ) Canada 23

24 4.2 Sundheds-it National sundheds-it strategi Fra omkring årtusindskiftet har man i Canada prioriteret en massiv og koordineret udvikling på sundheds-it området højt med henblik på at understøtte de overordnede forretningsmæssige mål i sundhedssektoren om bedre kvalitet, større sikkerhed, bedre og mere ensartet tilgængelighed og mere effektiv ressourceudnyttelse. De overordnede mål for den canadiske tilgang til sundheds-it er at: Sikre, at elementerne i en EPJ opbygges efter konsistente standarder, således at fremtidig interoperabilitet indenfor og mellem jurisdiktioner viii sikres, understøttende bevægelse af personer og viden Fungere som katalysator for udvikling af ny infrastruktur og sikre et fælles kvalitetsgrundlag Fremme samarbejde, hvor det er muligt, og derved eliminere redundans og dobbeltarbejde i forbindelse med systemdesign, forhandling med leverandører etc. Reducere de langsigtede udgifter og tiden til implementering ved at udnytte stordriftsfordele og tværgående viden (15). De sundheds-it relaterede midler til at opnå disse mål er at: Fuldende indførelse af basal elektronisk patientjournal på et regionalt niveau, således at der for alle canadiere føres elektronisk journal Integrere it-systemer i primærsektoren Indføre avancerede beslutningsstøtte- og rekvisition/booking systemer på det akutte område Gøre patienter i stand til at tage mere aktiv del i egen pleje og behandling via patient portaler. Blandt de nødvendige forudsætninger for anvendelsen af disse midler til opnåelse af de strategiske målsætninger nævnes: Fælles data- og kommunikationsstandarder Sikre systemer Indførelse/harmonisering af lovgivning mv. vedr. beskyttelse af personfølsomme data og samtykke. Den overordnede vision for det canadiske sundhedssystem og it relaterede midler til og forudsætninger for understøttelse af denne er afbilledet i Figur 3. viii Termen "jurisdiktion" betegner et område som en domstol eller et land udøver myndighed over. "Jurisdiktion" anvendes i denne rapport synonymt med provins eller territorium i Canada. 24 Nationalt Patientindeks internationale erfaringer

25 Figur 3 Overordnet vision for det canadiske sundhedssystem og it relaterede midler til og forudsætninger for understøttelse af denne (15) Organisering af sundheds-it Canada Health Infoway (Infoway) blev oprettet i 2001 og er en uafhængig, non-profit organisation finansieret af den føderale regering. Infoway samarbejder dels med provinser og territorier, og dels med leverandører af henholdsvis sundhedsydelser og tekniske løsninger med det formål at fremme anvendelsen af informationsteknologi herunder elektroniske patientjournaler i sundhedssektoren i Canada. Infoways vision (20) udtrykkes således: "Et bæredygtig og effektivt canadisk sundhedsvæsen af høj kvalitet, som understøttes af en itinfrastruktur, der giver indbyggere og leverandører af sundhedsydelser i Canada rettidig, hensigtsmæssig og sikker adgang til den rigtige information, når og hvor de kommer i kontakt med sundhedssystemet. Respekt for privatlivets fred er en grundlæggende forudsætning for denne vision." 4.3 Projekt Infoways program "Interoperable Electronic Health Record", iehr (interoperabel EPJ) fokuserer på implementering af it-løsninger, der gør det muligt for klinikere at se og i visse tilfælde opdatere en integreret, Canada 25

26 4.3.1 Baggrund patient-centreret journal overalt til enhver tid. iehr giver registrerede brugere hurtig adgang til central og opdateret helbredsrelateret information om patienten med det formål at understøtte de kliniske beslutningsprocesser og arbejdsgange i relation hertil. Målsætningen for den interoperable EPJ (iehr) er ifølge Infoways finansieringsaftale, at iehr " forsyner hver canadier med en sikker og privat journal for livstid indeholdende centrale dele af helbredshistorien for så vidt man har været i kontakt med sundhedsvæsenet. Journalen er elektronisk tilgængelig for autoriseret sundhedspersonale og for patienten/borgeren selv hvor som helst og når som helst for at understøtte sundhedsydelser af høj kvalitet. Journalen er opbygget med henblik på at understøtte deling af data på tværs af forløb, organisation og geografiske placeringer (20). Indførelsen af en interoperabel elektronisk patientjournal i Canada bygger på et strategi- og arkitekturarbejde mundende ud i et "EHRS Blueprint", som udkom første gang i 2003 og i en revideret version 2 i 2006 (19). Til brug for udarbejdelsen af nærværende rapport er fortrinsvis anvendt en sammenfatning (20) samt en præsentation af EHRS Blueprint (21) begge dele udarbejdet af Infoway. Den valgte strategi begrundes dels i opnåelse af potentielle gevinster finansielle og andre og dels i afværgelse af risici forbundet med ikke at investere i sundheds-it. Blandt økonomiske gevinster anføres besparelser i form af unødige gentagelser af undersøgelser og omkostninger til papir, film etc. samt afledte gevinster af effektivitetsforbedringer. Den samlede gevinst ved realisering af sundheds-it strategien er estimeret til i størrelsesordenen CAD 6-7,6 mia. (2006) årligt, svarende til en tilbagebetalingstid på ca. 10 år. Udover økonomiske gevinster fremhæves forbedring af den oplevede patientbehandling i form af dels større overblik over og indflydelse på egen behandling, gennem f.eks. indsigt i egne data via patientportalsystemer, og dels bedre service, f.eks. i form af reduceret behov for gentagelse af information hos forskellige udbydere af sundhedsydelser. Strategien skal understøtte fleksibilitet og tilfredshed i patientbehandlingen blandt andet ved i højere grad at allokere sundhedspersoners tid og fokus mod kerneydelsen og ved, gennem standardisering af it og forretningsprocesser, at understøtte klinikeres bevægelighed. Der peges desuden på afledte gevinster i form af accelereret udvikling og indførelse af evidensbaseret medicin med positiv afsmitning på medicinudgifter og behandlingsresultater. Blandt risici forbundet med ikke at foretage de nødvendige investeringer nu i interoperabelt sundheds-it nævnes større udgifter på langt sigt til it, større udgifter til opretholdelse af manuelle procedurer, som kan afløses af it, foruden de etiske og juridiske risici, som er forbundet med at 26 Nationalt Patientindeks internationale erfaringer