Platelet Rich Plasma (PRP)

Transkript

1 Foto: Colourbox Platelet Rich Plasma (PRP) - ny ortopædisk behandlingsmetode til heste SUSANNE ALBæK ANDERSEN fagdyrlæge VeDr. sygdomme hos heste, faxe DyrehosPital Led- og seneskader er klart dominerende i forhold til præstationsnedsættelse i hestepraksis, hvilket er analogt med den humane sportsverden. Specielt seneog ligamentskader er disponerede for recidiv. Her er opnåelse af regeneration (de novo syntese) frem for arvævsdannelse således klart at foretrække, og det har forskningsmæssigt stor bevågenhed. Forskning vedrørende forståelsen af vævsopheling med fokus på sene-, ligament- og bruskvæv har i de senere år gjort store fremskridt, hvor et systematisk kortlægningsarbejde i forhold til signalprocesser og enzymatiske medspillere fortsat tildeles megen opmærksomhed. Forøget og forbedret vævsregeneration samt reduktion af de degenerative processer er fokusområdet. Senest har specielt vækstfaktorer i rela- tion til stimulering og optimering af disse processer optaget forskerne. hvad er PRP?»Platelet Rich Plasma«(PRP) er et autologt produkt indeholdende ultrakoncentrat (4-10 x blodets normale koncentration) af individets egne thrombocytter. PRPs regenerative potentiale er baseret på frigivelse af høje koncentrationer af vækstfaktorer ved degranulering af thrombocytter i kontakt med thrombin (1). Humant anvendes PRP i dag inden for ortopædisk sportsmedicin til bl.a. behandling af korsbåndsskader, senekirurgi samt behandling af ledskader og seneskader (2). Forskning inden for vækstfaktorer og disses evne til opheling af forskellige vævsstrukturer har overordnet vist lovende, men i visse tilfælde dog modstridende resultater. Der er foretaget undersøgelser hos forskellige dyrearter, vævstyper og vækstfaktorer, hvorved sammenligning af forskningsstudier besværliggøres. Vækstfaktorer og virkningsmekanismer Thrombocytter er reservoir for adskillige vækstfaktorer såsom PDGF (»Platelet-Derived Growth Factor«), IGF-I (»Insulin-like Growth Factor-I«) og TGF-β (»Transforming Growth Factor-β«). Ved kontakt med væv frigiver thrombocytterne disse vækstfaktorer. Vækstfaktorer er proteiner, der øger celledeling, vævsdannelse (bl.a. kollagen) og vaskularisering. Yderligere inhiberer vækstfaktorer flere af de katabolske mediatorer, som hæmmer og forlænger ophe- 18 Dansk Veterinærtidsskrift marts Nummer 5 Årgang 93

2 lingen. Vækstfaktorer agerer ved at bindes til receptorer på celleoverflader, hvorved de influerer på disse cellers signaler og effektivt påvirker en lang række celleprocesser. Et forsøg har indikeret, at tilføring af IGF-I specielt i de første to uger efter påbegyndt opheling potentielt kan fremskynde ophelingsprocessen (3). In vitro forsøg Der foreligger adskillige in vitro forsøg med PRP og PRP relaterede fremstillinger. I tabel 1 er nogle af disse forsøg oplistet. Der er således en lang række in vitro forsøg, der underbygger en effekt af PRP på forskellige cellers proliferation. Anatomisk forefindes som udgangspunkt et højere indhold af både COMP mrna og DNA i gaffelbåndsvæv i forhold til senevæv fra den overfladiske bøjesene (10). Dette kan eventuelt forklare forskellen på forsøget af Schnabel et al., 2007 (9) og Schnabel et al., 2008 (10). Forsøgene af Schnabel et al. (10) og Smith et al. (11) anvendte begge bl.a. COMP som indikator for effekt, hvor førstnævnte ikke fandt effekt på COMP af PRP og sidstnævnte fandt modsatte resultat. COMP er en anvendelig parameter at måle effekten på væv med, da dette protein har betydning under sene- og ligamentudvikling og modning og desuden ikke er at finde i