kulær behandling med corticosteroider, eventuelt bane vej for mere lovende behandlingsregimer.

Transkript

1 Hovledsartritis Del 2 - terapi Behandling af hovledsartritis kan være skuffende, og diagnosen er vanskelig at stille med sikkerhed Sammendrag Behandling af hovledsartritis kan være skuffende. En af årsagerne hertil kan være fejldiagnosticering, idet diagnosen hovledsartritis er vanskelig at stille med sikkerhed. Såfremt røntgenologiske forandringer i relation til hovleddet er til stede, falder prognosen markant. Terapien for hovledsartritis er i overvejende grad baseret på individuelle præferencer. Et hyppigt valg er intraartikulær behandling kombineret med fritagelse for arbejde og terapeutisk beskæring og beslag. Corticosteroider, hyaluronsyre (HA) eller polysulferede glykoaminoglykaner (PSGAG) er farmaka, der ofte finder anvendelse til behandling af hovledsartritis. Forskning i terapi på området er sparsom og er vanskeliggjort af de begrænsede muligheder for definitiv diagnosticering. Diagnosen kan på længere sigt blive mere specificeret med anvendelse af blandt andet Magnetic Resonance Imaging (MRI), der kan ændre udfaldet fra en sandsynlighedsdiagnose til en endelig diagnose. [ Susanne Albæk Andersen ] Dyrlæge, Fakse Dyrehospital Responset på en ledbehandling afhænger af, hvor leddet befinder sig i den inflammatoriske proces fra en akut synovitis til en kronisk osteoartritis, idet leddets tilstand kun er reversibel i det tidlige stadie (1). Såfremt der ikke forekommer røntgenforandringer, kræves enten artroskopi eller MRI for at kortlægge dette, hvormed behandling typisk iværksættes uden denne viden. De typiske farmakologiske behandlingsvalg til artritis på det danske marked består af systemisk NSAID og intraarti- kulær behandling med corticosteroider, hyaluronsyre (HA) eller polysulferede glykoaminoglykaner (PSGAG). Nye behandlingsmetoder som IRAP og genterapi vil eventuelt bane vej for mere lovende behandlingsregimer. Foruden intraartikulære behandlinger har terapien ved hovledsartritis tillige fokus på korrektiv beskæring og beslag (2-6). Prognosen for hovledsartritis spænder fra god til slet, hvilket i høj grad skal ses i lyset af de svære forhold med hensyn til at specificere en eksakt diagnose jævnfør artiklens del I (DVT nr. 7, 1. april 2007). Diskussion Corticosteroider Corticosteroider er et traditionelt valg til intraartikulær behandling med en meget potent antiinflammatorisk effekt. En kombination af corticosteroider og HA anvendes ofte ud fra en tese om, at HA en vil mindske corticosteroidets skadelige effekt på brusken. Ved forsøg med methylprednisolon har dette ikke kunnet eftervises ved mål på proteoglykansyntese eller glykosaminoglykantab, hvorimod forsøget bekræftede methylprednisolons skadelige påvirkning af bruskmetabolismen (7). Forsøget er dog lavet på rask brusk, hvor effekten kan tænkes at være anderledes i et inflammatorisk led. Et andet forsøg viste, at methylprednisolons skadelige virkning på proteoglykan var størst hos unge heste (< 10 år) (8). Der har tidligere været stor fokus på corticosteroiders brusknedbrydende effekt (9). Corticosteroider har dog i flere forsøg vist positive egenskaber på bruskmetabolismen. In vitro forsøg har vist, at corticosteroider (dexamethason, methylprednisolon, triamcinolon) har en vis bruskbeskyttende effekt ved lave doser via en inhibering af syntesen af matrix metalloproteinaser (MMP er) og cy- Artiklen er den anden af to artikler omhandlende hovledsartritis. Første del blev bragt i DVT nr. 7, 1. april 2007, og omhandler