Hjerneskaderådgivningen

Transkript

1 Hjerneskaderådgivningen Dato for deklaration 1. marts 2013 Ejerforhold Fagligt område Geografi Ydelser Odense Kommune Hjerneskadeområdet Odense Hjerneskaderådgivningen tilbyder specialrådgivning efter 10 og 11 i Serviceloven. Dette sker på baggrund af en tværfaglig sagsudredning. Ydelserne består af: - Faglige indstillinger til brug for visitation - Konsulent- og rådgivningsopgaver i forhold til henviste borgere, pårørende, kommunale myndigheder og andre samarbejdspartnere - Koordinering af foranstaltninger til senhjerneskadede Målet for den borgerrettede indsats er at støtte op omkring social rehabilitering. Målgrupper Målgruppen er borgere mellem 7 65 år med erhvervet hjerneskade, der har fået en af følgende diagnoser: blodprop i hjernen, hjerneblødning, traumatiske hjerneskader, hjerneskader efter infektion, iltmangel og hjernesvulster. Den sidste patientgruppe skal være radikalt opereret, i stabil medicinsk gænge og med afsluttet kemoterapi eller strålebehandling. Hjerneskaden skal være den primære årsag til det aktuelle funktionstab, skaden må ikke være progredierende og skal være opstået efter 2-årsalderen. Tilbuddet gælder for kommunerne på Fyn med omkringliggende øer. Der er indgået aftaler med 8 kommuner, som betaler et fast årligt beløb for at benytte Hjerneskaderådgivningen. Visitationsproces Henvisning til Hjerneskaderådgivningen sker gennem egen læge, kommunal sagsbehandler eller sygehus. Myndighedspersoner, terapeuter og ledere på plejecentre kan ligeledes henvise. Der kan udfyldes en henvisningsformular på nettet. Denne indsendes sammen med sygehuspapirer og øvrige aktuelle statuspapirer. Efter henvisning vurderes sagen af lederen af hjerneskaderådgivningen, som afgør, om borgeren hører til i målgruppen. Opgaven fordeles herefter til et af de to tværfaglige teams. Faglig forståelsesramme Hjerneskaderådgivningens indsats er funderet på et kognitionsvidenskabeligt paradigme/et neurofagligt paradigme, som består af en videnskæde indeholdende neurologi,- neuropsykologi - neuropædagogik. Den sammenhæng er identisk med kronologien i forløbsprogrammets fase 1, 2 og 3 (Sundhedsstyrelsen, 2012). Hjerneskaderådgivningens indsats knytter sig til den beskrevne fase 3, hvor det set fra et kommunalt perspektiv handler om at omsætte en mere teoretisk tilgang til en praksisform, hvor højteknologisk viden (neurofaglighed) bringes i spil på en praksisnær måde. Indsatsbeskrivelse I Hjerneskaderådgivningens sagsforløb samles forskellige perspektiver på sagen:

2 borgerens, kommunens og faglig viden om hjerneskader. Forløbet starter med et interview af borgeren i hjemmet. Interviewet foregår efter en fast skabelon, der handler om borgerens livshistorie, sociale liv, beskrivelse af nuværende dagligdag og skadens betydning for dagligdagen. Dette er sammen med den neurofaglige udredning basis for en første sagssammenskrivning, om borgerens aktuelle og fremtidige behov, mulige tiltag og involverede aktører. Hjerneskaderådgivningen foretager ikke tests som en del af indsatsen i den kommunale kontrakt, men Hjerneskaderådgivningen besidder kompetencen til at gennemføre tests og anvender denne ekspertise ifm. VISO-sager og efter regning i konkrete opgaver for kommuner. Hvis der ikke er tilstrækkelig udredning af borgeren kan Hjerneskaderådgivningen efterspørge yderligere undersøgelser, for eksempel fysioterapeutiske eller ergoterapeutiske. Ved borgere, der ikke kan testes neuropsykologisk har medarbejderne kompetencer til at lave observationer. Sagsfremstillingen drøftes med borgeren, kommunen og i det tværfaglige team. Herefter er Hjerneskaderådgivningen facilitator for koordinerende møder med de involverede sagsparter. På baggrund af borgerinterview, udredning og kommunale og regionale parters udtalelser, speciallægeerklæringer og neuropsykologiske undersøgelse udarbejdes en beskrivelse af behov til kommunen. Beskrivelsen bruges ved visitation til fremtidige tilbud, så der kan støttes op omkring borgerens sociale rehabilitering. Målet er, at borgeren styrker sine funktioner, selvhjulpenhed, sociale kompetencer og forståelse for sin egen situation. Udgangspunktet for rådgivningen er de neuropsykologiske undersøgelser eller skanninger, da de giver en indikator på hvilke muligheder og begrænsninger, der er for borgeren. Det er Hjerneskaderådgivningens spidskompetence at omsætte de neurologiske/ lægefaglige oplysninger (MR skanningsresultat, CT skanningsresultater) og neuropsykologiske undersøgelser til praktisk anvendelig viden i forhold til borgerens støttebehov og formidle dette til borgere og professionelle. Hjerneskaderådgivningen har ikke mulighed for at bevilge ydelser, men deltager i faglige drøftelser om hvilke ydelser der er brug for fagligt set. Sagsgangen efter at kommunen har modtaget sagssammenskrivningen er tilrettelagt individuelt for det enkelte forløb, med forskellige muligheder for støtte af borgeren/familien og de professionelle i kommunen. Typisk er Hjerneskaderådgivningen inddraget flere gange, og kan eksempelvis tilbyde rådgivning, faglig vejledning og undervisning til de fagpersoner, der skal overtage sagen. Sagen afsluttes på et teammøde, og der sendes et brev til borger, henvisende instans og den kommunale sagsbehandler. Metoder Kognitionspsykologien er udgangspunktet for den faglige tænkning på Hjerneskaderådgivningen. Det er en central kompetence hos Hjerneskaderådgivningen at kunne tolke neuropsykologiske undersøgelser og omsætte dem i forhold til konteksten hos den enkelte borger. Henvisninger til Hjerneskaderådgivningen sker typisk på baggrund af de kognitive funktionsforstyrrelser og herunder ofte på baggrund af problemadfærd, som skyldes frontallapsskader, men som kan blive mistolket som personlighedstræk, hvis

