- Magt og afmagt i sygeplejen.

Transkript

1 Opgaveskriver: Lene Luffe og Anders Bødker Mouritsen. Holdnummer: SSF11. Modul: 14. Opgaves art: Ekstern prøve, bachelorprojekt. Afleveringsmåned/år: Juni Samlet antal tegn: Vejleder: Jette Rasmussen. Uddannelsesstedets navn: UCL Svendborg. Må udlånes: Ja Bachelorprojekt - Magt og afmagt i sygeplejen. Undertegnede bekræfter hermed, at opgaven er udarbejdet uden uretmæssig hjælp Jf. Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser BEK nr.714 af 27/06/ stk Dato Underskrifter på papireksemplarer Opgaven er udtryk for den studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af uddannelsesinstitutionen.

2 Resumé. Dette bachelorprojekt omhandler sygeplejerskens udfordringer i relationen til patienten, i en hverdag præget af travlhed og effektivisering, samt sygeplejerskens magt i sygeplejen. Problemformulering lyder: Hvordan kan sygeplejersken i relationen støtte den akut indlagte patient til at bevare autonomien? Hvordan kan sygeplejersken minimere anvendelse af magt? Metoden er kvalitativ med en hermeneutiske tilgang. Empirien er indhentet via litteraturstudier, i perioden af Charlotte Delmar i form af patientfortællinger om tillid, magt, og afhængighed i sygeplejerske/patient forholdet. Den benyttede teoretiske ramme er Joyce Travelbee, Paulo Freire og Michel Foucault. Analysens fund peger på at sygeplejerskerne finder det svært at indgå i en relation med patienterne, ligesom sygeplejerskerne har svært ved at give magten fra sig. Søgeord: Den afmægtige patient. Sygepleje til den afmægtige patient. Magt og afmagt.

3 Abstract. This bachelor project deals with the nurse's challenges in relation to the patient in a life full of bustle and efficiency, as well as the nurse's use of power in the nursing situation. Research questions are: How can the nurse in relationship, support the acute hospitalized patient in retaining his autonomy? How can the nurse minimize the use of power? The method is qualitative with a hermeneutic approach. Data are collected through literature, from the period by Charlotte Delmar in the form of patient stories about trust, power, and dependency in nurse/patient relationship. The theoretical framework used is Joyce Travelbee, Paulo Freire and Michel Foucault. The findings in the analysis shows that nurses, find it difficult to enter into a relationship with the patients, as well as nurses find it hard to give up their power. Keyword: The powerless patient. Nursing care for the powerless patient. Power and powerlessness.

4 Indholdsfortegnelse Indledning Problemstilling Samfundsperspektiv Sygeplejerskens perspektiv Patientens perspektiv Afgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Metode Kvalitativ metode Videnskabsteoretiske overvejelser Hermeneutikken Litteratursøgning og argumentation for litteraturvalg Litteratursøgning Etiske overvejelser i forbindelse med empiri Empirien Præsentation af teoretikere Sygeplejefaglig referenceramme, Joyce Travelbee Magt og former for magt Empowerment Analysestrategi og analysestruktur Analyse Hvordan kan vi som sygeplejersker via kommunikation skabe en god relation til den indlagte patient? Opsummering Hvordan kan sygeplejersken styrke patientens autonomi og støtte op om patientens empowerment? Opsummering Hvad kan sygeplejersken gøre for at minimere brugen af unødig magt over for patienterne? Opsummering Diskussion Relation og autonomi - hvorfor har sygeplejersken så svært ved relationen? Magt - Hvorfor vil eller kan sygeplejersken ikke afgive sin magt? Diskussion af teoretikere og teori Diskussion af metodevalg og empiri Opsummering

5 7.0. Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsliste

6 1.0. Indledning. Det kræver mod at være afmægtig med den afmægtige, så den afmægtige ikke skal være alene med sin afmagt (1 s. 28). Sundhedssystemet indgår som et vigtigt element i den danske velfærdsmodel. Som borger i Danmark er det helt naturligt at have en mening om, og en holdning til det danske sundhedssystem, da man på et eller andet tidspunkt i livet vil komme i kontakt med sundhedssystemet, enten som bruger eller som pårørende. Holdninger og meninger kan være påvirket af medierne, politiske debatter, egne ideologiske overbevisninger, og eller andres erfaringer. De forskellige holdninger giver et billede af sundhedssystemet, afhængigt af erfaring eller ideologisk ståsted. Sundhedssystemet skal derfor spænde bredt, hvilket betyder, at der er store krav at efterleve både politisk, blandt sundhedsvæsenets personale, herunder sygeplejersken og ikke mindst blandt patienterne. I dette bachelorprojekt er det kravene til sygeplejersken, vi er interesseret i at stille skarpt på. Vi vil gøre det med det indledende citat i baghovedet, og med en påmindelse om at mødet med sundhedssystemet, og dets personale, er af umådelig stor betydning for patienten. Da det i bedste fald kan betyde en bedring og forlængelse af liv, men i værste fald også kan resultere i afmægtighed og død Problemstilling. I mødet mellem sygeplejerske og patient har vi begge i forbindelse med vores kliniske praksis, hvor vi har ydet sygepleje til akutte patienter enten i intensiv regi eller på stamafdelinger oplevet, at det ikke altid er muligt at genkende den form for mod, som beskrives i vores indledende citat, i sygeplejerskernes angeren og samspil med patienterne. Vi har bevidnet, hvordan forskellige sygeplejersker ofte uden omtanke for patienten er kommet ind på patientstuerne uden at banke på og efterfølgende uden nærmere tilkendegivelse, af hvad der skulle ske, har overtage styringen ved eksempelvis hurtigt at igangsætte en sengevask. På lignende vis har vi erfaret, sygeplejersker tale i en nedladende 6

