Basale Osteosynteseprincipper

Transkript

1 Basale Osteosynteseprincipper A-kursus OUH 2014

2

3 Basale osteosyntese principper Præoperativ planlægning Behandlingsmål Bløddele Knogleheling Stabilitet Fraktur reponering Forsk. Osteosyntesemetoder > Forsk. Implantater >

4 TIRSDAG Emne underviser. Lokale:Sygehjælperskolen Basale osteosyntese principper Frank Damborg (FD) Overlæge Ortopædkirurgisk afd. Kolding Basale osteosyntese principper Frank Damborg (FD) Overlæge Ortopædkirurgisk afd. Kolding Repositionsteknikker Anders Jordy (AJ) Overlæge Ortopædkirurgisk afd. Kolding Case FD+AJ+MB Case FD+AJ+MB kaffe Skinneosteosyntese generelle principper Frank Damborg (FD) Overlæge Ortopædkirurgisk afd. Kolding Marvsøm generelle principper Roland Knudsen (RK) Afdelingslæge OUH Ekstern fiksation generelle principper Anders Jordy(AJ) Overlæge Ortopædkirurgisk afd. Kolding

5 Behandlingsmål Tidlig smertefri bevægelse + fuld funktion Skånsom håndtering af bløddele Re-etablering af leddets anatomi Re-etablering af længde, akse og rotation

6 Bløddele En fraktur er en bløddelsskade, hvor der også er en brækket knogle!

7 Helings processen skal styres

8 Heling med callus

9 Direkte heling (uden callus)

10 Absolut Heling uden callus Skinne-osteosynteret tibia fra kanin

11 Relativ Heling med callus Osteotomi Eksternt fikseret 0 uger 2 uger 10 uger

12 Absolut Direkte Direkte Kompression Mekanisk Knogleheling Reponering Osteosyntese metode Relativ Indirekte Indirekte Støtte Implantat??????????

13 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions (cerclage) Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

14 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions (cerclage) Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator HER? Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

15 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions (cerclage) Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

16 Ulåst relativ med ekstern støtte

17 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions (cerclage) Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) HER? Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

19 Ulåst relativ med intramedullær støtte

20 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions (cerclage) Støtte HER? Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

22 Låst relativ med ekstern fiksation

23 Generelle regler: 4 pins med maksimal fordeling i hele knoglens længde 1 pin på hver side af frakturen så langt fra frakturlinien som muligt 2 pins så tæt på hver side af frakturlinien som muligt (Mere senere i dag)

24

25 Sikre zoner i crus og fod

26 Sikre zoner i underarm

27 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions (cerclage) Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) HER? Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

29 Låst relativ med marvsøm Låseskruer sikrer: Længde Rotation Stabiliteten afhænger af: Sømdiameter Kompression af søm mod knoglens indre overflade Antal, retning og afstand mellem låseskruer

30 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions (cerclage) Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) HER? Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Og HER? Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

32 Låst relativ med bridge plate eller intern fiksator Bridge plate = bro-byggende Intern fiksator = Skruehoved & hul med gevind

33 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue HER? skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions (cerclage) Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

35 Statisk absolut med lag-skrue Lag -skrue = knogle-kompressionsskrue

36 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & n HER? Skinne Kompressions (cerclage) Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

38 Statisk absolut med lag-skrue og neutralisations Skinne neutraliserer deformerende kræfterations og beskytter lag skruens kompression Neutralisations og lag skrue i n

39 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions HER? (cerclage) Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

41 "The Spherical Gliding Principle" Kugle (skruehovedet) glider skråt ned gennem cylinderrør (hullet), fortsætter gennem vandret cylinderrør Skruens vertikale bevægelse konverteres til en horisontal bevægelse af og det ene knogle fragment

42 Statisk absolut med kompressions (3) skrue fikserer til knogle 2.skrue placeres excentrisk og rammer den skrå kant i hullet Skruen (og underliggende knogle) forskydes derfor horisontalt = kompression i frakturen

43 "Reponering på n" Forkert! Rigtigt! Rigtigt!

44 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions (HER? Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

45 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

46 Dynamisk absolut med tension band = bardun

47 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions HER? Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

48 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions cerclage Støtte Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

49 Dynamisk absolut med tension band K-tråde & cerclage Patella tension band = bardun Olecranon tension band

50 Mekanisk Metode Teknik & implantater Forskellige principper for fraktur fiksation Høj = Absolut Kompression Lav = Relativ Støtte Statisk Dynamisk Låst Ulåst Lag skrue (almindelig skrue) Lag skrue & neutralisations Kompressions cerclage SHER?e Ekstern støtte (Ekstern fiksation) Intramedullær støtte (marvsøm) Intern ekstramedullær støtte: Bridging med standard & konventionelle skruer Bridging med låst intern fixator Ekstern støtte = konservativ behandling (gips, stræk) Intramedullær støtte (elastisk søm, K-tråd) Reponering Direkte Indirekte Knogleheling Direkte Indirekte

52 Dynamisk absolut med buttress plate Buttress plate = støtte

54 Operative principper for brudbehandling Absolut Lag skrue (kompressionsskrue) Skinneosteosyntese (kompressions) (bardun osteosyntese) Relativ Ekstern fiksation Intern fiksator Marvsøm Bridge plate (bro-byggende ) Buttress plate (støtte )

55 Absolut Direkte Direkte Kompression Mekanisk Knogleheling Reponering Osteosyntese metode Relativ Indirekte Indirekte Støtte Implantat??????????

