Kodeledsfragmenter. faderpåvirkning på forekomsten af kodeledsfragmenter

Transkript

1 Del I Dorsalfragmenter (Dorsale PI fragmenter) Kodeledsfragmenter Forekomst, ætiologi og betydning susanne albæk andersen fagdyrlæge vedr. sygdomme hos heste faxe dyrehospital Osteochondrale fragmenter (mus) forekommer ofte hos heste, hvor kodeled, tarsocruralled og knæled er hyppigst repræsenterede. Ætiologien bag disse fragmenter varierer og er i flere tilfælde endnu ikke til fulde kortlagt. Den kliniske betydning af forskellige kodeledsfragmenter varierer ligeledes, hvilket også gælder den veterinære vurdering, derhen at risikovurderinger af kodeledsfragmenter ofte beror på personlig erfaring. Dette er første del i en artikelserie, som vil forsøge at opsummere evidensbaseret viden på området med det formål at opstille objektive risikovurderinger. Indledning I en undersøgelse foretaget over 8 år på tyske Hannoveranere udtaget til auktioner (n = 3127) fandtes en generel forekomst af kodeledsfragmenter på 20,5 % med hhv. 9,4 % og 13,4 % på for- og bagkoder (1;2). Yderligere var kodeleddet det led, hvor der oftest forekom fragmenter. Det skal bemærkes, at denne undersøgelse ikke differentierede mellem typen af kodeledsfragmenter, men blot definerede dem som intraartikulære og røntgentætte (1;2). Prævalensen af kodeledsfragmenter var statistisk signifikant relateret til bl.a. fader og stangmål, hvor en næsten lineær sammenhæng fremkom i forhold til stangmål, hvor forekomsten af kodeledsfragmenter lå på ca. 16 % på mindre heste og på ca. 26 % på større heste. Korrelation mellem størrelse og OCD er fundet i andre undersøgelser (3-5). En faderpåvirkning på forekomsten af kodeledsfragmenter er også fundet hos travere (6). Der sås ingen forskel på forekomst af kodeledsfragmenter i forhold til køn (1;2). Over de 8 år, som forsøget forløb, fandt man en stigning i forekomsten af kodeledsfragmenter skønt brugen af artroskopisk fjernelse af fragmenter i samme periode havde været stigende. Heste, der havde fået fjernet fragmenter, blev ikke ekskluderede fra forsøget, men indgik i forsøget, som om fragmentet stadig var til stede. Hesteejerens pligt til at oplyse om eventuel artroskopisk fjernelse af fragmenter er således klart en fejlkilde. Forsøget er særdeles gennemarbejdet, men en sondring mellem forskellige fragmenttyper havde været ønskværdig og ville havde styrket undersøgelsen. En svaghed ved undersøgelsen er ligeledes studiemodellen, hvor hestene allerede er selekteret ud fra visse præstationskriterier, der eventuelt kan være linket til forekomsten af fragmenter. Som kompensation for denne selektion inkluderede forskerne også de heste, der på trods af udtagelse ikke deltog i auktionerne. Studiedesignet inkluderede kun heste registreret i det tyske Hannoveranerforbund, der er en åben stambog, hvormed paralleller bedre kan trækkes til andre varmblodsforbund, end tilfældet ville have været med en lukket stambog. På samme population (7) blev fundet en heritabilitet for kodeledsfragmenter generelt på 0,21 hos vallakker/hingste og 0,23 hos hopper. Yderligere sås en dobbelt så høj heritabilitet for fragmenter i hasen i forhold til fragmenter i kodeleddet hos vallakker/ hingste, hvor heritabiliteten for de to var næsten ens hos hopper. Der var en let positiv korrelation mellem kodeledsfragmenter og fragmenter i kron- og hovled, men derimod ingen korrelation til haseledsfragmenter. dorsale pi fragmenter De her refererede undersøgelser inkluderer lateromediale projektioner af tåen i deres forsøgsdesign. Forekomst Dorsalfragmenter er hyppigt forekommende som lejlighedsfund ved screeningsrøntgenundersøgelser. I en dansk undersøgelse på klinisk raske Danske Varmblodsheste (n = 574) (8) sås en forekomst af dorsalfragmenter på 12,3 % med ligelig fordeling mellem for- og