Instrukser for MIRTAZAPINE (Remeron)

Transkript

1 Instrukser for MIRTAZAPINE (Remeron) Sørg for at have den korrekte recept og ordreformular foran dig. Der findes flere forskellige ordreformularer for Antidepressants (21), Anti-psychotics (2), Sedatives (19), Anti-epileptics (6), Hormones (1) & Analgetics (4). LÆS DENNE FORKLARING OMHYGGELIGT, FØR DU UDFYLDER RECEPTEN OG ORDREFORMULAREN 1. En brat stop af behandlingen med mirtazapine eller for hurtig dosisreduktion af mirtazapine kan medføre betydelige abstinenssymptomer. For at forebygge dem, skal den daglige dosis mindskes gradvist og over længere tid. Det er muligt ved hjælp af Taperingstrips. 2. En eller flere Taperingstrips kan bruges til gradvist at mindske doseringen af mirtazapine til en ønsket lavere dosis eller helt reducere den til nul. Ved brug af flere strimler passer den sidste dosering af en strimmel altid til den første dosering i den efterfølgende strimmel. 3. Den behandlende læge (psykiater eller praktiserende læge) bør vælge nedtrapningsskema sammen med patienten. Det er umuligt at forudsige, hvad der er det optimale nedtrapningsskema for en patient. Nogle patienter er langt mere følsomme overfor abstinenssymptomer end andre, og nogle patienter tåler symptomerne bedre end andre. Risikoen for abstinenssymptomer og deres intensitet kan mindskes ved hjælp af en mere gradvis nedtrapning. Når man vælger et nedtrapningsskema, er der to muligheder: 1) Variabel - Vælg et nedtrapningsskema kun for de første 28 dage, og brug derefter patientens erfaringer og tilbagemeldinger til at beslutte, hvordan resten af nedtrapningen skal foregå. For at gøre det, skal kun den sorte del af tabel 4 på side 4 udfyldes. Patientens erfaringer i løbet af de første uger (abstinenssymptomer eller ej) kan derefter bruges til at vælge nedtrapningsmetoden for de følgende strimler ved at udfylde den røde del af tabel 5 på side 5. 2) Fast - Vælg et nedtrapningsskema for hele periodens doseringsreduktion. For at gøre det, udfyld både den sorte og (om nødvendigt) den røde del af tabel 4 på side Mirtazapine Taperingstrips fås kun på recept. Den undertegnede recept og ordreformular anses for at være en gyldig recept. Efter formularen er udfyldt, bør den behandlende læge aflyse eventuelle aktuelle recepter på mirtazapine på det lokale apotek. 5. I de fleste lande dækkes omkostningerne for medicinen i Taperingstrips af sygesikringen. Nedtrapnings- og stabiliseringsstrimler indeholder medicin til et fast tidsrum på 28 dage, og alle strimler har samme pris. Tapering strip : 77,-; Stabiliseringsstrip 38,5 for et tidsrum på 28 dage; Priserne kan ændres, og du bedes kontrollere dem, før du bestiller. 6. Når recepten og ordreformularen er blevet modtaget af Regenboog Apotheek, sendes en Taperingstrip til patientens hjemmeadresse indenfor en uge. 7. En Taperingstrip indeholder 28 nummererede poser, og hver pose indeholder flere tabletter. Pillernes antal kan variere pr. dag. Medicinens samlede dosis mindskes med tiden, mens patienten tager pillerne i hver pose. 8. Patienten starter sit nedtrapningsskema på en søndag ved at tage pillerne i den første pose med nummeret 28. Ved at tælle ned, ender patienten fire uger senere på en lørdag med at tage pillerne i den sidste pose med nummeret 1. På den måde kan patienten nemt holde styr på, hvor mange doser og dage der er tilbage. 9. Hver pose har et påtrykt sekvensnummer, farven og styrken af hver tablet, det samlede antal tabletter og apotekets navn.. STABILISERING: Med en stabiliseringsstrimmel kan patienten blive på en bestemt dosering i længere tid. Det kan være ønskværdigt, hvis nedtrapningen går for hurtig for patienten, eller hvis patienten ikke vil nedtrappe helt, men bruge en lavere (og mere optimal) dosis. Stabiliseringsstrimlen kan fremstilles i enhver ønsket dosis afrundet til,5 mg mirtazapine. 11. I nogle tilfælde bruger patienten aktuelt en dosis, der er højere eller forskellig fra startdoseringen, der fås som standard tilgængelige strimler (se tabel 4 på side 4). Disse patienter kan også mindske deres doser gradvist ved hjælp af skræddersyede taperingstrips i den første del af nedtrapningen (se tabel 4 på side 4). mirtazapine (Remeron) ordreformular ::22

2 12. For mirtazapine er de følgende taperingstrips tilgængelige som standard: startdosis mirtazapine slutdosis mirtazapine båndets varighed navnet på strimlen MRTZ=mirtazapine dosis reduktion pr gennemsnitlig dosisreduktion gennemsnitlig dosisreduktion 45 mg/dag 3 mg/dag 28 dage MRTZ 45-3/28dage,5 mg,5 mg/dag 8,4%/uge 3 mg/dag 15 mg/dag 28 dage MRTZ 3-15/28dage,5 mg,5 mg/dag 12,5%/uge 15 mg/dag mg/dag 28 dage MRTZ 15-/28dage,5 mg,2 mg/dag 8,4%/uge 15 mg/dag 7,5 mg/dag 28 dage MRTZ 15-7,5/28dage,5 mg,3 mg/dag 12,5%/uge 15 mg/dag 5 mg/dag 28 dage MRTZ 15-5/28dage,5 mg,4 mg/dag 16,7%/uge 15 mg/dag nul 28 dage MRTZ 15-/28dage,5 mg,5 mg/dag 25%/uge mg/dag 5 mg/dag 28 dage MRTZ -5/28dage,5 mg,2 mg/dag 12,5%/uge 7,5 mg/dag nul 28 dage MRTZ 7,5-/28dage,5 mg,3 mg/dag 25%/uge 5 mg/dag nul 28 dage MRTZ 5-/28dage,5 mg,2 mg/dag 25%/uge stabilisering... mg/dag 28 dage MRTZ stabilisering mg ingen reduktion %/uge Nedenstående tabel viser, hvor mange mg af mirtazapine hver daglige pose indeholder. demonteringsplan: mirtazapine , , ,5 -,5 -,5 pose nr indtagelsesdag mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg lomme 28 søndag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 27 mandag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 26 tirsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 25 onsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 24 torsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 23 fredag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 22 lørdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 21 søndag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 2 mandag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 19 tirsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 18 onsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 17 torsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 16 fredag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 15 lørdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 14 søndag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 13 mandag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 12 tirsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 11 onsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme torsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 9 fredag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 8 lørdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 7 søndag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 6 mandag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 5 tirsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 4 onsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 3 torsdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 2 fredag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 lomme 1 lørdag,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5 VIGTIGT: Taperingstrips er ikke en erstatning for lægens sædvanlige pleje! Et omhyggeligt samråd og en god overvågning af patienten forbliver vigtig under og efter behandlingen med taperingstrips. Bemærk venligst: Behandlingen med nedtrapningsmedicin i Taperingstrips mindsker abstinenssymptomer til et minimum. Hvis der alligevel skulle opstå abstinenssymptomer, bliver disse mindre alvorlige og tager kortere tid end under en traditionel nedtrapning. Det gør det nemmere for den behandlende læge at genkende et tilbagefald (som f.eks. en tilbagevendende depression eller angstanfald) og at skelne imellem et tilbagefald eller abstinenssymptomer hurtigere. Der er en bemærkelsesværdig forskel i timingen af optrædende abstinenssymptomer og et tilbagefald. Abstinenssymptomer forekommer normalt kort tid eller straks efter nedtrapningens begyndelse. Tilbagefald forekommer på et senere tidspunkt, tit efter nedtrapning af diazepam er blevet afsluttet. Mens abstinenssymptomer bliver mindre alvorlige og forsvinder med tiden, fortsætter symptomerne af et tilbagefald eller bliver måske endda værre med tiden. Hvis du skulle have spørgsmål, eller hvis du ønsker flere oplysninger, bedes du kontakte Paul Harder, apoteker på Regenboog Apotheek på pharder@regenboogapotheek.nl eller + 31-() {MedNaamKL} ordreformular 2 {Versie}