7 tone til patienterne, og på den måde ubevidst eller bevidst har fratager patienten sin autonomi og empowerment. Det er disse oplevelser, kombineret med vores egen forståelse af de krav og det mod det kræver at varetage et job, der spænder så vidt som en sygeplejerskes, der har motiveret os til at stille skarpt på relationen og magt og afmagt i sygeplejen i forbindelse med akutindlæggelser. Vi vil ud fra vores forforståelse af magt og afmagt i sygeplejen samt ph.d afhandlingen, Tillid og magt - En moralsk udfordring af Can. Cur. Charlotte Delmar (2), der ud fra patientfortællinger beskriver magtens asymmetri under indlæggelse, anskueliggøres hvordan man som akut patient oplever og føler, sygeplejerskens magt i forbindelse med en indlæggelse. Ligesom vi vil komme ind på sygeplejerskernes magt i sygeplejen, herunder magtformer, og hvad det vil sige at overskride patientens autonomi og empowerment. Herunder komme ind på, hvordan relationen er en vigtigt del af samspillet mellem sygeplejersken og patienten. I de følgende afsnit beskrives og problematiseres vores tanker omkring magt ud fra tre forskellige perspektiver: det samfundsmæssige, det sygeplejemæssige og det patientmæssige. Samtidigt er disse en afgrænsning af problemstillingen, som afslutningsvis leder os frem til problemformuleringen Samfundsperspektiv. De sidste 13 år ( ) er udgifterne til det danske sundhedsvæsen steget med 30 milliarder kr. og koster årligt ca. 103 milliarder kr., hvilket svarer til ca kroner pr. dansker. Fra ( ) er produktiviteten ligeledes steget med 15, 3 procent (3), og ifølge Danmarks statistik sker der årligt knap 1 mio. akutte hospitalsindlæggelser. Herudover kommer ca patienter der årligt indlægges på landets intensivafdelinger (4). Den akutte patient udgør således en væsentlig del af patientgrundlaget på landets hospitaler (5), og det tyder ikke på, at det tal bliver mindre. Ifølge Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, sker der de kommende år en ændring af sammensætningen af den danske befolkning, hvor 7

8 antallet af personer over 65 år vil stige med i løbet af de næste 30 år (6). For samfundet betyder dette, at kravene stiger. Hvilket gør, at forventningerne til den sygeplejemæssige og behandlingsmæssige indsats, samt økonomien og effektivisering, kræver ændringer i plejen. Det er det accelererede patientforløb et godt eksempel på (7). I 2007 blev det accelererede patientforløb indført for at frigøre kapacitet og ressourcer, øge kvaliteten og for at give en bedre udnyttelse af sygehusene. Et behandlingskoncept baseret på kortere indlæggelsestider uden øgede komplikationer og høj patienttilfredshed uden øgede omkostninger. Et patientforløb der handlede om, at forbedre og ikke om at forhaste patienternes indlæggelsesforløb, ved målrettet at inddrage patienterne noget mere (8). Herunder være opmærksomme på asymmetriske magtforhold samt patienternes autonomi for dermed at hæve kvaliteten af behandlingen for patienterne. Men også et behandlingskoncept med sygeplejefagligt forhold, der under hastige forandringer med øgede kompetencer, handlede om at fjerne senge, men ikke at fjerne plejepersonale (ibid.) Sygeplejerskens perspektiv. Med omsorg kommer magt, og magt er en del af sygeplejerskens omsorgsarbejde. At være sygeplejerske i en effektiviserende verden med en arbejdsdag præget af store arbejdsmængder, et højt tempo og høje følelsesmæssige krav, er noget der kendetegner en del sygeplejerskers hverdag. Ifølge FTF viser Tal fra Det Nationale Forskningscenter, at sygeplejersker i perioden ( ) har oplevet en tre gange større stigning i det, der kaldes følelsesmæssige belastninger på jobbet end gennemsnittet for andre lønmodtagere og at deres travle arbejdsdag går ud over patienterne. For eksempel ved, at patienterne ligger for længe med en ble, eller at medicinen bliver givet for sent (9). Ifølge Jane Færch, sygeplejerske, cand.cur. og Ingegerd Harder, sygeplejerske, ph.d. er det derfor nødvendigt at få skabt klarhed over nøglebegrebet medinddragelse. Ikke mindst hvad medinddragelse af patienten i egen pleje og 8

9 behandling har af betydning (10), men også hvad medinddragelse af patienten har af betydning for sygeplejersken. Især, da der i dag er stor fokus på sundhed i det danske samfund, hvor både død, sygdom og sundhed er blevet individualiseret, hvilket betyder, at fænomenerne har opnået en metaværdi der imperativt henleder opmærksomhed mod at sundhed er blevet et magtfuld dagsordenssættende tema (11). En kamp om hvem der har magten - systemverdenen: som ifølge Habermas bæres af penge og magt eller, livsverdenen som bæres af samfundet, kulturen og personligheden (12). En kamp om hvem der er den bestemmende i patientens liv sygeplejersken eller patienten. I det accelererede patientforløb er det derfor vigtigt, at sygeplejersken med fokus på sundhed, tænker på patienten og ud fra de sygeplejeetiske retningslinier (13), tilsidesætter den standardiseret sygepleje. Især da den standardiseret sygepleje nemt kan overskygge patientens individuelle behov. I stedet skal sygeplejerskerne bruge deres faglige viden, deres faglige skøn og kompetencer til patientens bedste. Ifølge en artikel i tidsskriftet sygeplejersken (14), viser det sig, at det er et problem især ved akutte indlæggelser, da sygeplejerskerne ofte ikke føler at de varetager en servicefunktion, hvor de skal yder deres bedste for patienten, men mere som en del af produktiviteten og effektiviteten der ikke efterlader tid til at høre på patientens historier. Sygeplejersken komme således til at nedprioriterer patientinddragelsen, autonomien og empowerment (ibid.). En konsekvens der kan blive dyr for det efterfølgende forløb på hospitalet og efter udskrivelsen om end koste genindlæggelse Patientens perspektiv. En akut patient defineres som en person, der enten selv henvender sig eller bliver henvist til sundhedsvæsnet som følge af en akut opstået fysisk/psykisk tilstand eller et behov (5). Akutte patienter kan også defineres som patienter, der allerede er under behandling, og som såfremt deres tilstand pludselig forværres 9