diagnosticering. tokiner (10;11). Dette er ligeledes fundet i kliniske forsøg med motion efter artroskopisk induktion af bruskskader i carpus for betamethason (12) og triamcinolon (12 mg) (13). Tilsvarende forsøgsdesign (14;15) viste, at triamcinolon (12 mg) var mere potent end methylprednisolon (100 mg) som smertestillende komponent og yderligere havde en mere positiv effekt på ledbrusken, synovialmembranen og ledvæsken end methylprednisolon. Et in vitro forsøg har dog ikke kunnet eftervise denne positive effekt af lave doser triamcinolon (16). Forsøget kunne heller ikke eftervise, at triamcinolon var mere gunstig for bruskmetabolismen end methylprednisolon. Forfatterne (16) foreslår selv, at fundet eventuelt skyldes en overdosis af IL-1 til induktion af osteoartritis, samt at bruskmodellen ikke til fulde efterligner en normal fysiologisk tilstand. Doseringen af corticosteroider er empirisk. Dosis vælges typisk ud fra kliniske variabler som leddets størrelse, inflammationens sværhedsgrad og antallet af led, som kræver behandling (9). Den summariske dosis er vigtig i forhold til risikoen for induktion af laminitis (17). Senest er fundet (18), at intraartikulær injektion med 12 mg triamcinolon også influerer på bruskmetabolismen i ikke behandlede led, hvilket bekræfter en systemisk effekt. Dosisanbefalinger for to corticosteroider fremgår af tabel 1. Kilde Corticosteroid Anbefalet i.a. dosis (mg) (19) Triamcinolon 3-12 (9) Triamcinolon 6-18 (20) Triamcinolon 5-10 (19) Methylprednisolon (9) Methylprednisolon (20) Methylprednisolon Tabel 1. Anbefalede intraartikulære (i.a.) doseringer for to corticosteroider. Den totale i.a. dosering per hest bør ikke overstige 18 mg (triamcinolon) og 200 mg (methylprednisolon) (9). 20 Dansk Veterinærtidsskrift maj Nummer 9 Årgang 90

2 Hyaluronsyre (HA) Hyaluronsyre (HA) forefindes både i synovialvæske og ledbrusk, hvor det tildeler synovialvæsken viscoelasticitet og smører synovialmembranen og ledbrusken samt beskytter leddet mod inflammatoriske komponenter (21). Som nævnt anvendes HA ofte i kombination med corticosteroid. Flere klinikere finder da også kun HA virksomt alene ved milde til moderate synovitter (9;19;20;22). Ved anvendelse af HA (Hyonate ) alene ses sporadisk forekomst af akutte synovitter med halthed, lokal varme og smerte inden for 24 timer efter intraartikulær injektion, hvilket en kombination med corticosteroid eventuelt kan forebygge (23). Senest har et blindt forsøg vist, at HA har statistisk signifikant (p 0,0001) effekt på graden af galle i postoperative led efter 30 dages oral applikation (100 mg/dag) (24). Et forsøg med artroskopisk induceret bruskbeskadigelse i carpus fandt til gengæld ingen effekt af ugentlige intraartikulære injektioner (20 mg) i 4 uger med HA (Hylartil Vet.) sammenlignet med en kontrolgruppe. Der blev efter 11 uger målt på den makroskopiske opheling af brusken, totale kollagenmængde, mængden af reparerende type I kollagen og dannelsen af»kissing lesions«på læsionens modstående carpal knogle (25). Et tilsvarende forsøgsdesign (26) anvendte 40 mg HA intravenøst. Dette forsøg fandt en indikation for en langtidseffekt med injektioner intravenøst 1 gang om ugen i 3 uger. Femogfyrre dage efter sidste behandling havde synovialmembranen en statistisk signifikant lavere infiltration af inflammatoriske celler, og synovie havde et lavere indhold af total protein og prostaglandin E 2 sammenlignet med kontrolgruppen (26). I begge de nævnte forsøg (25;26) blev der anvendt en lavere dosering end hestens daglige endogene produktion af HA (65 