Proksimal humerusfraktur

Transkript

1 Proksimal humerusfraktur hos voksne Af Wjeha Malik og Anton Mitchell Ulstrup Biografi Wjeha Malik er reservelæge på Ortopædkirurgisk Afdeling, Holbæk Sygehus, og under uddannelse til ortopædkirurg. Anton Ulstrup er speciallæge i ortopædkirurgi og ansat ved Skuldersektionen, Holbæk Sygehus. Forfatters adresse Wjeha Maliks adresse Skovvejen 34, 1. tv., 4200 Slagelse. wjeha@ hotmail.com 338 Vi kan i almen praksis forvente at se flere patienter, der er blevet behandlet for brud på overarmen dels pga. flere ældre med risiko for fald, og dels fordi behandlingsmulighederne forøges, samtidig med at patienterne hurtigere forventes overtaget af den primære sundhedssektor. Artiklen gennemgår aktuel og fremtidig håndtering af den proksimale humerusfraktur. Den proksimale humerusfraktur (PHF), er hyppig. De fleste PHF er forekommer i en ældre population. I takt med at gennemsnitslevealderen stiger i de vestlige lande (1, 2), vil sundhedsvæsenet i Danmark i den nærmere fremtid skulle behandle flere skulderfrakturer og ledsagende komplikationer særligt hos geriatriske og somatisk syge patienter. Denne artikel gennemgår den væsentligste baggrundsviden for PHF er i form af indikationer for behandling af PHF, operative metoder, typiske genoptræningsforløb, behandlingseffekt, identifikation af akutte og sene komplikationer som stivhed, smerter og rotator cuffsvækkelse, infektion, osteonekrose og indeklemning. Epidemiologi Ca. 5% af alle frakturer er PHF er, som er den tredjehyppigste frakturtype hos ældre. PHF er forekommer oftest hos kvinder ældre end 60 år efter et lavenergitraume fra stående stilling. Den samlede incidens er omtrent 70/ pro anno. Differentieret stiger incidensen fra 50-årsalderen og er hos kvinder over 70 år ca. 400/ pro anno. Risikofaktorer for at pådrage sig en PHF er lav knoglemineraltæthed, begrænset niveau af fysisk aktivitet, dårligt syn og hørelse, faldtendens, diabetes, reumatoid artritis, betydeligt alkoholforbrug og anvendelse af visse

2 farmaka som steroider og immunsupprimerende midler. Hos yngre skyldes frakturen oftest højenergitraumer som færdselsulykker, fald fra hest, stilladser o.l. (1-3). Inddeling En PHF defineres som en gennemgående fraktur i området mellem corpus og caput humeri og kan inkludere yderligere fraktur af tuberculum majus, tuberculum minus, collum anatomicum, den bruskbeklædte del af caput og i humerusskaftet. Konservativ behandling 80-85% af alle PHF er er udislocerede eller meget lidt dislocerede frakturer. Udislocerede topartsfrakturer er de hyppigste. For at behandle en fraktur effektivt konservativt kræves det, at frakturen er relativt stabil. Er den ustabil, stiger risikoen for frakturskred ved mobilisering. Senere operation er dels sværere teknisk og dels korreleret med dårligere outcome end ved akut operation. Derfor er det vigtigt initialt at selektere de rette patienter til rette behandling (4, 5). Basale anatomiske forudsætninger for konservativ behandling er, at der skal være knoglekontakt og gerne en vis sammentrykning (impaction) mellem caput og skaft, beskeden varus/valgusvinkling af caput, minimal involvering af den glenohumerale ledflade og minimal dislocering af tuberculumfragmenter. Andre indikationer for konservativ behandling kan være relativt ustabile frakturer, hvor der skønnes at være nedsat komplians og kognition f.eks. ved misbrugsanamnese eller hos meget gamle patienter (> 85 år) ift. postoperativ genoptræning, hvis patienten er for svækket til anæstesi pga. sværere medicinske komorbiditeter, samt hos alderssvækkede med lave forventninger til forbedring af deres funktionsniveau (3, 5). I Danmark foregår genoptræning p.t. i kommunalt regi. Typisk for konservativ PHF-behandling er at have armen immobiliseret i fikseret mitella i 2-3 uger afhængig af alder og stabilitet. I denne periode kan udføres aktiv fleksion og ekstension over albue, antiødemøvelser og ofte svingøvelser i foroverbøjet stilling med lille amplitude. Dette efterfølges af skift til løs mitella og fysioterapi, hvor der indledes passiv og ledet aktiv bevægetræning af abduktion-udadrotation i scapulas plan. Der trænes postural bevidsthed og øvelser over scapula for at undgå skapulær dyskinesi og impingement. Efter omtrent seks uger påbegyndes aktive øvelser med isometrisk træning af alle muskelgrupper. Der trænes bevægelighed til yderstillinger og udspændingsøvelser samt øvelser, der stimulerer proprioception og stabilitet. Der kan suppleres med bassintræning. Armen vil gennemgående kunne bruges til ubelastede almindelig daglig livsførelse (ADL)- aktiviteter. Mange kan køre bil, svømme og udføre lette løft efter ca. otte uger med begyndende styrketræning efter 12 uger. Er behandlingen vellyk- 339