10 fordrer akut behandling. Akutte patienter stiller i høj grad krav om specialistviden både ved indgangsdøren til hospitalet men også i de kliniske afdelinger (ibid.). Mange akutte patienter oplever ofte, at det kan være svært at blive inddraget, og få lov til at bidrage i deres eget behandlingsforløb, og at der ubevidst eller bevidst udøves styring af patienten i den daglige praksis (15). Flere studier har dog vist, at patientinddragelse giver en mere optimal behandling, og at inddragelse af patienter i eget forløb, øger patienters livskvalitet, patientsikkerheden og behandlingskvaliteten, samt reducerer morbiditeten og mortaliteten hos patienter. Det skyldes først og fremmest, at patienterne er dem, der har den største indsigt i det samlede behandlings billede og bedst kender forløbets helhed (16). Når patienter bliver akut indlagt sker der en overgang fra deres egen trygge livsverden til systemverdenen, og patienterne, der før var selvhjulpen, bliver pludselige overflødige og identitetsløse, og skal indfinde sig med systemverdenens normer og regler. Ifølge en rapport fra sundhedsstyrelsen fra 2008 om patientinddragelse fremgår det, at patienterne i stigende grad ønsker at være aktive, informationssøgende, og kræver medinddragelse (17). Ifølge rapporten lykkedes det dog sjældent, da patienterne ofte er afhængige af øjeblikkelige interaktioner og interventioner med sygeplejerskerne for at kunne tage del i egen inddragelse. Dette til trods for, at undersøgelser ligeledes viser, at det kun er patienterne, der kan vide, hvad god kvalitet er, og hvad der har betydning for netop deres behandlingsforløb, og deres opfattelse af kvaliteten af sygepleje. Derfor er medinddragelse vigtigt, men det tyder på, at det har svære betingelser for at kunne lade sig gøre (ibid.) Afgrænsning. Ud fra ovennævnte tre forskellige perspektiver, har vi fået en ny forståelse for, samt fået belyst, at der er flere forskellige problematikker, der skal tages hensyn til, hvis sygeplejersken skal minimere brugen af magt i sygeplejen. Fra 10

11 samfundets side ses den økonomiske del, fra sygeplejerskens side den manglende tidsfaktor og fra patientens side den manglende inddragelse. For at kunne belyse problematikken om relationens betydning og den form for magt i sygeplejen, der gør patienterne afmægtige ved akutte indlæggelser, har vi valgt voksne patienter på somatiske afdelinger og fravalgt indlæggelser på psykiatriske afdelinger. Fravalgte skyldes den store forskel i magtanvendelse ved psykiatriske og somatiske indlæggelser, da der arbejdes under to forskellige lovgivninger. Psykiatriloven LBK nr af 02/12/2010 og sundhedsloven LBK nr. 913 af 13/07/2010 (18), og vi kun ønsker at beskæftige os med sundhedsloven. Vi vil i projektet undersøge, hvordan sygeplejersken via kommunikation skaber en relation til patienten, og undersøge hvordan sygeplejersken kan bevare patientens autonomi og hermed støtte patientens empowerment. Ligesom vi vil undersøge hvordan, sygeplejersken kan minimere magtanvendelse. Dette leder os frem til følgende problemformulering Problemformulering. Hvordan kan sygeplejersken i relationen støtte den akut indlagte patient til at bevare autonomien? Hvordan kan sygeplejersken minimere anvendelse af magt? 3.1. Begrebsafklaring. I følgende afsnit vil vi begrebsafklare ordene relation - autonomi - magt Relation - defineres som samspillet mellem mennesker, når vi fremover skriver relation, benytter vi Travelbees menneske til menneske forhold. Menneske til menneske forhold er primært en erfaring eller række erfaringer mellem en sygeplejerske og modtagerne af hendes omsorg (19). I vores opgave 11

12 er kommunikationen tilknyttet relationen, hvor vi bruger kommunikationen til at etablere relationen og dermed menneske til menneskeforholdet (ibid.) Autonomi - betyder selvbestemmelse. I projekt vil vi bruge ordet i forbindelse med retten til at træffe egne beslutninger ud fra en grundlæggende frihed (20 s. 31). I forbindelse med autonomi, har vi valgt at medinddrage empowerment: Begrebet empowerment er defineret ud fra grundbogen: Empowerment på dansk fra 2000 af Maja Lundemark Andersen, Pernille Nørlund Bork og Henrik Mathiasen. Vi har valgt definitionen for sundhedsområdet, som lægger mere vægt på indflydelse end magt (21). Empowerment is a social action that promotes participation of people, organisations and communities towards the goal of increased individual and community control, political efficacy, improved quality of community life and social justice Således vil ordet empowerment fremover dække patienternes deltagelse i egen omsorg og pleje (21) Magt - når vi bruger ordet magt, sker det ud fra artiklen Magt og afmagt i individets liv en magtforståelse af Foucault skrevet af Jasmin Richter (22). Hvor magt i Foucault optik er et fænomen, der gennemsyrer alle aspekter af vores adfærd og handlinger, som eksisterer i det skjulte og på den måde indvirker på vores hverdag ad mystiske veje (ibid.). I projektet ser vi således magten fra sygeplejersken side, der hvor sygeplejersken overtager styringen og derved fratager patientens selvstyring og autonomi. Hvor magten set fra patientens side vil være afmagt. Når vi fremadrettet skriver magt ser vi den fra sygeplejerskens side Akutte indlagte patienter - når vi fremover skriver patienter, mener vi den akutte indlagte patient. 12

13 4.0. Metode. I det følgende afsnit beskrives den videnskabsteoretiske tilgang. Dernæst beskrives søgehistorikken for valg af den empiri, der benyttes i analysen med henblik på understøttelse af problemformulering, samt de etiske overvejelser i forbindelse med empiri. Ligeledes gives et kort resume af empirien og en kort begrundelse for valg af denne. Vi vil give en kort præsentation af analytiske overvejelser, i forbindelse med valg af teoretikere, den sygeplejefaglige referenceramme og præsentere begrebet empowerment til forståelse af autonomien. Til sidst gennemgås analysestrategien, og den analysestruktur vi anvender i forbindelse med analysen Kvalitativ metode. I projektet vil vi via problemformulering afdække, hvordan vi som sygeplejersker i relationen kan støtte den akutte indlagt patient til at bevare autonomien og minimere magtanvendelsen i forbindelse med patientens indlæggelse. Det vil vi gøre, ved at analysere hvilke forhold sygeplejersken skal være opmærksom på i relationen og ved minimering af magtanvendelse. Da vi gerne vil have indblik i patienternes individuelle oplevelser og erfaringer ved akut indlæggelse, har vi valgt at søge empiri, der gør brug af den kvalitative metode og som har en induktiv tilgang. Hvor forskerne ikke interesserer sig for målbare resultater, men ønsker at beskrive, forstå, fortolke og give et dybdegående indblik i patienternes individuelle oplevelser, af magt (23). Vi er bevidste om, at den kvalitative metode er forankret i både fænomenologien og hermeneutikken, men vi har valgt kun at tage afsæt i hermeneutikken (24) Videnskabsteoretiske overvejelser. I dette afsnit vil vi beskrive hermeneutikken, som vi har valgt, som videnskabsteoretisk metode, da hermeneutikken handler om at forstå og fortolke, hvorved vi kan opnå en ny og større forståelse (24). 13