bagkoder. På norske travere (n = 753) i alderen fra et halvt til knap 2 år fandtes en frekvens af dorsalfragmenter på 4,8 %, hvor fragmenterne i langt overvejende grad forekom på forben (9), hvilket også er fundet hos ga - lop heste (10). En tilsvarende frekvens er fundet i andre undersøgelser på svenske travere (3;11;12) og på franske travere (13). En nyere amerikansk undersøgelse på fuldblodsåringer (n = 1162) fandt en frekvens af dorsalfragmenter på blot 1,6 % og 3,3 % på hhv. for- og bagben med primær unilateral forekomst (14). Hos de unge norske travere sås, at 89 % af fragmenterne (n = 753) var beliggende medialt for extensorsenen (9), hvilket også er fundet i et ameri- 30 DVT

2 kansk studie (n = 336) (15). Sammenhæng med køn kunne ikke identificeres på de norske travere, og opfølgning på 78 af hestene 6 til 18 måneder senere fandt ikke nye forekomster af dorsalfragmenter (9). Ætiologi Ætiologien bag dorsalfragmenter er ikke endelig kortlagt, og flere undersøgelser tyder på forskellig ætiologi afhængig af alder, race og brug. Generelt opfattes fragmenter lokaliseret dorsalt og i relation til midtsaggitalkammen i kodeleddet som værende af osteochondrotisk (OC) oprindelse, hvor fragmenter beliggende dorsoproksimalt i relation til PI betragtes som værende af anden oprindelse (9;16). Flere forfattere peger på en akut traumatisk oprindelse hos galopheste i træning på grund af overekstension af leddet i højt tempo (10;15;17;18). Generelt ses en højere skadesfrekvens på forben hos de yngre fuldblodsheste i træning i forhold til de ældre (19). Den øgede frekvens skal eventuelt relateres til en anderledes biomekanik hos den unge hest. En kinematisk undersøgelse (n = 12) (19) på galopheste viste, at kodeleddets dorsofleksion (overekstension) på det indvendige forben i galop var større på 2-års galopheste versus ældre. Dette er eventuelt relateret til gaffelbåndets elasticitet, som aftager med alderen, hvor det i takt med, at gaffelbåndet bliver mere modent samtidigt bliver mindre elastisk og dermed mere støttende (20). Hos travheste genfindes relationen til akut traume ikke, hvilket ses i en undersøgelse (9) på norske 1 års travere (n = 753), hvor der hverken var kliniske eller røntgenologiske fund, der kunne relateres til akut traume. På fuldblodsåringer fandtes hhv. 1,6 og 3,3 % forekomst af dorsalfragmenter på hhv. for- og bagben (14), hvormed fragmenterne også forefindes hos fuldblodsheste før ibrugtagning. De klart traumatiske dorsalfragmenter på fuldblodsheste er langt overvejende relateret Dorsalt PI fragment. FOTO SUSANNE A. ANDERSEN til forben, hvor der hos den unge fuldblodshest er størst forekomst af dorsalfragmenter på bagben (14). Denne anderledes fordeling mellem for- og bagben hos unge og ældre fuldblodsheste tyder på to forskellige ætiologier hos galopheste afhængig af alder og brug. Få ser dorsalfragmenter som en del af osteochondrose (OC) scenariet (11;21). Det er generelt ikke accepteret på galopheste, men ses som en mulighed hos varmblodsheste (22;23). A.J. Nixon kunne ikke eftervise OC ætiologien histologisk (24). Et andet histologisk forsøg (25) fandt knoglevæv placeret centralt i dorsalfragmenterne omgivet af hyalinbrusk på den ene side og fibrøst væv på den anden. Forskerne fandt ingen tegn på fraktur, men fragmentering på et tidligt eventuelt postnatalt stadie kunne ikke udelukkes, og forfatterne støtter teorien om, at fragmentet er relateret til en ortopædisk udviklingslidelse. Hos galopheste kaldes dorsalfragmenter for»chip«frakturer (10;15;17;18;26) og menes som sagt relateret til hyperekstension (10;18). En ældre undersøgelse (18) bekræftede frakturteorien makroskopisk ved artroskopisk undersøgelse af 74 kodeled på 63 galopheste (en hest var ikke g a- lophest) med dorsalfragmenter og halthed lokaliseret