Specialpædagogik udgives af interessentskabet Specialpædagogik

Transkript

1

2 Specialpædagogik udgives af interessentskabet Specialpædagogik Formand: Leif Sort, Interessenter: Danmarks Specialpædagogiske Forening og Danmarks Lærerforening. SPECIALPÆDAGOGIK udsendes til medlemmer af DLF, der underviser på institutioner for specialundervisning for voksne. Tidsskriftet udsendes endvidere til abonnenter, der ikke er medlem af de nævnte for eninger. TIDSSKRIFTET udkommer med seks numre om året og bringer artikler og andet stof med relation til specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand for småbørn, folkeskoleelever og voksne. Redaktionen er interesseret i at modtage artikler, der omhandler disse emner. Manuskripter mailes eller sendes på cd. Artikler, der optages, honoreres ikke, men forfatteren får tilsendt fire eksemplarer af det pågældende nummer. Specialpædagogik ønsker således med de bragte artikler at skabe et forum for synspunkter i den specialpædagogiske debat. De bragte artikler udtrykker ikke nødvendigvis re - dak tionens holdning. ABONNEMENT 2011 Abonnement:...467,00 kr. Alle priser er incl. moms. EKSPEDITION Løssalg, annoncer og tegning af abonnement sker ved henvendelse til tidsskriftets forretningsfører på nedenstående adresse. Specialpædagogik Lis Cronberg Valby Gade 12, Valby 3200 Helsinge Tlf lis@cronberg.dk REDAKTION Svend Albrektsen (DLF) svendalbrektsen@webspeed.dk Birgit Trolle Hansen (DLF) btrolle@stofanet.dk Hans Nørgaard (DLF) hansnoer@mail.dk Ulla Clausen (DSF) luha@km.dk Mette Friderichsen (DSF) mettetuse@gmail.com Helga Gaardmand (DSF) helgagaardmand@mail.stofanet.dk Brian Degn Mårtensson (DSF) bm@nyka.dk Forside og vignetter: Claus Dalgaard og Elsemarie Albrecht REDAKTIONENS ADRESSE Mette Friderichsen Ansvarshavende redaktør Møllestensparken 31, Tuse, 4300 Holbæk mettetuse@gmail.com ARTIKLER SENDES TIL Mette Friderichsen Møllestensparken 31, Tuse, 4300 Holbæk mettetuse@gmail.com MATERIALER TIL ANMELDELSE SENDES TIL Ulla Clausen, c/o Leni Hansen Flemløse Præstegård, Langgade Glamsbjerg. ANNONCEPRISER 1/1 side kr. 1/2 side kr. Alle priser er excl. moms Annoncer sendes til forretningsførerens ad res se. Rabatordninger kan aftales. Artikler bragt i Specialpædagogik må kun bringes i andre tidsskrifter efter aftale med redaktionen og forfatteren. 2011: Specialpædagogik og pågældende forfatter/fotograf/tegner. Oplag: eksemplarer. Danmarks Specialpædagogiske Forening

3 Tale er sølv - kommunikation er bedre Hvad er det nu for noget vrøvl i denne talemåde plejer noget da at være guld. Hvor er guldet blevet af? Ganske enkelt: Guldet forsvandt med hjerneskaden! Erkendelsen af, at sproget er ramt eksempelvis ved en apopleksi eller som en medfødt dysfunktion giver tanker om fremtiden. Det optimale talesprog kommer næppe igen, og bekymringer i forhold til mange livsfunktioner heriblandt det sociale liv - vinder indpas. Specialpædagogik Kommentar Det handler om en vanskelig livsskæbne, hvor erkendelsen må være hvor svært det end er at kommunikationen må finde andre og nye veje. Der bør sættes ind med undervisning, rådgivning og vejledning af den ramte, men også hele den ramtes netværk skal involveres. Der må faglig ekspertise og bevilgende myndigheder på banen, så den bedst mulige hjælp og træning kan etableres. Værdighed, livskvalitet og livslyst er en menneskeret, siges det. Hvem har nu ansvaret for at hjælpe et menneske med kommunikationsvanskeligheder? Bevilgende myndigheder ja men også en forståelse fra alle os andre og for, at den ramte er et medmenneske, som fortjener den bedst mulige tilværelse med empati, kompenserende hjælp og forståelse for en besværlig og anderledes hverdag. Kommunikation på den bedst mulige måde er blevet guldet. Hvis man eksempelvis arbejder i marken med apopleksiramte eller andre med dysfunktion i talesproget, kan man undertiden få en fornemmelse af, at de bløde værdier ikke er i højsædet. Der kræves først og fremmest synlig/hørlig effekt, og der er ikke altid tid og resurser til at se på det hele menneske. Men fagpersonen er heldigvis ikke en robot! I en følelsesladet og oprigtig artikel (Kristeligt Dagblad ) om et langt arbejdsliv nævner nu pensioneret overlæge Ole Helmig lægegerningens motto: Stundom helbrede, ofte lindre, altid trøste. Ole Helmig fortæller, at han med fokus på disse værdier i omgang med sine patienter ofte har følt sig som kun halvprofessionel. Men gode resultater udeblev ikke. Med lidt moderne kreativ tænkning kan dette motto fint sættes ind i logopædens/speciallærerens arbejde som: Helbred hvor det er muligt, let en tung tilværelse, vis empati i læringsrummet. 1

4 Så inddrages de bløde værdier hånd i hånd med faglig dygtighed. Foreningen HjerneSagen har netop igangsat en kampagne under navnet Giv Tid (se senere i bladet). Kampagnen blev startet ved en festlig dag på Taleinstituttet i Aalborg en dag der var beriget af Kronprinsesse Marys deltagelse som protektor for HjerneSagen. Ved denne lejlighed blev følgende sang uropført. Sangen er forfattet til lejligheden af læsepædagog Rasmus Hasselbalch, Taleinstituttet Aalborg. Mel.: Der er noget i luften Du ser mig i bussen, når du ta'r af sted. Mit sprog er lidt trægt, jeg kan knapt følge med. Jeg har afasi, det er nog't indeni, men jeg fæstner min lid til at du ta'r hensyn ta'r hensyn og giver mig tid. Når jeg vil fortælle, er ordene væk. Begreber forsvinder, ja de driver gæk. De er i min hjerne, og ud skal de gerne, her eneste bid. Jeg ved jeg kan kommunikere, hvis jeg blot får tid. Det rammer i flæng, rammer fattig og rig. En blodprop i hjernen kan gi' afasi. Kontrollen du mister, hukommelsen brister og tale bli'r slid og samfundets tempo er fjende, hvis ik' du får tid. I Danmark der rammes hvert eneste år tre tusinde men'sker, hvis liv går i skår. Men hjælp dem engang, giv dem tid dagen lang, hvis de stå ved din sid'. Alverden de kan dig berette, hvis du gi'r dem tid. Melodi og original tekst: Vilhelm Gregersen, Birgit Trolle Hansen n 2