3 Vejledning i udfyldning af recepten og ordreformularen for Taperingstrips 1. MEDICINSK INDIKATION: marker venligst alle de indikationer, der gælder for patienten: i. forebyggende mindsker risikoen for abstinenssymptomer eller tilbagefald på grund af for hurtig nedtrapning. ii. mindsker angstanfald patienten er overdrevent urolig for nedtrapningen, for eksempel på grund af en comorbid angstlidelse. iii. mislykket forsøg tidligere forsøg på at stoppe eller gå ned i dosis er mislykkedes. iv. sondring skelne imellem abstinenssymptomer og et muligt tilbagefald. v. langsom forbrænding den laveste dosis forårsager en høj plasmakoncentration, som øger risikoen for abstinenssymptomer. vi. høj dosis patienten har brugt medicinen i et tidsrum på 6 måneder i en dosering på mindst 15% af den definerede daglige dosis. 2. Skriv patientens oplysninger. 3. Skriv den behandlende læges oplysninger. 4. Udfyld tabellen. Forneden ser du fire eksempler, der viser de forskellige måder at udfylde tabellen på: a. Samlet sænkning, vha. 3 taperingstrips : marker 3 felter (skema 3 x 28 dage = 84 dage) b. Sænkning af doser, vha. 2 taperingstrips : marker 2 felter (skema 2 x 28 dage = 56 dage) c. Skræddersyet skema marker hvert felt og skriv de ønskede start- og slut-doser for hver strimmel. Samlet varighed = antal strimler x 28 dage. d. Stabilisering til en stabil dosis: marker feltet og skriv den daglige dosis og antal gentagelser (i dette eksempel: 17 mg/dag og 2x gentagelser=> skema (1 + 2) x 28 dage = 84 dage) 5. Underskriv recepten. 6. Fax recepten til Regenboog Apotheek: +31 () BEMÆRK: Fax venligst kun ordren og receptformularen. Undlad at faxe instruktionsarket. {MedNaamKL} ordreformular 3 {Versie}

4 Udfyld denne side og fax den til Regenboog Apotheek 31 () Ordre- og receptformular eller scan og den til R/ Recept = ordreformular for MIRTAZAPINE taperingstrips ZI-nummer: a. Medicinsk indikation: forebyggende mindsker angstanfald mislykket forsøg sondring langsom forbrænding høj dosis 1b. Tidsrum for brugen af mirtazapine: <1 år 1-2 år 2-5 år 5- år > år 2. Patientens fulde navn: Fødselsdato: øn: M / K Adresse: By, postnummer og land: adresse: Telefonnummer: Den behandlende læges navn: Medicinsk registreringsnummer: Adresse: Postnummer og land: adresse: Telefonnummer: Udfyld tabellen ifølge ovenstående instrukser. startdosis mirtazapine total varighed bane MRTZ=mirtazapine STRIP 1=28 dage STRIP 2 28 dage STRIP 3 28 dage STRIP 4 28 dage 45 mg/dag 112 dage MRTZ 45-3 MRTZ 3-15 MRTZ 15-5 MRTZ 5-84 dage MRTZ 45-3 MRTZ 3-15 MRTZ 15-3 mg/dag 84 dage MRTZ 3-15 MRTZ 15-5 MRTZ 5-56 dage MRTZ 3-15 MRTZ mg/dag 84 dage MRTZ 15- MRTZ -5 MRTZ 5-84 dage MRTZ MRTZ MRTZ dage MRTZ 15-5 MRTZ 5-28 dage MRTZ mg/dag 84 dage MRTZ MRTZ MRTZ dage MRTZ MRTZ dage MRTZ 7.5- skræddersyet. X 28 dage MRTZ MRTZ MRTZ MRTZ MRTZ Afslut dosen ved stabilisering 28 dage MRTZ stabilisering... mg/dag.. gentagelser.5 mg STRIP 5 28 dage send venligst straks OMKOSTNINGER Nedtrapnings- og stabiliseringsstrimler indeholder medicin til et fast tidsrum på 28 dage, og alle strimler har samme pris. Tapering strip : 77,-; Stabiliseringsstrip 38,5 for et tidsrum på 28 dage; Priserne kan ændres. 5. Dato: Den behandlende læges stempel Den behandlende læges navn: Leveringsadresse: Regenboog Apotheek, Antwoordnummer 165, NL-484 WJ BAVEL, Holland mirtazapine (Remeron) ordreformular ::22

5 Udfyld denne side og fax den til Regenboog Apotheek 31 () eller scan og den til Ordre- og receptformular R/ Recept = ordreformular for MIRTAZAPINE taperingstrips ZI-nummer: Fortsat nedtrapning 2. Patientens fulde navn: Fødselsdato: øn: M / K Adresse: By, postnummer og land: adresse: Telefonnummer: Den behandlende læges navn: Medicinsk registreringsnummer: Adresse: Postnummer og land: adresse: Telefonnummer: Udfyld tabellen ifølge ovenstående instrukser. startdosis mirtazapine total varighed bane MRTZ=mirtazapine STRIP 1=28 dage STRIP 2 28 dage STRIP 3 28 dage STRIP 4 28 dage 45 mg/dag 112 dage MRTZ 45-3 MRTZ 3-15 MRTZ 15-5 MRTZ 5-84 dage MRTZ 45-3 MRTZ 3-15 MRTZ 15-3 mg/dag 84 dage MRTZ 3-15 MRTZ 15-5 MRTZ 5-56 dage MRTZ 3-15 MRTZ mg/dag 84 dage MRTZ 15- MRTZ -5 MRTZ 5-84 dage MRTZ MRTZ MRTZ dage MRTZ 15-5 MRTZ 5-28 dage MRTZ mg/dag 84 dage MRTZ MRTZ MRTZ dage MRTZ MRTZ dage MRTZ 7.5- skræddersyet. X 28 dage MRTZ MRTZ MRTZ MRTZ MRTZ Afslut dosen ved stabilisering 28 dage MRTZ stabilisering... mg/dag.. gentagelser.5 mg STRIP 5 28 dage send venligst straks OMKOSTNINGER Nedtrapnings- og stabiliseringsstrimler indeholder medicin til et fast tidsrum på 28 dage, og alle strimler har samme pris. Tapering strip : 77,-; Stabiliseringsstrip 38,5 for et tidsrum på 28 dage; Priserne kan ændres. 6. Dato: Den behandlende læges stempel Den behandlende læges navn: Leveringsadresse: Regenboog Apotheek, Antwoordnummer 165, NL-484 WJ BAVEL, Holland mirtazapine (Remeron) ordreformular ::22

