Primær Sundhed, den 22. jan Drift af almen lægepraksis Sagsnr

Transkript

1 Primær Sundhed, den 22. jan Drift af almen Sagsnr Annoncering

2 Indhold 1. Indledning 2. Baggrund og juridisk grundlag 3. Geografi og faktuelle oplysninger om lægetilbuddet 4. Tidsplan og oplysninger om processens forløb 5. Udvælgelseskriterier 6. Spørgsmål / kontakt- og adresseoplysninger 1. Indledning inviterer hermed interesserede aktører til at indgå i en dialog med henblik på indgåelse af kontrakt om at drive almen praksis i regionen. De pågældende praksis er beliggende i følgende kommuner; Thisted, Jammerbugt, Hjørring, Brønderslev, Mariagerfjord og Frederikshavn. Regionen har valgt at annoncere efter interesserede aktører, som på baggrund af nedenstående betingelser opfordres til at anmode om deltagelse i dialogen. Dialogen danner sammen med regionens ønsker og krav grundlag for det tilbud, der skal afgives hen mod slutningen af processen. Nærværende annoncering er således ikke et udbud i udbudsretlig forstand, da der er tale om en ydelse, der er omfattet af EU udbudsdirektivets bilag II b og således ikke er underlagt de EU udbudsretlige procesregler udover art. 23 og art. 35, stk. 4, jf. art. 21 i EU udbudsdirektiv (Rådets direktiv nr. 2004/18/F af 31. marts 2004 om samordning af fremgangsmåderne ved indgåelse af offentlige vareindkøbskontrakter, offentlige tjenesteydelseskontrakter og offentlige bygge- og anlægskontrakter). Ydelsen er tillige ikke omfattet af Tilbudslovens regler om annoncering (lovbekendtgørelse nr af 7. december 2007). Regionen finder det dog hensigtsmæssigt at tilrettelægge processen således, at principperne om gennemsigtighed og ligebehandling iagttages bedst muligt ved regionens opfyldelse af sin forpligtelse til at sørge for lægedækning til regionens borgere. Regionen har derfor, foruden principperne om gennemsigtighed og ligebehandling samt anvendelse af de udbudsmæssige termer, valgt at gøre brug af flere instrumenter fra udbudsretten, blandt andet ved at foretage en udvælgelse baseret på oplysninger om de interesseredes aktørers forhold, økonomiske og finansielle formåen og den tekniske/faglige formåen. Derudover skal de interesserede tilkendegive, hvorvidt de er omfattet af EU udbudsdirektivets artikel 45, stk. 1, og stk. 2, litra a-c og underskrive en tro og love erklæring på, at de ikke har gæld til det offentlige. På denne vis vil regionen sikre, at de interesserede aktørers grundlæggende forudsætninger for at indgå kontrakt med det offentlige er til stede. 1

3 2. Baggrund og juridisk grundlag Det er s ansvar at sikre, at alle borgere i regionen er tilmeldt en praktiserende læge. På denne baggrund er forsyningssikkerheden det vigtigste, når der arbejdes med løsninger for at løse lægedækningsproblemer. Herudover er det vigtigt at understrege, at løsninger med Praktiserende Lægers Organisation (PLO) på ydernummer efter overenskomst fortsat vil blive foretrukket. Derfor er processen tilrettelagt på en sådan måde, at dette bliver muligt i så høj grad, som det kan lade sig gøre inden for de lovgivningsmæssige rammer. Lægedækningen i vil fortsat være baseret på selvstændige praktiserende læger, som det er tilfældet for nuværende. De praktiserende læger køber og sælger deres praksis på almindelige markedsvilkår og kan som udgangspunkt nedsætte sig, hvor de finder det hensigtsmæssigt, hvis de har et ydernummer i det pågældende område. Indimellem opstår der dog situationer, hvor lægen ikke kan få solgt sin praksis, eller hvor det på anden måde kan forudses, at der er risiko for, at borgerne kan komme til at stå uden læge. Af den nye lovgivning fremgår det, at regionen har pligt til at udbyde driften af ydernumre til andre leverandører, hvis det ikke har været muligt at finde en interesseret praktiserende læge til at overtage ydernummeret. Det bemærkes, at regionen forbeholder sig retten til at annullere udbuddet, delvist eller i sin helhed, såfremt det viser sig, at ydernummeret (kapaciteten), der knytter sig til et af de pågældende steder, kan afhændes på sædvanlig vis. 3. Geografi og faktuelle oplysninger om lægetilbuddet ønsker på nuværende tidspunkt at indgå aftaler om drift af i følgende 6 kommuner: Thisted, Jammerbugt, Hjørring, Brønderslev, Mariagerfjord og Frederikshavn. De enkelte praksis beskrives nedenfor i forhold til placering, antal ydernumre (lægekapaciteter) samt nuværende antal patienter. Antallet af patienter kan dog variere med antallet af tilflyttere til et område eller at nogle patienter vælger at skifte læge m.m. På nuværende tidspunkt vurderes det, at der er personale, der er omfattet af virksomhedsoverdragelsesloven. Beskrivelse af det nuværende personale i klinikkerne vil fremgå af det materiale, der udsendes inden første dialogmøde. I det omfang at har sundhedshuse i området, er det en forudsætning, at udbudsklinikkerne placeres i disse huse. Regionen har sundhedshuse i Pandrup, Hurup, Sæby, Brønderslev og Brovst (Jammerbugt Sundhedshus). Der kan læses mere om sundhedshuse i regionen på Thisted kommune 2