5 Af Lise Randrup Jensen, Logopæd Ph.D. og forskningsmedarbejder ved Center for Hjerneskade og Frank Humle, Cand.Psyk. og direktør ved Center for Hjerneskade Revalidering efter hjerneskade Den specialpædagogiske indsats over for afasi i et tværfagligt samarbejde Både lovgivning og værdigrundlag i den specialpædagogiske indsats over for mennesker med erhvervet hjerneskade lægger vægt på, at der arbejdes med målsætninger, som i videst muligt omfang sætter den ramte borger i stand til at deltage aktivt i samfundslivet på lige vilkår med andre. For mennesker i den erhvervsaktive alder, som pludselig sættes ud af spillet af en hjerneskade, er der ofte et stort ønske om at kunne vende tilbage til arbejdet. Det er ikke kun økonomi som motiverer den enkelte, men også det sociale samvær, som en arbejdsplads kan byde på, og måske muligheden for at lære og udvikle sig eller bekræftes i, at man som person er i stand til at bidrage med noget. Set ud fra en samfundsøkonomisk synsvinkel kan det betale sig at investere i rehabilitering og revalidering, fordi det kan medføre besparelser på længere sigt i udgifter til pension eller til behandling af senfølger, som kan opstå pga. social isolation og inaktivitet. Revalidering af personer med afasi er et område, hvor mange gode formål mødes: Man kan imødekomme den afasiramte persons behov for intensiv rehabilitering og ønsket om at beholde tilknytningen til arbejdsmarkedet. Hvis det lykkes at etablere et veltilrettelagt fleksjob kan det betyde, at der er skabt en ramme, som kan stimulere til fortsat udvikling af sprog og kommunikation, og som kan være med til at forebygge social isolation, der kan være en af de svære langsigtede følger ved afasi. Apopleksi er den hyppigste årsag til senhjerneskade hos ældre, dog er ca. en fjerdedel af patienterne i den erhvervsaktive alder. Kranietraumer er den anden hyppigste årsag til senhjerneskade i befolkningen og rammer ofte yngre mennesker. De tilgængelige tal for forekomst af senhjerneskade i Danmark som følge af apopleksi og kranietraumer inkluderer også relativt lette diagnoser som forbigående 3

6 iskæmisk anfald for apopleksiernes vedkommende og hjernerystelser for kranietraumernes vedkommende. Derfor er det svært at få et klart billede af hvor mange patienter i den erhvervsaktive alder, der årligt får en hjerneskade og har brug for genoptræning og rehabilitering i efterforløbet. Indlæggelsestid er en delvis brugbar indikator for hjerneskadens sværhedsgrad, men patien- Den overordnede konklusion var, at ca. 40 % er i stand til at vende tilbage til arbejdsmarkedet efter en senhjerneskade, og der ses en mindre øgning af dette tal år for år. ter med kort indlæggelsestid kan dog også i efterforløbet have vanskeligheder med at vende tilbage til et normalt arbejdsliv. Lang indlæggelsestid kan skyldes andre forhold end hjerneskadens sværhedsgrad, fx ledsagende komplikationer eller sygdomme. Konkrete tal fra 2009 viser, at ca yngre patienter med apopleksi havde en indlæggelsestid på syv eller flere dage; for traumatisk hjerneskade var der ca yngre patienter, som havde en indlæggelsestid på syv eller flere dage (Sundhedsstyrelsen, under udgivelse). En stor del af disse patienter har brug for rehabilitering af kortere eller længere varighed, og mange vil ikke uden problemer kunne vende tilbage til et tidligere arbejde eller uddannelsesforløb, medmindre de får en særlig støtte. Undersøgelser af tilbagevenden til arbejde efter erhvervet hjerneskade har vist meget forskellige resultater, varierende fra 19 til 73 % succes rate (Treger, Shames, Giaquinto, & Ring, 2007). De store forskelle skyldes, at undersøgelserne ikke altid er sammenlignelige: afgrænsningen af diagnoser er forskellig fra studie til studie, der anvendes forskellige definitioner af arbejde, og vurderingen foretages på forskellige tidspunkter i efterforløbet. En anden kilde til forskellige resultater kan være forskelle med hensyn til lovgivning og arbejdsmarked i forskellige lande eller områder, som er fremmende eller hæmmende for tilbagevenden til arbejde efter hjerneskade. Det bedste nuværende bud på et svar på spørgsmålet fås i et systematisk review af Van Velzen et al. (2009), som inkluderede data fra 49 studier med eksplicitte og sammenlignelige definitioner af arbejde og med vurdering af tilbagevenden til arbejde enten et år, to år eller flere år efter skaden. Den overordnede konklusion var, at ca. 40 % er i stand til at vende tilbage til arbejdsmarkedet efter en senhjerneskade, og der ses en mindre øgning af dette tal år for år. En enkelt af undersøgelserne sammenlignede apopleksi med traumatisk hjerneskade og fandt en forskel ved et år til fordel for apopleksi, men fordelen var udjævnet to år efter skaden. Af de 40 % af senhjerneskadede patienter, som det lykkedes at vende tilbage til arbejdsmarkedet, var det under en tredjedel, som var i stand til at genoptage deres tidligere arbejde i fuldt ud samme omgang og med samme funktioner som før hjerneskaden. Processen med at vende tilbage til et aktivt arbejdsliv kan accelereres, og bedre resultater kan opnås gennem 4

