Retningslinjer for journalskrivning Fastsat af de 5 skoler juni 2000

Transkript

1 Side 1 af 7 Margen: Linjeafstand: Skriftstørrelse: Skrifttype: Top 1,5 cm, Bund 1,5 cm, Venstre 2,5 cm, Højre 1 cm. 1 cm. 12 ptc. Valgfri. På landsplan skrives datoangivelsen på 2 måder: X: i margenen Y: ved margenen (bruges på Handelsfagskolen) Dette giver enkelte afvigelser, fx i tabulatorindstillinger. Hvis der i nedenstående er forskel på de 2 måder, vil begge blive angivet med henholdsvis X og Y. Tabulatorindstillinger X: 1. tabulatorstop: 2,5 cm, målt fra papirets venstre kant (absolut). 2. tabulatorstop: 10 cm, målt fra papirets venstre kant (absolut). 3. tabulatorstop: 11,5 cm, målt fra papirets venstre kant (absolut). 4. tabulatorstop: 13 cm, målt fra papirets venstre kant (absolut). 5. tabulatorstop: 16 cm, målt fra papirets venstre kant (absolut). I ODDER BRUGES TABULATORINDSTILLING Y Y: 1. tabulatorstop: 0 cm, målt fra venstre margen (relativ). 2. tabulatorstop: 8 cm, målt fra venstre margen (relativ). 3. tabulatorstop: 9,5 cm, målt fra venstre margen (relativ). 4. tabulatorstop: 11 cm, målt fra venstre margen (relativ). 5. tabulatorstop: 14 cm, målt fra venstre margen (relativ). Journalhovedet Skal indeholde CPR-nr, navn, afdelingsbetegnelse og kontinuationsnummer. Dato/tidsangivelser X: Enten i margen: DD.MM.ÅÅ. Y: Eller som hovedpunkt: DD.MM.ÅÅ eller DD.MM.ÅÅ Dato skrives ved hvert nyt notat. Hvis notatet strækker sig over mere end én side, gentages datoen på øvrige sider med en parentes omkring for at markere, at notatet er en fortsættelse fra forrige side. Klokkeslæt skrives: X: som hovedpunkt. Y: i forlængelse af datoen. Mane, vespere og nocte opfattes som klokkeslæt. Hovedpunkter Der skal tages dobbelt linjeskift før hvert hovedpunkt. Et hovedpunkt skrives enten med fed skrift, versaler eller understreget, og der fortsættes på ny linje med stort begyndelsesbogstav.

2 Side 2 af 7 Underpunkter Før underpunkter tages enkelt linjeskift efter endt tekst. Der sættes kolon efter underpunktet og fortsættes på samme linje med stort begyndelsesbogstav. Værdilinje under objektivt Alle værdier (blodtryk, puls, temperatur, højde, vægt m.m.) skrives på samme linje med 4 anslag imellem hver værdi. Værdierne skal skrives med stort begyndelsesbogstav. Diagnoser Diagnoser skrives ved venstre margen med dobbelt linjeafstand før første diagnose og dobbelt linjeafstand efter sidste diagnose. Der startes med en skråstreg (/) og sluttes med en skråstreg (/) efter sidste diagnose. Er der flere diagnoser, skal de stå lige under hinanden. Diagnoser skrives med små bogstaver (også begyndelsesbogstav), bortset fra egennavne. Der er ingen tegnsætning mellem diagnoserne. Hvis en diagnose fylder mere end 2/3 af siden, fortsættes på næste linje. I tilfælde af, at der dikteres en diagnosekode, skrives denne umiddelbart før diagnoseteksten. Eksempel: /prolapsus disci intervertebralis, observatio pro amputatio extremitatis inferioris sinistrae/ Ordinationer På 2. tabulatorstop skrives recipe (rp.), continuat (cont.), seponat (sep.), crescat (cresc.), deminuatur (dem.). Ordinationsordene skrives altid med lille begyndelsesbogstav og forkortes altid af opstillingsmæssige hensyn. Efter ordinationsordet fortsættes på 3. tabulatorstop med lille begyndelsesbogstav, med mindre det er et egennavn. Hver ny ordination starter på ny linje. Udskrivelse Ordene UDSKRIVES, OVERFLYTTES OG AFSLUTTES skrives med versaler på 3. tabulatorstop. Underskrift Inden underskrift tages almindeligt linjeskift. Lægens fulde navn/sekretærens initialer er lovpligtigt og skrives på 4. tabulatorstop eller højrestilles. Ved titel skrives denne (med lille begyndelsesbogstav) på næste linje på 4. tabulatorstop eller højrestillet. Lægens initialer må kun bruges i mindre lægepraksis og skrives da på 5. tabulatorstop eller højrestilles. Jævnfør Sundhedsstyrelsen bekendtgørelse nr. 846 af 13.oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring).