4 driver i øjeblikket to regionsklinikker i Thisted kommune. Regionklinik Sydthy blev oprettet i 2013 og er beliggende i Sundhedshuset i Hurup. Klinikken har på nuværende tidspunkt ca patienter fordelt på 2 ydernumre (kapaciteter). Klinikken skal placeres i Sundhedshuset i Hurup. Regionsklinik Nordthy blev ligeledes oprettet i 2013 og er beliggende i lokaler på Sygehus Thy-Mors i Thisted. Klinikken har på nuværende tidspunkt ca patienter på et ydernummer (kapacitet). Der er samtidig en praktiserende læge i Frøstrup, som har meldt ophør med virkning fra 1. juni Praksis er beliggende i egne lokaler i Frøstrup og har på nuværende tidspunkt ca patienter. Klinikkerne kan muligvis placeres på Sygehus Thy-Mors i Thisted. Jammerbugt Kommune har siden 2011 drevet regionsklinik i Pandrup. Klinikken har på nuværende tidspunkt ca patienter fordelt på i alt 5 ydernumre (kapaciteter). Klinikken er beliggende i Sundhedshuset i Pandrup. Klinikken skal placeres i Sundhedshuset i Pandrup. Regionsklinikken i Brovst har på nuværende tidspunkt patienter fordelt på 3 ydernumre (kapaciteter). Klinikken er beliggende i Jammerbugt Sundhedshus, som er indrettet i tidligere sygehuslokaler. Klinikken skal placeres i Jammerbugt Sundhedshus. Hjørring kommune På grund af en praktiserende læges ophør driver regionen et rent midlertidigt tilbud i Hjørring by. Klinikken er beliggende i på midlertidige lokaler på Sygehus Vendsyssel i Hjørring og omfatter 1 ydernummer (kapacitet) og på nuværende tidspunkt ca. 950 patienter. Klinikken kan ikke videreføres i de nuværende lokaler. Brønderslev kommune På grund af en praktiserende læges ophør driver regionen et rent midlertidigt tilbud i Dronninglund. Klinikken er beliggende i midlertidige lokaler på Dronninglund Sygehus, Aalborg Universitetshospital, og omfatter 1 ydernummer (kapacitet) og på nuværende tidspunkt ca patienter. 3