7 specialiserede rehabiliteringsprogrammer, der retter sig mod tilbagevenden til arbejde (Kendall, Muenchberger, & Gee, 2006). Sådanne tværfaglige programmer tilbydes fx på de syv hjerneskadecentre i Danmark. På Center for Hjerneskade i København har man 25 års erfaring med rehabilitering og revalidering af hjerneskadede personer, og flere af de andre centre er bygget op om den model, man har udviklet her. En followup-undersøgelse (Aaby Svendsen, 2006) har vist, at deltagere, som har været igennem Center for Hjerneskades program, er i arbejde i langt højere grad og er mere tilfredse med deres arbejde end en matchet kontrolgruppe. Programmet har imidlertid kun i begrænset omfang haft deltagere med svær eller moderat-svær afasi, fordi personer med omfattende kommunikationsproblemer har vanskeligt ved at få fuldt udbytte af rehabilitering i grupper, og fordi de har forekommet at have behov for langt mere individuel træning med fokus på sprog og kommunikation. Spørgsmålet har imidlertid rejst sig, om denne gruppe også kan hjælpes til en tilknytning til arbejdsmarkedet. Kan man få en tilknytning til arbejdsmarkedet, hvis man har afasi? Hvis hjerneskaden har medført afasi i moderat eller svær grad, så vil mange måske stille sig tvivlende over for muligheden for at vende tilbage til Fordi personer med omfattende kommunikationsproblemer har vanskeligt ved at få fuldt udbytte af rehabilitering i grupper. arbejdsmarkedet. De fleste job i et moderne samfund indebærer kontakt og kommunikation eller forudsætter læse- og skrivefærdigheder, og afasi forekommer derfor at være en meget stor barriere i en revalideringssammenhæng. Da afasi ofte ledsages af lammelser eller føleforstyrrelser af kroppens højre side, så vil evnen til at udføre rent fysisk arbejde også være begrænset. Selvom disse barrierer er alvorlige, så kan mange afasiramte personer have betydelige ressourcer i form af velbevarede kognitive funktioner og gode sociale færdigheder, selvom de ikke kan udtrykke dem sprogligt. Symptomerne efter hjerneskade og deres sværhedsgrad er desuden kun én af flere faktorer, som har betydning for personens muligheder for at vende tilbage til arbejde. Ifølge Radford & Walker (2008) er faktorer som motivation, indsigt og fleksibel holdning, støttende arbejdsgiver og familiemæssig opbakning af stor vigtighed for udfaldet, ligesom det er vigtigt med specialiseret rehabilitering og hjælp til arbejdsmæssig revalidering. For at afprøve mulighederne for at hjælpe personer med alle grader af afasi med at få en tilknytning til arbejdsmarkedet opstartede Center for Hjerneskade for et par år siden et særskilt program for denne målgruppe. Programmet bygger på centrets generelle erfaringer med revalidering af 5

8 Tilbagevenden til arbejde for afasiramte deltagere <60 år efter Center for Hjerneskades Sprogprogram Ordinære vilkår/ uddannelse Fleksjob Pension hjerneskade, men rehabiliteringen er nødt til at foregå individuelt eller i meget små grupper, og intensiv sprogog kommunikationstræning er kernen i programmet. Resultaterne for de afasiramte deltagere er lovende: Af de første 19 programdeltagere under 60 år, som nu er afklarede, har 16 fået en tilknytning til arbejdsmarkedet, og tre har fået pension, heraf en med skånejob. Da det ofte er nødvendigt med justeringer af arbejdsopgaver og arbejdstid, vil kommunen i mange tilfælde vurdere, at der bør bevilges et fleksjob. Af de 16 deltagere er tre personer kommet tilbage i arbejde eller uddannelse på normale vilkår, mens 13 er tilkendt fleksjob. Det er klart, at når arbejdsmarkedet generelt præges af lavkonjunktur og arbejdsløshed, så bliver det sværere at finde et arbejde. De fleste af de afasiramte deltagere, som er tilkendt fleksjob, er imidlertid også i beskæftigelse, fordi arbejdsprøvningen har været tilrettelagt på en arbejdsplads, som har ønsket at ansætte dem bagefter. De tre deltagere, som er kommet tilbage på ordinære vilkår, har alle afasi i let grad. Men blandt de moderat til svært afasiramte, ser det ikke ud til, at det er graden af afasi, som har betydning for, om man kommer på pension eller kan klare et fleksjob. Blandt de 13 personer, som er kommet i fleksjob, er der også flere tilfælde af svær afasi, hvor personen kun kan producere nogle få talte ord og også har forståelsesvanskeligheder. Det tyder altså på, at det kombinerede rehabiliterings- og revalideringsprogram har en god effekt, for det er svært at forestille sig, at svært afasiramte personer kan arbejde i fleksjob uden den særlige indsats, som udføres i programmet. Hvilke elementer er vigtige i rehabilitering og revalidering af personer med afasi? Da der er store fordele ved at vende tilbage til den gamle arbejdsplads, er det vigtigt at revalideringsprocessen kommer i gang, inden tilknytningen til arbejdspladsen er mistet. Generelt kan det også være sværere at vende tilbage 6

9 Afasigrad i forhold til tilbagevenden til arbejde Pension Fleksjob Ordinære vilkår/udd. 2 1 Svær Moderat Let til arbejdsmarkedet, jo længere man har været væk. I modsat retning trækker behovet for rehabilitering, som ofte er omfattende og langvarigt efter en hjerneskade. Der er også behov for tid til at opnå indsigt i blivende symptomer og mulighederne for at kompensere for dem, inden personen med afasi har opnået det bedst mulige funktionsniveau. Tid til genoptræning, indsigt og nyorientering Tidlig tilbagevenden til arbejdet Center for Hjerneskades løsningsmodel er et kombineret program med 16 ugers intensiv rehabilitering kombineret med et arbejdspraktikforløb med opfølgning fra det tværfaglige rehabiliteringsteam gennem otte måneder. I det intensive rehabiliteringsprogram fokuseres på de mange forskellige følger efter hjerneskade sproglige, kognitive, fysiske, sociale og følelsesmæssige som har betydning for et menneskes evne til at finde sig til rette igen i et aktivt liv. Erhvervspraktikken tilrettelægges i samarbejde med deltageren i løbet af rehabiliteringsperioden og har til formål at hjælpe deltageren tilbage på arbejdsmarkedet samt afklare dennes erhvervsevne. Deltagere i centrets program henvises og bevilges typisk tre til otte måneder efter skaden. Før det kan vurderes, om erhvervsevnen er nedsat, skal den hjerneskadede person være færdigbehandlet, og det er de færreste med alvorlige sproglige og evt. også motoriske følger efter apopleksi eller traumatisk hjerneskade, der kan siges at være genoptrænet til deres fulde potentiale tre til otte måneder efter skaden, medmindre de har fået intensiv træning. De 16 ugers intensive træning giver gode betingelser for at forbedre elevens funktionelle færdigheder, men er samtidig ikke så lang, at tiden arbejder imod tilbagevenden til den gamle arbejdsplads. Intensiv sprog- og kommunikations- 7