fibrøst arvæv. Hermed indikerer COMP graden af senevævs remodellering frem for opheling via arvæv (12). Yderligere er der fundet indikation for, at niveauet af COMP under seners udvikling kan korreleres med senens styrke (13). Syntese af COMP har i forsøg vist sig at være afhængig af vækstfaktorer, specielt TGF-β1 (12). In vivo forsøg på dyr Osteoartritis I en japansk in vivo kaninmodel (n = 33) blev forsøgt anvendelse af to intraartikulære PRP behandlinger med tre ugers interval i knæleddene fire uger efter induktion af progressiv osteoartritis (OA) (14). Efter 10 uger sås, at PRP behandlingerne med statistisk signifikans hæmmede den progressive udvikling af OA både morfologisk og histologisk. Resultatet indikerer en profylaktisk effekt af PRP i forhold til OA. Denne effekt kan skyldes PRPs stimulering af bruskmatrixens metabolisme via den kontinuerlige frigivelse af vækstfaktorer. Forsøget indikerer en kortvarig effekt af PRP, men forsøgets korte tidsramme udelader vurdering af behandlingen på længere sigt. Forsøget inkluderede også et in vitro forsøg med chondrocytter fra voksne kaniner. Sidstnævnte viste, at PRP anvendt via en gelatine hydrogel stimulerede syntesen af glykoaminoglykaner (GAG) med statistisk signifikans. Intraartikulære ligamenter Et amerikansk forsøg på svin (n = 6) fandt ingen effekt af PRP-behandling alene i forhold til suturering af det forreste korsbånd (Anterior Cruciatum Ligament (ACL)) (15). Evaluering blev foretaget 14 uger efter behandling. Et analogt forsøg også på svin (n = 5), hvor der blev behandlet med en kollagen/ PRP-kombination i en hydrogel, viste det modsatte resultat med statistisk sig- > Forsøgsdesign Art Konklusion Kilde Kollagenase-inducerede tendinitter i den Hest TGF-β1 toppede indenfor den første uge post traume. IGF- (3) overfladiske bøjesene I toppede i uge 4. IGF-I var forhøjet fra uge 4-8 i forhold til raskt senevæv. Tenocytter tilsat PRP og PPP Human Stimulering af celleproliferationen og kollagenproduktionen. (4) Osteoblast-lignende celler tilsat PRP Human Stimulering af celleproliferation. (5) MSC tilsat PRGF Human Statistisk signifikant celleproliferation, forhøjet VEGF, HGF, HA syntese. Ingen effekt på type I prokollagensyntesen. Chondrocytter tilsat PRP Svin Stimulering af celleproliferation og matrix metabolisme. Statistisk signifikant højere niveau af proteoglykan- og kollagensyntese. Intervertebrale discusceller tilsat PRP Svin Let øget celleproliferation. Statistisk signifikant øget proteoglykan- og kollagensyntese. Væv fra overfladiske bøjesene Heste Koncentrationer med 100 % PRP gav den største senevævssyntese, dvs. anabolsk effekt. Væv fra gaffelbåndets corpus (n = 6) Heste Ingen statistisk signifikant effekt af PRP på kollagen type I og II, COMP og decorin. Fibroblastceller fra gaffelbånd (n = 5) Heste Statistisk signifikant højere niveau af COMP og øget matrixsyntese ved PRP påvirkning. (6) (7) (8) (9) (10) (11) Tabel 1. Oversigt over en række in vitro forsøg med PRP. PPP = Platelet Poor Plasma, PRGF = Preparations Rich in Growth Factors, MSC = Mesenchymal Stem Cells, VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor, HGF = Hepatocyte Growth Factor, HA = Hyaluronic Acid, COMP = Cartilage Oligomeric Matrix Protein. Dansk Veterinærtidsskrift marts Nummer 5 Årgang 93 19