3 Figur 1, 2 / Figur 1. Vinkelstabil skinneosteosyntese. Figur 2. Vinkelstabil marvsømning. ket, vil der optimalt set restere ingen eller kun lette skuldersmerter, og bedring i tilstanden kan forventes op til et år efter skaden. Operativ behandling Operativ behandling deles i osteosyntese og hemialloplastik. Formålet med kirurgi er at opnå en bedre stilling af frakturen ved stabilisering af fragmenterne med hurtigere mobilisering, bedre bevægelighed og mindre stivhed. Månedsskrift for almen praksis april Osteosyntese Typiske osteosyntesemetoder er vinkelstabile skinner og marvsøm. En vinkelstabil skinneosteosyntese betyder intern fiksation med en prækontureret skinne og anvendelse af låseskruer, se Figur 1. Skinnen kan bruges til alle osteosynterbare skulderfrakturer, men indebærer den risiko at påvirke den periosteale blodforsyning qua en relativ ekstensiv operativ frilægning af bløddele. Ved antegrad vinkelstabil marvsømning, se Figur 2, er fiksationen intramedullær med multiple proksimale låseskruer i multiplan konfiguration. Derved kan tuberculum majus og minus fikseres separat og modvirke rotationsinstabilitet, longitudinel og angulær instabilitet. Teknikken er mindre invasiv, bevarer den periosteale blodforsyning og har generelt en kortere operationstid. Sømning er velegnet til 2,- og 3-part PHF er 5,6,7,8,9. Osteosyntese af dislocerede PHF er vælges generelt til yngre raske med et godt funktionsniveau. Ofte er osteosyntese teknisk svært hos ældre patienter uanset metode pga. ledsagende osteopeni/porose. Samlet set må operationsstrategi afhænge af patientens fysiologiske status, kirurgens evne til at operere i komminut, osteoporotisk væv omgivet af vigtige neurovaskulære strukturer samt frakturens sværhedsgrad (6-13).