14 Hermeneutikken. Ifølge filosof Jacob Birkler betragter det humanistiske menneskesyn mennesket som holistisk og individuelt, og det er ud fra mennesket, at vi skal forstå verdenen (24 - s ). Vi har valgt at tage udgangspunkt i filosof Hans- Georg Gadamers hermeneutiske tilgang. Dette har vi gjort, da hans teorier i analysen kan bruges både som et redskab til vores tekstforståelse, men også for at kunne forstå menneskets tilværelse og adfærd. Vi vil arbejde ud fra den hermeneutiske cirkel, da den har en sammenhængende forståelse af del og helhed, og hermed en forståelsesproces, hvor mennesker altid vil møde andre mennesker med en forforståelse, der ændres over tid, hvilket giver os en delforståelse. Delforståelsen vil give en ny forforståelse, og derved skabe mening i sin helhed (ibid.) Litteratursøgning og argumentation for litteraturvalg. I det følgende afsnit beskrives litteratursøgning samt begrundelse for valg af litteratur, som vil være udgangspunktet for vores analyse og fortolkning i forhold til at kunne besvare problemformulering Litteratursøgning. I designet af søgestrategi opsatte vi nogle inklusions- og eksklusionskriterier til de artikler, vi søgte efter. Artiklerne måtte ikke være ældre end ti år, de skulle være peer- reviewed, de skulle være danske, engelske, norske eller svenske. Endvidere ville vi kun søge i databaser med litteratur indenfor det medicinske og sundhedsfaglige område. For at søge på både danske og internationale databaser lavede vi en oversættelse af vores danske søgetermer til engelsk. Dette kom til at lyde således: Den afmægtige patient - The powerless patient, Sygepleje til den afmægtige patient - Nursing to the powerless patient. Desuden søgte vi generelt på magt/afmagt samt forsøgte os med kædesøgning fra den artikel vi fandt frem til via Pubmed, A threat to the understanding of oneself: Intensive care patients experiences of dependency som vi benytter os af i forbindelse med vores bearbejdning af problemformuleringen. Vi søgte også på forfatteren Charlotte 14

15 Delmar som har skrevet artiklen Independence/dependence a contradictory relationship? Life with a chronic illness i Scandinavian Journal of Caring Sciences. I bibliotek.dk og Aarhus Statsbibliotek fandt vi ph.d afhandlingen Tillid og magt og - En moralsk udfordring. Vi søgte artikler på følgende databaser: Cinahl, Pubmed, Aarhus Statsbibliotek, Sygeplejersken, bibliotek.dk samt benyttede os af vores bibliotekar. For en mere udførlig søgehistorie se søgeprotokol (bilag 3) Etiske overvejelser i forbindelse med empiri. I forbindelse med indsamling af empiri til projektet har vi valgt allerede publiceret materiale. Dette har vi besluttet, da de overholder gældende regler på området. Herunder etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden, som er baseret på Helsinkideklarationen og FN s menneskerettighedserklæring (25) (26). Disse henstiller, at det ikke vil være etisk forsvarligt at bede patienter og sygeplejersker om at bruge tid og ressourcer på at deltage i undersøgelser, der i forvejen er lavet studier omkring (ibid.). I forbindelse med, at vi har arbejdet med allerede indhentet og bearbejdet empiri i form af Delmars afhandling og artikler, er der en mulig bias (27). Hvilket hænger sammen med, at vi ikke selv har indsamlet empirien. Derfor kan der være andre fænomener på spil i ph.d afhandlingen og artiklerne, end dem vi har nævnt i vores problemformulering, hvilket kan give en anden forståelse af artiklerne Empirien. I dette afsnit vil vi beskrive og begrunde den valgte empiri til bearbejdning af vores problemformulering. Som empiri har vi valgt litteraturstudier, hvor vi benytter Delmar, som er professor og forsker i Klinisk Sygeplejevidenskab ved Aarhus Universitetshospital, og sundhedsmedicin ved Aalborg Universitet. Delmar er uddannet som sygeplejerske i 1982 og har arbejdet på operationsafdelinger, 15

16 skadestue og kirurgiske sengeafdelinger i Danmark, Norge og England (28). Hun har skrevet flere bøger blandt andet Tillid og magt - En moralsk udfordring (2) som oprindeligt var hendes ph.d afhandling og er yderligere medforfatter på flere artikler. Litteraturstudierne, er i form af kvalitativ fænomenologiske/hermeneutiske empiri i form af patientfortællinger om tillid, magt, og afhængighed i sygeplejerske/patient forholdet. Empirien strækker sig fra 1999 til 2013, hvor Delmars gennemgående temaer er tillid, magt, afhængighed og afmagten hos den akutte indlagte patient. Som hovedempiri i analysen har vi valgt at benytte den nyeste af Delmars udenlandske artikler A threat to the understanding of oneself: Intensive care patients experiences of dependency (29 bilag 1). Elementer fra Tillid og magt - En moralsk udfordring (2) og Independence/dependence a contradictory relationship? Life with a chronic illness (30) figurere dog også i analysen. Bogen Tillid og magt - en moralsk udfordring (2) fra 1999, er udsprunget af Delmars teoretiske specialeafhandling Rationalitet og kærlighed - duelighed og fagudvikling fra hendes sygeplejefaglige kandidatstudie (1994) og handler om den virkelighed, tillid og magt der udfolder sig i, mødet mellem sygeplejersken og patienten. Igennem bogen beskriver Delmar med udgangspunkt i flere interviews, hvordan patienter føler sig magtesløse, og afmægtige over for den behandling sygeplejersken imødekommer dem med (ibid.). Artiklen Independence/dependence a contradictory relationship? Life with a chronic illness er skrevet af Delmar, Trine Bøje oversygeplejerske, Dorrit Dylmer specialist sygeplejerske, Lisbeth Forup klinisk sygeplejerske et al. (30). Artiklen omhandler, hvordan patienter med kroniske sygdomme, der bliver indlagt føler, at det er sygeplejerskens opfattelse af patienten, som bestemmer, om der skal ydes hjælp og om patientens autoritet prioriteres. Ud fra artiklen har vi koncentrerer os om spørgsmålet "skyld og ansvar, da vi syntes, det kunne have interesse for vores videre analyse. 16