3 nifikans ved evaluering af effekten efter blot fire uger (16). Forfatterne selv forklarer dette med, at PRP skal fastholdes i selve læsionen af et stof som fx hydrogel. Sidstnævnte forsøg fandt, at niveauet af vækstfaktorer steg op til niveauet for heling af et ekstraartikulært ligament. Samme resultat sås i et tilsvarende forsøg på hunde (n = 10) (17). Knoglevæv Et forsøg med kaniner (n = 22) viste ingen effekt af PRP på knoglevækst ved anvendelse af et knogleimplantat i distale femur (18). Der sås histologisk ingen statistisk signifikant forskel i knoglevækst mellem kontrol- og forsøgsgruppe. Jensen et al. fandt heller ikke nogen effekt af PRP i et implantat-forsøg på hunde (19), hvilket heller ikke sås i et andet hundeforsøg (n = 8) med behandling med PRP omkring isatte implantater i femurkondylen (20). En effekt af PRP var derimod at finde i et forsøg på kaniner, hvor PRP i kombination med en gelatine hydrogel viste en øget knogleopheling i ulna i forhold til kontrolgrupperne (21) tillige med en øget frakturheling hos diabetiske rotter (22) og øget knogledannelse i nekrotiske caput femoris (23). Resultaterne af knogleforsøgene er således mere spredte. Menisker og intervertebrale diskus På kaniner (n = 18) blev PRP undersøgt i relation til opheling af menisken efter en induceret læsion i meniskens avaskulære del (24). Læsionen blev behandlet med udfyldning med et af tre behandlingsmaterialer. Histologisk sås bl.a. en statistisk signifikant bedre opheling via regeneration af meniskceller og produktion af GAG 12 uger efter behandling med PRP i kombination med en hydrogel. Efter fire uger sås fortsat rester af gelatine hydrogelen, hvilket indikerer, at gelen kan kontrollere frigivelsen af PRP i op til fire uger. Forsøget er godt gennemarbejdet. Et forsøg på kaniner undersøgte PRPs effekt på regeneration af degenererede intervertebrale diskus (25). PRP blev injiceret ind i nucleus pulposus i kombination med en gelatine hydrogel og blev sammenlignet med en kontrolgruppe. Over en otte ugers periode sås en markant suppression af den progredierende degeneration af disken ved behandling med PRP. humane forsøg Via et humant case studie blev vist, at PRGF havde potentiale til at øge bruskens meget begrænsede kapacitet til at regenerere (26). Blandt andet på baggrund heraf har en spansk forskergruppe via et retrospektivt kohorte-studie indhentet resultater af intraartikulære injektioner med autologe produkter i form af PRGF (27). Forsøgsgruppen var patienter (n = 30) med OA i knæleddene samt en matchende kontrolgruppe (n = 30), der blev behandlet med intraartikulære hyaluronsyreinjektioner. Begge grupper modtog tre behandlinger. Smerteniveau og fysisk formåen var bedret i forsøgsgruppen i forhold til kontrolgruppen med statistisk signifikans. Forsøget indikerer en fremtid for PRGF som behandling til at stoppe eller forebygge videreudvikling af OA tillige med kaninforsøget af Saito et al. (14). TGF-β1, der er at finde i rig mængde i PRGF, er essentiel for bruskens fulde funktion og menes at være et vigtigt redskab i både regenereringen og forebyggelsen af bruskbeskadigelse (28). Dog har store mængder TGF-β vist at inducere synovial hyperplasi og osteofytdannelse, så skalaen er ikke blot»the more the merrier«(29). Thrombocytter besidder tilmed både antibakterielle og fungicidale egenskaber, hvilket øger anvendelsessikkerheden i intraartikulær øjemed (30). Den spanske forskergruppe har ligeledes set på effekten af PRGF i et casecontrol studie med suturering af komplette achillessene-rupturer (n = 12) (31). Forsøget fandt en statistisk signifikant effekt af PRGF i relation til tværsnitsarealet på senen samt tidsfaktoren for opheling i forhold til kontrolgruppen, der var behandlet alene med kirurgisk suturering. Også i relation til epicondylær albuetendinitis (»tennisalbue«) har PRP vist effekt. Patienterne (n = 20) havde inden behandling med PRP gennemgået