6 Vergoeding conform C-12/95 en C-158/96 van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschap (Decker/Kohll-arrest) De door de arts voorgeschreven farmacotherapeutische behandeling is overeenkomstig het behandelprotocol voor het afbouwen van mirtazapine. De patiënt heeft van de Regenboog Apotheek mirtazapine afbouwmedicatie ontvangen en heeft zijn/haar medicatie geleidelijk afgebouwd volgens schema. De kosten van de medicatie in Nederland (77,- Euro) staan vermeld op de factuur. Volgens het Decker/Kohll-arrest (C-12/95 en C-158/6) heeft de patiënt recht op vergoeding van de medicatie volgens het in zijn thuisland geldende tarief. Repayment in accordance with C-12/95 C-158/96 (Kohll Decker judgment) of the Court of Justice of the European Union The pharmaco therapeutic treatment prescribed by the doctor is in compliance with the treatment protocol for medication reduction mirtazapine. The patient received this treatment for medication reduction mirtazapine from pharmacy Regenboog Apotheek and he/she reduced his/her medication according to the schedule. The cost of the medication in the Netherlands (77,- Euro) is listed on the invoice. According to the Decker Kohll judgment (C-12/95 and C-158/6), the patient may claim repayment of the medication at the rate applicable to his homeland. Erstattung nach C-12/95 und C-158/96 (Urteil Decker und Kohll) des Gerichtshofs der Europäischen Union Diese vom Arzt verschrieben pharmatherapeutische Behandlung stimmt überein mit dem Behandlungsprotokoll für Medizinabbau mirtazapine. Der Patient/die Patientin erhielt diese Abbaumedikamenten mirtazapine vom Regenboog Apotheek und hat seine/ihre Medikamente reduziert nach dem Zeitplan. Die Kosten für die Medikamente in den Niederlanden (77,- Euro) sind auf der Rechnung aufgeführt. Nach dem Urteil (C-12/95 und C-158/6, Decker und Kohll) hat der Patient Anspruch auf Erstattung der Medikamente nach dem Kurs in seiner Heimat. Remboursement conform C-12/95 et C-158/96 (l arrêt Decker Kohll) de la Cour de justice de l'union européenne Le traitement pharmaco thérapeutique prescrit par le médecin est en conformité avec le protocole de traitement pour la réduction médicinale de mirtazapine. Le patient a reçu cette traitement pour la réduction des médicaments mirtazapine de la pharmacie Regenboog Apotheek et a réduit son médicament selon le calendrier. Le coût des médicaments aux Pays-Bas (77,- Euro) sont répertoriés sur la facture. Conforme l arrêt Decker/Kohll (C-12/95, et C-158/6), le patient peut réclamer le remboursement des médicaments selon le taux applicable dans son pays natal. Reembolso conforme a las sentencias C-12/95 y C-158/96 del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas (sentencias Decker/Kohll) El tratamiento farmacoterapéutico prescrito por el médico cumple con el protocolo de tratamiento para la supresión progresiva de mirtazapine. El paciente ha recogido en la farmacia Regenboog la medicación de supresión progresiva de mirtazapine y ha ido suprimiendo gradualmente la medicación según el esquema previsto. El coste de la medicación en los Países Bajos (77,- Euros) consta en la factura. Conforme a las sentencias Decker/Kohll (C-12/95 y C-158/6), el paciente tiene derecho al reembolso de la medicación según la tarifa vigente en su país de origen. mirtazapine (Remeron) ordreformular ::22

7 Erstatning ifølge C-12/95 og C-158/96 fra det Europæiske Fællesskabs domstol (Decker/Kohll-dommen) Den af lægen ordinerede farmakologiske behandling er i overensstemmelse med behandlingsprotokollen for udfasning af mirtazapine. Patienten har modtaget nedtrapningsmedicin fra Regenboog Apotheek mirtazapine og har gradvist reduceret sin medicin ifølge skemaet. Prisen på medicinen i Nederlandene (77,- Euro) er oplyst på fakturaen. Ifølge Decker/Kohll-dommen (C-12/95 og C-158/6) er patienten berettiget til refusion af lægemidlet til den sats, der gælder i hjemlandet. Reembolso conforme os Processos C-12/95 e C-158/96 do Tribunal de Justiça da Comunidade Europeia (Acórdão Decker/Kohll) O tratamento farmacoterapêutico prescrito pelo médico está de acordo com o protocolo de tratamento para a redução de mirtazapine. O doente recebeu medicação de desabituação da Farmácia Regenboog e reduziu gradualmente a medicação, de acordo com o plano. Os custos do medicamento na Holanda (77,- Euro) estão indicados na fatura. De acordo com o Acórdão Decker/Kohll (Processos C-12/95 e C-158/6), o doente tem direito ao reembolso do medicamento à taxa aplicável no seu país de origem