5 Klinikken kan ikke videreføres i de nuværende lokaler. Mariagerfjord kommune Klinikken omfatter 1 ydernummer (kapacitet). Den praktiserende læge påtænker at stoppe, såfremt praksis ikke er solgt til anden praktiserende læge inden den. 1. juni Praksis er beliggende i egne lokaler i Hadsund by og har på nuværende tidspunkt ca patienter. Frederikshavn kommune På grund af 2 praktiserende lægers ophør driver regionen et rent midlertidigt tilbud i Frederikshavn. Klinikken er beliggende i midlertidige lokaler på Sygehus Vendsyssel i Frederikshavn og omfatter 2 ydernumre (kapaciteter) og har på nuværende tidspunkt ca patienter. Klinikken kan ikke videreføres i de nuværende lokaler. 4. Tidsplan og oplysninger om processens forløb Som det fremgår af nedenstående tidsplan er der frist for anmodning om deltagelse torsdag den 5. februar Der gennemføres to dialogrunder med interesserede aktører. Dialogrunderne vil som udgangspunkt blive afholdt i perioden 16. februar til 23. marts I den første dialogrunde inviteres de potentielle leverandører, der har fået imødekommet deres anmodning om deltagelse i udbuddet. Der udsendes materiale med nærmere information om udbuddet til de deltagende firmaer inden mødet. Formålet med dialogmødet er at orientere om processen samt den fastlagte udbudsmodel, og at få input fra potentielle leverandører til udbudsmaterialet og de parametre, der skal konkurreres på. På baggrund af den første dialogrunde udarbejder regionen supplerende materiale om udbuddet, herunder spørgsmål og svar fra de deltagende firmaer. Materialet udsendes til de firmaer, der udvælges til at indgå i anden dialogrunde. Regionen kan foretage fravælgelse af et eller flere firmaer mellem de to dialogrunder på baggrund af de fastsatte tildelingskriterier og regionens krav og ønsker til ydelsen. Eventuelle fravælgelser meddeles skriftligt og begrundes til de pågældende firmaer. Det endelige udbudsmateriale vil blive sendt til de firmaer der er udvalgt til at give tilbud forventeligt den 27. marts Der er tilbudsfrist den 20. april 2015, og der sigtes mod kontraktopstart den 1. oktober Tid Emne 22. jan Annoncering 5. feb.2015 Frist for anmodning om deltagelse 16. feb. 23. marts 2015 Dialogmøder 4

6 2 dialogrunder, samt udskillelse 27. marts 2015 Udsendelse af udbudsmateriale til de firmaer der er udvalgt til at give tilbud 20. april 2015 Tilbudsfrist 23. juni 2015 Regionsråd behandler sagen 1.juli 2015 Kontraktindgåelse skal være afsluttet 1.juli 1. okt okt Praktiske foranstaltninger inden kontraktopstart, herunder ansættelse af personale, besked til borgere vedrørende lægevalg mv. Kontraktopstart Der gøres opmærksom på, at udbudsprocessen vil blive gennemført på en sådan måde, at der tages forbehold for at annullere udbuddet undervejs, hvis der bliver mulighed for at overføre ydernummeret til en praktiserende læge. Konkret vil det være muligt for regionen at annullere udbuddet frem til politisk behandling. 5. Udvælgelseskriterier Generelt Virksomheden skal fremsende nedenstående oplysninger/dokumentationer, sammen med en kort begrundelse for anmodningen om deltagelse i dialogen. Såfremt den interesserede aktør udgør en sammenslutning af virksomheder (dvs. hvor flere virksomheder byder sammen som konsortium) skal nedenstående oplysninger/dokumentation, gives for hver enkelt virksomhed i sammenslutningen. Der stilles ingen særlige krav til sammenslutningens retlige form, men der skal iblandt sammenslutningens virksomheder udpeges en fælles befuldmægtiget, der tegner alle virksomheder i sammenslutningen. Endvidere skal virksomhederne i sammenslutningen hæfte solidarisk, direkte og ubetinget for ydelsen og opfyldelsen af kontrakten. Sammenslutningen skal som en del af sit tilbud fremsende og udfylde vedlagte bilag vedr. erklæring om konsortium. Personlige forhold Virksomheden skal fremsende følgende generelle oplysninger: 1. Den interesserede aktørs navn, adresse, CVR-nummer, telefonnummer og adresse, herunder oplysninger om virksomhedens ejerforhold 2. Navn og titel på den person, der er den interesserede aktørs kontaktperson i forbindelse med dette udbud, samt gerne kontaktpersonens direkte telefonnummer, mobiltelefonnummer og e- mailadresse Ovenstående oplysninger bedes fremsendt ved anvendelse af Bilag 1. 5

