Den psykiatriske patient med somatiske sygdomme Livsstilsændringer og behandling i almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen

Transkript

1 TVÆRSEKTORIEL TEMADAG 2019 Den psykiatriske patient med somatiske sygdomme Livsstilsændringer og behandling i almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen 1

2 Case 1 Jens 35 år, ryger, let overvægtig Problem: Ondt i ryggen, og indimellem svimmelhed 2

3 Case 1 Og derudover skizofreni med stemmehøring og hyppige selvmordstanker. Du har 15 minutter, hvad gør du sammen med Jens?? 3

4 Case 2 Henriette 43 år Borderline pers. Struktur Samt kronisk depressiv Sidste 5 år tiltagende dårligt reguleret DM2 Hun kommer kun hos dig. Du har 30 minutter 4

5 Påstand! Psykiatriske patienter med somatisk sygdom falder imellem 2 stole, eller i Bermuda trekanten AP Kommune Psykiatri 5

6 Påstand! Psykiatriske patienter med somatisk sygdom falder imellem 2 stole, eller i Bermuda trekanten AP Somatik Kommune Psykiatri 6

7 Hvorfor egentlig PhD? Psykiater, Almen mediciner eller begge dele? Klinisk erfaring åbnede mine øjne for de fysiske udfordringer som individer med skizofreni må leve med og sidenhen alle med spinkle netværk/få ressourcer er sårbare i vores sundhedsvæsen An offer you can t refuse 7

8 Problemets omfang Overblik Hvad er der gjort? Hvad gjorde vi? Hjalp det noget? Fremtidsperspektiver Deltagelse fra jer Forskningsenheden for psykose 8

9 Introduktion Skizofreni Alvorlig psykisk lidelse Potentielt en af de mest invaliderende Prævalens 1-2% globalt (Pedersen et al., JAMA Psych 2014) Oftest debut i sene teenageår, eller tidlige voksenår Enorme konsekvenser for: - Mentale og fysiske helbred - Sociale tilpasning - Mulighed for selvstændigt/uafhængigt liv - Uddannelse/beskæftigelse 9

10 Introduktion Skizofreni Psykotiske symptomer læderet virkelighedsopfattelse Hallucinationer oftest auditive Vrangforestillinger oftest persekutoriske Negative symptomer Apati, tab af initiativ, eller hæmmede emotionelle reaktioner Tab af interesse, manglende evne til at glædes Social tilbagetrækning og fravælgelse af social kontakt Kognitive vanskeligheder (ikke dårlig intelligens) 10

11 Introduktion Øget dødelighed Forventet levealder reduceret med år (Laursen, Schizophr Res, 2011) Fysiske lidelser; Kardiovascular sygdom, diabetes, lungesygdom, cancere (Nordentoft et al. Plos ONE, 2013, Lawrence D et al. BMJ 2013) Stof- og alkoholmisbrug (Mäkela p et al, Eur J Public Health, 2015) Suicidium (Lawrence D, BMJ 2015) Hvor mange%? ( ) Bivirkninger til psykofarmaka (Mackin P, Hum Psychoparmacol, 2008) 11

12 Introduktion Dødsfald der kan forebygges Usund livstil; rygning, alkohol, og stofmisbrug, usund kost, og en fysisk inaktiv hverdag (Henderson DC, Lancet Psychiatry 2015) Underbehandling og underdiagnosticering af somatiske komorbide sygdomme (De Hert et al, World psychiatry, 2011) Kardielle og metaboliske bivirkninger til psykofarmaka. 12

13 Hjertedød og skizofreni Schizophrenia Reference population [Laursen og Nordentoft, Psych Research 2011] 13

14 Forventet levealder DK general population Men with schizophrenia in DK: 55.7 years [ - List of countries by life expectancy]

15 Introduktion Fokus PhD Livsstil Tidligere interventioner med nogen succes; Vægttab, Rygestop, ændret fysisk aktivitetsniveau (Daumit et al., N Engl J Med, 2013; Evin et al., Jama, 2014) Forbedret behandling af somatiske sygdomme Ringere behandling og screening af somatiske sygdomme Kortlægge help-seeking behaviour Almen praksis besøg? 15

16 Introduktion Help-seeking behaviour Meget begrænset undersøgt forskningsområde Tidligere studier peger i forskellige retninger (Copeland, BMC Health serv Res, 2009; Hetlevik, BMC Health serv Res, 2015) Enighed om at der er dårligere screening og behandling af fysiske sygdomme; diabetes og hjertekarsygdom (Oud et al, BMC Fam Practice, 2010) 16

17 Introduktion AIMS To test whether the risk of CVD could be reduced by an individualised focus on lifestyle changes and improved somatic treatment in general practice by care coordination in a Randomised Controlled Trial To investigate the attendance pattern in general practice for individuals with schizophrenia 17

18 Introduktion Care coordination Ikke veldefineret begreb/koncept shared care, collaborative care, integrated care Health care method used to optimize, improve and coordinate health care for individuals with a severe illnesses or reduced ability to manage their own illnesses Effektivt brugt til individer med affektiv sygdom (Gilbody, Arch Intern Med, 2006; Katon, N Engl J Med, 2010) Men hvorfor var care coordination en del af CHANGE? 18

19 CHANGE studiet En kompleks intervention - Fysisk aktivitet - Kostvejledning - Rygestopvejledning - Care coordination Rekruttering fra Aarhus og København 19