8 Utrecht (Holland), september 218 Tværfagligt dokument Nedtrapning af SSRI er og SNRI er Udarbejdet af KNMP 1, MIND 2, NHG 3, NVvP 4 Indsendt: revision i midten af 219 Repræsentanter i arbejdsgruppen: KNMP: A. Horikx MSc, H. Jelsma MSc, farmaceuter MIND: Dr. B.F. Groeneweg, L.M. Roosjen-de Feiter MSc NHG: Dr. M.J.P. van Avendonk, ikke-praktiserende GP, Dr. H. Woutersen-Koch, læge NVvP: L. Kurt-Grotenhuis MA, Dr. H. Mulder, hospitalsfarmaceut, Dr. H.G. Ruhé, psykiater Introduktion Manglen på videnskabelig dokumentation for metoden til udfasning af brugen af antidepressiva betyder, at der ikke kan føres konkrete beviser for den i de aktuelle retningslinjer/standarder. Den tværfaglige arbejdsgruppe har udarbejdet denne tekst og disse anbefalinger på basis af grundige drøftelser af spørgsmålet kombineret med patientens perspektiv, den tilgængelige videnskabelige litteratur, en forståelse af psykofarmakologi, ekspertudtalelser og erfaringer fra praksis. Anvendelsesområde I praksis har læger, patienter og apotekere brug for konkret rådgivning i forbindelse med nedtrapning af antidepressiva. Dette dokument ønsker at imødekomme dette behov og give anbefalinger om nedtrapning fra SSRI er og SNRI er. Bemærk1 Til dels på grund af manglen på videnskabelig dokumentation er den delte beslutningstagning imellem patienten og lægen den bedste måde at nå frem til beslutninger om nedtrapning. Dette dokument drøfter hverken indikationer for ordineringen af SSRI er og SNRI er eller grundene til nedtrapning. I mange tilfælde øger nedtrapningen af antidepressiva risikoen for tilbagefald eller nye anfald. For indikationer for at starte eller grunde til at nedtrappe antidepressiva og forebygge tilbagefald eller nye anfald konsulteres de tilgængelige tværfaglige retningslinjer, plejestandarder og/eller NHG-standarder for depression og angstlidelser. Endeligt søger de samarbejdende organisationer at udvikle et sammenligneligt dokument for tricykliske og andre antidepressiva i anden instans. Baggrund At afbryde eller brat stoppe brugen af antidepressiva kan føre til et komplekst fysiologisk og neuropsykiatrisk syndrom, der kaldes antidepressiv seponeringssyndrom (ADS) [Warner 26, Vlaminck 25, Groot 213b, Fava 213]. De symptomer, der opstår ved dette syndrom, kaldes seponeringssymptomer for at forhindre en sammenblanding med udtrykket abstinens, som bruges til at beskrive de symptomer, der opstår i forbindelse med brug af narkotika og narkoafhængighed. Bemærk2 Forekomsten af ADS er normalt (men ikke udelukkende) associeret med selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI er) og serotonin-noradrenalin genoptagelseshæmmere (SNRI er) [Tabel 1]. Det kan også forekomme ved tricykliske antidepressiva (TCA er) Bemærk3 [Haddad 27, Lejoyeux 1997, Schatzberg 1997, Vlaminck 25]. Tabel 1. SSRI er og SNRI er der bruges i Nederlandene Selektive serotoningenoptagelseshæmmere Citalopram 2-4 mg Escitalopram -2 mg Fluoxetine 2-6 mg Fluvoxamine 5-3 mg Paroxetine 2-6 mg Sertraline 5-2 mg Serotonin-noradrenalin genoptagelseshæmmere Duloxetine 6-12 mg Venlafaxine mg De oplyste doser er den mindste effektive dosis/dag op til den største effektive dosis/dag. Kilde: tilpasset fra [Haddad 27], Farmacotherapeutisch Kompas (konsulteret i april 218) Symptomer på ADS og skelnen imellem tilbagefald og nye anfald At skelne imellem abstinenssymptomer og et tilbagefald ind i eller et nyt anfald af depression eller angstlidelse er vigtigt, men ikke altid nemt. Symptomer på ADS optræder generelt i løbet af få dage, efter brugen af antidepressiva er stoppet, eller, sjældnere, efter dosen er blevet sat ned. Forekomsten af ADS-symptomer mere end en uge efter brugen af antidepressiva er stoppet, eller dosen er sat ned, er usædvanlig. Abstinenssymptomer forsvinder generelt helt indenfor 24 timer, hvis brugen af det oprindelige antidepressiva eller et farmakologisk sammenligneligt lægemiddel genoptages [Haddad 27]. 1 KNMP: Royal Hollandsk Selskab til forfremmelse fra Apotek 2 MIND: National Mental Sundhed Platform 3 NHG: Hollandske Praktiserende Forening 4 NVvP: Hollandske Forening for Psykiatri

9 Hvis symptomerne indenfor nogle få dage forsvinder helt efter fornyet indtagelse af det samme antidepressiva eller efter indtagelse af de tidligere høje doser, er der sandsynligvis tale om abstinenssymptomer. Hvis de nye humørsvingninger eller angstsymptomer varer i over en uge efter sænkning af dosen, kan det være tegn på et tilbagefald til eller et nyt anfald af depression eller angst [Warner 26]. Abstinenser ved SSRI er og SNRI er De mest almindelige abstinenssymptomer er svimmelhed, kvalme, sløvhed, rystelser, anoreksi og hovedpine. Abstinenssymptomer kan inddeles i otte grupper, nemlig: - Influenza-lignende symptomer som hovedpine, sløvhed, sved, kuldegysninger, mindre appetit, muskelsmerter - Søvnforstyrrelser såsom problemer med at falde i søvn og mareridt - Gastrointestinale symptomer som kvalme, opkastning, diarré og anoreksi - Balanceproblemer som svimmelhed og nedsat koordinering - Sanseforstyrrelser som f.eks. fornemmelser af elektriske stød, paræstesier og palinopsi (længe vedvarende efterbilleder) - Psykiske lidelser så som angst, tristhed og irritabilitet/irritation eller forekomsten af mani/hypomani (manglende hæmninger) - Ekstrapyramidale symptomer så som bevægelsesforstyrrelser og rysten - Andre symptomer så som kognitive lidelser og arytmier. De vigtigste symptomer på abstinens fra SSRI er og SNRI er: Influenza-lignende symptomer, søvnløshed, kvalme, ubalance, sanseforstyrrelser, overdreven modtagelighed for sanseindtryk [Fava 1997, Haddad 1998, Haddad 27, Perahia 25, Rosenbaum 1998, Vlaminck 25, Groot 213b]. De psykologiske symptomer fejlfortolkes tit som et tilbagefald eller nye humørsvingninger/ny angst. Som nævnt foroven må man skelne, for ved abstinenssymptomer forsvinder symptomerne indenfor få dage, hvis medicinen eller den tidligere dosis bruges igen. Fysiopatologi Fysiopatologien af ADS er ikke velkendt og har mange faktorer; der er forstyrrelser i den serotonergiske transmission i den synaptiske kløft, og der er variabel inddragelse af adrenerge, glutamatergiske, dopaminerge, kolinerge og andre ruter [Harvey 214, Schatzberg 1997, Warner 26, Renoir 213]. En af hypoteserne er, at der efter lang tids brug af antidepressiva sker det, der kaldes nedregulering af postsynaptiske serotoninreceptorer. En alternativ hypotese er, at tilbageholdelsen af serotonergiske antidepressiva er associeret med den hurtige forsvinden af blokkeringen af de præsynaptiske serotonin genoptagelsestransportere, hvilket medfører, at der optages mere serotonin og en relativ hyposerotonerg neurotransmission kan opstå [Delgado 26, Muzina 2, Groot 213b]. Forebyggelse af ADS og dets kurs De tal, der rapporteres ved forekomsten af ADS varierer meget. Estimater for prævalens med abrupt afbrydelse af antidepressiva spænder fra 2% [Warner 26] og 46% [Tint 28] til 6% [RCP 217] og 78% [Fava 1997] af patienterne. Gradvis afvænning resulterer i færre ADS-symptomer, end hvis man stopper pludseligt [van Geffen 25]. Halveringstiden lader til at være en vigtig påvirkningsfaktor for antidepressiva; ved lægemidler med en lang halveringstid som f.eks. fluoxetine (halveringstid af den aktive metabolit dage), forekommer abstinenssymptomer sjældnere [Rosenbaum 1998, Warner 26, Groot 213b, RCP 217]. I praksis ser det ud til, at der er stor forskel på, hvor modtagelige folk, som stopper brugen af antidepressiva, er for at opleve ADS. De fleste patienter oplever slet ingen symptomer på ADS, eller også varer symptomerne kun kort tid og er milde, men et mindretal af alle tilfælde kan være alvorligt, vare i flere uger og være en betydelig sygdomsbelastning [Haddad 27]. Risikofaktorer for forekomsten af ADS Ifølge den litteratur, der blev konsulteret af arbejdsgruppen, er der en forholdsvis konsistent stigning i risikoen for ADS, hvis: Bemærk4 - der på behandlingstidspunktet har været brug for højere effektive doser af SSRI er/snri er for at opnå en terapeutisk effekt [Haddad 27, Harvey 214, Ogle 213, Hosenbocus 211]; - der blev oplevet abstinenser i forbindelse med en glemt dosis/ikke-overholdelse af terapien/pause fra lægemidlet [Harvey 214, Ogle 213]; - tidligere forsøg på at stoppe er mislykkede [Harvey 214, Lejoyeux 1997, Muzina 2]. Der er også andre risikofaktorer, der mindre ofte fremgår af litteraturen og/eller er mindre nemme at vurdere klinisk. Bemærk5 Nedtrapning Nedtrapning med det formål at stoppe brugen af antidepressiva Hvis der er en grund til at stoppe behandlingen med et antidepressivt middel, afhænger nedtrapningsmetoden af tilstedeværelsen af risikofaktorer for ADS og forekomsten og sværhedsgraden af abstinenssymptomerne under nedtrapningsprocessen. Hvis der ikke på forhånd er risikofaktorer tilstede, kan man generelt regne med milde abstinenssymptomer. Se afsnittet Eksempler på nedtrapningskure og Tabel 2 for denne situation.