3 medarbejdere ikke har kendskab til hjernens funktion. Rådgivning og undervisning af borgere og professionelle ud fra en neuropsykologisk faglighed er derfor grundlæggende for Hjerneskaderådgivningens forløb. Ved undervisningsaktiviteter benytter Hjerneskaderådgivningen sig af forskellige formidlingsstrategier og pædagogiske metoder. Værktøjerne udvælges ud fra, at de er konkrete og enkle, så de opleves som lette at bruge af personalet i en travl hverdag, hvor personalet ikke nødvendigvis har en grundlæggende viden om hjernens funktion. Metoderne skaber et fælles sprog på tværs af grupper: socialrådgivere, borgere, pårørende, myndighedspersoner, etc. Følgende metoder anvendes ved undervisning og spredning af god praksis: - Neuropædagogisk arbejdsplan: Arbejdsplanen udgør en overordnet ramme for den neuropædagogiske arbejdsproces. Planen indeholder en beskrivelse af et problem eller en problematisk adfærd, mulige hypoteser ift. årsager med fokus på kognitive vanskeligheder, beskrivelse af behov ift. vanskelighederne samt afprøvning og beskrivelse af relevante neuropædagogiske strategier. - Hippes didaktiske relationstænkning: Undervisning planlægges ud fra Hippes didaktiske relationstænkning. Det er en ramme i forhold til både egen planlægning og kommunernes implementering. - Forandringscirklen ved Knud Ramian: I forløbene instrueres personalet i at arbejde ud fra forandringscirkelen med små tidsafgrænsede mål, fælles udarbejdelse af plan og evaluering, så personalet hurtigt kan se nytten af indsatsen. Forandringscirklen anvendes med henblik på iværksættelse af forandringsprocesser i overensstemmelse med den enkelte borgers målsætning. I forhold til tilgangen til borgeren har Hjerneskaderådgivningen deltaget i et praksisforskningsnetværk. Spørgerammen til det indledende interview med borgeren er udarbejdet på baggrund af netværksarbejdet. Kvalitetssikring Hjerneskaderådgivningen har en proceduremappe med grundlæggende retningslinjer for sagsforløb. Alle sager er tilknyttet et tværfagligt team og det er primært i de faste teammøder, at kvalitetssikringen i opgaveløsningen foregår. For at skabe kontinuitet varetages kontakten til kommune og borger som udgangspunkt af den samme person, som henter sparring i teamet. I den løbende kontakt med samarbejdspartnere får Hjerneskaderådgivningen feedback på tilfredshed med ydelsen, og om det er muligt at implementere indsatsen i praksis. Forløbene omfatter typisk flere kontakter og ofte er der tilbagevendende samarbejdspartnere, som sikrer en løbende dialog om ydelsen. Der er mulighed for supervision og løbende monitorering ved Hjerneskaderådgivningensleder, som er specialist i klinisk neuropsykologi, samt eventuelt ved ekstern part, efter individuelt behov. Erfaringsopsamling ift. gennemførte forløb Erfaringsopsamling foregår i den organisering der følger af mødestrukturen: Der er faste ugentlige teammøder, VISO-møder og møder for alle medarbejdere i Hjerneskaderådgivningen.