7 Virksomheder, der befinder sig under omstændigheder som anført i udbudsdirektivets art. 45, stk. 1, og stk. 2, litra a-c, er udelukket fra at deltage i dialogerne. Som dokumentation for, at virksomheden ikke er udelukket, skal virksomheden derfor fremsende erklæring herom. Dette skal ske ved anvendelse af Bilag 2. I erklæringen skal det endvidere angives, i hvilket omfang virksomheden har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. Ved gæld til det offentlige forstås forfalden gæld hidrørende fra ikke-betalte skatter, afgifter samt bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor virksomheden er etableret. 1 Ordregiver kan i henhold til lovgivningen være berettiget og forpligtiget til at udelukke virksomheder med sådan gæld. Ovenstående oplysninger vedlægges anmodningen om at deltage i dialogen. Såfremt anmodningen fremsendes af et konsortium, skal oplysningerne afgives for hver enkelt virksomhed i konsortiet. forbeholder sig desuden ret til inden evt. kontraktindgåelse at forlange, at den interesserede aktør fremsender en serviceattest udarbejdet af Erhvervsstyrelsen (som ikke må være mere end 6 måneder gammel) eller anden fuldgyldig dokumentation for, at virksomheden ikke befinder sig i situationer omfattet af udbudsdirektivets art. 45, stk. 2, litra a, b, c, e og f. For så vidt angår oplysninger om virksomhedens ejerforhold, skal disse fremsendes under henvisning til, at det af lovbemærkninger til 227 i Sundhedsloven (lovbekendtgørelse nr af 14. november 2014) fremgår, at regionsrådet ved udbud af drift af praksis [ ] skal sikre, at vinderen af udbud ikke driver eller er tilknyttet til en virksomhed, der har tilladelse efter 7, stk. 1, eller 39, stk. 1 i lov om lægemidler (lovbekendtgørelse nr. 506 af 20. april 2013). Økonomisk og finansiel kapacitet Anmodningen skal indeholde følgende oplysninger og dokumentation for virksomhedens økonomiske og finansielle egnethed: 1. Seneste godkendte årsrapport. Såfremt virksomheden er nyetableret, og derfor endnu ikke har udarbejdet årsrapport, eller såfremt den interesserede aktør i henhold til lovgivningen ikke er forpligtet til at udarbejde årsrapport, skal i stedet fremsendes relevante økonomiske oplysninger, der giver regionen mulighed for at få indblik i virksomhedens aktiviteter og økonomiske formåen. Det bør af det fremsendte fremgå, hvornår virksomheden er etableret. Er virksomheden forpligtet til at lade sin årsrapport revidere efter årsregnskabsloven skal den fremsendte årsrapport endvidere være revideret. 2. Oplysninger om erhvervsansvarsforsikring 3. Virksomheden opfordres herunder til at vedlægge dokumentation for, at forsikring er betalt på tidspunktet for tilbuddets afgivelse Ovenstående oplysninger vedlægges anmodningen om at deltage i dialogen. Det anbefales, at den interesserede aktør anvender bilag 3. Såfremt anmodningen fremsendes af et konsortium, skal oplysningerne afgives for hver enkelt virksomhed i konsortiet. 1 jf. Lovbekendtgørelse nr. 336 af om begrænsning af skyldnerens muligheder for at deltage i offentlige udbudsforretninger og om ændring af visse andre love. 6