10 træning er kernen i programmet for afasiramte personer. Den logopædiske undervisning sigter dels mod at forbedre funktionsniveauet, dels mod at lære deltageren at bruge kompensatoriske teknikker. Personer med lammelser kan også tilbydes vægtaflastet gangtræning, armtræning eller konditions- og styrketræning sidstnævnte med henblik på forebyggelse og sundhed gennem et fysisk aktivt liv. Gennem forløbet arbejder undervisere og behandlere med at forbedre og afklare funktionsevnen i samarbejde med den hjerneskadede deltager, for at støtte denne i blive parat til at vende sig mod fremtiden og mulighederne for at komme tilbage til et aktivt arbejdsliv selvom vilkårene måske skal være helt anderledes end før. Desuden omfatter programmet psykologsamtaler samt netværksmøde for familie og venner, herunder børn. Er man i den erhvervsaktive alder har man ofte mindreårige eller hjemmeboende større børn, og det er helt nødvendigt Hvis man ikke føler, man har fået tilstrækkelig mulighed for at arbejde intensivt og under kyndig specialistvejledning med sine sproglige vanskeligheder, så er det svært at acceptere, at funktionsnedsættelsen er kommet for at blive, og at man må forsøge at kompensere eller tilpasse sine livsmål. Hvis man ikke kan få øje på sine egne ressourcer og heller ikke får hjælp til dette, så er det svært at tro på, man vil kunne bidrage med noget på arbejdsmarkedet. at familielivet efter hjerneskaden fungerer rimeligt efter de omvæltninger, hjerneskaden har medført, førend der igen kan tages hul på arbejdslivet. Tilrettelæggelse af et arbejdspraktikforløb for afasiramte personer Rehabiliteringsforløbet har et omfang, som ligner en normal arbejdsdag fire dage om ugen. Den femte dag er afsat til erhvervspraktik, som for de fleste dog først starter i anden halvdel eller slutningen af de 16 uger. Det kan være en betydelig omvæltning efter længere tids sygdom at skulle af sted til en fuld arbejdsdag fire dage om ugen, samarbejde i grupper osv. Trætbarhed, som er et almindeligt problem efter hjerneskade og en barriere i forhold til arbejdsevne, bliver observeret og kompensationsmuligheder afprøves som et led i processen. En af programmets styrker er, at tilrettelæggelsen af arbejdspraktikken varetages af den logopæd, psykolog og fysioterapeut, som har arbejdet med den afasiramte person i rehabiliteringsperioden og har opbygget et indgående kendskab til personens ressourcer og vanskeligheder. Desuden vil der være opbygget et tillidsforhold mellem den afasiramte deltager og medlemmer af rehabiliteringsteamet, som er vigtig, når der skal skabes kontakt til en tidligere eller nuværende arbejdsplads for at etablere en erhvervspraktik. Tillidsforholdet har betydning for, at der kan være en løbende dialog om indsigt i egne ressourcer og vanskeligheder, og for at der kan være åbenhed 8

11 om disse i forhold til arbejdsgiver og kolleger, hvilket erfaringsmæssigt er væsentlige forudsætninger for et godt forløb. Logopæden får nødvendigvis en central rolle i det tværfaglige team, som arbejder med etableringen af den afasiramte deltagers erhvervspraktik og revalideringsproces på grund af sin viden om elevens sproglige og kommunikative vanskeligheder. Udfordringen for logopæden består i at sætte sig ind i den afasiramte persons jobfunktioner og vurdere hvilke sproglige og kommunikative krav, forskellige arbejdsopgaver stiller samt hvordan eleven eventuelt kan kompenseres for disse. Logopæden inddrager eller tilpasser opgaver fra det job, man har i sigte, i elevens træning. Logopæden deltager også i personalemøder med arbejdsgiver og de nærmeste kolleger, hvor man efter aftale med den hjerneskadede person informerer om prøveforløbet samt om vanskeligheder og ressourcer, så åbent som det nu er aftalt med personen selv. Den specialpædagogiske indsats bliver på denne måde en central del af revalideringsprocessen, hvilket er et nyt fagligt virkefelt for mange logopæder og kan opleves som en stor udfordring. Erfaringen er, at helt frie rammer, fx gå hjem, når du er træt ikke er hensigtsmæssige, men der skal være klare aftaler, hvor man starter ud med få timer, lette og rutineprægede opgaver og gradvist øger arbejdstid og sværhedsgrad. Princippet kaldes for De små skridts politik, og forløbet skal så vidt muligt bygge på succeser. Processen tager nødvendigvis tid og må løbe over et halvt år eller mere, når der kun gradvist bygges på, men erfaringsmæssigt er der langt større chance for succes, når man undgår, at den hjerneskadede person løber ind i nederlag fra første færd. En af de mest almindelige udfordringer er, at arbejdspladsen er tilbageholdende med at melde åbent ud om eventuelle problemer. Det er imidlertid en vigtig del af processen af få klarlagt reelle barrierer, så der kan justeres på opgaverne. Hvis den afasiramte person stadig er ansat og har ønske om at komme tilbage til sin gamle arbejdsplads, tages der kontakt til arbejdsgiver tidligt i forløbet. Meget er nemlig vundet ved at komme i erhvervspraktik i kendte omgivelser. Der skal ikke bruges energi på at lære en masse nyt eller forholde sig til mange nye mennesker, og i bedste fald kan personen selv vurdere hvilke typer opgaver og hvor i hierarkiet af arbejdsfunktioner, man vil kunne fungere godt. Hvis man er fyret fra sit gamle arbejde, eller hvis det ikke er muligt at etablere arbejdspraktik i en virksomhed med tilsvarende opgaver, så vil opfølgningsterapeuten sammen med den afasiramte deltager prøve at finde frem til hvilke kompetencer, ressourcer og interesser, personen har, som kunne komme i spil i en erhvervspraktik. Det kan også dreje sig om kompetencer fra fritidsinteresser eller tidligere arbejde, som måske 9

12 kan give anledning til at eleven sadler om i livet og prøver noget nyt. Der tages udgangspunkt i motivationen: hvad var det ved det gamle arbejde, som var interessant selvom man ikke kan det mere. Er der noget lignende, som man stadig kan, som vil være interessant? Når problemet er afasi, er sådanne afklarende samtaler i sagens natur meget vanskelige. Der må bruges særlige kommunikationsteknikker som fx Supported Conversation (Kagan, 1995), samarbejdes med pårørende og inddrages observationer fra hele det tværfaglige team om personens ressourcer og interesser. For personer med afasi kan det være meget svært selv at få øje på egne ressourcer, og derfor er det også et vigtigt led i processen at tilrettelægge opgaver, så disse ressourcer kan komme til udtryk. Hvorfor kan det være vigtigt for personer med moderat og svær afasi at arbejde? Det gamle slogan Hvis arbejde er så sundt, så giv det til de syge kommer på en vis måde til sin ret, når det gælder revalidering af mennesker med kommunikationsvanskeligheder, fordi det netop for afasiramte personer er af særlig stor vigtighed at komme ud blandt andre og fortsat udfordres med hensyn til evnen til at bruge og udvikle sprog- og kommunikationsevnen. Herved undgår man den negative selvforstærkende cirkel, som er skildret af Kagan (1995), hvor personen med kommunikationshandicap isolerer sig pga. sine vanskeligheder med at kommunikere og som følge heraf ikke bruger og ikke videreudvikler og måske endog ikke kan vedligeholde sine færdigheder og kompetencer. Især for personer med svær afasi, som ikke har så mange andre muligheder for at deltage i socialt samvær eller selv skabe nye netværk, forekommer det at være af overordentlig stor betydning at have en fast tilknytning til en arbejdsplads og omgås andre mennesker regelmæssigt uden for hjemmet. Rehabilitering må nødvendigvis stoppe på et tidspunkt, selvom der stadig er svære symptomer, og i bedste fald kan et veltilrettelagt fleksjob betyde, at der er skabt en ramme, som kan stimulere til fortsat udvikling af sprog og kommunikation og give et indhold, som man kan kommunikere med sin familie om, når man kommer hjem. Og som måske en af de vigtigste ting for at få et godt liv med afasi: arbejdet kan være med til at forebygge social isolation, der kan være en af de svære langsigtede følger ved afasi. Set ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv er der formentlig også tale om en gevinst, idet man må forvente, at udgifterne til rehabilitering og revalidering på længere sigt vil dækkes ind af sparede offentlige udgifter til pension samt indtægter i form af indkomstskat. Konklusioner Det kan lade sig gøre for afasiramte personer også med moderat og svær afasi at vende tilbage til arbejdet, oftest i form af et fleksjob. Når det lader sig gøre, skyldes det sandsynligvis en kombination af flere faktorer: At de afasiramte personer har været meget motiverede for at arbejde, og 10