4 Figur 3, 4, 5 / Figur 3. Cementeret hemialloplastik. Figur 4. Cementeret total skulderalloplastik. Pilen viser en røntgenfast pind, som er indstøbt i en glenoid komponent i plast. Komponenterne er cementeret. Figur 5. Total revers protese. Cementeret stem. Ucementeret skruefikseret glenoidkomponent. Efterbehandling efter osteosyntese ift. konservativ behandling er som udgangspunkt ens, men kan justeres til tidlig aktiv bevægelighed efter sømning, hvis osteosyntesen var meget stabil. Postoperativt bevægetrænes patienten passivt i løs mitella, indtil tuberkler og collumfraktur er indhelede. Hvis frakturen ved røntgenkontrol seks uger postoperativt stadig er på plads, skønnes indhelingen at være så fremskredet, at ledet aktiv og efterhånden selvstændig aktiv træning kan tillades. Træningsindsatsen i de første seks uger skal derfor koncentreres om etablering af tilfredsstillende passiv bevægelighed i abduktion i scapulas plan. Efter vellykket behandling kan patienten over tid forvente smertefrihed, og ældre patienter er som regel tilfredse, selvom aktiv slutbevægelighed oftest er reduceret. Alloplastik For øjeblikket er hemialloplastik protesevalget til fraktur. En typisk indikation for primær hemialloplastik, se Figur 3, er firepartsfrakturer og head-splitting frakturer hos ældre patienter (> år) med dårlig knoglekvalitet. Teknisk set erstattes caput med hemialloplastik, mens de frakturerede tuberculi med rotator cuff-insertioner bevares og fæstnes omkring protesen og til humerus med meget kraftige suturer (1, 3-5). Noget tyder på, at det operative førstevalg i fremtiden kunne blive total skulderalloplastik, se Figur 4, hvor alloplastikken inkluderer udskiftning af cavitas glenoidalis; alternativt såkaldte reverse proteser, se Figur 5. En revers protese er egentlig beregnet til den cuff-deficiente artroseskulder. Ved revers protese flyttes rotationscentret medialt, hvorved musculus deltoideus overtager en stor del af løftefunktionen, oprindeligt varetaget af musculus supraspinatus. Derfor kunne revers protese tænkes anvendt ved akut fraktur hos ældre med degenereret rotator cuff (14). 341

5 Det er bedst at træffe beslutning om alloplastik primært, fordi senere operation, f.eks. efter en tougers ambulant kontrol, medfører dårligere outcome. Hemialloplastik giver god smertelindrende effekt, men der er generelt temmelig nedsat funktionelt outcome med stor spredning og dermed øget uforudsigelighed. Disse tendenser bliver mere udtalte med patientens alder. Indheling af tuberculi er afgørende for et godt resultat. Derfor må patienten kun bevægetrænes passivt, indtil tuberculi er indhelede. Hvis tuberculi til røntgenkontrol seks uger postoperativt stadig er på plads, skønnes indhelingen at være så fremskredet, at ledet aktiv og efterhånden aktiv træning kan tillades. Patienten kan forvente fremgang i op til 18 måneder efter operationen. Efter vellykket behandling kan patienten forvente smertefrihed. Aktiv slutbevægelighed kan forventes at blive elevation i scapulas plan og 30 udadrotation, hvilket muliggør de mest basale bevægelser til øvre og nedre hygiejne, fødeindtag og ADL under skulderniveau. Efterforløb Efter erkendt diagnostisk og initial behandling vil patienten med PHF typisk blive fulgt med mindst én ambulant hospitalskontrol. Patienterne oplever i de første måneder efter kirurgi smerter og deraf følgende begrænset aktivitetsniveau. Søvnen vil blive forstyrret og ligeledes det daglige levned. Frakturen er helet, når frakturen er uøm indirekte og fast ved palpation samt ved brodannende callus på røntgenbilleder. På dette tidspunkt kan aktiv og aktiv assisteret bevægetræning påbegyndes progredierende til styrkeøvelser efter tre måneder. Man skal generelt være mere varsom ved genoptræning af ældre patienter med osteoporose end hos patienter med god knoglekvalitet, fordi det hos ældre kan være vanskeligt at bevare selv en initial god repositionskvalitet ved for aggressiv genoptræning. Månedsskrift for almen praksis april Komplikationer Der kan optræde tidligt skred af implantatet pga. dårlig fiksation eller manglende komplians og for tidlig belastning af et fikseret brud. Penetration af skruer gennem caput er ikke ualmindeligt, fordi caput nogle gange synker lidt sammen ned i skaftet. Derved kan en skruespids penetrere ledbrusken. Reosteosyntese eller fjernelse af en skrue kan være nødvendig. Infektion er heldigvis ikke så hyppig, fordi skulderen er et velvaskulariseret område. En dyb infektion udløser kirurgisk sanering og eventuelt fjernelse af implantatet. Postoperativt hæmatom kan være smertefuldt og saneres kirurgisk. Neuromdannelse og parese er en risiko pga. skade på plexus brachialis, n. musculocutaneus, n. axillaris eller kutane nerver. De fleste nerveskader er heldigvis neuropraksier,