8 Hvis virksomheden baserer sig på en anden virksomheds økonomiske og finansielle formåen i, skal det dokumenteres, at denne virksomhed hæfter solidarisk og ubegrænset (inden for rammerne af udkast til kontrakt), hvilket kan ske ved at vedlægge tilbuddet den i vedlagte bilag vedr. indeståelseserklæring i udfyldt og underskrevet stand, ligesom tilbuddet skal indeholde ovennævnte efterspurgte oplysninger og dokumentation vedrørende økonomisk og finansiel formåen (dog ekskl. oplysninger om erhvervsansvarsforsikring) for denne anden virksomhed. Disse oplysninger skal endvidere vedlægges for den interesserede aktør. Det anbefales, at den interesserede aktør, ved fremsendelse af dokumentation for indeståelse, anvender formularen i bilag vedr. indeståelseserklæring, da opbygningen af denne overholder de krav, som stiller til en sådan erklæring. Teknisk og faglig kapacitet Referenceliste Tilbuddet skal indeholde følgende oplysninger og dokumentation for den interesserede aktørs tekniske/faglige formåen egnethed: Oplysning om de uddannelsesmæssige og faglige kvalifikationer hos den interesserede aktør og virksomhedens medarbejdere og især hos den eller de personer, der er ansvarlige for udførelsen af den udbudte ydelse. Oplysningerne kan afgives i bilag 3. Ovenstående oplysninger vedlægges anmodningen om deltagelse i dialog. Det anbefales, interesserede aktør anvender bilag 3. Såfremt anmodningen fremsendes af et konsortium, skal oplysningerne afgives for hver enkelt virksomhed i konsortiet. Hvis den interesserede aktør baserer sig på en anden virksomheds tekniske/faglige formåen, skal det dokumenteres, at denne virksomhed har givet tilsagn om at stille de fornødne ressourcer til rådighed, hvilket kan ske ved at vedlægge anmodningen om deltagelse en indeståelseserklæring i underskrevet stand, ligesom tilbuddet skal indeholde ovennævnte efterspurgte oplysninger og dokumentation for teknisk/faglig formåen for denne anden virksomhed. Det anbefales, at virksomheden, ved fremsendelse af dokumentation for indeståelse, anvender formularen i bilag vedr. indeståelseserklæring, da opbygningen af denne overholder de krav, som ordregiver stiller til en sådan erklæring. Mindstekrav til den interesserede aktørs teknisk/faglige kapacitet: Al sundhedsfagligt personale i klinikkerne skal have dansk autorisation. Bemandingen af klinikkerne skal indeholde læger som har autorisation som speciallæge i Almen medicin eller opfylder overenskomstens krav til nedsættelse i almen praksis. Klinikpersonalet skal have kendskab til og erfaring med det danske sundhedsvæsen med særlig vægt lagt på primærsektoren. Al personale i klinikkerne skal beherske dansk i skrift og tale samt være i stand til at forstå komplekse problemstillinger for dermed på kompetent vis selvstændigt at kunne varetage konsultationer og patientkontakter. 7

9 6. Spørgsmål / Kontakt- og adresseoplysninger Spørgsmål vedrørende denne annoncering skal stiles til regionens Primær Sundhed, som er kontaktafdeling: almenpraksis@rn.dk Niels Bohrs Vej Aalborg Ø Al henvendelse til Primær Sundhed skal ske skriftligt på den angivne mailadresse. Anmodningen om deltagelse i dialogen skal være regionen i hænde senest torsdag den 5. februar 2015, kl. 11. Anmodninger indkommet senere end dette tidspunkt vil ikke komme i betragtning. Anmodningen skal fremsendes eller afleveres i 3 papireksemplarer, heraf mindst ét underskrevet eksemplar. Den interesserede aktør skal vedlægge en elektronisk kopi af anmodningen (inklusiv samtlige bilag) i i én (1) samlet fil på Cd-rom eller USB-nøgle. Anmodningen skal sendes til neden for anførte postadresse eller afleveres på adressen i receptionen, hvor den interesserede aktør efter anmodning vil få en kvittering med dato og klokkeslæt for afleveringen. Anmodningen kan ikke fremsendes pr. mail. Anmodningen skal være mærket: praksis Sagsnummer Att.: Primær Sundhed MÅ IKKE ÅBNES VED POSTMODTAGELSE Adressen hvortil anmodningen skal afleveres/fremsendes til: Primær Sundhed Niels Bohrs Vej Aalborg Ø 8

10 Bilag 1 Oplysninger om personlige forhold Den interesserede aktør bedes udfylde nedenstående og vedlægge bilaget anmodningen om deltagelse i dialogen. Generelle oplysninger 1.1 Følgende skal oplyse: Den interesserede aktørs navn Adresse CVR. Nummer Telefonnummer adresse Den interesserede aktørs besvarelse 1.2 Oplysninger om ejerforhold Den interesserede aktør bedes endvidere tilkendegive, hvorvidt virksomheden er ejet af eller tilknyttet til en virksomhed der har tilladelse efter 7, stk. 1, eller 39, stk. 1 i lov om lægemidler (lovbekendtgørelse nr. 506 af 20. april 2013) 1.3 Følgende skal oplyse: Navn og titel på den person, der virksomhedens kontaktperson Kontaktpersonens direkte telefonnummer Kontaktpersonens mobilnummer Kontaktpersonens adresse Dato Navn Underskrift Evt. firmastempel 9

