Frakturer i talus og calcaneus. Kjeld Andersen Traumesektoren Ortopædkirurgisk afd. E Aarhus Universitetshospital

Transkript

1 Frakturer i talus og calcaneus Kjeld Andersen Traumesektoren Ortopædkirurgisk afd. E Aarhus Universitetshospital AO Advanced Principles Course - Middelfart april 2016

2 Fractura tali

3 Fractura tali Forceret dorsalfleksion af fodled Direkte traumer Prækær blodtilførsel til bageste del af talus Risiko for avaskulær nekose Talus multifacetteret arkitektur mange ledflader Stor betydning for bevægelighed i fodled og bagfod Behov for eksakt og stabil reposition: Oftest indikation for åben reposition og osteosyntese

4 Fractura tali - klassifikation Collum tali frakturer - Hawkins klassifikation Corpus tali frakturer

5 Fractura tali Prækær blodforsyning Risiko for avaskulær nekrose Hawkins type 1: 0-13 % Hawkins type 2: % Hawkins Type 3: 80 % Hawkins tegn - subcondral opklaring tegn på bevaret blodforsyning

6 Fractura tali Operativ behandling Hyperakut eller planlagt? Tidsfaktor contra ekspertise? Truet hud bør afhjælpes akut - ikke nødvendigvis definitiv behandling Udredning med CT-skanning (snit + 2D og 3D) Planlagt operation - øvet operatør - centraliseret behandling

7 Fractura tali Operativ teknik Anteromedial adgang (evt med osteotomi af med malleol) Anterolateral adgang Ofte begge adgange for kontrol af reposition Postero-lateral/medial adgang Osteosyntese med skruer, evt. små skinner

8 HH 28-årig kvinde Let displaceret corpus tali fraktur Osteosyntese med 2 skruer

9 HH 28-årig kvinde Let displaceret corpus tali fraktur Osteosyntese med 2 skruer, med + lat adgang

10 HH 28-årig kvinde Let displaceret corpus tali fraktur Osteosyntese med 2 skruer 7 mdr

11 FM 65-årig kvinde, fodgænger påkørt af bil Fraktur i collum og corpus tali + mediale malleol

12 FM 65-årig kvinde, fodgænger påkørt af bil Fraktur i collum og corpus tali + med malleol Primært ekstern fiksation tibia-calcaneus

13 FM 65-årig kvinde, fraktur i collum og colli tali + med mall 12. dag: definitiv osteosyntese; med + lat adgang - brug af med malleol# som osteotomi

14 FM 65-årig kvinde, fraktur i collum og colli tali samt med mall Osteosyntese med skruer 5 mdr: heling, fuld belastning

15 FM 65-årig kvinde, fraktur i collum og colli tali + med mall Osteosyntese med skruer 12 mdr: begrænset gangdistance

16 Talus-fraktur Prækær blodforsyning/kompleks anatomi Udredning med rtg. + CT Operativ behandling af forskudte/ustabile frakturer Ekspertise vigtigere end akut operation, hvis huden ikke er truet

17 Fractura calcanei

18 To traumemekanismer Fald direkte på hælen: Intraartikulær kompressionsfraktur Landing på forfoden ossøs afrivning af acillessenehæfte (samt evt. plantare del af tuber calcanei via insertion af fascia plantaris)

19 Intraartikulær kompressions fraktur Primær fraktur-linie på langs Sekundær kompressionsfraktur depression af laterale ledflade Tongue type Central depressions type Sanders klassifikation: Efter antal og lokalisation af intraartikulære brudlinier

20 Intraartikulær calcaneusfraktur Primær frakturlinie - længdegående Evt. Slutstadie som 2-fragment luksationsfraktur

21 Intraartikulær calcaneussfraktur Primær længdeløbende frakturlinie Sekundær kompressionsfraktur af laterale del af ledfladen Tongue-type indeholder ledflade + achillessenehæfte Central depressionsfraktur

22 Intraartikulær calcaneusfraktur Primær længdeløbende frakturlinie Sekundær kompressionsfraktur af laterale del af ledfladen Tongue-type Central depressionsfraktur

23 Calcaneus fraktur radiologi Almindelig rtg. side, forfra, axial, Brodén CT-skanning with 2D and 3D rekonstruktioner

24 Fractura calcanei Intraartikulære brud Konservativ behandling permanent deformitet af hæl og fod stiv fod med smerter ved brug og bevægelse. Åben osteosyntese retablerer ledflade og fodens form bedre bevægelighed og færre smerter i udvalgte tilfælde. Åben osteosyntese 5-25 % risiko for sårhelingsproblemer og infektion. Perkutan operation måske bedre resultat end konservativ behandling uden infektionsrisiko.

25 Calcaneus fraktur - extensiv lateral adgang L-formet lap direkte til knogle på udsiden af hælen 5-25 % risiko for sårhelingsproblemer/dyb infektion Risiko for komplicationer relateret til alder, vaskulær status, diabetes, generelt helbred og rygning Komplikationsrisiko relateret til specifik kirurgisk erfaring (Court-Brown et al. 2009)

26 Intraartikulær calcaneusfraktur mulig gevindst ved (åben) operation Genskabelse af calcaneus generelle facon Mindre behov for senere subtalær artrodese I simple 2- og 3-fragment frakturer desuden Færre smerter Bedre subtalær bevægelighed Resultater af perkutan operation er lovende, men ingen direkte sammenlignende undersøgelser JBJS Am 2002; 84: : Buckley et al: Operative compared with nonoperative treatment of displaced intraarticular fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. K.J. Wallin et al. The Journal of foot & Ankle Surgery in press 2014.