10 Hvis der er/foreligger risikofaktorer på forhånd, kan man generelt regne med mere alvorlige abstinenser. Se afsnittet Eksempler på nedtrapningskure og Tabel 3 for denne situation. Før nedtrapningsprocessen påbegyndes, informeres patienten og dennes pårørende om muligheden for optrædende abstinenssymptomer, og at disse virkninger normalt er midlertidige. Hvis der optræder milde eller moderate abstinenssymptomer under nedtrapningen, ønskes tit en forsikring om, at virkningerne er midlertidige. I samråd og efter aftale med patienten kan disse behandles symptomatisk med medicin. For eksempel kan søvnløshed på kort sigt 5 behandles med benzodiazepin. Hvis der er alvorlige ADS-abstinenssymptomer, kan det antidepressive middel i samråd og efter aftale med patienten bringes tilbage til den tidligere dosis, hvor der ikke var ADS-symptomer. Herefter forsvinder abstinenssymptomerne indenfor 24 timer. Derefter kan det antidepressive middel nedtrappes mere gradvist (hvad angår hastighed og/eller doseringstrin) [Tabel 3]. Lav aftaler om regelmæssige kontrolbesøg med patienten for at vurdere symptomerne, og giv mulighed for at tale uformelt om dem i mellemtiden. Hvad der opleves som milde, moderate eller alvorlige abstinenser er subjektivt og varierer fra patient til patient. Discontinuation Emergent Signs and Symptoms (DESS) [Rosenbaum 1998] kan bruges som støtte og er blevet oversat til hollandsk [Groot 213a]. Nedtrapning med det formål at skifte imellem antidepressive midler (altså ikke for at stoppe) Ved skift imellem antidepressive midler på grund af manglende effekt er det ikke praktisk langsomt at trappe ud af det ene middel først, især hvis dette tager lang tid. Specifikt forsinker dette det øjeblik, hvor brugen af det nye antidepressive middel kan påbegyndes [Tint 28]. I sådanne tilfælde foretrækkes det at starte det nye antidepressive middel og samtidig trappe ud af det gamle eller at lave et brat skift, forudsat at der ikke er nogen risiko for potentielle interaktioner, eller at en udvaskningsperiode ikke er påkrævet [Harvey 214]. For dette bedes du konsultere psychiatrienet eller andre ressourcer. Nedtrapningsmetoder Bortset fra en åben undersøgelse ifølge [Tint 28] er der ikke offentliggjort nogle systematiske sammenlignende undersøgelser om den bedste metode til nedtrapning. Den åbne undersøgelse viste, at der ikke var nogen forskel på forekomsten af abstinenssymptomer ved nedtrapning over 3 versus 14 dage. Fordi begge grupper i denne undersøgelse oplevede abstinenssymptomer, kan denne undersøgelses eneste konklusion være, at hvis en gradvis nedtrapning af antidepressive midler har en ekstra værdi sammenlignet med et brat stop, skal nedtrapningen vare længere end 14 dage [Haddad 27]. Den største støtte for en mere gradvis nedtrapning (med hensyn til tid og/eller doseringstrin) kommer fra casestudier og en observatorisk kohortundersøgelse, der beskriver nedtrapningen af antidepressiva med nedtrapningsmedicin [Groot 218]. Denne viser at 1) en brat afbrydelse kan resultere i abstinenssymptomer, 2) abstinenssymptomer forsvinder, efter brugen af det antidepressive middel er genoptaget, og 3) abstinenssymptomer forekommer sjældnere eller opleves mindre alvorlige ved en mere gradvis nedtrapning. I observationsundersøgelsen havde 62% af deltagerne (n=895), som brugte nedtrapningsmedicinen til at stoppe deres brug af det antidepressive middel, risikofaktoren tidligere forsøg på nedtrapning mislykkedes. En anden grund til at bruge nedtrapningsmedicinen var reduktionen af dosen. Det lykkedes for 71% af patienterne at trappe ned indenfor 56 dage (median, interkvartilt interval dage) med den leverede nedtrapningsmedicin. Sammenlignet med paroxetine kunne de andre SSRI er og SNRI er som helhed trappes ned hurtigere (fra 78 til 13 dage), men der var ingen signifikant forskel for nogen af de direkte sammenligninger mellem antidepressiva med paroxetine [Groot 218]. For nogle individer er en meget gradvis nedtrapning nødvendig for at forebygge en tilbagevenden af abstinenssymptomerne [Amsden 1996, Haddad 27, Koopowitz 1995, Louie 1996, Groot 218]. En anden metode, der beskrives som forebyggende mod abstinenssymptomer ved nedtrapning med det formål at stoppe brugen af et antidepressiva, er at udskifte den mindste effektive dosis af et SSRI eller SNRI med fluoxetine 2 mg/dag og at bruge dette i mindst 7 dage. Derefter kan fluoxetine stoppes straks, fordi det har en meget lang halveringstid [Benazzi 1996, Giakas 1997, Keuthen 1994]. Denne metode er dog endnu mindre velbeskrevet og underbygget end mere gradvis nedtrapning (med hensyn til hastigheds- og/eller doseringstrin). Det er for eksempel ikke klart, om der først er behov for samtidig behandling i 4 til 5 uger for at opnå en stabil tilstand af fluoxetine før de andre SSRI/SNRI kan stoppes. Hvis patienter har en klar præference for denne måde at trappe ned på, efter disse usikkerheder er blevet forklaret for dem, er denne strategi en mulighed. SSRI er og SNRI er med en halveringstid på < 4 timer må ikke trappes ned med doseringer hver anden dag. Dette ville være at sammenligne med at stoppe brat for en kort periode og ville resultere i betydelige ændringer i plasmakoncentrationerne af disse midler. De mulige konsekvenser med hensyn til okkupationen af sertoninreceptorerne Bemærk6 betyder, at dette rent faktisk kan medføre abstinenssymptomer. Ved nedtrapning af antidepressive midler med en stærkt hæmmende virkning på cytokrom P45-systemet (f.eks. Paroxetine), bør man tage højde for det faktum, at anden medicin muligvis forbrændes hurtigere, når dosen af det antidepressive middel sænkes. Støtte under nedtrapningen Det er eksperternes (lægernes og patienternes) synspunkt, at chancen for at lykkes med nedtrapning af antidepressiva også afhænger af den støtte, der gives af den praktiserende læge under nedtrapningsprocessen. Vigtige komponenter heri er oplysninger om mulige symptomer, enighed om nedtrapningens hastighed og doseringstrinnene, mulighed for drøftelser undervejs og regelmæssig kontakt (ansigt til ansigt, telefon, andet). Nedtrapningsprocessen skal være aftalt imellem lægen og patienten på en måde, der sikrer, at der træffes de bedste beslutninger for patienten. 5 idette bør kun ske i en meget begrænset periode på grund af risikoen for vanedannelse (se også NHG Standard for søvnforstyrrelser og sovepiller).