11 Bilag 2 Tro og love erklæring samt udbudsdirektivets art. 45 Nærværende erklæring afgives på vegne af: Virksomheden CVR nummer 1. Ubetalt forfalden gæld til det offentlige I henhold til 1, stk. 1 i lovbekendtgørelse nr. 366 af 13. maj 1997 skal tilbudsgiver afgive en erklæring om, i hvilke omfang tilbudsgiver har ubetalt forfalden gæld til det offentlige. Ved gæld til det offentlige forstås, jf. nævnte bekendtgørelses 2, stk. 2, skatter, afgifter samt bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor tilbudsgiver er etableret. Undertegnede virksomhed erklærer herved på tro og love, at virksomheden ikke har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige. Undertegnede virksomhed giver hermed samtykke til, at kan kontrollere ovennævnte oplysninger ved henvendelse til de nævnte relevante inkassomyndigheder, eksempelvis SKAT. 2. Udbudsdirektivets artikel 45 Det erklæres endvidere, at virksomheden ikke befinder sig under omstændigheder som beskrevet i udbudsdirektivets art. 45, stk. 1, hvilket indebærer; at der ikke er afsagt en endelig dom om a) deltagelse i en kriminel organisation som defineret i artikel 2, stk. 1, i Rådets fælles aktion 98/773/RIA, b) bestikkelse som defineret i henholdsvis artikel 3 i Rådets retsakt af 26. maj 1997 og artikel 3, stk. 1, i Rådets fælles aktion 98/742/RIA, c) svig som omhandlet i artikel 1 i konventionen om beskyttelse af De Europæiske Fællesskabers finansielle interesser og d) hvidvaskning af penge som defineret i artikel 1 i Rådets direktiv 91/308/EØF af 10. juni 1991 om forebyggende foranstaltninger mod anvendelse af det finansielle system til hvidvaskning af penge. I henhold til Udbudsdirektivets artikel 45, stk. 2 kan enhver leverandør udelukkes fra at deltage i en udbudsprocedure, såfremt leverandøren er omfattet af en af de i nedenfor nævnte situationer. Virksomheden erklærer hermed på tro og love, at virksomheden ikke befinder sig i nogen af de nedennævnte situationer, det vil sige: A. At virksomheden ikke er under konkurs, likvidation, skifte eller tvangsakkord uden konkurs, ikke har indstillet sin erhvervsvirksomhed eller befinder sig i lignende situation i henhold til en tilsvarende procedure, der er fastsat i national lovgivning. 10

12 B. At virksomheden ikke er begæret taget under konkursbehandling eller behandling med henblik på likvidation, skifte eller tvangsakkord udenfor konkurs, eller enhver tilsvarende behandling, der er fastsat i national lovgivning. C. At virksomheden ikke ved retskraftig dom ifølge landets retsforskrifter er dømt for en strafbar handling, der rejser tvivl om den pågældendes faglige hæderlighed. D. At virksomheden ikke har opfyldt sine forpligtelser med hensyn til betaling af bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til retsforskrifterne i det land, hvor den pågældende er etableret eller i den ordregivende myndigheds land. E. At virksomheden ikke svigagtigt har givet urigtige oplysninger ved meddelelsen af de oplysninger, der er krævet i henhold til ovennævnte eller virksomheden har undladt at give disse meddelelser. Region Nodjylland forbeholder sig ret til inden aftaleindgåelse at forlange serviceattest fra Erhvervsstyrelsen, maks. 3 mdr. gammel, eller anden fuldgyldig dokumentation for, at den vindende tilbudsgiver ikke befinder sig i de ovenfor anførte situationer. Serviceattesten er ikke et krav i prækvalifikationsfasen. Erklæringen afgives på vegne af virksomheden af nedenstående person, som med sin underskrift a) bekræfter at være bemyndiget til at afgive erklæringen b) på tro og love bekræfter korrektheden af oplysningerne i erklæringen, og c) giver samtykke til, at ordregiver må kontrollere oplysningerne i erklæringen hos de relevante myndigheder 1 Dato 2 Firmanavn 3 Leverandør 4 Underskrift 5 Evt. stempel 11