til kodeleddet. Tilbagevenden til tidligere atletisk niveau blev opnået hos 82,6 % af hestene. Artiklen beretter om en anamnese indeholdende et typisk akut forløb med inflammation i forbindelse med fragmenternes opståen. Declercq et al. (2009) (25) mener ikke, frakturteorien kan anvendes på varmblodsheste, idet der ikke forefindes hverken en frisk eller en gammel frakturlinje, ingen knoglereaktion i fragmentet eller på PI tillige med udeblivelsen af kliniske symptomer hos størstedelen af patienterne, hvilket ikke underbygger en traumatisk ætiologi. Hvorvidt fragmenterne er af OC oprindelse lader forfatterne være åbent, men ser det som en mulighed tillige med fragmentering på et tidligt udviklingsstadie (25). På lærebogsniveau oplyses, at dorsalfragmenter kan deles op i akutte traumatiske fragmenter hos løbsheste, og fragmenter der typisk findes tilfældigt med en ætiologi relateret til frakturering under opvæksten (26). Betydning Rideheste En undersøgelse på varmblodsheste med dorsalfragmenter (n = 117 (heste), n = 150 (kodeled)) (25) fandt, at 6,8 % af hestene med dorsalfragmenter var halte, havde positiv bøjeprøve af tåen og havde et positivt respons på kodeledsanalgesi. Hele 93,2 % af hestene med dorsalfragmenter udviste ingen symptomer. Dette skyldes eventuelt, at langt de fleste heste var unge, og at fragmenterne primært blev fundet ved handelsundersøgelser. Alle fragmenter i dette studie blev fjernet artroskopisk, hvor størstedelen (93,5 %) fandtes beliggende medialt og de resterende lateralt, hvilket også er fundet i tidligere undersøgelser (10;18). Ca. 95 % af fragmenterne var adhærente med fibrøst væv til den underliggende PI knogle, 1,8 % sad stærkt adhærent med knoglekontakt, og 4,7 % lå frit i leddet. Hos ca. 50 % sås sekundære forandringer i leddet såsom synovitis,»wear lines«, superficiel bruskfibrillering, bruskerosioner og subchondrale læsioner. Fragmenterne var fra 2-14 mm i diameter med et gennemsnit på 6,8 mm. Tendensen til fund af sekundær patologi var stigende ved stigende alder, således at heste syv år havde statistisk signifikant større risiko for sekundære forandringer (p < 0,001) i for- > DVT

3 hold til yngre heste. Yderligere øgede tilstedeværelsen af flere fragmenter risikoen for halthed (p = 0,016). Studiet fandt ikke en statistisk signifikant sammenhæng mellem de artroskopisk patologiske fund og halthed, men omvendt havde alle halte heste patologiske artroskopifund. Undersøgelsens resultater lægger op til profylaktisk fjernelse af dorsalfragmenter, men en reel undersøgelse gående på nødvendigheden af at fjerne fragmenterne over tid og inddragelse af en kontrolgruppe mangler. Det vides således ikke, om tilsvarende synovitis,»wear lines«, superficiel bruskfibrillering, bruskerosioner og subchondrale læsioner ville være at finde hos en matchende kontrolgruppe uden dorsalfragmenter. Et opfølgende holdbarhedsstudie (n = 302) (8), udformet sekundært til en prævalensundersøgelse på Danske Varmblodsheste med dorsalfragmenter, blev foretaget 1-7 år efter undersøgelserne og fandt ingen forskel med hensyn til aflivning på grund af dårlig præstation i forhold til kontrolgruppen. Et langsigtet opfølgende forsøg foreligger ikke på varmblodsheste, hvor et senere og mindre intenst brug samt en anden ætiologi gør, at paralleller ikke umiddelbart kan drages fra resultater på galophestene (25). Galopheste Hos galopheste (n = 336) blev fundet (15), at sandsynligheden for at vende tilbage til en væddeløbskarriere var større, når der ikke forefandtes sekundære artroskopiske fund i forbindelse med fjernelse af dorsalfragmenter. Alligevel fandt man, at 75 % af hestene med sekundære artroskopiske fund var i stand til at arbejde på samme niveau som tidligere, hvoraf dog kun ca. 52 % var succesfulde på deres tidligere niveau (15). I