3 Side 3 af 7 Fremhævelser Ved cave fremhæves ordet cave og/eller præparatet ved understregning, fed skrift eller versaler (som ved hovedpunkt). Det samme gælder andre fremhævelser. Forkortelser Der må ikke benyttes forkortelser. Undtaget er dog ordinationsordene, internationale måleenheder samt almindelig anerkendte, danske forkortelser. Som 2. års lægesekretærelev må man endvidere anvende anerkendte specialforkortelser. Tal eller bogstaver? Ifølge manuskriptvejledningen 2000, punkt 12, skrives alle tal op til og med ti med bogstaver, dog med følgende undtagelser: Ved angivelse af et interval, dvs. tal med bindestreg. Her anvendes altid tal uanset, hvad der kommer bagefter (2-4, 6-13, 5-årig). Ved forkortelser, altid med tal (5 min., 7 mio., 3 cm, 2 mg). Ved periodeangivelser (fra og til) anvendes altid tal ( eller 17. november december 2000). Romertal eller arabertal? Romertal Hjernenerverne: I (n.i) n. olfactorius II (n.ii) n. opticus III (n.iii) n. oculomotorius IV (n.iv) n. trochlearis V (n.v) n. trigeminus VI (n.vi) n. abducens VII (n.vii) n. facialis VIII (n.viii) n. vestibulocochlearis IX (n.ix) n. glossopharyngeus X (n.x) n. vagus XI (n.xi) n. accessorius XII (n.xii) n. hypoglossus Arabertal Ryghvirvlerne (vertebrae): C 4, Th 12, L 3, S 2 osv. Ribbenene (costae): Costa 1, costa 2 osv. Ved stethoscopia cordis skrives styrken af en eventuel mislyd: Styrke 1, 2, 3 osv. Ved prækordialafledninger i elektrokardiogram (ekg) skrives: V 1, V 2, V 3 osv. eller V 1 -V 6. Spinalnerver og spinalsegmenter: C IV, Th XII, S II osv. Ekstremitetsafledninger i elektrokardiogram (ekg): I, II, III osv. Fingre/tæer: Digitus manus/digitus pedis I, II, III osv.

4 Side 4 af 7 Eksempel på opstilling 1. tabulatorstop skrives margen, diagnoser, evt. dato. 2. tabulatorstop skrives recipe, seponat, continuat, osv. 3. tabulatorstop skrives ordinationer, narkose, operationstitler, undersøgelser med egen kode, biopsi, mikroskopi, dræn, alt suturmateriale, forbindinger, mecher katetre og lignende. 4. tabulatorstop skrives lægens fulde navn/sekretærens initialer titel. 5. tabulatorstop skrives kontinuationsnummer. 2, , (absolut=x) 0 8 9, (relativ=y) margen /fractura antebrachii sinistri/ evt. dato rp. sep. cont. cresc. dem. blodprøver operatio alloplastica coxae sinistrae ad modum Charnley Anders Andersen/xx titel kont. 1