13 Bilag 3 Oplysninger om økonomisk/ finansiel og teknisk/ faglig formåen 1. Oplysninger om virksomhedens økonomiske og finansielle kapacitet 1.1. Den seneste godkendte årsrapport fra den juridiske enhed, som skal afgive tilbud. Bekræft at oplysninger om egenkapital for de seneste tre år er vedlagt: Såfremt virksomheden er yngre: Hvornår blev virksomheden etableret Såfremt virksomheden er nyetableret, og derfor endnu ikke har oplysninger om egenkapital for de seneste tre år, skal i stedet fremsendes relevante økonomiske oplysninger, der giver ordregiver mulighed for at få indblik i den interesserede aktørs aktiviteter og økonomiske formåen. Bekræft at oplysninger er vedlagt: Ja årsrapport er vedlagt [Udfyldes af den interesserede aktør med måned/år] Ja oplysninger er vedlagt 1.2. Oplysninger om erhvervsansvarsforsikring. Erhvervsansvarsforsikring Ja Nej Bekræft at forsikringsbevis eller police er vedlagt: Ja dokumenter er vedlagt 2. Teknisk kapacitet 2.1. Oplysninger om uddannelsesmæssige og faglige kvalifikationer [Udfyldes af den interesserede aktør] 3. Sammenslutning af virksomheder/andre virksomheders ressourcer 3.1 Sammenslutning af virksomheder (konsortium). Er den interesserede aktør en sammenslutning af virksomheder (et konsortium)? Bekræft at erklæring om solidarisk, direkte og ubetinget hæftelse samt om udpegning af fælles befuldmægtiget er vedlagt: Bekræft at oplysninger/dokumentation, jf. pkt. 1-3 ovenfor er vedlagt for alle konsortiedeltagere: Ja Nej Ja udfyldt Kontraktbilag vedr. erklæring om konsortium vedlagt Ja oplysninger/dokumentation er vedlagt 12

14 4.2 Hvis tilbudsgiver baserer sig på en anden virksomheds økonomiske/finansielle formåen, skal det dokumenteres, at denne anden virksomhed hæfter solidarisk og ubegrænset. Baserer den interesserede aktør sit tilbud på andre virksomheders økonomiske/finansielle ressourcer? Bekræft at indeståelseserklæring er vedlagt? Bekræft at oplysninger/dokumentation for denne virksomheds økonomiske og finansielle kapacitet, jf. ovenstående punkt 2, er vedlagt: Ja Nej Ja udfyldt Kontraktbilag vedr. indeståelseserklæring (eller lignende) vedlagt Ja dokumentation vedlagt 4.3 Hvis tilbudsgiver baserer sig på en anden virksomheds tekniske/faglige formåen, skal det dokumenteres, at denne virksomhed har givet tilsagn om at stille de fornødne ressourcer til rådighed. Baserer den interesserede aktør sit tilbud på andre virksomheders tekniske/faglige ressourcer? Ja Nej Bekræft at indeståelseserklæring vedlagt: Bekræft at oplysninger/dokumentation for denne virksomheds tekniske og faglige kapacitet, jf. ovenstående punkt 3, er vedlagt: Ja Ja dokumentation vedlagt 5. Underskrift Dato Firmanavn Tilbudsgiver CVRnummer Navn og titel på underskriver Underskrift Evt. stempel 13