11 Eksempler på nedtrapningskure Når der ikke er risikofaktorer for ADS Når der ikke er risikofaktorer, kan nedtrapningen finde sted med SSRI er og SNRI er i de registrerede styrker. Alle doser, der er højere end den mindste effektive dosis, kan trappes ned til den mindste effektive dosis i løbet af mindst 2 til 4 uger i samråd med patienten [Tabel 1]. Efter mindst 2 uger på den mindste effektive dosis kan denne halveres. Denne dosis kan seponeres efter 2 til 4 uger [Tabel 2]. I betragtning af den lange halveringstid af fluoxetine er det farmakologisk sandsynligvis ikke nødvendigt først at trappe ned til den mindste effektive dosis. Om nødvendigt kan der tages et midlertidigt skridt ved at trappe ned til 2 mg/dag. Specificer nedtrapningstrinnenes varighed i samråd med patienten. Hvis der opstår milde eller moderate abstinenssymptomer under nedtrapningsprocessen, kan disse behandles symptomatisk i samråd og efter aftale med patienten, f.eks. ved at der ordineres et kortvarigt forløb af benzodiazepin i tilfælde af søvnproblemer [Haddad 27]. I tilfælde af alvorlige abstinenssymptomer under denne proces vælges en mere gradvis aftagende kur (med hensyn til tidsrum og doseringstrin) i samråd med patienten (se afsnittet I tilfælde af risikofaktorer for ADS og Tabel 3) Tabel 2. Eksempler på nedtrapningskure, når der ikke er risikofaktorer for ADS CIT EsCIT FLV FLX PAR SER DUL VLX Trin Mg/dag () ,5 I tilfælde af, at der opstår alvorlige abstinenssymptomer, kan hastigheden og/eller doseringstrinnene for denne kur justeres, eller man kan gå over til en nedtrapningskur som beskrevet i Tabel 3 (se også teksten), CIT = citalopram, EsCIT = escitalopram, DUL = duloxetine, FLV = fluvoxamine, FLX = fluoxetine, PAR = paroxetine, SER = sertraline, VLX = venlafaxine Når der er risikofaktorer for ADS Risikoen for ADS under nedtrapningen stiger, når en eller flere af de vilkårlige risikofaktorer (se afsnittet Risikofaktorer for forekomsten af ADS) er tilstede. I samråd med patienten (og pårørende) er det muligt at vælge en mere gradvis nedtrapningskur (i forhold til tidsrum og doseringstrin). Alle doser, der er højere end den mindste effektive dosis, kan trappes ned til den mindste effektive dosis i løbet af mindst 2 til 4 uger i samråd med patienten [Tabel 1]. I tilfælde af, at der opstår alvorlige abstinenssymptomer under denne nedtrapningskur, er det i samråd med patienten også muligt at vælge en mere gradvis nedtrapning (i forhold til tidsrum og doseringstrin) for denne del af kuren. I samråd med patienten vælges der en hastighed for nedtrapningstrinnene, som skal følges fremadrettet [Tabel 3]. Med undtagelse af fluoxetine har alle SSRI er og SNRI er en halveringstid på < 4 timer, hvilket betyder, at man opnår en stabil tilstand indenfor 1 uge. Derfor antages der i Tabel 3 en nedtrapningshastighed på en uge pr. trin. Fordi et gradvist fald i den stabile tilstand sker efter sænkningen af en dosis, kan det farmakokinetisk talt forventes, at en reduktion af flere milligram pr. trin (her pr. uge) i praksis kan sammenlignes med at ændre dosis til en mindre mængde hver dag. Tabel 3. Eksempler på nedtrapningskure, når der er 1 risikofaktor(er) for ADS CIT EsCIT FLV PAR SER DUL VLX Trin Mg/dag , ,5 1,5, , , ,5 5 2,5 1, , Nedtrapningsdoser er beregnede doser med et tilsigtet fald på % i serotonintransportørindtagelsen pr. trin [Klein 27, Meyer 24, Suhara 23, Takano 26]. 6 Standardanbefalingen på basis af halveringstid og stabil tilstand er en uge pr. trin. Baseret på erfaring og forekomsten af ADS kan nedtrapningshastigheden justeres og eventuelle midlertidige doser kan tilføjes (se også teksten). Mindste doseringsenheder (tabel 5) er nødvendige for sammensætningen af de nødvendige doser. For doser over den laveste brugte dosis kan separate doseringsenheder være ønskelige for at sikre brugervenlighed. Forkortelser: se Tabel 2. Doseringerne på nedtrapningskuren i Tabel 3 er beregnede doser med et tilsigtet fald på % i serotonintransportørindtagelsen pr. trin [Klein 27, Meyer 24, Suhara 23, Takano 26]. Bemærk6 Dette tilsigtede fald på % i serotonintransportørindtagelsen pr. trin kræver små doseringstrin i slutningen af nedtrapningsprocessen. Baseret på erfaringerne og forekomsten af ADS kan nedtrapningshastigheden justeres og/eller eventuelle midlertidige doser kan tilføjes (for dette skal man huske de ikke-lineære doseringstrin). Bemærk7

