Medicinsk behandling af depression hos demente

Transkript

1 Medicinsk behandling af depression hos demente patienter Demensdagene 2012 Annette Lolk Specialeansvarlig overlæge ph.d. Demensklinikken, OUH og psykiatrisk afdeling Odense, Psykiatrien i Region Syddanmark

2 Livsvilkår for ældre Tab (pårørende, arbejde, bolig, helbred, mobilitet, sociale kontakter) er hyppigere hos ældre sorg klares ofte forbavsende godt af ældre Ældre er oftere end yngre udsat for ændringer i livssituationen, som den ældre ikke selv har valgt Somatiske sygdomme, der giver øget risiko for depression er hyppigere hos ældre

3 Følger af depression hos ældre Hjælpeløshed og dermed behov for hjælp til personlig pleje m.v. Nytteløs somatisk udredning og indlæggelser Plejehjemsindflytning Selvmord Øget dødelighed ved samtidig somatisk sygdom Psykisk belastende for både patient og pårørende

4 Depression og demens Personer med tilbagevendende depression har en øget risiko for at få en demenssygdom Halvdelen af de ældre med en depression har ikke tidligere haft depression Depression kan være det første symptom på en demenssygdom Op mod halvdelen af alle patienter med Alzheimers sygdom får depressive symptomer på et eller andet tidspunkt i sygdomsforløbet

5 Pseudodemens og risiko for demens Alexopoulos 1993 Am J Psych

6 Depression og risiko for Alzheimerdemens Devanand 1996 Arch Gen Psychiatry

7 Medicinsk behandling af depression hos demente 1. Patienter, der er kendt med tilbagevendende depression 2. Patienter, der har fået depression/depressive symptomer i forbindelse med en demenssygdom

8 Behandling af patienter, der har tilbagevendende depression Patienten t skal fortsætte tt den antidepressive i behandling i årevis Hvis patienten er velbehandlet skal behandlingen ikke ændres medmindre der er bivirkninger Tricykliske (f.eks. noritren) har antikolinerge bivirkninger bl.a påvirkning af hukommelsen, mundtørhed, vandladningsproblemer, forstoppelse Ved ophør med antidepressiv behandling er der høj risiko for recidiv Elektrostimulationsbehandling kan anvendes, men der er flere forbigående hukommelsesproblemer hos demente patienter

9 Recidiv af depression ved behandling med citalopram versus placebo Klysner Brit J Psychiatry; Citalopram ---placebo

10 Forebyggelse af recidiv af depression Langtidsbehandling dli med antidepressiva i Tal med patienten jævnligt det medfører at patienten fortsætter den medikamentelle behandling og eventuelt recidiv opdages Psykosocial støtte ældreklubber dagcenter Besøgsven Hjemmehjælp De pårørende skal reagere ved begyndende depressive symptomer

11 Inddragelse af pårørende! Anamnese fra pårørende Orientering om symptomer og diagnose Orientering om behandlingen og vigtigheden af behandling Orientering om at der går uger før der er effekt Være med til at vurdere effekten af behandlingen Orientering om at hvis der ikke er tilstrækkelig effekt skal behandlingen ændres Have mulighed for at kontakte lægen/sygeplejersken

12 Medicinsk behandling af depression hos demente 1. Patienter, der er kendt med tilbagevendende depression 2. Patienter, der har fået depression/depressive symptomer i forbindelse med en demenssygdom

13 Videnskabelig dokumentation for effekten af antidepressiva ved depression hos demente Cochrane-review review fra dobbeltblinde, placebokontrollerede, randomiserede studier (RCT) omfattende i alt patienter 3 studier havde insufficiente i data 4 studier hvor behandlingseffekten kunne belyses Alle 4 studier anvendte Hamiltons depressionsskala 2 studier anvendte TCA, der som hovedregel ikke bør anvendes til demente p.g.a. anticholinerge bivirkninger 2 studier anvendte SSRI 1 studie viste ingen forskel mellem fluoxetin og placebo 1 studie viste en signifikant bedre effekt af sertralin end placebo ved en global vurdering og ved Cornell Scale for Depression 2010 Sertralin versus placebo ingen forskel