4 Dertil kommer temadage og refleksive møder hvor metodiske eller faglige problemstillinger drøftes. De faste teammøder er centrale for erfaringsopsamlingen, da medarbejderen ofte arbejder alene hos rekvirenten. Desuden har man en politik om åbne døre, så det altid er muligt at sparre med kollegaer. To gange årligt mødes Hjerneskaderådgivningen med kommunernes kontaktpersonnetværk på området og følger op på samarbejdet generelt. Hertil kommer en individuel kontraktforhandling med hver enkel vedr. næste års kontraktindhold og pris. Implementering og forankring af viden Det er centralt i Hjerneskaderådgivningens indsats at overføre viden til rekvirenter og samarbejdspartnere. Flere af de anvendte metoder omhandler forankring af viden hos professionelle. En del af den rådgivning der ydes, er undervisning om hjernens funktion, ofte i forhold til den konkrete borger. Ved at bidrage med et andet perspektiv på borgerens problemer, er det hensigten at de professionelle får en ny forståelsesramme, når de møder problemstillinger fremadrettet. Hjerneskaderådgivningen arbejder med et koncept for undervisning i neuropædagogisk tankegang omsat til neuropædagogisk praksis. Vidensbasering af indsatsen Hjerneskaderådgivningen har en del undervisningsaktivitet, hvor det er nødvendigt at besidde opdateret viden om feltet. Det er en integreret del af medarbejdernes arbejde at holde sig opdaterede på nyeste viden. Alle medarbejdere hos Hjerneskaderådgivningen har efteruddannelse på det neurofaglige område. Derudover har personalet gennemført efteruddannelse på diplomuddannelser, masteruddannelse og indenfor AMPS certificering og neuropsykologi. Personalet har også modtaget efteruddannelse indenfor formidlingsrollen som konsulent, rådgiver eller coach. Medarbejdere har udgivet flere bøger, herunder en håndbog i neuropædagogik og boganmeldelser i Fokus. Desuden er der opgaver som oplægsholder på konferencer og deltagelse i arbejdsgrupper. Hjerneskaderådgivningen deltager i forskellige udviklingsprojekter og har også selv fungeret som projektansøger. Eksempelvis et pårørendeprojekt, et projekt der forsøger at udbrede indsatsen til borgere over 65 år. Hjerneskaderådgivningen deltager i en netværksgruppe omkring senhjerneskade med andre VISO-leverandører. Alle fagpersoner deltager i netværk indenfor deres specifikke monofaglige område. Inddragelse af borgere og pårørende Indsatsen i forløbene defineres i et samspil ud fra borgerens, kommunens og Hjerneskaderådgivningens faglig viden. Borgeren inddrages som det første i et forløb for at sikre, at indsatsen tager afsæt i borgerens behov og hverdag. Borgeren og eventuelt pårørende inddrages også i den sagssammenskrivning, der ligger til grund for de anbefalinger, der formidles til kommunerne. Tværfagligt samarbejde Alle sager knyttes til et tværfagligt team. Hjerneskaderådgivningen har to teams. Rådgivningen og kontakten til kommunen bliver primært varetaget af en tovholder i sagen, men denne person bliver klædt på til kontakten af det tværfaglige team. Tovholderen fremlægger sagen og dens problemstillinger for det tværfaglige team,

5 som kan supplere og rådgive indenfor de monofaglige områder. Sparring i teamet skrives til referat. Ud over faglig sparring er erfaringsudveksling og videns generering en vigtig funktion i teamet. Teamene består af bestemte faggrupper (psykologer, ergoterapeuter, fysioterapeuter, socialpædagoger og socialrådgivere). Et team kan ad hoc trække på psykolog, neuropsykolog, socialrådgiver og myndighedssagsbehandler. Tværsektorielt samarbejde Hjerneskaderådgivningen samarbejder med en række kommunale parter afhængigt af borgerens individuelle kontaktflader. Da borgerne ofte er i beskæftigelse, kan samarbejdspartneren være arbejdsgivere, eksempelvis if. arbejdsprøvning. Hjerneskaderådgivningen fungerer som sagskoordinerende i forhold til de forskellige samarbejdsparter, og inviterer efter behov i det enkelte forløb til rundbordssamtaler på tværs af sektorer. I flere projekter og i forhold til konkrete borgerhenvendelser samarbejdes der med Hjerneskadeforeningen og Hjernesagen. Der inddrages lægefaglige specialister efter behov. Det kan fx være nødvendigt ved stærkt medicinerede borgere. Dokumentation af indsatsen Indsatsen dokumenteres ved journalisering af referater, dagsordener og øvrigt sagsmateriale samt ved hjælp af et klientsystem, hvor det registreres hvilke ydelser, den enkelte kommune har modtaget. Der gennemføres ikke nogen systematisk målopfølgning i forhold til målene i borgerens plan. Siden 2012 har Hjerneskaderådgivningen indhentet evalueringsskemaer fra alle borgere ved afslutningen af forløbet. Desuden gennemføres ad hoc mundtlig evaluering med rekvirenterne.