6 men en permanent skade på n. axillaris med følgende nedsat funktion af m. deltoideus er funktionelt katastrofal. Refleksdystrofi er ikke ualmindeligt i den opererede arm og er vanskelig at behandle. I det længere løb kan der tilkomme manglende heling eller fejlheling, nonunion og malunion. I disse situationer er der næsten altid betydende nedsat skulderfunktion og smerter. Caputnekrose forekommer ganske varierende. Der er angivet risiko på 3-14% ved trepartsfrakturer og 21-75% ved firepartsfrakturer. Sekundær stivhed til fraktur er almindelig. Stivheden er ledsaget af smerter i yderpositioner af det glenohumerale led. De fleste patienter klarer sig godt med intensiv fysioterapi og udspændingsøvelser for den kontrakte ledkapsel. Konklusion Generelt kan 80% af PHF er behandles konservativt med godt resultat. Væsentlige faktorer ved beslutning om operativ behandling er frakturens grad af displacering og komminution, knoglekvalitet, rotator cuffstatus, patientens fysiologiske alder, aktivitetsniveau og præmorbide helbredstilstand. Hvis der er begrænset funktionsbehov og betydelige medicinske komorbiditeter, bør frakturerne generelt behandles konservativt. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Handoll HG, Ollivere J. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Library 2010, Issue Gradl G, Dietze A et al. Is locking nailing of humeral head fractures superior to locking plate fixation? Clin Orthop Relat Res 2009;467: Sperling JW, Cuomo F et al. The difficult proximal humerus fracture: tips and techniques to avoid complications and improve results. Instr Course Lect 2007;56: Voos JE, Dines JS, Dines DM. Arthroplasty for fractures of the proximal part of the humerus. JBJS (Am) 2010;92: Robinson CM, Amin AK et al. Modern perspectives of open reduction and plate fixation of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma 2011;25: Agel J, Jones CB et al. Treatment of proximal humeral fractures with Polarus nail fixation. J Shoulder Elbow Surg 2004;13: Zhu Y, Lu Y et al. Locking intramedullary nails and locking plates in the treatment of two-part proximal humeral surgical neck fractures: a prospective randomized trial with a minimum of three years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 2011;19;93: Georgousis M, Kontogeorgakos V et al. Internal fixation of proximal humerus fractures with the Polarus intramedullary nail. Acta Orthop Belg 2010;76: Young AA, Hughes JS. Locked intramedullary nailing for treatment of displaced proximal humerus fractures. Orthop Clin North Am 2008;39: MH Hessmann, WS Hansen et al. Locked plate fixation and intramedullary nailing for proximal humerus fractures: a biomechanical evaluation. J Trauma 2005;58: Foruria AM, Carrascal MT et al. Proximal humerus fracture rotational stability after fixation using a locking plate or a fixedangle locked nail: the role of implant stiffness. Clin Biomech 2010;25: Hatzidakis AM, Shevlin MJ et al. Angularstable locked intramedullary nailing of two-part surgical neck fractures of the proximal part of the humerus. A multicenter retrospective observational study. J Bone Joint Surg Am 2011; 7;93: Konrad G, Audigé L et al. Similar outcomes for nail versus plate fixation of 343

7 three-part proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res 2012;470: Smith CD, Guyver P, Bunker TD. Indications for reverse shoulder replacement: a systematic review. J Bone Joint Surg Br 2012;94: Se også supplerende materiale fra MediBox Anatomi, læger, skulder og overarm Skulder, røntgenbillede Skulderundersøgelse instruktionsvideoer Månedsskrift for almen praksis april