20 Design Change studiet 20

21 Resultater CHANGE studiet 21

22 Resultater CHANGE studiet 22

23 Resultater CHANGE studiet Individuals in the care coordinator group had been hospitalised at a psyhiatric hospital significantly more than the individuals in the lifestyle coach group 33.8% vs 18.8%, (p=0.004) 23

24 Resultater CHANGE studiet 24

25 Resultater CHANGE studiet 75% af besøgene havde fokus på fysisk aktivitet 64% af besøgene havde fokus på kostvejledning 44% af besøgene havde fokus på rygestop 24% af besøgene havde fokus på care coordination (*) Signifikant sammenhæng imellem antal rapporterede sygdomme og antal care coordinator kontakter* Signifikant sammenhæng imellem alder og antal care coordinator kontakter - Højere alder højere antal kontakter* 25

26 Alle op og stå 26

27 Paper II Nørgaard et al. Acta Psychiatrica Scandinavica, May

28 Design Paper II og III Registerbaserede studier Danske Nationale registre 28

29 Design Paper II og III The Psychiatric Central Research Register The National Health Service Register The National Patient Register CPR NUMBER The Civil Registration System Statistics Denmark The Danish Educational Registers 29

30 Aim Paper II To examine the health care utilization pattern in the Danish health care system for individuals with schizophrenia prior to their first diagnosis 30

31 Resultater Paper II Alle individer i Danmark med en førstegangs skizofreni diagnose fra (Det Psykiatriske Centrale Forskningsregister) cases med skizofreni matchede referencer (20:1) Follow-up: op til seks år. 31

32 Resultater Paper II Daytime GP contacts 32

33 Resultater Paper II Former psychiatric contacts 33

34 Resultater Paper II 34

35 Paper III Diskutér med hinanden Tror i patienter med SZ kommer sjældnere, lige så ofte, eller hyppigere hos deres egen læge end baggrundsbefolkningen? 35

36 Aims Paper III To examine the health care pattern in the Danish health care system for individuals with schizophrenia after they have been diagnosed To quantify somatic comorbidity for individuals diagnosed with schizophrenia 36

37 Resultater Paper III Alle individer i Danmark med en førstegangs skizofreni diagnose fra (Det Psykiatriske Centrale Forskningsregister) cases med skizofreni matchede referencer (20:1) Follow-up: op til 17 år 37

38 Resumé Individer med skizofreni kommer relativt ofte hos deres APlæge, før og efter diagnosen er stillet Der er måske en sammenhæng imellem indlæggelser på psyk og AP besøg før diagnosen Høje niveauer af somatisk komorbiditet Rimelig standard screening i almen praksis Et mindretal kommer aldrig hos deres AP-læge, de mest sårbare? 38

39 Resultater Resumé Interesse og kapacitet til at deltage i en lang og krævende intervention Care coordination kunne ikke, hverken alene, eller sammen med livsstilscoaching nedsætte risikoen for hjertekarsygdom efter et års intervention Usund livsstil, men pæne blodtryk og lipider? Deltagerne udnyttede Ikke det fulde tilbud/potentiale om coaching eller care coordination Care coordination var det lavest prioriterede tilbud ved livsstilscoaching Alder og somatisk komorbiditet prædikterede brugen af care coordinator 39

40 Diskussion Styrker og svagheder: CHANGE Design Guld standard Centraliseret, computeriseret randomisering med blindet allocation sequencing 1 og 2 års follow-up Lave drop-out rates, multiple imputation Assertive approach og MI Realistisk tidsramme Brug af lokale faciliteter Implementation Få inklusionskriterier Få ekslusionskriterier Kompleks intervention External validity 40

41 Styrker og svagheder: CHANGE Forsøgte at kombinere livstilsændringer med care coordination, for mange valg? Care coordination det mindst ønskede? Vægttab det største ønske Motivation intet krav, problem? Interventioner der modarbejdede hinanden? (kombi af rygestop og vægttabsønske) Care coordination i et velfungerende og frit tilgængeligt sundhedsvæsen? Den rette patientgruppe? Lokalisering af Care coordinator? Kohorten for ung og for somatisk rask til at udnytte potentialet i care coordination 41

42 Konklusion/Take home message Individer med skizofreni har (stadig) et påtrængende behov for optimeret somatisk behandling Allerede tidligt i deres sygdomsforløb er der somatisk komorbiditet Patienterne besøger ofte AP lægen både før og efter diagnosen, kan det undersøges bedre? 42

43 Perspektiver Hjælpe patienter med multimorbiditet Care coordination med base i AP Dog få med skizofreni i hver klinik Et alarmsystem i AP 43

44 ? 44

45 Disclosure - Funding SATS puljemidler Trygfonden Lundbeck Foundation The Novo Nordisk Foundation The Health Research Fund of central region Denmark Capital Region Denmark 45

46 Acknowledgements, Aarhus University Hospital, Risskov Research Unit for General Practice Central Region Denmark Graduate School Health Aarhus University 46

47 Styrker og svagheder: Registerstudier Prospective data collection Long-term follow-up period Precision Identification at the personal level Large sample size Validity Internal validity Complete follow-up, inclusion, and registration External validity Nationwide population-based cohort 47

48 Diskussion Styrker og svagheder: Registerstudier Selektions bias Informations bias Skizofreni diagnosen (Paper III and IV) AP ydelser, AP og Hospital besøg (Paper III and IV) Registeret komorbiditet (Paper IV) Confounding (Paper III and IV ) Livsstils forhold? Sværhedsgrad af sygdom/generelle helbred? Generalizability gratis læge og sygehus 48

49 Resultater CHANGE studiet 49