17 Patienter forklarer ud fra interviews, hvordan de føler sig afmægtigt ved genindlæggelse, da de får fornemmelsen af, at sundhedspersonalets ikke synes, at patienterne lever op til de krav og de informationer, de tidligere har fået vedrørende deres sygdom. Ligesom patienterne oplever afmagt, da sygeplejersken ikke åbner op for en dybere praktisk og teoretisk forståelse af, hvad og hvor meget der kan overlades til patientens eget ansvar i den konkrete situation (ibid.). Artiklen, A threat to the understanding of oneself: Intensive care patients experiences of dependency, skrevet af Kristina Lykkegaard og Delmar (29), er baseret på en dybdegående kvalitativ undersøgelse, med semistrukturerede interviews af tre tidligere patienter, som har været udskrevet indenfor 6 til 12 måneder, og som under indlæggelsen har fået respiratorbehandling 1 uge eller længere. Under opholdet på intensivafdelingen har de haft behov for omfattende hjælp til alt egenomsorg. Patienterne har det svært med, at være afhængige af pleje. Følelsen af afhængighed er relateret til den enkeltes forhold til sig selv, som er ændret gennem afhængighed og kritisk sygdom. Patienterne føler sig magtesløse og oplever skam, deres forståelse af sig selv føles truet. Det har været vanskeligt at bede om sygeplejerskens hjælp, især til kropspleje. Det synes at være forbundet med skam at modtage hjælp, og deltagerne taler om det som værende nedværdigende, pinligt, og et tegn på svaghed. En stor del af problemet er, ifølge patienterne, dårlig kommunikation og følelse af afmægtighed over at skulle bede om hjælp fra sygeplejersken, da patienterne ikke ønskede at være til besvær (ibid.). I forhold til vores problemformulering finder vi bogen Tillid og magt - En moralsk udfordring relevant, da vi i projektet gerne vil undersøg sygeplejersken magtanvendelse samt hvordan sygeplejersken kan minimere denne. Ligeledes finder vi de to artikler relevante, da vi vil undersøge, hvordan vi som sygeplejersker, via relation og kommunikation kan understøtte patientens autonomi og empowerment. 17

18 Desuden finder vi empirien relevant, da undersøgelserne foregår på danske universitetshospitaler og beskæftiger sig med patienter, der har været eller er blev akut indlagt. Hvilke er identisk med den patientgruppe, vi beskæftiger os med i projekt Præsentation af teoretikere. I dette afsnit vil vi beskrive de valgte teoretikere, og begrunde vores valg Sygeplejefaglig referenceramme, Joyce Travelbee. I dette projekt har vi valgt at benytte Travelbee som teoretisk sygeplejefaglige referenceramme. Travelbee er amerikanske sygeplejeteoretiker. Hun blev uddannet sygeplejerske i 1946 på Charity hospital School Of Nursing og blev bachelor sygeplejerske uddannet ved Louisiana State University i 1956, og master i sygepleje ved Yale universitet i Travelbee har især beskæftiget sig med psykiatrisk sygepleje, hvor hun bandt andet udgav bogen: Intervention in psychiatric nursing, proces in the one- to- one relationship. Desuden udgav hun bogen: Interpersonal aspects of nursing første gang i 1966, som senere ved 2 udgave blev oversat til dansk i 1971 til Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje (19). Valget er faldet på Travelbee, da hun har et eksistentielt syn på sygeplejen, idet hun mener, at sygeplejersken skal se på det individuelle menneske, frem for at fastholde skellet mellem patienten og sygeplejerske. Hun mener, at det enkelte menneske er unikt og stilles til ansvar over for de valg og konflikter de træffer i livet. Travelbee hævder, at for at forstå, hvad sygepleje er og bør være, må man have en forståelse af, hvad der foregår mellem patient og sygeplejerske. Ligesom hun mener, at man for at kunne yde den bedst mulige sygepleje til patienterne, er nødt til at skabe en god relation og kommunikation med disse. Da vi i vores problemformulering lægger op til at minimere magtanvendelse via relation og kommunikation er valget derfor faldet på Travelbee (ibid.) (31). Til beskrivelse af relationen benytter vi menneske til menneske forholds 5 samspilsfaser som er følgende: 18

19 1. Det indledende møde - som er præget af forventninger til den anden. Her er det sygeplejerskens opgave, at adskille individer, og dermed se det unikke i personen. 2. Tydeliggørelsen af personlige identiteter - hvor samspillet mellem den syge og sygeplejersken udvikler sig. Gradvist aftager de stereotype opfattelser og et bånd begynder at blive etableret. 3. Empati - evnen til at kunne sætte sig i eller dele et andet individs psykologiske tilstand. 4. Sympati - en måde at tænke på, og føle med den anden. 5. Gensidig forståelse og kontakt - sygeplejersken og patienten har nu skabt et meningsfuldt og betydningsfuldt forhold, hvor tanker, følelser og holdninger deles (19) Magt og former for magt. I tilknytning til det humanistiske menneskesyn har vi i dette afsnit som forståelsesramme for magt og afmagt valgt Michel Foucault ( ). Foucault var fransk filosof, sociolog og han var professor ved College de France i "Tankesystemernes Historie" og beskriver magten som iboende i alle sociale relationer, og ser magten som en produktiv størrelse. Alle relationer er derfor magtrelationer og indebærer en asymmetri (32). Ifølge Foucault betyder dette, at den eneste reelle grænse for individets frihed og autonomi således ligger i individets manglende kontrol over magten det at vi ikke har mulighed for at gennemskue konsekvenserne af vores handlinger, holdninger, forudsige magten og kontrollere den. Da Foucault beskriver det historiske skift fra synlig magt til skjult magt, tænker vi, at vi vil bruge ham i projekt til at synliggøre, hvordan man som sygeplejerske kan minimere magtanvendelse. Med hensyn til den sygeplejefaglige vinkel understøttes Foucault i analysen af sygeplejeteoretiker Merry Scheels ( ) (33) sygeplejefaglige skøn ved magtrelationer. Det er væsentlige 19