mg), hvilket er tankevækkende i forhold til en effekt heraf (27). Et forsøg, der havde til formål at fastsætte karenstiden for væddeløbsheste ved tildeling af HA, fandt en elimineringstid på blot 3 timer efter intravenøs injektion og kunne ikke spore en forhøjet koncentration af HA i ledvæsken (27). Ved intraartikulær injektion af HA er der fundet en halveringstid på cirka 5 timer, hvor der 24 timer efter injektionen ikke var statistisk signifikant forskel i HA koncentrationen i ledvæsken sammenlignet med kontrolgruppen (27). Forsøget strider således imod tesen om en langtidseffekt af HA fundet i det førnævnte forsøg (26). Polysulferede Glykoaminoglykaner (PSGAG) Matrix metalloproteinaser (MMP er) er vigtige komponenter i relation til bruskdegeneration (28). Overfor MMP-2 og 9 har PSGAG vist sig at have hæmmende effekt, men kun i meget store doser, som forfatterne anså for urealistiske in vivo (28). I et ældre forsøg af 8 ugers varighed udviste PSGAG en bruskbeskyttende effekt ved ugentlig intraartikulær administration i 5 uger på kemisk induceret bruskbeskadigelse. Derimod sås ingen effekt på fysisk induceret bruskbeskadigelse i carpus sammenlignet med kontrolgruppen (29). På rask brusk har et in vitro forsøg ikke kunnet demonstrere en øget proteoglykansyntese ved behandling med PSGAG i 6 dage (30). Forsøget fandt tværtom et fald i proteoglykansyntesen efter 6 dages behandling. Forklaringen kan være, at effekten af PSGAG ikke forekommer på raske chondrocytter. Nogle forskere foreslår dog, at PSGAG i højere grad er anbefalelsesværdig som forebyggende behandling (31), hvilket også støttes af et postoperativt forsøg på heste med artroskopisk induceret bruskskade i carpus både med og uden motion (32). Manglende effekt af PSGAG er dog fundet i flere forsøg. Et forsøg (n = 21) undersøgte PSGAG s bruskbeskyttende effekt på led injiceret med methylprednisolon. PSGAG blev tildelt intramuskulært hver 3. dag i 20 dage. Forsøget viste ingen statistisk signifikant effekt ved mål på proteoglykantab i brusken (8). Dette fund støttes af andre kliniske forsøg med henholdsvis intramuskulær (33) Hovledsbehandling via artrocentese dorsalt i midtlinien gennem stræksenen med en 2,5 cm lang 21G kanyle (47). > Dansk Veterinærtidsskrift maj Nummer 9 Årgang 90 21

3 og intraartikulær administration (25), hvor der kun sås gunstig effekt af PS- GAG på totalprotein i ledvæsken og frigivelsen af glykosaminoglykan, men uden histologiske fund (33). Et ældre forsøg fandt, at PSGAG potenserede en subinfektiv Staph. aureus dosis (34), hvilket et senere forsøg med ca. 650 ledinjektioner med Adequan Vet. ikke erfarede (4). Anbefalinger om deponering af antibiose ved intraartikulær injektion med PSGAG vedbliver dog (9). Parameter Succesrate Halthed < / > 3 måneder 73 % / 57 % 100 % /< 100 % respons på hovledsanalgesi 76 % / 57 % - / + Røntgenologiske forandringer på randtop 76 % / 55 % - / + Røntgenologiske forandringer på hovseneben 70 % / 20 % Dressurheste 81 % Spring- og militaryheste 47 % Tabel 2. Forskellige parametres påvirkning af succesraten ved i.a. behandling af hovledsartritis med Adequan Vet. (1). Interleukin-1 receptor antagonist proteiner Senest har intraartikulær behandling med interleukin-1 receptor antagonistproteinholdigt serum udvundet fra hesten selv (IRAP ) vist lovende resultater både klinisk og histologisk (35-37), som et nyt terapeutisk alternativ til de eksisterende farmaka. Videre forskning afventes på dette område. Terapeutiske forsøg på hovledsartritis Der foreligger kun ganske få forsøg gående specifikt på