15 KONTRAKTBILAG Erklæring om konsortium (fælles befuldmægtiget og solidarisk, direkte og ubetinget hæftelse) Følgende virksomheder deltager i det konsortium, der den [dato] har anmodet om at deltage i Region Nordjyllands dialogmøder i henhold til annoncering af almen praksis: Konsortiedeltager 1: Konsortiedeltager 2: Konsortiedeltager 3: Konsortiedeltager 4: Konsortiedeltager 5: [navn på konsortiedeltager] [navn på konsortiedeltager] [navn på konsortiedeltager] [navn på konsortiedeltager] [navn på konsortiedeltager] De deltagende virksomheder har i fællesskab udpeget [navn på virksomhed samt cvr-nr] som fælles befuldmægtiget, der har fuld prokura over for. Medlemmerne af konsortiet har udpeget følgende kontaktperson, som er ansvarlig for kontakten til Region Nordjylland: Navn og titel Mailadresse Direkte telefonnummer Mobiltelefonnummer [Navn og titel] [Mailadresse] [Direkte telefonnummer] [Mobiltelefonnummer] Undertegnede konsortiedeltagere erklærer samtidig hermed, at hver enkelt deltager hæfter solidarisk, direkte og ubetinget overfor Region Midtjylland i forbindelse med udførelsen af den kontrakt, som konsortiet måtte blive tildelt. Virksomhedens navn: CVR-nr.: Adresse: Postnr: Navn på underskriver og dennes titel: [nr.] Konsortiedeltager 1 [navn på virksomhed] [cvr-nr] [navn på gade + nr.] By: [byens navn] [navn og titel] 14

16 Underskrift og dato: [underskrift + dato] Virksomhedens navn: CVR-nr.: Adresse: Postnr: Navn på underskriver og dennes titel: Underskrift og dato: [nr.] Konsortiedeltager 2 [navn på virksomhed] [cvr-nr] [navn på gade + nr.] By: [byens navn] [navn og titel] [underskrift + dato] Virksomhedens navn: CVR-nr.: Adresse: Postnr: Navn på underskriver og dennes titel: Underskrift og dato: [nr.] Konsortiedeltager 3 [navn på virksomhed] [cvr-nr] [navn på gade + nr.] By: [byens navn] [navn og titel] [underskrift + dato] Virksomhedens navn: CVR-nr.: Adresse: Postnr: Navn på underskriver og dennes titel: Underskrift og dato: [nr.] Konsortiedeltager 4 [navn på virksomhed] [cvr-nr] [navn på gade + nr.] By: [byens navn] [navn og titel] [underskrift + dato] Virksomhedens navn: CVR-nr.: Adresse: Postnr: Navn på underskriver og dennes titel: Underskrift og dato: [nr.] Konsortiedeltager 5 [navn på virksomhed] [cvr-nr] [navn på gade + nr.] By: [byens navn] [navn og titel] [underskrift + dato] 15

17 KONTRAKTBILAG Indeståelseserklæring Undertegnede Virksomhedens navn: CVR-nr.: [navn på virksomhed] [cvr-nr] (indestående selskab/virksomhed) erklærer herved, at vi i tilfælde af, at Virksomhedens navn: CVR-nr.: [navn på virksomhed] [cvr-nr] (Den interesserede aktør) indgår kontrakt om drift og udførelse af almen praksis til (sæt kryds nedenfor): (sæt kryds) Indestår solidarisk og ubegrænset (inden for rammerne af kontrakten) for den interesserede aktørs opfyldelse af samtlige sine forpligtelser i henhold til den indgåede kontrakt. Den i udbudsbetingelserne efterspurgte dokumentation/de efterspurgte oplysninger vedrørende økonomisk og finansiel kapacitet) vedlægges vedrørende indestående selskab/virksomhed. (sæt kryds) Stiller følgende tekniske/faglige ressourcer til rådighed for den interesserede aktør med henblik på dennes opfyldelse af aftalen: [ressource 1] [evt. ressource 2] [evt. ressource 3] [evt. ressource 4] [evt. ressource 5] Den i udbudsbetingelserne efterspurgte dokumentation/de efterspurgte oplysninger vedrørende teknisk og faglig kapacitet, jf. også annoncens punkt 5 vedlægges vedrørende indestående selskab/virksomhed for så vidt angår den tekniske/faglige kapacitet, som indestående selskab/virksomhed skal bidrage med. Erklæringen afgives af nedenstående person, som med sin underskrift: 1. bekræfter at være bemyndiget til at afgive erklæringen 2. bekræfter på tro og love korrektheden af oplysningerne i erklæringen Virksomhedens navn: CVR-nr.: Adresse: Postnummer: Navn på underskriver og dennes titel: Underskrift og dato: [nr.] [navn på indestående selskab/virksomhed] [cvr-nr] [navn på gade + nr.] By: [byens navn] [navn og titel] [underskrift + dato] 16