13 at de har lært til en vis grad at kommunikere med andre virkemidler end sproget. En anden vigtig faktor er, at det kombinerede rehabiliterings- og revalideringsforløb giver det tværfaglige team et grundigt kendskab til den enkelte deltager og dermed det nødvendige grundlag for at medvirke til etablering af en arbejdsmæssig ramme, hvor den enkelte deltager kan passe ind med sine ressourcer og begrænsninger. Det har betydning, at det er de faggrupper, som har arbejdet med deltageren, der er med til at tilpasse arbejdsopgaverne. I en ikke-specialiseret tilgang til revalidering af afasiramte personer, vil den sproglige, kognitive og fysiske rehabilitering af den afasiramte person blive varetaget af logopæder, psykologer eller fysioterapeuter, som kun i begrænset omfang har mulighed for at videreformidle det kendskab, som de opbygger gennem arbejdet med deltageren, til en jobkonsulent, som skal hjælpe den afasiramte person i gang med arbejdspraktik og eventuel revalidering. En betydelig viden, som måske kunne sikre en succesfuld tilbagevenden til arbejdsmarkedet, går desværre tabt på denne måde. Revalideringsprocessen kan opstartes relativt tidligt, når den indeholder rehabilitering og er fleksibel nok til at kunne tilpasses individuelt. Det langsigtede mål om at støtte mulighederne for at genoptage et aktivt arbejdsliv er med i fokus helt fra starten, men processen kræver fleksibilitet og indsigt fra den hjerneskadede deltagers side, velvilje fra arbejdsgivers side og et grundigt tilrettelagt forløb, som løbende følges op af rehabiliteringsteamet. En betydelig viden, som måske kunne sikre en succesfuld tilbagevenden til arbejdsmarkedet, går desværre tabt på denne måde. Referencer Kagan, A. (1995). Revealing the competence of aphasic adults through conversation: A challenge to health professionals. Topics in Stroke Rehabilitation, 2 (15-28). Kendall, E., Muenchberger, H., & Gee, T. (2006). Vocational rehabilitation following traumatic brain injury: A quantitative synthesis of outcome studies. Journal of Vocational Rehabilitation, 25 (3), Radford, K., & Walker, M. (2008). Impact of Stroke on Return to Work. Brain Impairment, 9 (2), Sundhedsstyrelsen. (under udgivelse). Neurorehabilitering. En medicinsk teknologivurdering. Treger, I., Shames, J., Giaquinto, S., & Ring, H. (2007). Return to work in stroke patients. Disability and Rehabilitation: An International, Multidisciplinary Journal, 29 (17), van Velzen, J., van Bennekom, C., Edelaar, M., Sluiter, J., & Frings-Dresen, M. (2009). How many people return to work after acquired brain injury?: A systematic review. Brain Injury, 23 (6), Aaby Svendsen, A. H. (2006). Long-term outcome following post-acute neuropsychological rehabilitation: A controlled study. Københavns Universitet. n 11

14 12

15 Af Morten Overgaard, seniorforsker og lektor ved CNRU, Forskningsenheden på Regionshospitalet Hammel Neurocenter og Århus Universitet Bevidsthed og hjerneskade forskning ved ny dansk forskningsgruppe Neglekt er en opmærksomhedsforstyrrelse der optræder som følge af erhvervet hjerneskade. Neglekt kan oversættes med benægtelse. At lide af neglekt betyder, at man har vanskeligheder med at opfatte information fra den ene side af rummet eller kroppen. Neglekt problemer med den rumlige forståelse Patienter med vi - suel neglekt vil eksempelvis ikke opdage mad på som oftest venstre side af deres tallerken, ikke læse ord på venstre side af et stykke papir, eller de vil støde ind i genstande til venstre for dem. Der findes dog mildere grader af neglekt, hvor patienter blot har en tendens til ovennævnte symptomer, men hvor opmærksomheden ikke konsekvent overser ting i synsfeltets venstre side. Neglekt kan optræde i forbindelse med en lang række neurologiske tilstande dog oftest ved blodprop i hjernen. Neglekt kan have forskellige udtryk, som i hvert fald delvist er afhængigt af hvor i hjernen, skaden er opstået. Nogle forskere mener for eksempel, at det især er skader i den bagerste del af isselappen der medfører neglektproblemer med synet. Ved en mere frontal højresidig skade vil det typisk være det bevægelsesmæssige område, der giver problemer, sådan at patienten tilsyneladende glemmer at anvende sin venstre kropshalvdel. Mere sjældent er der også fundet neglekt for lyde, der kommer fra højre og endda dufte fra denne side. Alligevel er der grund til at opfatte neglekt som et samlet fænomen, der grundlæggende har at gøre med rumlig forståelse det kan så bare komme til udtryk på forskellig vis. Et godt eksempel på, at neglekt ikke skal opfattes som en forstyrrelse i en specifik sans kan hentes hos den italienske forsker Edoardo Bisiach. Bisiach undersøgte en neglektpatient, der var en dygtig tegner og bad ham bl.a. tegne en berømt plads i Milano (Piazza del Duomo). Patienten tegnede, som forventet, hele den højre side ganske nøjagtigt men udelod den venstre. Bisiach bad nu patienten forestille sig at gå ned til 13