diverse traditionelle ikke-kirurgiske behandlingsstrategier uden effekt (32). Otte uger efter behandling viste PRP gruppen en statistisk signifikant mindsket smerte i forhold til kontrolgruppen. Denne forskel persisterede i gennemsnit i 25,6 måneder. Forskning på heste Sene- og ligamentskader Et ganske nyligt eksperimentelt forsøg undersøgte læsioner i den overfladiske bøjesene på forbenene på travheste (n = 6) (33). En uge post traume blev injiceret henholdsvis 3 ml PRP eller saltvand intralæsionalt i de to forlemmer på hver hest. Efter 23 uger blev behandlingerne evalueret, hvorved man i PRP gruppen fandt et højere indhold af kollagen, glykoaminoglykan og cellularitet, bedre organiserede kollagenfibre, øget metabolisk aktivitet samt øget styrke alle fund var statistisk signifikante i forhold til behandling med saltvand. Et nærmest identisk forsøg blev gennemført af en brasiliansk forskergruppe (n = 6), hvor der allerede 36 dage efter terapi fandtes øget fibroblastkoncentration, øget neovaskularisering og en højere grad af organisering af de kollagene fibre i forhold til kontrolgruppen (34). Det ville være ønskværdigt, at forsøgene også havde inkluderet kvantificering af COMP på baggrund af dennes tidligere beskrevne egenskaber. På travheste (n = 9) blev foretaget et ikke-eksperimentelt forsøg med intralæsional injektion af PRP og thrombin samt et standardiseret genoptræningsforløb i relation til gaffelbåndsdesmitis i gaffelbåndets corpus (35). Forsøget indeholdt en matchende rask kontrolgruppe i forhold til indtjening og antal starter. Mediantiden for at hestene vendte tilbage til fuldt arbejde efter PRP behandling var 32 uger. Alle forsøgsheste opnåede deltagelse i løb inden for de første to år, men kun fem ud af de ni forsøgsheste gik løb i det tredje år. Den eneste statistisk signifikante forskel mellem de to grupper lå i antallet af starter i det tredje år og indtjening per start i det første år til kontrolgruppens fordel. Forsøget vidner hermed om en særdeles god prognose for denne type af gaffelbåndsska- 20 Dansk Veterinærtidsskrift marts Nummer 5 Årgang 93

4 der. Her skal haves in mente, at gaffelbåndsdesmitis i corpus typisk har en anden ætiologi end proksimal gaffelbåndsdesmitis, hvor førstnævnte er en akut skade, er sidstnævnte typisk en mere kronisk skade. Sår Opheling af distale lemmesår på heste er oftest en terapeutisk udfordring på linje med humane distale lemmesår hos ældre og/eller diabetiske patienter. Der er et væld af faktorer, der spiller ind såsom dårlig blodforsyning og en deraf lavere ilttilførsel og lavere temperatur. Et fransk forsøg på heste (n = 6) evaluerede PRPs effekt på kirurgisk inducerede distale lemmesår (n = 36) (36). Halvdelen af sårene blev behandlet med PRP samt bandagering, hvor den anden halvdel kun blev bandageret. PRP fremmede dannelsen af granulationsvæv og hæmmede med statistisk signifikans helingen både en, to og tre uger efter behandling. Dette forsøg tyder således på, at PRP ikke har sin berettigelse i relation til friske, små distale lemmesår hos heste. Et amerikansk forsøg så ligeledes på distale lemmesår, hvor disse blev behandlet med en topikal gel bestående af PRP, thrombin og askorbinsyre (vitamin C) (37). I modsætning til forsøget af Monteiro et al. (36) sås her en forbedret opheling med organiseret væv frem for granulationsvæv. Forsøget løb over 79 dage (37) i stedet for blot 21 dage i forsøget af Monteiro et al. (36). Forsøgsgruppen udviste opheling med tættere kollagenfibre liggende parallelt i modsætning til færre og mere tilfældigt beliggende kollagenfibre i kontrolgruppen på