5 Side 5 af 7 Fordanskning / medicinsk retskrivning, (manuskriptvejledningen 2000) Enkeltord Regler for dansk retskrivning følger Dansk Sprognævn, ed. Retskrivningsordbogen. 2 udg. København: Aschehoug, Se endvidere Engelbrecht N, Riis P. Sundhedsvidenskabelig sprogpolitik. Ugeskrift for Læger 1997;159: De oprindelig latinske (græsk-latinske) ord, som er optaget i hverdagens dansk, findes i sidste udgave af Retskrivningsordbogen, og den latinske stavemåde er da fordansket. De mange ord, som det medicinske sprog har lånt fra latin, benyttes også i vid udstrækning i aflatiniseret form, idet den karakteristiske latinske endelse er bortfaldet eller ændret ved en tilføjelse. Disse lånte og i deres form aflatiniserede ord stavedes tidligere, snart som de staves på latin, snart som de staves på dansk, dvs. c k ch k ph f qu kv th t x ks ae æ oe ø gu gv rh r rrh r eller rr og det blev gjort så forskelligt og vilkårligt af forskellige forfattere og inden for den samme artikel af samme forfatter, at det begrundede redaktionernes beslutning om at indføre fastere regler for det medicinske skriftsprog. Når der i et ord er bogstavrækkefølgen: - xc og (c udtales som s) skal x ikke fordanskes, fx excision, men ekskoriation, da c udtales som k. Når der i et ord er bogstavrækken: - cc (og det første c udtales som k og det næste som s) skal - cc- ikke fordanskes, fx occipitalt. Dobbeltord Hvis andet led i et dobbeltord er latinsk (græsk-latinsk) og indgår uforandret i sin latinske form og første led er afledt af latin, staves begge led på latin, uanset om de to led er adskilt ved bindestreg eller ej. Eksempler: Chylothorax, blepharoplegia

6 Side 6 af 7 Hvis andet led i et dobbeltord er fordansket eller et rent dansk ord og første led er et substantiv, der indgår uforandret i fremmedsprogets nominativform, staves første led på fremmedsprogets form og andet led på dansk, uanset om bindestreg benyttes eller ej. Eksempler: ulcusgenese, thoraxkirurgi, sphincterplastik Ved alle andre dobbeltord bruges dansk stavemåde for hele ordet, hvis andet led er fordansket eller et dansk ord. Eksempler: akromioklavikulærleddet, trakeoøsofageal fistel, kontraincision. Ekstra regel: de 5 skoler har vedtaget en ekstra regel for de dobbeltord, hvor første led er fordansket og andet led er ren latin. Her staves første led på dansk og andet led på latin. Eksempler: ventrikelcancer, fraktursuspicio, cervikalcolumna. Skema til dobbeltord Dobbeltord Stavning Første led Andet led Første led Andet led Afledt af latin Ren latin (græsk-latin) LATIN LATIN Substantiv i Nominativform Dansk eller fordansket LATIN DANSK Afledt af latin Dansk eller fordansket DANSK DANSK Ekstra regel: Fordansket Ren latin (græsk-latin) DANSK LATIN Ved gruppesammensætninger skrives ifølge Retskrivningsordbogen 63, stk. 7: I sammensætninger hvis første led er skrevet i mere end ét ord, bruges bindestreg mellem næstsidste og sidste ord, fx væg til væg-tæppe, collum femoris-fraktur, colitis ulcerosa-patient.

7 Side 7 af 7 Huskeside - Ordet afdeling skrives med stort begyndelsesbogstav, hvis det er navnet på et bestemt sted. Fx patienten indlægges på Medicinsk Afdeling M, men med lille begyndelsesbogstav, hvis det er generelt. Fx patienten indlægges på medicinsk afdeling. - Mikroskopi under operationsbeskrivelser rykkes ud på 3. tabulatorstop. - Medicinnavne skrives med stort begyndelsesbogstav, men medicingrupper skrives med lille begyndelsesbogstav. - Alle suturmaterialer skrives med lille begyndelsesbogstav. - Egennavne skrives med stort begyndelsesbogstav. - For lægemiddelgrupperne som fx diuretika, antibiotika osv. er valgt aflatiniseret form imod de medicinske retskrivningsregler.