16 14 pladsens modsatte ende og tegne pladsen, som den ville se ud derfra uden at han dog rent fysisk skulle flytte sig fra, hvor han sad. Patienten tegnede nu hele pladsens venstre side og udelod den højre. Eksemplet illustrerer, at neglektpatienter rent faktisk kan anvende begge sider af synsfeltet, og at det er patientens rumlige placering, der afgør, hvilke synsindtryk der bliver overset. Et interessant fænomen hos neglektpatienter er, at synsfunktionen synes bevaret på trods af, at de typisk ikke synes at bemærke venstresidige objekter. En række eksperimentelle studier har undersøgt dette nærmere og vist, at patienter gennemgående er i stand til at fortælle om visuelle stimuli (synsindtryk), der fx vises for dem på en computerskærm dette på trods af at de selv ikke mener at have set noget. Man vil altså kunne vise patienterne forskellige figurer i deres venstre synsfelt, spørge dem om de har set noget og få et klart nej. Samtidig, hvis man nu skulle tvinge dem til at gætte blandt nogle valgmuligheder, vil de gætte rigtigt så tit, at det statistisk kan udelukkes, at der er tale om tilfældigheder. Neglektpatienter synes dermed at have et bevaret ubevidst syn i den negligerede del af synsfeltet. Fundet er ikke så overraskende, som det måske kan lyde, idet talrige studier har vist, at alle mennesker, også raske har ubevidst syn, når stimuli fx præsenteres for hurtigt til, at de oplever dem bevidst. Forskningsenheden CNRU s neglektforskning Blandt en lang række forskellige forskningsområder arbejder CNRU (Cognitive Neuroscience Research Unit) netop med disse rumlige og bevidsthedsrelaterede aspekter af neglekt. I et eksperiment, der endnu ikke er færdiggjort, får Et interessant patienterne vist stimuli i højre og venstre fænomen hos neglektpatienter synsfelt. De hidtidige er, at synsfunktionen synes bevaret resultater viser som forventet, at patienterne overser de venstresidige. Patienterne får på trods af, at de typisk ikke synes at også vist en tegnefilmsfigur, der står placeret bemærke venstresidige objekter. i forskellige vinkler på skærmen og betragter samme slags figurer. Her får patienterne til opgave at fortælle hvor mange figurer, manden kan se fra sin synsvinkel, som altså ikke hele tiden er identisk med patientens egen. På denne baggrund viser de midlertidige resultater, at neglektpatienters synsfelt lader sig flytte rundt når de forestiller sig verdenen fra tegnefilmsfiguren synspunkt uanset at de selv sidder stille eksperimentet igennem. I et andet, netop færdiggjort studie har CNRU-forskerne bygget videre på deres tidligere grundvidenskabelige studier af raske personer. I de tidligere studier har de udfordret den ovenfor omtalte opfattelse af ubevidst syn, idet de har sammenlignet forsøgspersoners

17 svar, når de dels blot skulle udtale sig, om de så en visuel stimulans ja eller nej med en anden tilstand, hvor forsøgspersonerne selv havde mulighed for at udvikle deres svarkategorier. Om man ser noget i et studie med meget hurtigt præsenterede figurer er nemlig ikke altid kun et spørgsmål om ja eller nej folk ser til tider vage glimt, skygger m.v. Når forsøgspersonerne blev tvunget til enten at svare ja eller nej, viste resultaterne, at de så de hurtigst præsenterede stimuli ubevidst snarere end bevidst. Da de fik lov at anvende deres selvudviklede kategorier, forsvandt effekten dog fuldstændigt. I stedet var der en fuldstændig sammenhæng mellem, hvor tydeligt de syntes de så figurerne, og hvor korrekte de var i deres gæt. Dette resultat har inspireret til at gentage studiet med neglektpatienter, hvor patienterne skulle svare enten med et ja eller nej, eller med den selvudviklede skala Også her så vi, at det tilsyneladende ubevidste syn i neglektpatienternes venstre synsfelt i virkeligheden dækker over en række svagt oplevede, men dog bevidste, synsindtryk. Konsekvenser for rehabilitering I rehabiliteringsindsatsen efter en erhvervet hjerneskade skelner man typisk mellem to overordnede strategier: at forsøge at genoptræne den tabte funktion (i dette tilfælde fx ved målrettet opmærksomhedstræning) eller at forsøge at lære kompenserende strategier (ved fx at lære neglektpatienten at huske at dreje hovedet mod venstre). Det er naturligvis vanskeligt for neglektpatienter at få meget mening ud af genoptræning, hvis de ikke oplever noget i venstre side af synsfeltet som de kan orientere sig efter. Her må man foretrække en kompenserende strategi. Selvom de nøjagtige praktiske konsekvenser af ovenstående resultater fortsat er uafklarede, understøtter de muligheden for at anvende direkte genoptræningsstrategier med patienterne. Hvis patienterne både kan få lært eller selv opdage, at de har vage sansemæssige oplevelser i venstre side af synsfeltet, vil det kunne forekomme langt mere meningsfuldt for dem at træne opmærksomheden derhen. n Faktaboks CNRU, Cognitive Neuroscience Research Unit, blev oprettet af seniorforsker og lektor Morten Overgaard i 2007 ved Forskningsenheden på Regionshospitalet Hammel Neurocenter. På trods af sin meget unge alder, har forskningsgruppen allerede markeret sig tydeligt internationalt med udgivelsen af en lang række videnskabelige artikler og internationale foredrag primært inden for neuropsykologisk grundforskning. 15

18 CNRU s medarbejdere tæller ud over Morten Overgaard tre Ph.D.-studerende og syv forskningsassistenter. CNRU arbejder ud fra et princip om translationel neurovidenskab, hvilket vil sige en opfattelse af, at principperne og metoderne fra grundvidenskabelig udforskning af hjernen og psykiske processer kan oversættes til andre områder. Dette kommer nu til gavn for hjerneskadegenoptræningsområdet. CNRU udfører eksperimentelt og teoretisk arbejde inden for kognitiv neurovidenskabelig grundforskning (dvs. forskning i menneskers evne til at opfatte, vide og forstå) og neurorehabilitering. En væsentlig del af CNRU s grundlag er at et interdisciplinært samarbejde mellem grundforskning, klinisk forskning og aspekter af videnskabs- og bevidsthedsfilosofi er nødvendigt for at kunne undersøge forholdet mellem hjernens funktion og de psykologiske fænomener. Derfor repræsenterer de nuværende medarbejdere en blanding af en lang række fagdiscipliner fra psykologi og medicin (neurologi) til sprogvidenskab og filosofi. Artiklen har tidligere været bragt i HjerneSagen oktober