20 delelementer i samarbejdsrelationen og vigtig ved sygeplejerskens støtte i bevarelse af patientens autonomi (34 s. 200) Empowerment. For at sætte fokus på patientens autonomi i problemformuleringen har vi valg, at autoriteten støttes op af empowerment, hvis ideologiske fundament stammer tilbage til Latinamerika. Hertil har vi valgt Paulo Reglus Neves Freire ( ) underviser og Ph.d, der udviklede sin teori om kritisk bevidstgørelse af den underprivilegerede gruppe i 1960 og 1970erne (11)(21). Dette har vi gjort, da Freire siger, at der ved empowerment altid vil være mere end en person involveret. Empowerment kan betragtes som en teori og en metode, en måde, hvorpå individet genvinder magt til at kunne handle. På den måde kan vi koble sygeplejen sammen med empowerment, for at finde ud af hvordan sygeplejersken kan støtte patienten til at bevare autonomien. Ordet empowerment betyder to empower hvilket betyder at skabe eller forårsage magt. Det indeholder to aspekter: 1 - at give magt eller autoritet til, og 2 - at give mulighed for eller tillade. Ud fra et medicinsk perspektiv er strategier med empowerment, at minimere undertrykkelse af grupper og enkeltindivider. Empowerment kan være såvel mål som proces og strategi, hvor man hele tiden er opmærksom på, at magtrelationer er til stede hvor målet er, både at styrke patienten og modvirke undertrykkende kræfter. Hvilket refererer til, at magt kan gives, garanteres, tillades eller tages (35) Analysestrategi og analysestruktur. For at overskueliggøre analysen og fortolkningen har vi i nedenstående formuleret 3 analysespørgsmål. Disse skal ses i sammenhæng, men også i forhold til hinanden, og vil blive analyseret, fortolket og diskuteret ud fra den valgte teori. Hermed håber vi at nå frem til nogle svar, der vil udvide vores forståelseshorisont og give en ny forståelse (24). De konkrete analysespørgsmål fremgå eksplicit i de enkelte analyse- og fortolkningsafsnit og lyder således: 20

21 1. Hvordan kan vi som sygeplejersker via kommunikation skabe en god relation til den akut syge patient? 2. Hvordan kan sygeplejersken styrke patientens autonomi og støtte op om patientens empowerment? 3. Hvad kan sygeplejersken gøre for at minimere magtanvendelse over for patienterne? Som analyseredskab til den indsamlede empiri og for at komme i dybden med analysen, har vi valgt at benytte, cand. Mag. i dansk og historie, Leif Becker Jensens analyse spiral. Analysen vil foregå i en systematisk, argumenterende og dynamisk vekselvirkning mellem den deduktive og induktive metode. I analyse spiralen gennemgås og bearbejdes teksterne på syv trin: gennemlæsning, problemstilling, indfaldsvinkel, metodisk tilgang, værktøjer, fortolkning og vurdering. Ifølge Becker Jensen skal en tekstanalyse være åben og fordomsfri, hvilket vil sige, at vi vil forholde os kritisk over for teksten, men ligeledes være selvkritiske (36) Analyse. Ud fra problemstillingen har vi fundet frem til, at der er mange problematikker, der skal tages hensyn til, for at kunne yde den optimale sygepleje og minimere magtanvendelse. Med udgangspunkt i vores empiri vil vi nu analysere, fortolke og diskutere, ud fra et curologisk og patientologisk perspektiv, hvordan sygeplejersken i relationen kan støtte den akutte indlagte patienten til at bevare autonomien, og minimere anvendelsen af magt. Med udgangspunkt i problemformuleringen vil vi svare på nedenstående spørgsmål. 21

22 5.1. Hvordan kan vi som sygeplejersker via kommunikation skabe en god relation til den indlagte patient? Travelbee sætter fokus på kommunikation, som det middel sygeplejersken kan anvende til at opnå sygeplejens formål med. Kommunikation foregår ved en udveksling af tegn og signaler, adfærd, holdning, ansigtsudtryk, manere og gestus, og har betydning for, hvorledes sygeplejersken sikrer sygeplejen til patienten (19). Kommunikationen mellem sygeplejersken og patienten finder konstant sted, hvad enten de er klar over det eller ej, både når de taler med hinanden, og når begge er tavse. Når man som sygeplejersker skal skabe en god relation til patienten, er det ifølge Travelbee vigtigt, at etablere et gensidigt og ligeværdigt forhold, et såkaldt menneske til menneske forhold. Dette da sygeplejersken spiller en vigtig rolle i det første møde med patienten, idet det ofte er op til sygeplejersken, hvordan kommunikationen og dermed også relationen påbegyndes (ibid.). Et eksempel på dette ses Tillid og magt - En moralsk udfordring (2 s. 99), hvor en 50- årig kvindelig patient fortæller, hvordan hendes møde med en sygeplejerske i starten af hendes indlæggelse var præget af manglende kommunikation og manglende kontakt, da det var som om, at sygeplejersken ikke så hende. Men også om hvordan det ændrede sig, da sygeplejersken og patienten på et tidspunkt ligesom så hinanden, fik øjenkontakt. Dette medførte, at de etablerede et gensidigt og ligeværdigt forhold, der for patienten betød, at resten af hendes indlæggelsestid blev god (2 s. 99). Ud fra ovennævnte eksempel tyder det altså på, at øjeblikket med kontakten var det, der gav samhørigheden, og at der ud fra denne non- verbale kommunikation blev indledt det begyndende menneske til menneskeforhold. Det som Travelbee beskriver som den konstante kommunikation, selv når begge er tavse, og som viser vigtigheden af, at sygeplejersken er i stand til at forstå betydningen af patientens kommunikation og bruge informationen i planlægning af sine sygeplejeinterventioner (19 s ). Kommunikationen er en gensidig proces mellem sygeplejersken og patienten, som over tid skaber relationen og menneske til menneske forholdet, For at etablere menneske til menneske forholdet er der dog flere ting, der gør sig 22