12 Doseringsenheder der er nødvendige for nedtrapningskure Laveste disponible doseringsenheder af SSRI er og SNRI er Tabel 4. Doseringsenheder tilgængelige i Nederlandene CIT EsCIT FLV * PAR SER DUL * VLX * mg 5 mg mg 25 mg $ Laveste til rådighed værende doseringsenhed Væske/suspension (pr. ml: 2 dråber) 4 mg/ml (2 mg/dråbe) 2 mg/ml (1 mg/dråbe) 5 mg kan deles * Ingen flydende form til rådighed $ Tilpasset præparat udleveret fra et apotek, ikke et registreret produkt ^ Suspension kan ikke leveres i dråbeform Forkortelser: se Tabel 2. 2 mg/ml suspensi on^ 2 mg/ml suspensi on^ 3 mg 37,5 mg Risikoen for fejl ved brugen af flydende formuleringer er større end ved brugen i solid formulering, især når der er brug for en lav dosis. Den sprøjte, der leveres med produktet, er ofte ikke passende til opmåling af så små mængder. Ved forespørgsel er det muligt at bruge 1 ml sprøjter, men den laveste dosis i Tabel 3 kan ikke måles tilstrækkeligt nøjagtigt ved hjælp af dem. Ydermere korrelerer antallet af milligram ikke med det antal milliliter, der skal måles [CMR-alert 26, Ryu 212, Santen-Reestman 215]. Desuden kan biotilgængeligheden i de flydende dråber være forskellig fra den i tabletter (se bl.a. citalopram SPC). Biotilgængeligheden i de flydende dråber (Cipramil 4 mg/ml, RVG 22687) er ca. 25% højere sammenlignet med tabletter [EMA 217]. Af denne grund tror arbejdsgruppen, at der er betydelige risici forbundet med nedtrapning vha. flydende formuleringer. Venlafaxine og duloxetine markedsføres kun i Holland i form af tabletter eller kapsler med kontrolleret frigivelse. Produktoplysningerne for venlafaxine- og duloxetine-kapsler siger, at kapslerne ikke må deles, knuses, tygges eller opløses. Kapslerne kan dog åbnes, forudsat at kornene forbliver hele. Arbejdsgruppen anser nedtrapning ved at tælle antallet af korn for at være for risikabel på grund af risikoen for at tælle forkert. Doseringsenheder der er nødvendige for nedtrapningskurene Tabel 5. Doseringsenheder der er nødvendige CIT EsCIT FLV PAR SER DUL VLX Laveste tabletdosis der er brug for,5 mg,25 mg 2,5 mg,5 mg 1,25 mg 1 mg 1 mg Ikke alle doseringsenheder af de lægemidler, der er nødvendige for patienten, er tilgængelige med markedsføringstilladelse. I 45% af tilfældene (31% med antidepressiva) kan det, at man knækker tabletterne, medføre doseringsfejl [Eserian 218]. Hvis ADS optræder under nedtrapningskurene i Tabel 3, er det muligt at vælge mellemdoserne. I så fald vil andre doseringsenheder være nødvendige. For brugervenlighedens skyld kan det være ønskeligt at forberede enheder med mellemdoser. Det er dog ikke alle apoteker, der har faciliteter til forberedelserne. En passende løsning til at forsyne patienten med et tilpasset produkt skal derfor findes i samråd med et apotek, der har faciliteterne. Det apotek, der tilbereder doserne, skal have et kvalitetssystem, der passer til tilberedningsskalaen. Produkterne, der er tilberedt på et apotek, skal opfylde de lovmæssige kvalitetskrav. Forkortelser: se Tabel 2. Oplysninger til patienter Yderligere udvikling af dette dokument bør også omfatte en inklusion af oplysninger til patienter. Arbejdsgruppen har til hensigt at udvikle eller arrangere udviklingen af disse oplysninger. Liste over anbefalinger - Fortæl patienterne, at de aldrig abrupt bør stoppe med at tage deres medicin, men altid bør vælge og planlægge en nedtrapningsstrategi i samråd med deres praktiserende læge. - Når de går ind i nedtrapningen af antidepressiva, skal man altid forklare muligheden for abstinenssymptomer. - Patienten og den praktiserende læge bør i samråd aftale hastigheden og doseringstrinnene i forbindelse med nedtrapning af antidepressiva. - Lav aftaler om mulighed for kontakt indimellem mellem den praktiserende læge og patienten.

13 - Trap ned til den mindste effektive dosis over et tidsrum på 2 til 4 uger med de tilgængelige doseringsenheder. - I fravær af risikofaktorer trap ned fra den mindste effektive dosis ved at halvere denne og afslut så brugen helt efter 2 til 4 uger [Tabel 2]. - Ved milde eller moderate abstinenssymptomer giv støtte ved at give forsikringer og/eller understøttende medicin. - I tilfælde af alvorlige abstinenssymptomer gå tilbage til den laveste dosis uden ADS og vælg en mere gradvis nedtrapningsproces (med hensyn til hastigheden og/eller doseringstrinnene) fra denne dosis ved hjælp af en nedtrapningskur [Tabel 3]. Hastigheden, hvormed trinnene tages, afhænger af den fælles beslutning og processen. - I tilfælde af 1 arbitrær(e) risikofaktor(er), vælges i samråd med patienten straks en mere gradvis nedtrapning fra den mindste effektive dosis til ved hjælp af en nedtrapningskur (Tabel 3). Hastigheden, hvormed trinnene tages, afhænger af den fælles beslutning og processen. - Om nødvendigt konsulteres en psykiater/farmaceut med omfattende ekspertise i nedtrapning fra brug af antidepressiva. - Under nedtrapningen undlad at bruge antidepressiva (med en halveringstid på < 4 timer 6 ) hver anden dag, fordi det forårsager betydelige ændringer i plasmakoncentrationer og medfører risikoen for abstinenssymptomer. - Undlad at trivialisere abstinenssymptomer. - I tilfælde af alvorlige abstinenssymptomer bør du ikke tøve med at øge dosen igen. Dette gør det nemmere at skelne imellem abstinenssymptomer og tilbagefald eller nye anfald. Gør dette tydeligt for din patient. Yderligere udvikling af dokumentet Efter dette dokument blev udarbejdet (som beskrevet i notits 1), blev den første endelige udgave godkendt af alle parter (administrativt) og udgivet i september 218. Dette dokument skal udvides yderligere i fremtiden, så det kan blive del af de professionelle gruppers professionelle standarder. Arbejdsgruppen ønsker at udvikle et lignende dokument for tricykliske og andre antidepressiva. Fordi der kun er ringe empirisk underbygning med hensyn til den optimale nedtrapningsstrategi, er det vigtigt at indsamle de opnåede erfaringer fra brugen af nedtrapningskurene foreslået i dette dokument og undersøge dem (helst systematisk). En første revision kommer til at finde sted i 219. Ansvarsfraskrivelse For at gøre de modelkure, der foreslås i dette dokument [Tabel 3] anvendelige i praksis, skal de doseringsenheder, der er nødvendige for kurene være kommercielt tilgængelige, og der skal laves passende refusionsordninger. Referencer Amsden GW, Georgian F. Orthostatic hypotension induced by sertraline withdrawal. Pharmacotherapy 1996;16: Benazzi F. Venlafaxine withdrawal symptoms. Can J Psychiatry 1996;41:487. CMR-alert. Risperdal drank 25 mg i.p.v.,25 mg toegediend. CMR ALERT, 26. Delgado PL. Monoamine depletion studies: implications for antidepressant discontinuation syndrome. J Clin Psychiatry 26;67 Suppl 4:22-6. Dilsaver SC, Feinberg M, Greden JF. Antidepressant withdrawal symptoms treated with anticholinergic agents. Am J Psychiatry 1983a;14: Dilsaver SC, Kronfol Z, Sackellares JC, Greden JF. Antidepressant withdrawal syndromes: evidence supporting the cholinergic overdrive hypothesis. J Clin Psychopharmacol 1983b;3: European Medicines Agency. Reflection paper on the pharmaceutical development of medicines for use in the older population (217).