behandling af hovledsartritis. Et nyligt publiceret forsøg (n = 128) med Adequan Vet. (250 mg/ml) (4) anvendt til intraartikulær behandling af hovledsartritis har vist positive resultater. I forsøget blev givet 3 Adequan Vet. behandlinger (250 mg/led) med ca. 8 dages intervaller. Alle heste fik desuden korrektiv beskæring og fik anlagt enten»heart bar«sko,»egg bar«sko eller parallelsko med lange grene. Diagnosen hovledsartritis blev stillet via intraartikulær hovledsanalgesi med 5-6 ml mepivacain, der blev evalueret Diverse præparater til behandling af artritis hos hest. efter 10 minutter. Et respons på blokaden på minimum 75 % blev registreret som en positiv blokade. Endeligt respons på terapien blev evalueret 1 år efter endt behandling. Forsøget fandt en overordnet succesrate på 67 %. Såfremt hestene indledningsvis var behandlet intraartikulært med Depo-Medrol og dernæst Adequan Vet., faldt succesraten til 46 %. Diverse andre parametres påvirkning af succesraten fremgår af tabel 2. Forsøget kan kritiseres i forhold til den diagnostiske metode, hvor diagnosen udelukkende er stillet ud fra et positivt respons på en hovledsanalgesi inden for 10 minutter, hvilket er behæftet med diagnostisk usikkerhed jævnfør tidligere nævnte forsøg i denne artikels del I (38-41). Andre diagnoser end hovledsartritis kan således være blevet inkluderet i forsøget. Et andet forsøg (n = 45) (2) anvendte forskellige intraartikulære behandlinger og korrektiv beskæring og beslag på heste, der responderede positivt på en hovledsanalgesi efter 5 minutter. Ingen af forsøgshestene havde røntgenologiske forandringer på hovsenebenet. I dette forsøg lå succesraten på blot 32 %, hvor tilstedeværelsen af røntgenologiske forandringer i relation til hovleddet havde en kraftig negativ indflydelse på udfaldet (2). Behandlingsstrategien i forsøget var dog inkonsekvent, således at hver hest blev behandlet forskelligt. Forsøget havde en overvægt af intraartikulære behandlinger med HA, der af flere (9;19;20;22) menes primært at have effekt ved akut synovitis, hvormed denne behandling ganske givet ikke har været optimal. Yderligere undergik flere heste en indledende behandling med HA og efterfølgende med Adequan Vet. Dette har eventuelt svækket prognosen jævnfør Kristiansens og Kold s forsøg (4), der viste en dårligere prognose ved indledende behandling med corticosteroid. Hvorvidt der er tale om en egentlig antagonistisk effekt, eller det reelt er tidsfaktoren, der er af betydning, er uafklaret. Senere har samme forfatter foreslået, at en effektiv behandling af primær hovledsartritis består i intraartikulær behandling med HA og corticosteroid samt korrektivt beslag (3). Terapi i relation til artritis inkluderer også en rekonvalescensperiode. De fleste klinikere har et fast rekonvalescensforløb, som iværksættes efter en ledbehandling; eksempelvis 4 ugers boksro med skridt ved hånd minutter dagligt de første 2 uger, skridt under rytter de sidste 2 uger og dernæst kontrolundersøgelse (4), eller 2-3 dages boksro, hvor hesten skridtes ved hånd, hvorefter hesten gradvis sættes tilbage i normal træning (42). Valg af rekonvalescensforløb baseres på individuelle præferencer. 22 Dansk Veterinærtidsskrift maj Nummer 9 Årgang 90