dag 79 (37). Forsøgets svaghed ligger dog i, at forsøgsmaterialet kun bestod af en enkelt hest, på hvilken der blev induceret 14 kutane sår. Tidligere kliniske undersøgelser har vist, at vækstfaktorer øger ophelingen af sår (38). Også på humane kroniske ikke-helende sår har vækstfaktorer vist en ophelingsprocent på 81 pct. på otte uger mod blot 15 pct. i kontrolgruppen (39). Praktisk brug af PRP PRP produceres fra hestens eget blod, idet der udtages 55 ml blod, hvorefter blodet behandles gennem specifikke filtre (Purecell Select fprp system) eller via en anden metode til opkoncentrering af thrombocytter (fx Harvest Technologies). Fremstillingen af PRP tager ca. ½ time. Udtagelse og fremstilling finder sted samme dag og kræver blot laboratorieforhold til præparering af sterilt materiale. Efterfølgende nedfrysning af PRP materialet kan foretages for at opnå minimering af de hvide blodlegemer før anvendelse (40). Tilstedeværelsen af hvide blodlegemer øger risikoen for»flares«(40). Den optimale koncentration af thrombocytter i PRP kendes ikke, men der er for PRPs vedkommende ikke nødvendigvis tale om»jo mere, jo bedre«, idet vækstfaktorer fungerer ved at binde til celleoverfladers receptorer og derved inducere cellulære signalkaskader. Når receptorerne er mættede, er der således ikke effekt af yderligere tilførsel af vækstfaktorer (41). I raskt sene- og gaffelbåndsvæv fra heste er fundet maksimalt respons ved thrombocytkoncentrationer under eller lig 4 x blodets koncentration (9;10;42). PRP kan nedfryses i mindst seks måneder uden tab af aktive vækstfaktorer (41). PRP behandlingen bør ikke anvendes i den akutte fase, men tidligst dage post traume (41). Frem til PRP-behandlingen anvendes konservativ terapi ro, hydroterapi, NSAID og trykforbinding. Herved bliver læsionen også mere organiseret og kan bedre evalueres og ultralydsguidet intralæsional injektion kan foretages. Protokol for brug af PRP i sener og ligamenter af Dr. Fortier fra Cornell University (41) lyder som følger: Efter første PRP injektion får hesten boksro med skridt ved hånd 2 x 10 min/ dag, hvilket øges med 5 min/ uge op til 2 x 30 min/dag. Klinisk og ultrasonografisk kontrol foretages efter 30 dage. Hvis der ikke er opnået mindst 50 pct. forbedring både ift. halthedsgrad og ultralydsscanning foretages genbehandling med PRP. NSAID er kontraindiceret samtidig med PRP, da NSAID hæmmer effekten af PRP (41). Konklusion Anvendelse af PRP i hestepraksis viser langsomt flere forsøg på heste, hvor anvendelse på tendinitter og desmitter viser et potentiale i forhold til hurtigere og ikke mindst bedret rekonstruktion. Også i relation til brusk- og meniskregeneration viser PRP potentiale, særligt i kombination med en hydrogel. Endelig viser forsøg med PRP i relation til distale lemmesår på heste varierende resultater. Forskning inden for anvendelse af PRP er ikke tilendebragt. Blandt andet ønskes flere in vivo forsøg på heste i alle aspekter også ift. PRPs optimale indhold og brug af PRP til akutte versus kroniske læsioner. Litteraturliste 1. Rendu F, Brohard-Bohn B, Pain S, et al. Thiosulfinates inhibit platelet aggregation and microparticle shedding at a calpain-dependent step. Thromb.Haemost. 2001;86(5) Sanchez M, Anitua E, Orive G, et al. Platelet-rich therapies in the treatment of orthopaedic sport injuries. Sports Med. 2009;39(5) Dahlgren LA, Mohammed HO, Nixon AJ. Temporal expression of growth factors and matrix molecules in healing tendon lesions. J.Orthop.Res. 2005;23(1) de Mos M., van der Windt AE, Jahr H, et al. Can platelet-rich plasma enhance tendon repair? A cell culture study. Am.J.Sports Med. 2008;36(6) Ogino Y, Ayukawa Y, Kukita T, et al. The contribution of platelet-derived growth factor, transforming growth factor-beta1, and insulin-like growth factor-i in platelet-rich plasma to the proliferation of osteoblast-like cells. Oral Surg.Oral Med.Oral Pathol.Oral Radiol.Endod. 2006;101(6) > Dansk Veterinærtidsskrift marts Nummer 5 Årgang 93 21