en anden yngre undersøgelse (17) på fuldblodsheste (n = 461 (heste), n = 574 (led)), der fik dorsalfragmenter fjernet artroskopisk, fandt forskerne, at 89 % af FOTO SUSANNE A. ANDERSEN Dorsalt PI fragment beliggende lateralt. hestene vendte tilbage til en løbskarriere, og 82 % vendte tilbage på samme eller højere niveau end tidligere, men med en lavere indtjening per start. Her skal alderen dog tages med i betragtning, da indtjening per start generelt falder med øget alder (17). Hverken antallet af fragmenter per hest eller per led, størrelsen på fragmenterne eller hestens alder influerede på succesraten. Godt 3 % (15 heste) erhvervede sig nye dorsalfragmenter, som atter blev fjernet artroskopisk. Disse heste vendte også tilbage til løb efter deres andet indgreb. Åringer havde en klart højere tendens til dorsalfragmenter på bagben i forhold til ældre heste, hvilket er i overensstemmelse med det her tidligere beskrevne. Forfatterne foreslår, at denne omvendte fordeling hos åringerne i forhold til toårs og ældre fuldblodsheste skyldes den anderledes træning af åringerne, der foregår under andre bundforhold og uden ryttervægt. Sondring mellem traumatiske og ikke traumatiske fragmenter foreligger dog ikke i forsøget, hvormed det er uklart, om der er tale om samme ætiologi. Forfatterne (17) anbefaler, at man inden artroskopi selekterer for røntgenforandringer, da degenerativ artritis ikke ophører ved fjernelse af fragmentet, selvom det måtte være fragmentet, der i første instans initierede den degenerative proces. Trods dette inkluderede forskerne heste med både mindre og moderate osteoartritiske røntgenfund i undersøgelsen uden statistisk negativ korrelation til den efterfølgende løbskarriere. Ud af de undersøgte heste havde 258 heste i gennemsnit 8,4 starter før det kirurgiske indgreb, hvilket forfatterne forventede i sig selv måtte resultere i varierende grader af slitage. Forsøgsdesignet sendte hestene tilbage i træning med rytter blot 35 dage efter indgrebet, hvorefter hestene var klar til start fra tre til seks måneder efter artroskopien. Om samme forhold gør sig gældende under danske forhold, er ikke undersøgt. På AAEPs (the American Association of Equine Practitioners) 56. kongres i 2010 præsenterede Daniel T. Meagher fra Valley Equine Associates et røntgenstudie på toårs galopheste i træning (n = 654), hvoraf 45,7 % havde røntgenfund (27). Seksogfirs procent af hestene med røntgenfund kom i løb mod 91 % af hestene uden fund. Ved undersøgelsen sås det, at fund i kodeleddene var hyppigst forekommende, således at 40 % af hestene med røntgenfund havde fund i kodeled. Det fund, som forårsagede mest nedsat præstation, var netop dorsalfragmenter. I overensstemmelse med tidligere omtale biomekanik i kodeleddet hos unge heste, den traumatiske oprindelse af dorsalfragmenter hos unge løbsheste samt den høje succesrate efter artoskopisk fjernelse, forventer Daniel T. Meagher således, at disse fund ikke behøver at påvirke hestens karriere under forudsætning af terapi. Travere En undersøgelse fra 1995 (28) så på en gruppe af travere, der blev røntgenfotograferet som åringer og dernæst fulgt som 3 og 4 års. Heste med forskellige kodeledsfragmenter blev sammenlignet med en kontrolgruppe. Her sås, at hestene med fragmenter havde statistisk signifikant færre starter i forhold til kontrolgruppen. Der fandtes desuden en lavere indtjening i forhold til kontrolgruppen, men dette fund var ikke statistisk signifikant. Et studie på 1 års travere (29) gående på fund af OC og kodeledsfragmenter fandt, at hestene med røntgenfund generelt havde bedre præstation 32 DVT