4 Korrektiv beskæring og terapeutisk beslag Brudte tåakser og ubalance i hoven er hyppige prædisponerende faktorer for haltheder. Hovleddet er mere mobilt end det lavmobile kronled, hvormed variationer i tåaksen og hovbalancen får større effekt i hovleddet end i kronleddet. En optimering af tåaksen og en eventuel anvendelse af sygebeslag bør således indgå i en behandlingsstrategi (2-6). Et sygebeslag til hovledsartritis kan være en»full roller motion«sko, der afhjælper overrulningen, hvorved ekstensionen af hovleddet i den sidste del af gennemtrædningsfasen reduceres, hvilket mindsker belastningen på hovleddet og dets støtteapparat (5;6;43;44). Parallelsko med lange grene, ringsko og derunder»egg bar«og»heart bar«sko er andre forslag til terapeutiske beslag mod hovledsartritis (2;4;45). Disse sko giver en øget bæreflade bagtil og støtter dermed dragtregionen. Skoene giver øget stabilitet og beskyttelse og reducerer belastningen på både hovsenebensregionen og hovleddet (5;46).»Egg bar«skoens øgede bæreflade er specielt givtig for heste med disproportion mellem en stor krop og små hove. På blødt underlag får»egg bar«skoen hoven til at synke mindre ned, hvilket atter mindsker hyperekstension og dermed belastningen på de ovennævnte strukturer (5;45). Ved en beskadigelse af et af hovleddets kollaterale ligamenter kan en lateral eller medial ekstension laves på skoen i den side, hvor skaden forefindes for at reducere belastningen på det givne ligament (45). Konklusion Anbefalingerne for terapi til en hovledsartritis går på intraartikulær behandling, midlertidig fritagelse for arbejde og korrektiv beskæring og beslag. Valg af farmaka til intraartikulær behandling baseres ofte på individuelle præferencer, og forskningen inden for specielt HA og PS- GAG er da heller ikke entydig. Corticosteroider har første prioritet for mange klinikere. Korrektiv beskæring tager sigte mod en optimering af tåaksen og hovbalancen, men valg af beslag er baseret på empiri og veksler fra forskellige ringsko, parallelsko med lange grene til»full roller motion«sko. Fejlslået terapi kan enten indikere et led uden for terapeutisk rækkevidde eller fejldiagnosticering grundet den store diagnostiske usikkerhed i dette anatomiske område. Litteraturliste 1. Kold SE. Ledlidelser hos hest. Symposium arrangeret af Sektion vedr. Heste (SVH) i samarbejde med Intervet Danmark A/S, KU LIFE, 1. marts, Dyson SJ. Lameness due to pain associated with the distal interphalangeal joint: 45 cases. Equine Vet.J. 1991;23(2), Dyson SJ. Satellite Article - The puzzle of distal interphalangeal joint pain. Equine Vet.Edu. 1998;10(3), Kristiansen KK, Kold SE. Multivariable analysis of factors influencing outcome of 2 treatment protocols in 128 cases of horses responding positively to intra-articular analgesia of the distal interphalangeal joint. Equine Vet.J. 2007;39(2), Stashak TS, Hill C, Klimesh R, et al. Trimming and Shoeing for Balance and Soundness. In Stashak TS, editor, Adams Lameness in Horses, Baltimore/Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, Wright IM, Douglas J. Biomechanical considerations in the treatment of navicular disease. Vet.Rec. 1993;133(5), Doyle AJ, Stewart AA, Constable PD, et al. Effects of sodium hyaluronate and methylprednisolone acetate on proteoglycan synthesis in equine articular cartilage explants. Am.J.Vet.Res. 2005;66(1), Fubini SL, Boatwright CE, Todhunter RJ, et al. Effect of intramuscularly administered polysulfated glycosaminoglycan on articular cartilage from equine joints injected with methylprednisolone acetate. Am.J.Vet.Res. 1993;54(8), Caron JP. Intra-Articular Injections for Joint Disease in Horses. Vet.Clin.North Am.Equine Pract. 