Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune

Transkript

1 Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune

2 Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Borgeren henvises fra eksempelvis: Sygehuse Praktiserende læger Hjemmepleje Jobcenter Børn & unge afd.. Visitatorer.

3 Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Henvisning fra eksempelvis: Sygehuse Praktiserende læger Hjemmepleje Jobcenter Børn & Unge afd. Visitatorer Neuro-koordinationsteam Forløbskoordinator, Sundhedsafdelingen Fysioterapeut, Træningsafdelingen Ergoterapeut, Træningsafdelingen 2 socialrådgivere, Handicap og psykiatri Teamleder for 85 støtte. Sagsbehandler, Jobcenter Sagsbehandler, Børn og Unge afdelingen Konsulent, PPR Ad hoc fagligt personale/samarbejdspartnere, eksempelvis neuropsykolog.

4 Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Henvisning Henvisning fra fra eksempelvis: Sygehuse Praktiserende læger Hjemmepleje Jobcenter Jobcenter Børn & unge forv. Børn & unge afd. Neuro-koordinationsteam Neurofagligt personale Trænende ergo- og fysioterapeuter Pædagoger Hjemmesygeplejen Social- og sundheds-assistenter og hjælpere Sagsbehandlende terapeuter Socialrådgivere Talepædagog Lærere - specialundervisning Samarbejdspartnere

5 Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Neuro-koordinationsteam Neurofagligt personale Samarbejdspartnere Praktiserende læger Pårørende Neuropsykolog Speciallæger Sygehuse Patientforeninger Skole / daginstitutioner Lærere specialundervisning Andre frivillige organisationer og foreninger VUC

6 Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Henvisning fra eks.: Sygehuse Praktiserende læge Hjemmepleje Jobcenter Børn & unge afd. Neuro-koordinationsteam Neurofagligt personale Samarbejdspartnere

7 Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Forløbskoordination: Starter under sygehus indlæggelse og fortsætter til rehabilitering afsluttes. Den forløbsrettede koordination er med til at sikre, at borger og pårørende oplever hele det offentlige system som sammenhængende. Et hjerneskadeforløb gennemløber ikke alene forskellige faser mellem forskellige sektorer, men også faser i den interne kommunale indsats.

8 Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Eksempel på forløbskoordination og neurofaglig personalesammensætning Forløbskoordination Under indlæggelse Ved udskrivelsen Borgerens kontakter efter rehabilitering tid Borgerens første kontakt til neurovisitationsteamet Trænende Fysioterapeut og Ergoterapeut Sagsbehandlende Terapeut Visitator Hjemmeplejen Socialrådgiver fra Jobcentret talepædagog Trænende Fysioterapeut og Ergoterapeut Talepædagog Hjemmeplejen pædagog Socialrådgiver fra Jobcentret Pædagog Talepædagog Trænende ergoterapeut Jobcentret Patientforening Frivillige organisationer Neuro-koordinationsteamet sammensætter det faglige team for den enkelte borger og koordinerer de faglige målsætninger i rehabiliteringsforløbet.

9 Neuro-rehabilitering i Tønder Kommune Faglig koordination: Skaber sammenhængende indsats mellem de mange forskellige fagpersoner. Fagpersonerne arbejder mod fælles mål. Koordinerer den faglige indsats mellem fagpersoner, der handler på samme tid. Evaluerer forløbet.

10

11 Forløb i overgangen mellem sygehus og Tønder kommune De ansvarlige visitatorer er gatekeepere i forhold til forløbsplaner sendt fra sygehusene. Sygehusene sender forløbsplaner ved vurdering af behov for kommunal indsats efter udskrivning. De ansvarlige visitatorer sender advis til forløbskoordinator og til relevante fagpersoner, bl.a. til de trænende terapeuter. Forløbskoordinatorer vurderer behovet for avancerede og specialiserede tilbud i kommunen og sender mail retur til den ansvarlige visitator om hvem, der er tovholder i det konkrete forløb.

12 Forløb i overgangen mellem sygehus og Tønder kommune De ansvarlige visitatorer skriver i omsorgssystemet under indsatsområder, hvilke fagpersoner og afdelinger, der er involveret i det konkrete forløb. Indsatser og information fra tovholderen skrives ind i omsorgssystemet under indsatsområder. Er det ikke muligt for tovholderen at skrive i omsorgssystemet, sender tovholderen en mail til den ansvarlige visitator, der kopierer det ind. Tovholderen følger borgeren efter udskrivning indtil der evt. udpeges en ny tovholder.

13 Forløbsprogrammerne Graduering af forløb Rehabilitering på basalt niveau Rehabiliteringsforløbet varetages af kommunen. De involverede faggrupper har neurofaglig viden fra deres grunduddannelse samt relevante kurser. Faggrupperne kan eventuelt have andre arbejdsopgaver end rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade.

14 Forløbsprogrammerne Graduering af forløb Rehabilitering på avanceret niveau Rehabiliteringsforløbet varetages af kommunen i samarbejde med eksterne fagpersoner med særlige kompetencer inden for et givent specifikt område og/eller de specialiserede hjerneskadetilbud. Alternativt har kommunen selv personale med tilsvarende neurofaglige kompetencer. Samarbejdet kan enten være i forhold til den konkrete opgaveløsning eller ved supervision. Faggrupperne har primært arbejdsopgaver i forhold til rehabilitering af personer med hjerneskade. Forløbet koordineres i en hjerneskadekoordineringsfunktion.

15 Forløbsprogrammerne Graduering af forløb Rehabilitering på specialiseret niveau Rehabiliteringsforløbet varetages af de specialiserede hjerneskadetilbud som samlede, helhedsorienterede og intensive forløb. Der er involveret faggrupper med specialiseret neurofaglig ekspertise (inden for alle relevante områder), som fungerer i tæt, interdisciplinært samarbejde. Faggrupperne modtager fast og hyppig supervision og deltager desuden ofte i udviklingsarbejde og forskning.

16 Behov for rehabiliteringsplan/ tværfaglig statusbeskrivelse Sygehus Læge/neurolog Sygeplejerske Ergo- og fysioterapeuter Socialrådgiver Neuropsykolog Logopæd Kommune Hjemmesygeplejerske Visitator Ergo- og fysioterapeuter Logopæd Sagsbehandler sygedagpenge Sagsbehandler - handicap Praktiserende læge

17 Samarbejdsfora Region Syddanmark: implementering af forløbsprogrammerne for rehabilitering af børn og unge, samt voksne med erhvervet hjerneskade Samordningsforum: lokal arbejdsgruppe bestående af relevante kommunale personer i de 4 sønderjyske kommuner og personale fra Sygehus Sønderjylland (sundhedsaftaler) Samarbejde mellem de 4 sønderjyske kommunale hjerneskadekoordinatorer