4 end kontrolgruppen dog med en beskeden forskel, og den statistiske bearbejdning fremstår ikke klart af artiklen. Endelig undersøgte et forsøg på franske 2 års travere (n = 865) (13) forekomsten af røntgenfund i kode-, hase- og knæled og fandt, at forekomsten af røntgenfund med statistisk signifikans påvirkede længden af hestens løbskarriere. Derimod påvirkede røntgenfund generelt ikke hestens præstation, mens den var i løb. Kun for plantare kodeledsfragmenter sås en påvirkning af præstationen. Konklusion Dorsalfragmenter forekommer med en højere frekvens hos varmblodsheste (ca. 12 %) end hos travheste (ca. 5 %) og galopheste (ca. 1,5-3 %). Fragmenterne er langt overvejende beliggende medialt. Hos galopheste i arbejde er dorsalfragmenter af akut traumatisk oprindelse, hvor et inflammationsrespons typisk indgår i anamnesen. Hos unge galopheste, travere og varmblodsheste er ætiologien ikke til fulde identificeret, og både OC scenariet, tidligt traume, genetik og anden udviklingsrelateret ortopædisk lidelse diskuteres. Hos tyske Hannoveranere ses en heritabilitet for kodeledsfragmenter generelt (dvs. ikke kun dorsalfragmenter) på 0,21 til 0,23, og der ses en let korrelation mellem kodeledsfragmenter og fragmenter i kron- og hovled, men derimod ikke mellem kodeledsfragmenter og haseledsfragmenter. Dorsalfragmenter hos varmblodsheste er relateret til halthed hos ca. 7 %, hvor risikoen for halthed øges med alderen og er ca. 13 gange større hos heste over syv år. Risikoen for halthed hos voksne varmblodsheste øges desuden 11 gange ved tilstedeværelsen af flere fragmenter i ét led. Hos ca. 50 % af voksne varmblodsheste med dorsalfragmenter findes artroskopisk sekundære patologiske fund, hvor fragmenter > 10 mm øger risikoen for sekundære læsioner. Kun ca. 5 % af fragmenterne ligger frit i leddet. Præstationsmæssigt har et mindre studie på Danske Varmblodsheste med dorsalfragmenter ikke fundet forskel i antal aflivede heste på grund af nedsat præstation i forhold til en kontrolgruppe men langsigtede og større studier mangler. Hos galopheste med dorsalfragmenter af Litteraturliste (1) Stock K.F., Hamann H., Distl O. Prevalence of osseous fragments in distal and proximal interphalangeal, metacarpo- and metatarsophalangeal and tarsocrural joints of Hanoverian Warmblood horses. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med 2005 Oct;52(8): (2) Stock K.F., Hamann H., Distl O. Factors associated with the prevalence of osseous fragments in the limb joints of Hanoverian Warmblood horses. Vet J 2006 Jan;171(1): (3) Sandgren B., Dalin G., Carlsten J. Osteochondrosis in the tarsocrural joint and osteochondral fragments in the fetlock joints in Standardbred trotters. I. Epidemiology. Equine Vet J Suppl 1993;16:31-7. (4) Sandgren B., Dalin G., Carlsten J., Lundeheim N. Development of osteochondrosis in the tarsocrural joint and osteochondral fragments in the fetlock joints of Standardbred trotters. II. Body measurements and clinical findings. Equine Vet J Suppl 1993;16: (5) Winter D., Bruns E., Glodek P., Hertsch B. Genetische Disposition von Gliedmassenerkrankungen beim Reitpferd. Züchtungskunde 1996;71: (6) Schougaard H., Falk R.J., Phillipson J. A radiographic survey of tibiotarsal osteochondrosis in a selected population of trotting horses in Denmark and its possible genetic significance. Equine Vet J 1990 Jul;22(4): (7) Stock K.F., Hamann H., Distl O. Estimation of genetic parameters for the prevalence of osseous fragments in limb joints of Hanoverian Warmblood horses. J Anim Breed Genet 2005 Aug;122(4): (8) Greve J., Arnbjerg J. Røntgenforandringer hos Dansk Varmblodsheste. Dansk Veterinær Tidsskrift 2002;8. (9) Grondahl A.M. The incidence of bony fragtraumatisk ætiologi resulterer disse typisk i præstationsnedsættelse og halthed. Efter artroskopisk fjernelse af traumatiske dorsalfragmenter på galopheste ses tilbagevenden til tidligere præstationsniveau for hhv. 52 % (ældre forsøg) og 82 % (nyere forsøg). ments and