2005;21, Caron JP, Tardif G, Martel-Pelletier J, et al. Modulation of matrix metalloprotease 13 (collagenase 3) gene expression in equine chondrocytes by interleukin 1 and corticosteroids. Am.J.Vet.Res. 1996;57(11), Richardson DW, Dodge GR. Dosedependent effects of corticosteroids on the expression of matrix-related genes in normal and cytokine-treated articular chondrocytes. Inflamm.Res. 2003;52(1), Foland JW, McIlwraith CW, Trotter GW, et al. Effect of betamethasone and exercise on equine carpal joints with osteochondral fragments. Vet.Surg. 1994;23(5), Kawcak CE, Norrdin RW, Frisbie DD, et al. Effects of osteochondral fragmentation and intra-articular triamcinolone acetonide treatment on subchondral bone in the equine carpus. Equine Vet.J. 1998;30(1), Frisbie DD, Kawcak CE, Trotter GW, et al. Effects of triamcinolone acetonide on an in vivo equine osteochondral fragment exercise model. Equine Vet.J. 1997;29(5), Frisbie DD, Kawcak CE, Baxter GM, et al. Effects of 6alpha-methylprednisolone acetate on an equine osteochondral fragment exercise model. Am.J.Vet.Res. 1998;59(12), Dechant JE, Baxter GM, Frisbie DD, et al. Effects of dosage titration of methylprednisolone acetate and triamcinolone acetonide on interleukin-1-conditioned equine articular cartilage explants in vitro. Equine Vet.J. 2003;35(5), French K, Pollitt CC, Pass MA. Pharmacokinetics and metabolic effects of triamcinolone acetonide and their possible relationships to glucocorticoid-induced laminitis in horses. J.Vet.Pharmacol.Ther. 2000;23(5), Celeste C, Ionescu M, Robin PA, et al. Repeated intraarticular injections of triamcinolone acetonide alter cartilage matrix metabolism measured by biomarkers in synovial fluid. J.Orthop.Res. 2005;23(3), Black JB. Management of Equine Joint Disease and Lameness. A Suppl.Comp. Cont.Edu. Pract.Vet. 2000;22(5A, May), van Pelt R. Intra-articular medication in the racehorse. 45th Congress - British Equine Veterinary Association. BEVA, 2006, Howard RD, McIlwraith CW. Hyaluronan and its use in the treatment of equine joint disease. In McIlwraith CW, Trotter GW, editors, Joint disease in the horse, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1996, McIlwraith CW. Overview of pro ducts and uses. 45th Congress - British Equine Veterinary Association. BEVA, 2006, O`Donnell M, Bathe AP. Clinical observations and treatment of acute synovitis in five horses following intra-articular medication with a hyaluronic acid preparation alone. 45th Congress - British Equine Veterinary Association. BEVA, 2006, Bergin BJ, Pierce SW, Bramlage LR, et al. Oral hyaluronan gel reduces post operative tarsocrural effusion in the yearling Thoroughbred. Equine Vet.J. 2006;38(4), Barr AR, Duance VC, Wotton SF, et al. Influence of intra-articular sodium hyaluronate and polysulphated glycosaminoglycans on the biochemical composition > Dansk Veterinærtidsskrift maj Nummer 9 Årgang 90 23

5 of equine articular surface repair tissue. Equine Vet.J. 1994;26(1), Kawcak CE, Frisbie DD, Trotter GW, et al. Effects of intravenous administration of sodium hyaluronate on carpal joints in exercising horses after arthroscopic surgery and osteochondral fragmentation. Am.J.Vet. Res. 1997;58(10), Popot MA, Bonnaire Y, Guechot J, et al. Hyaluronan in horses: physiological production rate, plasma and synovial fluid concentrations in control conditions and folowing sodium hyaluronate administration. Equine Vet.J. 2004;36(6), Clegg PD, Jones MD, Carter SD. The effect of drugs commonly used in the treatment of equine articular disorders on the activity of equine matrix metalloproteinase-2 and 9. J.Vet.Pharmacol.Ther. 1998;21(5), Yovich JV, Trotter GW, McIlwraith CW, et al. Effects of polysulfated glycosaminoglycan on chemical and physical defects in equine articular cartilage. Am.J.Vet. Res. 1987;48(9), Caron JP, Eberhart SW, Nachreiner R. Influence of polysulfated glycosaminoglycan on equine articular cartilage in explant culture. Am.J.Vet.Res. 1991;52(10), Todhunter RJ, Lust G. Polysulfated glycosaminoglycan in the treatment of osteoarthritis. J.Am.Vet.Med.Assoc. 