19 Af Neuropsykolog Henrik Valentin Mortensen, Neuropsykologisk Rådgivning Sjælland, Om det man ikke kan se Ændringer i tænkning eller handlinger efter hjerneskade Artiklen har fokus på de ændringer af personligheden, der kan opstå efter en erhvervet hjerneskade, men som ikke umiddelbart registreres hverken af den ramte eller omgivelserne. Foto: Henrik Valentin Mortensen Det er først slet ikke til at se det virker som om, at der ikke er sket noget? Sådan kan nogle hjerneskadede og deres pårørende opleve den første tid på og efter sygehuset. Hos personer, som ikke har fået lammelser, kan lettelsen være så stor, at man ikke umiddelbart bemærker ændringer i intellekt, personlighed eller sociale færdigheder. Når hverdagen begynder, og der opstår nye udfordringer, bliver det dog klart, at noget er anderledes men hvad? Symptomerne efter en hjerneskade er meget forskellige afhængigt af skadens størrelse og stedet i hjernen, hvor skaden er sket. Det kan være meget forvirrende, at alt tilsyneladende er normalt i en situation og i andre 17

20 18 situationer går helt galt. Påvirkning af tænkningen kan være meget forskellig efter hjerneskader og rammer nogle gange meget afgrænsede funktioner. Hos andre er flere funktioner ramt samtidig. Det kan derfor være svært at forstå, hvad der er den egentlige vanskelighed. Særligt den ramte selv kan have svært ved at opdage sine vanskeligheder og dermed også at gøre noget for at hjælpe sig selv. Hjernen styrer det hele Ved genoptræning fokuseres ofte på forandringerne i evnen til at fortolke sanseindtryk og udnytte intellektet de kognitive færdigheder når man vurderer følgerne efter hjerneskade. Disse usynlige handicapskan ramme både evnen til at afkode sprog, synsindtryk, koncentration, hukommelse, overblik, evne til at løse problemer, mental fleksibilitet, tempoet i tænkning osv. Man kan ikke blive dum af en hjerneskade, selvom det kan føles sådan. Man kan få en påvirkning af tænkningen, som gør, at man ikke kan udnytte sit intellekt så godt som tidligere. Forandringer i følelseslivet, i reguleringen af følelsesmæssige udtryk og i evnen til at forstå og indgå i samspil med andre mennesker (kaldet social kognition) kommer der ofte først fokus på senere i træningsforløbene. Man kan ikke blive dum af en hjerneskade, selvom det kan føles sådan. Tænkning, strategier, overblik og handlekraft Næsten halvdelen af hjernens overflade varetager forskellige aspekter af problemløsning. Rammes man i den sprogstyrende del af hjernen, kan man opleve at have svært ved at tænke med sproget at få formuleret sig så præcist som tidligere, at indgå i diskussioner eller bruge sproget til at kæmpe for et synspunkt. Omgivelserne kan opleve, at det er de samme tankespor, som vender tilbage igen og igen. Ved andre typer skader kan man opleve, at det bliver sværere at få overblik i praktiske situationer. Opgaver man tidligere har løst helt intuitivt, bliver meget besværlige. Hvordan skal man få ryddet op i garagen? Hvor skal man starte, og hvad er vigtigst? Selvom man ord for ord kan beskrive den helt rigtige måde så betyder det ikke, at man selv kan udføre opgaven i praksis. For nogle hjerneskadede synes teori og praksis slet ikke at hænge sammen længere. Evnen til at omsætte planer til handling er blevet skadet. Den ramte vil ikke altid selv være klar over sine vanskeligheder, og med tiden kan rod og kaos brede sig. Andre ramte kan få overblik over de praktiske opgaver via rutiner, planlægning og grundighed. Men selv små forandringer i hverdagen kan føre til stress, frustration og tab af overblik. Hukommelses- og koncentrationsvanskeligheder Min hukommelse er blevet dårligere sådan siger mange hjerneskadede. Det opleves sådan i praksis for både ramte og pårørende, selvom årsagerne

21 er meget forskellige. Nogle har svært ved at koncentrere sig, når de skal lære noget nyt og får derfor ikke lært det. Andre har svært ved at skabe overblik over nye informationer og får derfor kun lært brudstykker, som ikke rigtigt kan bruges i praksis. Mange får svært ved at finde de rigtige ord i samtaler, men husker rent faktisk dag til daginformationer rimeligt godt. De fleste vil opleve, at hukommelsen svinger afhængigt af energiniveau/træthed og bliver ringere, hvis man får en depression i forløbet. Disse særlige former for dårlig hukommelse er forbigående. Fortolkning af sanseindtryk og fokus af opmærksomhed Det er ganske svært at forstå, hvordan det opleves indefra, når man har svært ved at analysere synsindtryk. En særlig vanskelighed ses efter skader bagtil i den ikke-sprogstyrende hjernehalvdel (almindeligvis højre) nemlig en uopmærksomhed mod den venstre del af omverdenen. Man kan fx ignorere syns-, høre- eller føleindtryk fra venstre side af kroppen. Det kan også påvirke tænkningen, så venstre side af forestillingsbilleder udelades. Ofte vil symptomerne være mest udtalte lige efter hjerneskaden og herefter gradvist bedres. Mange oplever, at uopmærksomheden med tiden bedres i forhold til almindelige hverdagsaktiviteter, men kommer igen under stress eller ved abnorm udtrætning. Enkelte bliver ramt på deres orienteringssans de kan ikke længere trække på det indre krakkort og må bruge meget energi på at finde vej. Ændringer i aktivitet Et af de hyppigste diffuse symptomer efter hjerneskader er det nedsatte energiniveau. For mange er det den hurtige udtrætning, som sætter den øvre grænse for deres udfoldelser i hverdagen. Det er svært at tilpasse sit liv til en situation, hvor man ikke bare kan tage sig sammen, når man er træt. Der skal laves benhårde prioriteter hvilket jo særligt kan være svært, hvis man har svært ved at planlægge. Ved overudtrætning forstærkes vanskelighederne en utydelig udtale bliver helt uforståelig eller en uopmærksomhed i synsfeltet bliver værre. Mange oplever, at overudtrætning er med indbygget straf når man ikke at hvile i tide, skal der bruges dage på at komme til kræfter igen. Nogle bliver yderligere ramt på deres initiativ. Hyppigst ses nedsat initiativ, men der ses også over-aktivitet. Her vil den ramte ikke tage hensyn til sine begrænsninger og kan gå i gang med uhensigtsmæssige opgaver. Nogle bliver yderligere ramt på deres initiativ. Ændringer i sociale færdigheder og reaktionsmønstre Alle vores menneskelige/sociale færdigheder reguleres fra hjernen. Hvis man får ændring i sin sociale kognition, kan det være ganske svært at opdage. Oftest er det pårørende eller kollegaer, som først opdager disse subtile forandringer. Nogle ramte får svært ved at aflæse ansigtsudtryk intuitivt og ser derfor ikke samtalepartnerens stemning. Evnen til at tænke sig ind 19

