Retningslinjer for journalskrivning

Transkript

1 Tillæg til medicinsk fagsprog II Hanne Bech Müller

2 Retningslinjerne for journalskrivning er forskellige i de forskellige regioner i Danmark. Her gengives et uddrag af de retningslinjer, som er foreslået for Region Hovedstaden af H. Stenbæk og H. Bech Müller *. Indledende kommentarer En patientjournal er de optegnelser, der føres af alt personale i forbindelse med en patients behandling, pleje og rehabilitering, og er således det dokument, som indeholder alle informationer vedrørende en patients indlæggelses- og behandlingsforløb. Journalen er et retsligt dokument, og patienter har ret til og mulighed for at få udleveret en kopi af journalen **. En patientjournal består af flere dokumenter, fx væskeskema, ernæringsskema, henvisningsseddel, samtykkeerklæring, blodprøvesvar osv., og et journalnotat er en beskrivelse af hver enkelt begivenhed eller hændelse, som sker i patientens forløb. I OPUS *** specificeres notaterne ud i forskellige kategorier som fx et ambulant notat, et stuegangsnotat, fysioterapeutens notat, en operationsbeskrivelse osv., og der findes standardregler for, hvordan journalnotater skal skrives. Disse regler stemmer overens med de journalføringskrav, der findes i Sundhedsloven og lov om journalføring **** og i akkrediteringsstandarderne samt i de regionale retningslinjer *****. En kontinuation er den fortløbende beskrivelse med informationer om patientens behandling og tilstand og er det dokument, hvor journalnotater skrives i kronologisk rækkefølge. Opbygning af en standardjournal En standardjournal er den journal, der oprettes, hver gang en ny patient bliver modtaget og indeholder svar på de obligatoriske spørgsmål, som er defineret af Sundhedsstyrelsen. En standardjournal indeholder oplysninger om patienten og dennes sygdom efter den indledende lægelige vurdering og er opbygget på denne måde ****** : * Stenbæk, H. og Müller, H. Bech:. Region Hovedstaden, 2012 ** Vejledning nr. 155 af 14/09/1998, Vejledning om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger *** It-system til journalskrivning og patientadministration **** ***** Region Hovedstaden, Journalføring vurderinger og indhold ****** Indhold og opbygning bygger desuden bl.a. på FADL: Journalkoncept og på Retningslinjer for journalskrivning. Bornholms Sygehus BOH,

3 1. Indledning 2. Anamnese 3. Objektiv undersøgelse (objektivt) 4. Konklusion. 1. Indledning Indledningen indeholder patientens alder, køn, hvorfra og hvorfor patienten indlægges. 53 årig mand kendt med diabetes og KOL indlægges via egen læge under diagnosen pneumonia obs. pro. 2. Anamnese Anamnesen er patientens egen sygehistorie, dvs. patientens egne oplysninger om det aktuelle sygdomsforløb. Anamnesen kan indeholde disse punkter: Allergi Dispositioner Ekspositioner Tidligere Aktuelt Øvrige organsystemer Alkohol Rusmidler Tobak Medicin Socialt. Punkterne i anamnesen indeholder disse oplysninger: Allergi Overfølsomhed over for fx medicin, fødemidler e.l. CAVE morfin, får voldsom kvalme. Tåler jod og plaster. Dispositioner Risikofaktorer og arvelige sygdomme i patientens familie. Far døde af blodprop i hjertet som 62 årig. En bror har NIDDM. Ingen cancer i familien. 3

4 Ekspositioner Ydre påvirkninger, fx miljøpåvirkninger, smitsomme sygdomme (fx MRSA) mm. Arbejdede i med nedtagning af asbestisolerede rør. Tidligere Tidligere indlæggelser og sygdomme. 1982, BBH, kompliceret brud af crus dextrum efter trafikuheld. 1987, Holbæk Sygehus, perforeret appendicit. Appendektomeret. Siden 1991, type 2 diabetes. Går til kontrol på BBH. Velbehandlet. Aktuelt Symptomer og forhold der har forårsaget patientens aktuelle indlæggelse. Patienten er den sidste uge blevet tiltagende forpustet, først ved anstrengelse og derefter også i hvile. Der har de sidste to aftener været feber, målt til 39,4 i munden. Over de sidste to måneder har der været et vægttab på 7 kg. Øvrige organsystemer Disse punkter kan indgå under øvrige organsystemer: Centralnervesystemet (CNS): symptomer fra hoved og rygmarv Kardiopulmonalt (KP): symptomer fra hjerte, lunger og kredsløb Gastrointestinalt (GI): symptomer fra mave-tarm-kanal Urogenitalt (UG): symptomer fra nyrer og urinveje samt kønsorganer Gynækologisk: symptomer vedr. menstruationsforhold og fødsler Bevægeapparat (BA): symptomer fra knogler, led og muskler. Tobak Type, nuværende og tidligere forbrug. Antal pakkeår = 1 år med dagligt forbrug af 20 cigaretter. a. 15 cigaretter dagligt de sidste 30 år. b. 10 pakkeår. c. Nihil. d. O. Alkohol Dagligt eller ugentligt forbrug samt tidligere misbrug. Patienten drikker 15 øl dagligt. Har gjort det gennem de sidste 10 år. 4