5 6. Mishra A, Tummala P, King A, et al. Buffered platelet-rich plasma enhances mesenchymal stem cell proliferation and chondrogenic differentiation. Tissue Eng Part C.Methods 2009;15(3) Akeda K, An HS, Okuma M, et al. Platelet-rich plasma stimulates porcine articular chondrocyte proliferation and matrix biosynthesis. Osteoarthritis Cartilage 2006;14(12) Akeda K, An HS, Pichika R, et al. Platelet-rich plasma (PRP) stimulates the extracellular matrix metabolism of porcine nucleus pulposus and anulus fibrosus cells cultured in alginate beads. Spine (Phila Pa 1976.) 2006;31(9) Schnabel LV, Mohammed HO, Miller BJ, et al. Platelet rich plasma (PRP) enhances anabolic gene expression patterns in flexor digitorum superficialis tendons. J.Orthop.Res. 2007;25(2) Schnabel LV, Sonea HO, Jacobson MS, et al. Effects of platelet rich plasma and acellular bone marrow on gene expression patterns and DNA content of equine suspensory ligament explant cultures. Equine Vet.J. 2008;40(3) Smith JJ, Ross MW, Smith RK. Anabolic effects of acellular bone marrow, platelet rich plasma, and serum on equine suspensory ligament fibroblasts in vitro. Vet.Comp Orthop. Traumatol. 2006;19(1) Smith RK, Birch HL, Goodman S, et al. The influence of ageing and exercise on tendon growth and degeneration--hypotheses for the initiation and prevention of strain-induced tendinopathies. Comp Biochem.Physiol A Mol. Integr.Physiol 2002;133(4) Smith RK, Gerard M, Dowling B, et al. Correlation of cartilage oligomeric matrix protein (COMP) levels in equine tendon with mechanical properties: a proposed role for COMP in determining function-specific mechanical characteristics of locomotor tendons. Equine Vet.J.Suppl 2002;(34) Saito M, Takahashi KA, Arai Y, et al. Intraarticular administration of platelet-rich plasma with biodegradable gelatin hydrogel microspheres prevents osteoarthritis progression in the rabbit knee. Clin.Exp.Rheumatol. 2009;27(2) Murray MM, Palmer M, Abreu E, et al. Platelet-rich plasma alone is not sufficient to enhance suture repair of the ACL in skeletally immature animals: an in vivo study. J.Orthop. Res. 2009;27(5) Murray MM, Spindler KP, Abreu E, et al. Collagen-platelet rich plasma hydrogel enhances primary repair of the porcine anterior cruciate ligament. J.Orthop.Res. 2007;25(1) Murray MM, Spindler KP, Ballard P, et al. Enhanced histologic repair in a central wound in the anterior cruciate ligament with a collagen-platelet-rich plasma scaffold. J.Orthop. Res. 2007;25(8) Chaput CD, Patel KV, Brindley GW, et al. Influence of a platelet concentrate on prosthetic bone in-growth in a rabbit model. J. Surg.Orthop.Adv. 2007;16(4) Jensen TB, Rahbek O, Overgaard S, et al. Platelet rich plasma and fresh frozen bone allograft as enhancement of implant fixation. An experimental study in dogs. J.Orthop.Res. 2004;22(3) Jensen TB, Rahbek O, Overgaard S, et al. No effect of platelet-rich plasma with frozen or processed bone allograft around noncemented implants. Int.Orthop. 