14 Videnskabelig dokumentation for effekten af SSRI ved andre BPSD symptomer hos demente Nyth et al påviste i 1990 signifikant ifik bedre effekt af citalopram end placebo på iritabilitet Siden er det udført 5 RCT 2 studier af sertralin - ingen effekt 1 studie af fluoxetin ingen effekt 1 studie af trazadon ingen effekt 1 studie af citalopram signifikant bedre effekt af citalopram sammenlignet med placebo på agitation og labilitet, men halvdelen af patienterne gennemførte ikke undersøgelsen. Undersøgelsen varede 17 dage og inkluderede kun indlagte. Lolk A & Gulmann N. Ugeskr Læger 2006;168:

15 Hvordan behandlede vi depressive symptomer hos demente? Serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) Mirtazapin Venlafaxin Kombinerede behandling med SSRI og især mirtazapin ap Hvis der var effekt var det sædvanligvis behandling i årevis vi var meget lidt tilbøjelige til at forsøge en seponering

16 Sertralin versus mirtazapin versus placebo (HTA-SADD) 664 patienter t screenet 326 patienter inkluderede 111placebo 107 sertralin 108 mirtazapin» Banerjee et al www thelancet com Vol 378 July 30» Banerjee et al, Vol 378, July 30, 2011

17 Design 13 ugers studie med follow up uge 39 Gennemsnitlig dosis Sertralin 70 mg Mirtazapin i 24 mg Effektmål Cornell scale for depression in dementia

18 Resultater Placebo Sertralin Mirtazapin CSDD CSDD CSDD score score score Baseline 13,6 12,8 12,5 (antal) (111) (107) (108) Uge ,7 86 8,6 76 7,6 (95) (78) (85) Uge 39 8,5 (82) 8,5 (68) 7,7 (76)

19 Figure 2 Figure 2. Unadjusted mean CSDD scores by treatment group Lowest score is best. Error bars show 95% CIs. CSDD=Cornell scale for depression in dementia. CSDD ved baseline, uge 13 og uge 39

20 Hvad skal vi anbefale nu? Ved sværere depressive symptomer, der ikke responderer på pleje- og omsorg Behandle med antidepressiva Observere om der er effekt Ved manglende effekt ændre/seponere behandlingen Forsøge ophør (seponering) efter måneders/ års behandling? Husk at behovet for pleje- og omsorg ændrer sig i et demensforløb

21 DESEP study Dobbeltblindt, placebokontrolleret seponering af antidepressiva hos demente med BPSD 63 fik seponeret antidepressiva 68 fortsatte behandlingen med antidepressiva Evaluering ved baseline, uge 4, 7, 13 og 25 Cornells skala for depression 37 % gik ud af studiet før tid» Bergh S, Selbæk G, Engedal K. BJM 2012

22 Resultater Seponering af antidepressiva medførte en øgning g af depressive symptomer sammenlignet med fortsat antidepressiv behandling Flere i placebogruppen end i den aktivt behandlede gruppe gik ud på grund af recidiv af depressive symptomer Det var muligt at seponere hos 86 % af patienterne Bergh S, Selbæk G, Engedal K. BJM 2012

23 Konklusion på undersøgelsen Mange patienter med demens vil kunne få seponeret antidepressiva Det kræver nøje observation af patienterne for at opdage de patienter, der bliver tiltagende depressive En mindre del af patienterne vil således skulle genoptage den antidepressive behandling» Bergh S, Selbæk G, Engedal K. BJM 2012

24 Hvordan skal vi ophøre med antidepressiv behandling? Drøfte med patient t og pårørende om der skal forsøges en udtrapning Trappe gradvist ud af behandlingen Tale med patienten under og efter udtrapningen Observere patienten I udtrapningsperioden Efter seponering (igennem måneder) Inddrage de pårørende i observationen Aftale med de pårørende at de melder tilbage med faste intervaller om der er recidiv af depressive symptomer Begynd ikke udtrapningen i en periode med vikarer eller i forbindelse med en flytning eller lignende