5 Rusmidler Type, nuværende og tidligere forbrug. Har gennem 1 år røget hash, er nu gået over til kokain og indimellem amfetamin. Medicin Patientens medicinforbrug. Form, præparat, styrke, dosering, indikation samt evt. naturmedicin. Tabl. Amaryl 4 mg x 1, tabl. Furix 40 mg x 1, midlertidig dosering. Socialt Oplysninger om relevante personlige forhold (familie- og samlivsforhold, økonomi, plejebehov, bolig m.m.). Bor alene på 3. sal uden elevator. Har hjemmehjælp én gang dagligt til indkøb og rengøring. God kontakt til to døtre. Pensioneret sømand. 3. Objektivt Notater vedr. den objektive undersøgelse. Beskrivelse af hvad lægen ser, hører og føler ved undersøgelse af patienten. Disse punkter kan indgå under objektivt: Almentilstand (AT): fx god/dårlig, upåvirket, akut/kronisk medtaget Ernæringstilstand (ET): fx overvægt, undervægt Udseende: fx alderssvarende Bevidsthedsniveau: fx vågen, klar/sløret, orienteret i tid og sted Hud: fx farve, varm/kølig, tør/klam/svedende, hudturgor. Værdilinje: blodtryk (BT), puls, temperatur (temp.), højde, vægt, saturation (sat.), respirationsfrekvens (RF), blodsukker (BS) m.m. Herefter beskrives undersøgelse af kroppen fra top til tå (kun relevante punkter medtages), dvs. undersøgelse af: Kranie: fx sår, blødning, hæmatom Øjne: fx pupiller, sclera Cavum oris: mundhulen; fx tunge, fauces, tandstatus Collum: halsen; fx struma, halsvenestase, nakke-ryg-stivhed (NRS) Mammae: de kvindelige bryster; fx form, papilindtrækning, tumor Stethoscopia pulmonum (st.p.): undersøgelse af lungerne med et stetoskop; fx vesikulær respiration, dyspnø Stethoscopia cordis (st.c.): undersøgelse af hjertet med et stetoskop; fx hjertefrekvens, mislyde 5

6 Abdomen: bugen; fx fladt/adipøst, blødt/spændt, tarmlyde hæmorider, fistler, sphinctertonus, faeces vagina Lymfeknuder: fx adenit Exploratio rectalis: undersøgelse af endetarmen (med indføring af finger); fx Genitalia externa et interna: ydre og indre kønsorganer; fx infektioner i vulva og Columna: rygsøjlen; fx lordose, kyfose, skoliose, bækkenhældning, bevægelighed Ekstremiteter: over- og underekstremiteter; fx led/muskler, pulsforhold, reflekser, gangfunktion, ADL. Paraklinisk: undersøgelser, der ikke foretages af den behandlende læge; fx ekg, blodprøver, urinstix. 4. Konklusion Fastsættelse af sygdommens art på baggrund af anamnesen og lægens objektive fund. Konklusionen indeholder disse punkter: Resumé Tentative diagnose(r) Ordinationer Plan Patientinformation og patientens samtykke. Resumé Et kortfattet sammendrag af de subjektive symptomer og positive objektive fund. Fastsættelse af sygdommens art på baggrund af anamnesen og lægens objektive fund. 53 årig mand kendt med diabetes og KOL, gennem en uge tiltagende dyspnøisk med udtalt hoste samt feber. Ved st.p. høres krepitation på højre nedre lungelap. Tentative diagnose(r) Forslag til hvad patienten fejler. /pneumonia obs. pro/ Ordinationer Angivelse af de undersøgelser og behandlinger, der skal foretages. Indledes med ordinationsordene: rp. = recipe = tag, modtag dem. = deminuatur = skal nedsættes cresc. = crescat = skal vokse, skal forøges cont. = continuat = man skal fortsætte med sep. = seponat = man skal ophøre med rep. = repetat = man skal genoptage. 6