27 Griffin D et al: BMJ 2014; 349: g4483 Åben operativ vs konservativ beh af intraartikulære calcaneusfrakturer (luksationsfraktur holdt ude) 73 opr, 78 kons fulgt 2 år Ingen forskel i hælbredde, bevægelighed, gangfunktion eller smerter Operation 23 % reoperation/komplikationer Konservativ beh. 4 % senere subtalær atrodese 27 kirurger i 22 centre, mediant 2 operationer per kirurg, max 6 Buckley: 73 % opereret af samme kirurg

28 JJH 39-årig mand Intraartikulær calcaneusfraktur - central depression

29 JJH 39-årig mand Intraartikulær calcaneusfraktur - central depression

30 JJH 39-årig mand Intraartikulær calcaneusfraktur - central depression Operativ behandling: Ekstensiv lateral adgang Elevation af nedpresset ledflade Præliminær fiksation med K-tråde Definitiv fiksation med skruer Knoglegraft til defekt under ledflade Tidlig bevægelse aflastning 8 uger

31 JJH 39-årig mand Intraartikulær calcaneusfraktur - central depression Operativ behandling:

32 JJH 39-årig mand Intraartikulær calcaneusfraktur - central depression Operativ behandling:

33 JJH 39-årig mand Intraartikulær calcaneusfraktur - central depression Operativ behandling: Sår lige efter opr. og 3 dage postopr

34 JJH 39-årig mand Intraartikulær calcaneusfraktur - central depression 1 år

35 ASJ 56-years old woman Tongue-type calcanean fracture

36 ASJ 56-years old woman Tongue-type calcanean fracture Extensile lateral approach Elevation of toungue fragment with Schantz screw Preliminary fixation with K-wires Definitive fixation with screws and plate Non-weightbearing for 8 weeks, early active movement

37 ASJ 56-years old woman Tongue-type calcanean fracture Extensile lateral approach Elevation of toungue fragment with Schantz screw Preliminary fixation with K-wires Definitive fixation with screws and plate Non-weightbearing for 8 weeks, early active movement

38 MJ 56-årig kvinde komminut calcaneusfraktur af tongue-type Perkutan reposition og skruefiksation

39 MJ 56-årig kvinde komminut calcaneusfraktur af tongue-type Perkutan reposition og skruefiksation

40 MJ 56-årig kvinde komminut calcaneusfraktur af tongue-type Perkutan reposition og skruefiksation Klinisk resultat 5 mdr, rtgfotos 17 mdr

41 Fractura calcanei Intraartikulære brud Konservativ behandling permanent deformitet af hæl og fod stiv fod med smerter ved brug og bevægelse. Åben osteosyntese retablerer ledflade og fodens form bedre bevægelighed og færre smerter i udvalgte tilfælde. Åben osteosyntese 5-25 % risiko for sårhelingsproblemer og infektion. Perkutan operation måske bedre resultat end konservativ behandling uden infektionsrisiko.

42 Ossøse achillesseneafrivninger Calcanean tuberosity fracture Avulsionsfraktur af achillessenehæftet Fald fra en højde, landing på forfod snarere end hælen Achillessenen trækker knogleklods af Af og til mindre vrid (osteoporose) Direkte traumer mod foden

43 Ossøs achillesseneavulsion tilfælde 6 lille fragment (osteoporose) 25 stort fragment (beak-fraktur)

44 Ossøs Achillesseneafrivning Lille fragment: 6 tilfælde - 5/6 åben repositionn 4 : skruer + tensionbandcerclage 1 : direkte fiksation med skruer 1 : fiksation med skrue + suturanker

45 Ossøs achillesseneavulsion Stort fragment: 25 tilfælde 9/25 åben reposition (interposition af bløddele) 16/25 perktan rep + fiksation 23 fiksation med skruer 2 skruer + cerclage

46 Ossøse achillesseneafrivninger Stort fragment: komplikationer hos 4/25 patienter Hudnekrose og infektion 1 Infektion ved skruer (kronisk hos 1) 2 Sekundær displacering af fraktur 2

47 Operationsteknik Ossøs achillesseneavulsion (+ avulsion fra plantare del af tuber calcanei (fascia plantaris-tilhæftning))

48 Ossøs achillesseneavulsion + avulsion fra plantare del af tuber calcanei Perkutan operation Schantz-skrue + knoglelus

49 Ossøs achillesseneavulsion + avulsion fra plantare del af tuber calcanei Perkutan operation 5 måneder

50 Ossøs achillesseneavulsion (tuberositas fraktur) Afrivning af knoglestykke med acillissenehæfte (evt. hele øverste dæk af calcaneus frem til/i bageste ledflade) Risiko for hudnekrose fra tryk fra eleveret knoglefragmen (obs hurtig operation) Kan ofte reponeres lukket - evt. interposition af bløddele, som må fiskes ud Perkutan reposition og fiksation - flere anvendelige teknikker Aflaste 8 uger

51

52

53 Bløddelsskaden dynamisk Sårbar for yderligere beskadigelse - kirurgi M-EKE 23 år calcaneus# - lat. adgang

54 EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type Håndboldhåb

55 EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type Osteosyntese via ekstensiv lateral adgang

56 EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type Postoperativt sår fra bandagetryk på fodryg, svært ved at bevæge aktivt senere peroneusparese gennem måneder

57 EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type ½ år: hurtig regression af peroneusparese efter neurofysiologisk undersøgelse

58 EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type 1 år: Smertefri, spiller håndbold igen

59 EBSR 13-årig dreng, faldet ned på ve fod Intraartikulær calcaneusfraktur, tongue-type 1 år: Smertefri, spiller håndbold igen

60 Ossøs achillesseneavulsion 3 dages forsinkelse af operation (øboer)

61 Ossøs achillesseneavulsion 3 dages forsinkelse i operation Hudnekrose med langvarigt behandlingsforløb