23 gældende. For det første, skal både sygeplejerske og patient opfatte den anden som menneske, og forholde sig til hinanden som unikke mennesker og ikke ud fra sygeplejerske/ patient rollerne. For det andet skal de ikke generalisere ved forudindtaget holdninger (ibid.). En mangel på at kunne forstå denne betydningen af kommunikationen, og forholde sig til hinanden som unikke mennesker, ses i A threat to the understanding of oneself: Intensive care patients experiences of dependency bilag 1 (29 s. 9). Her beskriver en patient, hvordan hendes hospitalsindlæggelse på grund af manglende kommunikation med sygeplejersken, skabte stor frustration og desperation hos hende, idet hun følte, at hun bare var overladt til sig selv, uden at kunne gøre noget. En episode kvinden især fremhæver er vedrørende kommunikationen omkring en stor tung dyne. Patienten oplevede, at hun ikke formåede at kommunikere hendes behov til sygeplejersken, hvilket gav hende en følelse af magtesløshed, dynen blev det altoverskyggende problem for hende (29 s. 9). Sygeplejersken ser eller forstår ikke betydningen af patientens kommunikation, og behandler derfor ikke patienten som det unikke menneske patienten er. Sygeplejersken tænker ikke patienten ind i sine sygeplejeinterventioner, men handler på egen hånd (ibid.). Dynen kan opfattes som en metafor for en sort skygge af patientens egen frustration og desperation over ikke at kunne gøre noget, eller ses som en måde at gøre opmærksom på sin tilstedeværelsen og ønsket om kontakt. Ligesom det også bare kan være, at patienten ønsker sig en anden og lettere dyne. Noget der tyder på, at der i denne situation tydeligvis ikke har været en form for dialog, eller en tanke på at skabe en relation mellem patienten og sygeplejersken, men en mere autonom kommunikation. En kommunikationen, hvor patienten og sygeplejersken har kommunikeret forbi hinanden, og hvor sygeplejersken ikke har formået at have tid til at forstå, hvad patienten ønsker. Sygeplejersken har ikke set patienten som unikt. Det er i relationen, som bliver skabt mellem patienten og sygeplejersken at betingelserne for sygeplejerskens virke kan optimeres. Ligesom det er i relationen sygeplejersken og patientens gensidige og ligeværdige forhold bestemmes, da en god relation fører til støtte, mens en dårlig eller manglende 23

24 relationen fører til afmagt hos patienten (19 s ) Eksempler på dette ses i artiklen Experience of being a low priority patient during waiting time at an emergency department af Ingrid Dahlen, Lars Westin, Annsofie Adolfsson, fra Psychology Research and Behavior Management (37 s. 7 bilag 2). Artiklen, beskriver vigtigheden af en god modtagelse og en god behandling ved akutte indlæggelser. I artiklen fortæller flere patienter, hvordan en god imødekommelse tidligt i forløbet af indlæggelse får dem til at føle sig trygge, og giver dem en positiv opfattelse af mødet med sundhedsvæsenet (37 s.7). Idet de allerede ved den første modtagelse føler sig set og hørt, og dermed straks fornemmer, at de har en god relation, hvor patienten er i centrum, og hvor der er et gensidigt og ligeværdigt forhold (ibid.). Hvorimod patienterne ved den manglende imødekommelse fortæller, hvordan de har en følelse af at være efterladt, helt alene og uden for sygeplejerskernes rækkevidde. En patient beskriver dette med, at han sad og ventede uden nogen form for kontakt (37 s. 7), og hvor den manglende relation bevirkede, at patienten ikke vidste hvad der foregik, og blev utryg og ængstelige for om der overhovedet blev taget hånd om ham (ibid.). Et godt eksempel på hvordan den manglende relation sygeplejerske og patient imellem skaber nervøsitet og usikkerhed hos patienterne, og således ikke bevarer patienternes autonomi Opsummering. Ud fra ovenstående viser det sig, at det er via kommunikationen at relationen og menneske til menneske forholdet skabes, men at der også er mange andre sygeplejemæssige udfordringer involveret i at føre en god kommunikation og dermed skabe en relation. Det såkaldte menneske til menneske forhold skal være et gensidig og ligeværdigt forhold sygeplejerske og patienten imellem, men samtidig er det i sidste instans sygeplejersken, der er bestemmende for om kommunikationen og dermed relationen skal etableres. Som sygeplejerske kræver det, at hun er i stand til, at forstå måden patienten kommunikerer på, og tænker over brugen af den autonom kommunikation, da det er hende, der er den førende, i menneske til menneske forholdet. Hende der i relationen skal støtte patienten og afhjælpe denne af med følelsen af hjælpeløshed, når de taler forbi 24

25 hinanden. Dette skal hun gøre ved at se patienten, som et unikt menneske, og ud fra det skabe en gensidig relation Hvordan kan sygeplejersken styrke patientens autonomi og støtte op om patientens empowerment? Ved empowerment sættes der fokus på processer, hvor underprivilegerede grupper bliver i stand til at modvirke afmagt. Ifølge Freire har alle mennesker ressourcer og potentiale til at tage magten og ansvaret for deres liv. Det kan sker gennem øget bevidsthed, hvor mennesker indgår som ansvarlige subjekter i forhold, der vedkommer dem selv, og hvor det er patienten, der er ekspert i eget liv, men også ved hjælp og støtte fra sygeplejersken. Således er magten i empowermenten, den kapacitet, det enkelte menneske har, til at påvirke de kræfter der indvirker på dets liv (21 s. 59). Når der ved indlæggelse sker en påvirkning af kræfterne, mister patienterne sin autoritet og dermed evnen til at opnå empowerment. Dette har vi har oplevet i vores praktikker, hvor sygeplejersken uden tanke for patienten overtager styringen, ved eksempelvis hurtigt at igangsætte en sengevask, hvilket betyder, at patienten ikke har ressourcerne til at tage magten og ansvaret. Som sygeplejerske er man ud fra empowerment begrebet nødt til at aflære sig ekspertrollen og tillære sig troen på, at ethvert menneske er den virkelige ekspert i eget liv (21 s. 87). Dette gøres ved, at de professionelle har en rolle som samarbejdspartnere, hvor de i stedet for at være omsorgsydere er vejledende, støttende og konfronterende og på den måde, skubber patienten frem mod målet, uden at være i den styrende rolle (ibid.). Et eksempel på dette ses i artiklen Independence/dependence a contradictory relationship? Life with a chronic illness på side 8, hvor en kvindelig patient fortæller, hvordan hendes selvkontrol opretholdes da hun lever i værdighed med sin sygdom. Dette da patienten i samråd med sygeplejerskerne har aftalt, at det er hende der tager beslutningerne om sin sygdom men henter hjælp, støtte og viden hos sygeplejersken uden at give sygeplejersken kontrollen (30 s. 8). Et 25