7 rp. sep. dem. rp. rp. Hjertemagnyl 75 mg x 3 dagligt kateter tabl. Selo-Zok 25 mg x 3 dagligt postoperativt røntgen ambulant tid om 14 dage, hvor bandagen skal låses op til 0 60 grader. Ambulant kontrol om 8 uger, hvor der skal tages stilling til, om patienten må støtte, dvs. indtil da skal patienten mobiliseres uden støtte. Plan Plan for behandling, pleje og rehabilitering af patienten. Patientinformation og patientens samtykke Dokumentation for at patienten er informeret om og har givet samtykke til planlagte undersøgelser og behandling. Patienten er informeret og accepterer ovenstående plan og behandling. Underskrift Lægens fulde navn efterfulgt af sekretærens initialer. Retningslinjer for opstilling af en standardjournal Generelt Linjeafstand, skriftstørrelse og -type Standard i OPUS. Tabulatorindstillinger Standard i OPUS. Journalhoved Standard i OPUS. Indeholder hospitalsnavn, patientens CPR-nummer og navn, kontinuationsnummer * og printdata (dato og klokkeslæt). * Sidenummerering i kontinuationen 7

8 Kontinuation I OPUS registreres automatisk oplysninger om dato, klokkeslæt, CPR-nummer, kontinuationens nummer, patientens fornavne og efternavne, når der oprettes en rekvisition, og når der skrives et notat. Ligeledes nummereres kontinuationen automatisk i OPUS. Hvis et journalnotat er på flere sider, angives det nederst på siden i OPUS, at teksten fortsætter. Dato/tidsangivelser Dato skrives DD.MM.ÅÅ eller DD.MM.ÅÅÅÅ. (Hvis kontinuationen er på flere sider, gentages datoen automatisk øverst på alle sider i OPUS). Datering Alle journalnotater dateres automatisk i OPUS. Dateringstidspunktet er tidspunktet for vurderingen (og ikke tidspunktet for skrivning af notatet i journalen). Notater udskrives automatisk kronologisk i OPUS. Når notatet er skrevet ind, skal sekretæren blot udskrive kontinuationer tilbage til den dato, hvor notatet er indført. CPR-nummer CPR-nummer skrives med bindestreg foran de sidste fire cifre Tegnsætning Der anvendes den almindeligt gældende tegnsætning. Hovedpunkter Et hovedpunkt skrives med fed skrift, og der fortsættes på ny linje med stort begyndelsesbogstav. Der skal tages dobbelt linjeskift før hvert hovedpunkt, fx: Tobak Piberyger gennem 60 år. Underpunkter Der sættes kolon efter underpunktet og fortsættes på samme linje med stort begyndelsesbogstav. 8

9 Før underpunkter tages enkelt linjeskift efter endt tekst. Abdomen: Blødt, uømt og uden patologiske udfyldninger. Særlige punkter Allergi/CAVE Ved cave fremhæves ordet CAVE, og det som patienten ikke tåler med fed skrift. Yderligere forklaring fortsættes på samme linje med almindelig skrift, adskilt af et komma. Når der ikke er kendte allergier, skrives dette med et minus. CAVE morfin, får voldsom kvalme. Tidligere Relevante indlæggelser og lidelser samt tidligere sygdomme angives i rækkefølgen: årstal, sygehus, behandling. 1982, BBH, kompliceret brud af crus dextrum efter trafikuheld. 1987, Holbæk Sygehus, perforeret appendicit. Appendektomeret. Siden 1991, type 2 diabetes. Går til kontrol på BBH. Velbehandlet. Medicin Medicin angives i rækkefølgen: form, præparat, styrke, dosering, indikation. Også naturmedicin angives. Hvert præparat listes på en linje for sig. Der startes med stort begyndelsesbogstav ved første præparat og de efterfølgende præparater skrives med lille. Der sættes komma mellem angivelsen af forskellige præparater og der afsluttes med punktum. Medicin Tabl. Marevan, tabl. Digoxin 62,5 mikrogram x 2 daglig. Objektivt Værdilinje: Alle værdier (blodtryk, puls, temperatur, højde, vægt, saturation m.m.) skrives på samme linje med fire anslag imellem hver værdi. Værdiordene skrives med stort begyndelsesbogstav og uden kolon efter. Der er ét anslag mellem værdiordet og selve værdien. Værdiordene kan forkortes efter gældende regler. 9