2005;29(2) Hokugo A, Ozeki M, Kawakami O, et al. Augmented bone regeneration activity of platelet-rich plasma by biodegradable gelatin hydrogel. Tissue Eng 2005;11(7-8) Gandhi A, Doumas C, O Connor JP, et al. The effects of local platelet rich plasma delivery on diabetic fracture healing. Bone 2006;38(4) Tao H, Zhang C, Zeng B, et al. [Experimental study on the treatment of femur head necrosis with tricalcium phosphate and platelet-rich plasma]. Zhongguo Xiu.Fu Chong.Jian. Wai Ke.Za Zhi. 2005;19(3) Ishida K, Kuroda R, Miwa M, et al. The regenerative effects of platelet-rich plasma on meniscal cells in vitro and its in vivo application with biodegradable gelatin hydrogel. Tissue Eng 2007;13(5) Nagae M, Ikeda T, Mikami Y, et al. Intervertebral disc regeneration using platelet-rich plasma and biodegradable gelatin hydrogel microspheres. Tissue Eng 2007;13(1) Sanchez M, Azofra J, Anitua E, et al. Plasma rich in growth factors to treat an articular cartilage avulsion: a case report. Med.Sci.Sports Exerc. 2003;35(10) Sanchez M, Anitua E, Azofra J, et al. Intra-articular injection of an autologous preparation rich in growth factors for the treatment of knee OA: a retrospective cohort study. Clin. Exp.Rheumatol. 2008;26(5) Blaney Davidson EN, van der Kraan PM, van den Berg WB. TGF-beta and osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2007;15(6) van Beuningen HM, van der Kraan PM, Arntz OJ, et al. Transforming growth factorbeta 1 stimulates articular chondrocyte proteoglycan synthesis and induces osteophyte formation in the murine knee joint. Lab In vest 1994;71(2) Bielecki TM, Gazdzik TS, Arendt J, et al. Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and other active substances: an in vitro study. J.Bone Joint Surg.Br 2007;89(3) Sanchez M, Anitua E, Azofra J, et al. Comparison of surgically repaired Achilles tendon tears using platelet-rich fibrin matrices. Am.J.Sports Med. 2007;35(2) Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffered plateletrich plasma. Am.J.Sports Med. 2006;34(11) Bosch G, van Schie HT, de Groot MW, et al. Effects of platelet-rich plasma on the quality of repair of mechanically induced core lesions in equine superficial digital flexor tendons: A placebo-controlled experimental study. J.Orthop.Res Maia L, de Souza MV, Riberiro Júnior JI, et al. Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Induced Tendinopathy in Horses: Histologic Evaluation. J.Eq.Vet.Science 2009;29(8) Waselau M, Sutter WW, Genovese RL, et al. Intralesional injection of platelet-rich plasma followed by controlled exercise for treatment of midbody suspensory ligament desmitis in Standardbred racehorses. J.Am.Vet. Med.Assoc. 2008;232(10) Monteiro SO, Lepage OM, Theoret CL. Effects of platelet-rich plasma on the repair of wounds on the distal aspect of the forelimb in horses. Am.J.Vet.Res. 2009;70(2) Carter CA, Jolly DG, Worden CE, Sr., et al. Platelet-rich plasma gel promotes differentiation and regeneration during equine wound healing. Exp.Mol.Pathol. 2003;74(3) Bennett NT, Schultz GS. Growth factors and wound healing: Part II. Role in normal and chronic wound healing. Am.J.Surg. 1993;166(1) Knighton DR, Ciresi K, Fiegel VD, et al. Stimulation of repair in chronic, nonhealing, cutaneous ulcers using platelet-derived wound healing formula. Surg.Gynecol.Obstet. 1990;170(1) Fortier L. Evidence for Platelet Rich Plasma (PRP) to Resolve Lameness Ref Type: Unpublished Work 41. Fortier L. Platelet Rich Plasma - use in tendons, suspensory ligaments, and joints. Materials and Methods Ref Type: Unpublished Work 42. McCarrel T, Fortier L. Temporal growth factor release from platelet-rich plasma, trehalose lyophilized platelets, and bone marrow aspirate and their effect on tendon and ligament gene expression. J.Orthop.Res. 2009;27(8) Dansk Veterinærtidsskrift marts Nummer 5 Årgang 93