osteochondrosis in the metacarpo- and metatarsophalangeal joints of Standardbred trotters - a radiographic study. J Equine Vet Sci 1992;12:81-4. (10) Adams O.R. Chip fractures of the first phalanx in the metacarpophalangeal (fetlock) joint. J Am Vet Med Assoc 1966 Feb 15;148(4): (11) Ronéus B., Carlsten J. Lösa benbitar i kotoch hasleder hos unga travhästar. Sven Vet Tidsskr 1989;41: (12) Sandgren B. Bony fragments in the tarsocrural and metacarpo- or metatarsophalangeal joints in the Standardbred horse - A radiographic survey. Equine Vet J Suppl 1988 Sep;(6): (13) Courouce-Malblanc A., Leleu C., Bouchilloux M., Geffroy O. Abnormal radiographic findings in 865 French standardbred trotters and their relationship to racing performance 1. Equine Vet J Suppl 2006 Aug;(36): (14) Kane A.J., McIlwraith C.W., Park R.D., Rantanen N.W., Morehead J.P., Bramlage L.R. The Prevalance of Radiographic Changes in Thoroughbred Yearlings. AAEP Proceedings 2000, 46: (15) Kawcak C.E., McIlwraith C.W. Proximodorsal first phalanx osteochondral chip fragmentation in 336 horses. Equine Vet J 1994 Sep;26(5): (16) Yovich J.V., McIlwraith C.W., Stashak T.S. Osteochondritis dissecans of the sagittal ridge of the third metacarpal and metatarsal bones in horses. J Am Vet Med Assoc 1985 Jun 1;186(11): (17) Colon J.L., Bramlage L.R., Hance S.R., Embertson R.M. Qualitative and quantitative documentation of the racing performance of 461 Thoroughbred racehorses after arthroscopic re m- oval of dorsoproximal first phalanx osteochondral fractures ( ). Equine Vet J 2000 Nov;32(6): (18) Yovich J.V., McIlwraith C.W. Arthroscopic surgery for osteochondral fractures of the proxi- > DVT

5 mal phalanx of the metacarpophalangeal and metatarsophalangeal (fetlock) joints in horses. J Am Vet Med Assoc 1986 Feb 1;188(3): (19) Butcher M.T., Ashley-Ross M.A. Fetlock joint kinematics differ with age in Thoroughbred [was thoroughbred] racehorses. J Biomech 2002 May;35(5): (20) Smith R.K., Birch H., Patterson-Kane J., Firth E.C., Williams L., Cherdchutham W, et al. Should equine athletes commence training during skeletal development?: changes in tendon matrix associated with development, ageing, function and exercise. Equine Vet J Suppl 1999 Jul;30: (21) Krook L., Maylin G.A. Fractures in Thoroughbred race horses. Cornell Vet 1988 Apr;78(2):suppl-133. (22) McIlwraith C.W. Clinical aspects of osteochondritis dissecans. In: McIlwraith C.W., Trotter G.W., editors. Joint disease in the horse. 1st ed. Philadelphia: Saunders; p (23) McIlwraith C.W. Specific diseases of joints: Osteochondritis dissecans. In: Stashak T.S., editor. Adams Lameness in Horses. Fifth ed. Baltimore/ Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p (24) Nixon A.J. Phalanges and the Metacarpophalangeal and Metatarsophalangeal Joints. In: Auer J.A., Stick J.A., editors. Equine Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; p (25) Declercq J., Martens A., Maes D., Boussauw B., Forsyth R., Boening K.J. Dorsoproximal proximal phalanx osteochondral fragmentation in 117 Warmblood horses. Vet Comp Orthop Traumatol 2009;22(1):1-6. (26) Richardson D.W. The Metacarpophalangeal joint. In: Ross MW, Dyson S.J., editors. Diagnosis and Management of Lameness in the Horse. 1 ed. Missouri: Saunders; p (27) Meagher D. Bone Chips: Prevalence and Effect on Racing Career (AAEP 2010). 2011, editor E. Larson, (28) Grondahl A.M., Engeland A. Influence of radiographically detectable orthopedic changes on racing performance in standardbred trotters. J Am Vet Med Assoc 1995 Apr 1;206(7): (29) Torre F., Motta M. Osteochondrosis of the tarsocrural joint and osetochondral fragments in the fetlock joints: Incidence and influence on racing performance in a selected group of Standardbred trotters. Proceedings Am Assoc Equine Practnr 2000;46: DVT