10 Der sættes ikke punktum mellem værdierne, og sidste værdi afsluttes uden punktum. BT 150/90 Puls 70 Temp. 37,5 RF 20 Sat. 97 % uden ilt Diagnoser Diagnoser skrives ved venstre margen med dobbelt linjeskift før første diagnose og dobbelt linjeskift efter sidste diagnose. Der startes med en skråstreg (/) og sluttes med en skråstreg (/) efter sidste diagnose. Er der flere diagnoser, skal de stå lige under hinanden. Diagnoser starter med lille begyndelsesbogstav (bortset fra egennavne). Der er ingen tegnsætning mellem diagnoserne. Hvis en diagnose fylder mere end 2/3 af linjen, fortsættes på næste linje. /prolapsus disci intervertebralis, observatio pro amputatio extremitatis inferioris sinistrae/ Hvis der dikteres en diagnosekode, skrives denne umiddelbart før diagnoseteksten. /DK42.9 hernia umbilicalis/ Ordinationer Ordinationsordene skrives med lille begyndelsesbogstav og forkortes altid (rp. = recipe, dem. = deminuatur, cont. = continuat, sep. = seponat, cresc. = crescat, rep. = repetat). Ordinationsordene skrives på 1. tabulatorstop (dvs. 1. tabulatorstop efter margen). Efter ordinationsordet fortsættes på 2. tabulatorstop med lille begyndelsesbogstav (med mindre det er et egennavn). Hver ny ordination starter på ny linje. Ordinationer afsluttes uden punktum; der anvendes i øvrigt almindelig tegnsætning. rp. vanlig medicin rp. blodprøver rp. ekg Hvis en ordination strækker sig over mere end en linje, fortsættes der på næste linje på 2. tabulatorstop. rp. kopi af mikroskopisvar til Onkologisk Afdeling Hvis ordinationen indeholder almindelig tekst, starter denne tekst helt ude ved venstre margen. rp. ambulant tid om 14 dage, hvor bandagen skal låses op til 0 60 grader. 10

11 Udskrivelse Ordene UDSKRIVES, OVERFLYTTES og AFSLUTTES skrives med versaler på 2. tabulatorstop. UDSKRIVES til hjemmet Underskrift Titel (med stort begyndelsesbogstav) og det fulde navn på den ansvarshavende sundhedsperson skrives højrestillet. Lægesekretærens titel og navn skrives ligeledes højrestillet neden under navnet på den ansvarshavende sundhedsperson. Overlæge, dr. med. Jens Iversen Lægesekretær Susanne Hansen Alle studerende, der noterer i journalen, skal ud over navn anføre, at de er studerende. Ved tilsyn fra andre afdelinger skal sundhedspersonens fulde navn, stillingsbetegnelse og tilsynsafdeling anføres. Iøvrigt Forkortelser Kun anerkendte og godkendte forkortelser må anvendes (som angivet i Journalteknik * ). Ordinationsord, internationale måleenheder samt almindeligt anerkendte, danske forkortelser må anvendes. Specialespecifikke forkortelser og symboler må ikke være identiske med alment anerkendte medicinske forkortelser. Dagligt og ugentligt må ikke forkortes. Der må aldrig forkortes i diagnoseklammer (diagnoser mellem skråstreger) eller operationsoverskrifter, bortset fra forkortelse af dexter (dx.) og sinister (sin.) Tegn Tegnene > og < må ikke bruges, da de kan opfattes modsat. I stedet skrives større/ mere end og mindre end. Tegnet kan ikke skrives i OPUS. I stedet skrives svarende til. * Stenbæk, H.: Journalteknik. Regler og forkortelser. Munksgaard Danmark,

12 Rettelser i notater Der må ikke slettes tekst i journalen. Ved rettelse af skrivefejl mv. skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares, og at det tydeligt fremgår, hvem der har foretaget rettelsen og hvornår. Da det ikke er muligt at rette i en tekst i OPUS, når først teksten er skrevet og låst, skal man derfor i OPUS tilføje et nyt notat med den ændrede tekst. 12