26 tydeligt tegn på samarbejde, hvor patienten her bevarer autonomien og sygeplejersken forbliver i den støttende og vejledende rolle. Ifølge Lee Staples findes der 2 former for roller sygeplejersken kan påtage sig i mødet med patienten, som enten kan styrke patientens autonomi og støtte op om patientens empowerment, eller svække patientens autonomi og undergrave patientens empowerment. 1. Den traditionelle model - hvor sygeplejersken ved bedst, og hvor systemet på forhånd har fastlagt rammerne, der ikke kan rokkes ved (21 s. 130) 2. Empowerment modellen - hvor sygeplejersken ikke fremkommer med løsninger men skaber åbne rammer for patienten, er katalysator, og stiller sin viden til rådighed (ibid.). I nedenstående patientfortælling fra A threat to the understanding of oneself: Intensive care patients experiences of dependency (29 s. 7), beskriver en 78 - årig kvindelig patient, hvordan hun under sit ophold på hospitalet var udsat for plejen ud fra den traditionelle model, hvor systemet på forhånd fastlagde rammerne for hendes pleje, og hvor hun på ingen måde have del i den. Patienten fortæller, hvordan det at blive afhængig af andre gjorde, at hun mistede sin autonomi. Hvilket betød, at hendes personlighed og færdigheder pludselig blev ændret, som om nogen havde slukket lyset på en stikkontakt. Hvor hun følte sig som et helt andet menneske, der ikke længere kunne leve op til den hun var engang, og dermed bibeholde empowerment (29 s. 7). Dette grundet manglende indsigt fra sygeplejerskerne omkring hendes situation. Ved empowerment er det sygeplejersken, som skal kunne se patientens ressourcer frem for fejl. Via sit humanistiske menneskesyn skal sygeplejersken give patienten troen på og respekten for, at patienten, har såvel evnen som kompetence til, selv at tage beslutninger og skabe forandringer i eget liv (21 s. 96). Ifølge patienten i ovennævnte fortælling har denne form for tro og respekt fra sygeplejersken ikke været givet patienten, ved at hun forvrænger sine frustrationer over det ændrede liv ud med ordene Oh, by God Oh, by God it is annoying... I was a whole different type so damn it, it s difficult, so damn it. (29 s. 26

27 7) En form for afmagt over at blive fastholdt af sygeplejersken i uvidenhed og afhængighed over ikke at blive gjort bekendt med, hvad indlæggelsen har af konsekvenser for det fremadrettede liv. Patienten giver udtryk for den manglende hjælp til at komme videre med livet ved brug af den viden og de ressourcer hun nu besidder, men som sygeplejerskerne ikke formår at støtte patienten i. En anden patient, fra Independence/dependence a contradictory relationship? Life with a chronic illness (30 s. 11) fortæller ligeledes, hvordan hendes autonomi og empowerment hele tiden sættes i spil mellem følelser af skyld og ansvar for sig selv og overfor sygeplejerskerne. Dette beskriver hun, ved at hun hele tiden skal overveje, om det hun gør i forbindelse med sin sygdom, senere kan give bagslag og hun dermed kan bebrejdes for uansvarlighed, idet sygeplejerskerne lægger ansvaret i hendes hænder (ibid.). Hvor sygeplejerskerne i stedet for at støtte og vejlede, lader patienten om selv at bestemme Opsummering. Ud fra ovennævnte, tyder det på, at mange akutte patienter blive plejet ud fra den traditionelle model og ikke empowerment modellen, når de bliver indlagt. Dette kan skyldes, at sygeplejersken ser sig selv som omsorgsyder og ikke som professionel, der skal indgå et partnerskab med patienterne, hvor magten fordeles i interaktion. Resultatet bliver således, at patienterne pga. sygeplejerskens manglende forskydning i tankegangen om støtte til empowerment, ikke formår igangsættelse af patienterne med deres egen viden og ressourcer. Dette bevirker, at patienterne står tilbage med en følelse af manglende styrkelse af autonomi og hermed støtte empowerment Hvad kan sygeplejersken gøre for at minimere brugen af unødig magt over for patienterne? Magt er et omstridt begreb, og der skelnes mellem forskellige former for udførelse af magt. Magtbegrebet har ændret sig op gennem tiden. Hvor magt 27

28 tidligere blev brugt synligt gennem undertrykkelse og tvang, udføres magten nu mere raffineret via manipulation. Ifølge Foucault, er magten et grundkomponent i samfundet, vi ikke kan ophæve eller undgå, da magten altid er til stede. En magt som både er undertrykkende og frigørende. Foucault ser magten traditionelt i form af et oppefra og ned system, hvor magten ses som ingens, men mere som en proces der forårsager, påvirker og forandrer, alt efter hvordan den bliver udøvet. En uforudsigelig proces der kun kan eksistere, når man er i relation med et andet menneske, og som fremtræder på to forskellige niveauer som: Den skjulte magt: Hvor magten bliver brugt bag om ryggen på dem, som magten er henvendt til. Det kan være problematisk, når den usynlige magt er til stede, hvis den som besidder den, ikke selv er bevidst om det. Den synlige magt: Hvor magten skal forstås som restriktiv, altså systemmagt. Hvor magt er magt over andre (32 s ). Et eksempel på den skjulte magt som en proces der forårsager, påvirker og forandrer,ses eksempelvis i artikel A threat to the understanding of oneself: Intensive care patients experiences of dependency (29 s. 9). Her fortæller en ældre patient på 82 år, hvordan hun oplevede den skjulte magt påvirkede hende, ved at den standardiseret sygepleje forårsagede, at hun passivt måtte indfinde sig med sygeplejersken behandling af hendes sår uden tanke for hende som patient. Hvilket påvirkede hende, da hun ydmygende og afventende måtte tiltro sygeplejersken, at plejen blev udført korrekt, mens hun under behandlingen, både lå i en akavet stilling med sin bare numse i vejret, samtidig med at hun ingen information fik, om hvad det var der foregik. En blufærdighedskrænkelse - der gør, at hun må abstrahere fra plejen og tanken om, hvis nogen skulle komme ind ad døren og se hende i denne tilstand, ved ligesom at gå ind i sig selv (29 s. 9). Dette ser vi som et tydeligt tegn på, sygeplejerskens manglende tanke for den etiske fordring, der ligger i den omsorg, hun skulle have udøvet over for patienten. Hvor sygeplejersken i stedet for at minimer magten tager selvstændigheden fra patienten og overtager magten. I modsætning til den skjulte magt siger Foucault, at den synlige magt er der, hvor viden er magt. Dette benævner Foucault som videns- magten, eller videns- 28