14 Eserian JK, Lombardo M, Chagas JR, Galduroz JCF. Actual versus expected doses of half tablets containing prescribed psychoactive substances: a systematic review. Prim Care Companion CNS Disord 218;2:17r2211. Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: a systematic review. Psychother Psychosom 215;84: Fava M, Mulroy R, Alpert J, Nierenberg AA, Rosenbaum JF. Emergence of adverse events following discontinuation of treatment with extended-release venlafaxine. Am J Psychiatry 1997;154: Giakas WJ, Davis JM. Intractable withdrawal from venlafaxine treated with fluoxetine. Psychiatric Annals 1997;27: van Geffen ECG, Hugtenburg JG, Heerdink ER, van Hulten RP, Egberts ACG. Discontinuation symptoms in users of selective serotonin reuptake inhibitors in clinical practice: tapering versus abrupt discontinuation. Eur J Clin Pharmacol 25;61:33-7. Groot PC, Van Ingen Schenau J. Antidepressiva beter afbouwen. Pleidooi voor een richtlijn `afbouwen van antidepressiva. Een knelpuntenanalyse (213a). Groot PC, Consensusgroep Tapering. Taperingstrips voor paroxetine en venlafaxine. Tijdschr Psychiatr 213b;55: Groot PC, van Os J. Rapport Ontwikkeling en rationaliteit van taperingstrips. Hoofdstuk Overtuigend 'bewijs' voor de rationaliteit van taperingstrips. Literatuuronderzoek (217). Groot PC, Van Os J. Antidepressant taperingstrips to help people safely come off medication Psychosis 218;: Haddad P. The SSRI discontinuation syndrome. J Psychopharmacol 1998;12: Haddad PM, Anderson IM. Recognising and managing antidepressant discontinuation symptoms. Advances in Psychiatric Treatment 27;13: Harvey BH, Slabbert FN. New insights on the antidepressant discontinuation syndrome. Hum Psychopharmacol 214;29: Himei A, Okamura T. Discontinuation syndrome associated with paroxetine in depressed patients: a retrospective analysis of factors involved in the occurrence of the syndrome. CNS Drugs 26;2: Hosenbocus S, Chahal R. Ssris and snris: a review of the discontinuation syndrome in children and adolescents. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 211;2:6-7. Keuthen NJ, Cyr P, Ricciardi JA, Minichiello WE, Buttolph ML, Jenike MA. Medication withdrawal symptoms in obsessive-compulsive disorder patients treated with paroxetine. J Clin Psychopharmacol 1994;14:26-7. Klein N, Sacher J, Geiss-Granadia T, Mossaheb N, Attarbaschi T, Lanzenberger R, et al. Higher serotonin transporter occupancy after multiple dose administration of escitalopram compared to citalopram: An [123i]adam spect study. Psychopharmacology (Berl) 27;191: Koopowitz LF, Berk M. Paroxetine induced withdrawal effects. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental 1995;: Lejoyeux M, Ades J. Antidepressant discontinuation: a review of the literature. J Clin Psychiatry 1997;58:11-6. Louie AK, Lannon RA, Kirsch MA, Lewis TB. Venlafaxine withdrawal reactions. Am J Psychiatry 1996;153:1652. Meyer JH, Wilson AA, Sagrati S, Hussey D, Carella A, Potter WZ, et al. Serotonin transporter occupancy of five selective serotonin reuptake inhibitors at different doses: an [11c]dasb positron emission tomography study. Am J Psychiatry 24;161: Muzina DJ. Discontinuing an antidepressant? Tapering tips to ease distressing symptoms. Current Psychiatry 2;9:51-61.

15 Ogle NR, Akkerman SR. Guidance for the discontinuation or switching of antidepressant therapies in adults. J Pharm Pract 213;26: Perahia DG, Kajdasz DK, Desaiah D, Haddad PM. Symptoms following abrupt discontinuation of duloxetine treatment in patients with major depressive disorder. J Affect Disord 25;89: Renoir T. Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant treatment discontinuation syndrome: a review of the clinical evidence and the possible mechanisms involved. Front Pharmacol 213;4:45. Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, Ascroft RC, Krebs WB. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998;44: Royal College of Psychiatrists. Antidepressants (217). Ruhe HG, Haarman BCM, De Boer MK, Batelaan NM, Birkenhager TK. Antidepressiva. Molemans praktische psychofarmacologie. Houten: Prelum Uitgevers; 215. Ryu GS, Lee YJ. Analysis of liquid medication dose errors made by patients and caregivers using alternative measuring devices. J Manag Care Pharm 212;18: Santen-Reestman J, Leenders H. Patient krijgt zestig keer meer mirtazapine dan bedoeld. Pharm Weekbl 215;15:2-1. Schatzberg AF, Haddad P, Kaplan EM, Lejoyeux M, Rosenbaum JF, Young AH, et al. Possible biological mechanisms of the serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome. Discontinuation consensus panel. J Clin Psychiatry 1997;58:23-7. Suhara T, Takano A, Sudo Y, Ichimiya T, Inoue M, Yasuno F, et al. High levels of serotonin transporter occupancy with low-dose clomipramine in comparative occupancy study with fluvoxamine using positron emission tomography. Arch Gen Psychiatry 23;6: Takano A, Suzuki K, Kosaka J, Ota M, Nozaki S, Ikoma Y, et al. A dose-finding study of duloxetine based on serotonin transporter occupancy. Psychopharmacology (Berl) 26;185: Tint A, Haddad PM, Anderson IM. The effect of rate of antidepressant tapering on the incidence of discontinuation symptoms: a randomised study. J Psychopharmacol 28;22:33-2. Vlaminck JJD, Van Vliet IM, Zitman FG. Onttrekkingsverschijnselen van antidepressiva. Ned Tijdschr Geneeskd 25;149: Warner CH, Bobo W, Warner C, Reid S, Rachal J. Antidepressant discontinuation syndrome. Am Fam Physician 26;74: Notitser Bemærk1 Videnskabelig dokumentation for nedtrapning af brugen af antidepressiva I 213 blev der udgivet en artikel i Tijdschrift voor Psychiatrie [Groot 213a], hvori der efter følgende tidligere rapporter [Fava 1997, Haddad 1998, Haddad 27, Perahia 25, Rosenbaum 1998, Vlaminck 25], blev gjort opmærksom på abstinenssymptomer i forbindelse med nedtrapningen fra antidepressiva og især paroxetine og venlafaxine. Denne artikel fastslår, at der ikke er nogen videnskabelig begrundelse for nedtrapningsmetoden, og at gradvis nedtrapning står oplyst i retningslinjer/standarder uden yderligere forklaring. I denne udgave opfordrede professorer og eksperter i behandlingen af humørsvingninger til, at speciel nedtrapningsmedicin bliver gjort tilgængelig, og konceptet med nedtrapningsstrimler blev introduceret som en metode til gradvis nedtrapning. I en efterfølgende litteraturanmeldelse (midt i 217) var der stadig ikke blevet fundet beviser for nedtrapningsmetoden, på trods af det faktum, at det tit anbefales, at nedtrapninger sker gradvist [Groot 217]. En systematisk forskning i litteraturen om antidepressivt seponeringssyndrom (ADS) kom stort set til de samme konklusioner, selv om forfatterne også rapporterer tilfældige vedvarende ADS-effekter [Fava 213]. Manglen på videnskabelig dokumentation for metoden til nedtrapning af brugen af antidepressiva betyder, at der ikke kan føres konkrete beviser for den i de aktuelle retningslinjer/standarder. Den tværfaglige arbejdsgruppe har udarbejdet denne tekst og disse anbefalinger på basis af grundige