1994;204(8), Todhunter RJ, Altman NS, Kallfelz FA, et al. Use of scintimetry to assess effects of exercise and polysulfated glycosaminoglycan on equine carpal joints with osteochondral defects. Am.J.Vet.Res. 1993;54(7), Frisbie DD, Kawcak CE, McIlwraith CW. Evaluation of Extracorporeal Shock Wave Therapy for Osteroarthritis. 50th Annual Convention of the American Association of Equine Practitioners IVIS ( 34. Gustafson SB, McIlwraith CW, Jones RL. Comparison of the effect of polysulfated glycosaminoglycan, corticosteroids, and sodium hyaluronate in the potentiation of a subinfective dose of Staphylococcus aureus in the midcarpal joint of horses. Am.J.Vet.Res. 1989;50(12), Frisbie DD. Treatment of Traumatic Artrhitis using Gene Therapy. AAEP Proceedings 46, 2000, Frisbie DD, McIlwraith CW. Gene Therapy: Future Therapies in osteoarthritis. AAEP Proceedings 47, 2001, Frisbie DD, Kawcak CE, McIlwraith CW. Evaluation of Autologous Conditioned Serum Using an Experimental Model of Equine Osteoarthritis. AAEP Proceedings 51, 2005, Pleasant RS, Moll HD, Ley WB, et al. Intra-articular Anaesthesia of the Distal Interphalangeal Joint Alleviates Lameness Associated With the Navicular Bursa in Horses. Vet.Surg. 1997;26, Sardari K, Kazemi H, Mohri M. Effects of analgesia of the distal interphalangeal joint and navicular bursa on experimental lameness caused by solar pain in horses. J.Vet.Med.A Physiol Pathol.Clin. Med. 2002;49(9), Schumacher J, Steiger R, Schumacher J, et al. Effects of analgesia of the distal interphalangeal joint or palmar digital nerves on lameness caused by solar pain in horses. Vet.Surg. 2000;29(1), Schumacher J, Schumacher J, de GF, et al. A comparison of the effects of two volumes of local analgesic solution in the distal interphalangeal joint of horses with lameness caused by solar toe or solar heel pain. Equine Vet.J. 2001;33(3), Caron JP, Genovese RL. Principles and Practices of Joint Disease Treatment. In Ross MW, Dyson SJ, editors, Diagnosis and Management of Lameness in the Horse, St. Louis, Missouri, Saunders, 2003, Back W. The Role of the Hoof and Shoeing. In Clayton HM, Back W, editors, Equine Locomotion, Saunders Ltd., 2001, Caudron I, Miesen M, Grulke S, et al. Radiological assessment of the effects of a full rolling motion shoe during asymmetrical bearing. Equine Vet.J.Suppl. 1997;23(May), McDiarmid A. Distal interphalangeal joint lameness in a horse associated with damage to the insertion of the lateral collateral ligament. Equine Vet.Edu. 1998;10, Parks A. The Foot and Shoeing - Horseshoes and Shoeing. In Ross MW, Dyson SJ, editors, Diagnosis and Management of Lameness in the Horse, St. Louis, Missouri, Saunders, 2003, Bassage LH, Ross MW. Diagnostic Analgesia. In Ross MW, Dyson SJ, editors, Diagnosis and Management of Lameness in the Horse, St. Louis, Missouri, Saunders, 2003, Kender du dine rettigheder? Hvordan forholder du dig ved opsigelse? Besøg, skriv eller ring til Den Danske Dyrlægeforening ddd@ddd.dk telefon PS DDD vil gerne have såvel positiv som negativ kritik for at produkterne kan udvikles efter medlemmernes ønske, så vær rar også at melde tilbage om din oplevelse af din medlemsservice. 24 Dansk Veterinærtidsskrift maj Nummer 9 Årgang 90