22 i andres situationer kan være ændret eller helt ophævet. Den ramte kan ikke indleve sig i/forstå den personlige betydning af en historie, som fortælles til ham og kan derfor virke ligeglad eller selvoptaget. I mere ekstreme tilfælde er den ramte så dårlig til at vurdere situationer, at han skal hjælpes til at undgå pinlige episoder kan Mange af de skjulte handicap bliver først synlige lang tid efter hjerneskaden. fx udlevere private detaljer om sit liv til kassedamen i supermarkedet eller være uforskammet over for tilfældige mennesker. Pårørende kan ofte berette om ændret tolerancetærskel lunten er blevet kortere. Den lavere frustrationstærskel går oftest ud over de helt tætte pårørende. I sjældne tilfælde er det svært at regulere følelsesmæssige udbrud og der kan komme uhensigtsmæssige reaktioner fx komme til at grine i kirken ved en begravelse eller græde ustyret over en sørgelig tv-udsendelse. Manglende indsigt i egne vanskeligheder kan i nogle tilfælde medføre, at den ramte sætter sig i situationer, som potentielt er farlige. Og det betyder ofte, at den ramte hverken er motiveret for træning eller for at bruge teknikker, som skal øge funktionsniveauet i hverdagen. Hjælp til at se Mange af de skjulte handicap er svære at opdage for både den ramte og omgivelserne. Som ramt har man brug for feedback på sine handlinger for at kunne erkende sine problemer hvilket er en betingelse for overhovedet at kunne ændre sig. Selv for de tætte pårørende kan det være svært præcist at sætte ord på forandringer efter hjerneskader. For arbejdsgivere, sagsbehandlere eller andre mere perifere personer kan det være næsten umuligt at skelne mellem, hvad der er følger efter hjerneskader, og hvad der er psykologiske reaktioner er det fx nedsat initiativ eller dovenskab? Mange af de skjulte handicap bliver først synlige lang tid efter hjerneskaden. Man kan som både ramt og pårørende her have behov for at få yderligere rådgivning. Artiklen har tidliger været bragt i HjerneSagen oktober n 20

23 Af Søren Hald Ph.d.-studerende i musikterapi og neurorehabilitering v. Aalborg Universitet. Kommunikativ træning i musikterapilokalet De kommunikative og sociale problematikker som ofte følger en erhvervet hjerneskade, er erkendt af de fleste fagpersoner som arbejder indenfor dette område. Denne artikel argumenterer for, at genoptræningen af sociale og kommunikative kompetencer i mange tilfælde også kan foregå i musikterapilokalet. Rationalet for at bruge musik i kommunikativ træning er, at vi de første to år af vores liv udvikler det kommunikative fundament gennem nonverbal interaktion med omsorgspersoner. Disse tidligt funderede kommunikative kompetencer har at gøre med fælles opmærksomhed, spejling, emotionalitet, indlevelse, turtagning, dynamik, mimik, stemmekvalitet mv. Fra omkring toårs-alderen får vi ifølge Daniel Stern (2000) den verbale og narrative selvoplevelse i tilgift. Videre i livet forfines evnen til at relatere og kommunikere narrativt med den indre og ydre verden. Men også den nonverbale/musiske relationsform forfines livet igennem blandt andet i forbindelse med dans, musik og sang. Eftersom kommunikationen i musikterapi foregår både narrativt og musisk, er det i musikterapilokalet muligt at træne og skabe bro mellem de verbale og nonverbale kommunikative processer og kompetencer. Dette kan for eksempel ske i forbindelse med stemme/instument-improvisation og efterfølgende refleksion over udtryk og interaktion i musikken. Denne type arbejde kræver en stærk alliance mellem musikterapeut og klient. I den indledende allianceopbygning vil man oftest vælge mindre udfordrende musisk kommunikation. Det kan f.eks. være ved at synge kendte sange eller improvisere på instrumenter ud fra temaer ala spil fra svag til kraftig, følg min stemning mv. Ved nyligt hjerneskadede mennesker og kortvarige forløb vil den verbale kommunikationstræning have et mere fysisk fokus i form af artikulations-, åndedræts- og stemmeøvelser. Dette kan for eksempel være i form af sangøvelser. Hvis målet med træningen er opøvelse af bugstøtte og åndedræt, har trompetspil også vist sig effektivt. 21

24 En af fordelene ved at bruge musik som ramme for stemmearbejdet er, at aktiviteten kan beskrives som sangundervisning. Derved flyttes fokus (og klientens oplevelse) fra deficits (mangler) i forhold til verbal kommunikation til udvikling og træning af stemmen i forbindelse med sang. Erfaringen med denne type arbejde viser, at den musiske ramme motiverer klienten. I forhold til musikterapeutisk taletræning af personer med Broca afasi er den bedst dokumenterede metode Melodic Intonation Therapy (MIT). Metoden blev udviklet i 70 erne [1] og består i sin enkelthed af små talemelodiske sætninger som gentages, mens der tappes rytmisk med venstre hånd. Rationalet bag metoden er, at klienten derved flytter den præmotoriske aktivitet fra venstre hjernehalvdel til højre. Metoden har vist sig effektiv for nogle klienter, mens andre ikke oplever nogen effekt [2-4]. I forhold til andre verbale problematikker efter hjerneskade har musikterapi vist en effekt i forhold til at nedsætte talehastigheden [5]. Andre projekter har fokuseret på prosodi og stemmefrekvens [6-8]. Da vi befinder os i et pionerområde, har alle disse forskningsprojekter relativt få deltagere (2-12 personer) hvilket besværliggør en generalisering. Musikterapi som fag er relativt nyt inden for neurorehabilitering i Danmark. I udlandet er musikterapi mange steder veletableret. Michael Thaut [9] har specialiseret sig inden for neurologisk musikterapi, som defineres som terapeutisk anvendelse af musik, med det formål at forbedre kognitive, sensoriske og motoriske dysfunktioner som følge af neurologisk sygdom. Klienten gennemgår forskellige musiske øvelser rettet imod funktionelle, terapeutiske mål. I et Cochrane review july-2010/music-therapy-acquiredbrain-injury, findes der belæg for den gangmotoriske effekt af at bruge kroppen musisk sammenlignet med almindelig træning. I Danmark uddannes musikterapeuter ved Aalborg Universitet på Institut for Kommunikation, hvor man efter fem års studier har en kandidatgrad i musikterapi. Til universitetet er også knyttet en international forskerskole for musikterapi. Danske musikterapeuter uddannes i musikalske færdigheder, terapeutiske metoder/teori og musikterapiteori. Endvidere består uddannelsen af psykoterapeutisk træning og praktikperioder under supervision. Igennem projekter og praktikperioder kan de studerende vælge at specialisere sig inden for f.eks. neurorehabilitering. Aalborg Universitet udbyder som et heltidsstudium bachelor- og kandidatuddannelsen i musikterapi (cand.mag.) Der kan søges om optagelse både via kvote 1 og kvote 2. Læs mere: 22