56 Kend helings principper! Kend osteosyntese-metoder! hans crusfraktur!

57 Principper for behandling af intra-artikulære frakturer Den sværeste fraktur? Diaphysær Intra-artikulær

58 Frakturbehandling for begyndere? Patella # Olecranon # Ankel #

59 Vigtigheden af bevægelse Immobilisering af led medfører øget intraartikulært tryk underernæring af brusken chondrocyt død frigørelse af protease degeneration af ledflade Bevægelse fremmer heling af gennemgående skader på ledbrusken med hyalint, brusk-lignende væv

60 Reponering & Inkomplet reponering og ustabil fiksation heling med fibrøs brusk Anatomisk reponering og stabil intern fiksation heling med hyalint brusk lignende væv Re-modelering af inkongruent ledbrusk kun hvis step-off er < tykkelsen af ledbrusken ved større step-off, vil inkongruent ledbrusk ikke remodellere arthrose

61 Brusk tykkelse Patella Ankel mm Knæ mm Patella mm Ann Rheum Dis 1999;58:27 34

62 0.5-mm step-off i kanin femur brusk

63 Rtg & CT Intraartikulære frakturer skal oftest CT scannes

64 Reponering Direkte reponering af ledfladen Indirekte reponering kun mulig for fragmenter med ligament tilhæftninger F.eks. nogle kløvningsfrakturer af tibia plateau Metafysen kan reponeres indirekte Genskabning af mekaniske akse Absolut stabil fiksation sv.t. ledfladen Kompression af subchondrale knogle med lag skruer Forebyg sekundært repositionstab (vinkelstabile r)

65 Osteosyntese Osteosyntese afhænger af bløddele Endelig osteosyntese når bløddele tillader Sparsomme bløddele omkring knæ & ankel Ekstremitet & led kan reponeres indirekte og midlertidigt stabiliseres med bro-byggende ekstern fiksation Post-op bevægelse Aktiv assisteret foretrækkes: muskler & led rehabilitateres CPM forebygger ikke muskel atrofi Yderligere kan opnås med bandage Aflastning indtil ledfrakturen er helet

66 Resume (Intraartikulært) Akut osteosyntese er sjældent indiceret Sufficiente rtg-billeder og CT er nødvendige Anatomisk reponering af ledflade er obligatorisk Absolut af intraartikulære frakturer Axial alignment Tidlig bevægelse

67

68 Principper for behandling af diafysære frakturer

69 Generelle overvejelser For at re-etabere funktion, kræves genskabelse af længde rotation akse Anatomisk reponering af diafysær fraktur er oftest ikke nødvendig i modsætning til artikulære frakturer

70 Optioner Behandling afhænger af: A. Knoglen B. Fraktur mønstret C. Bløddele Tre behandlings modaliteter: 1. Skinne og skruer 2. Marvsøm 3. Ekstern fiksation

71 Graden af nødvendig fraktur Den nødvendige for at opnå heling og funktion afgøres af: 1.lokalisation 2.frakturtype 3.osteosyntese metode

72 Fraktur type Klassifikation af frakturen Vigtigt at arbejde med Træn Simple frakturer Lettest at opnå anatomisk reponering og absolut Komplekse frakturer Anatomisk reponering mere vanskelig Relativ nødvendig for at undgå yderligere bløddelsskade

73 Mål: Bevaring af funktion Radius og ulna vigtig for håndens positionering, pronation og supination voluminøse bløddele, høj helingsrate malunion medfører dårlig funktion Humerus positionerer hånden voluminøse bløddele, høj helingsrate malunion tolereres i vidt omfang, kirurgi ofte unødvendig Femur supporterer truncus voluminøse bløddele, heler hurtigt ved marvsømning Tidlig bevægelse nødvendig for at bevare knæfunktionen Tibia supporterer truncus og positionerer foden sparsomme bløddele anteriort enhver bløddels skade kan være kritiske for heling og funktion

74 Valg af behandling Under hensyntagen til: A. fraktur B. bløddelsskade C. funktion af den specifikke diafyse 1. Radius & ulna Antebrachium er et led Anatomisk reponering af rotatoriske og angulære deformiteter er obligatorisk 2. Humerus Korrektion af rotatoriske, angulære, eller axielle deformiteter er ikke absolut nødvendig Skulderleddets bevægelighed kompenserer for deformitet uden funktionstab 3. Femur & tibia Rotation, længde og akse er vigtig Præcis reponering er ikke nødvendig Relativt stabile fiksationsmetoder kan anvendes

75 Absolut vs. Relativ 1. Radius & ulna A. fuld supination og pronation skal sikres B. direkte reponering, absolut med r og skruer 2. Humerus A. stor muskel masse og mindre behov for anatomisk reponering B. kan behandles konservativt og heler hurtigt 3. Femur A. supporterer truncus, tidlig vægtbæring & knæ fleksion er vigtig B. indirekte reponering, relativ med marvsøm 4. Tibia A. supporterer truncus og kontrolerer fodens position B. indirekt reponering, relativ med marvsøm, ekstern fiksation (eller intern fiksator/låst )

76 Resume: Når anatomisk reponering er nødvendig, tilstræbes absolut intraartikulære frakturer radius & ulna Til andre diafysære frakturer er relativ ofte tilstrækkelig Forskellige metoder/implantater vil skabe forskellig : Skinner & skruer & anatomisk reponering kan give absolut Stabilitet ved ekstern fiksation afhænger af rammens design Stabilitet ved marvsøm afhænger af frakturtype, sømtykkelse og låseskruer

77 Resume: Indiktioner for operativ behandling af diafysære frakturer er: 1. utilfredsstillende reponering 2. manglende fastholdelse af reposition 3. bedste metode til at opnå et bedre funktionelt resultat Forskellige implantater og metoder bliver knoglespecifikke og er afhængige af: 1. fraktur mønster 2. ønsket 3. behov for at skåne bløddele 4. ønskede funktionelle resultat

78

79 Implantater Type Længde Diameter Skruer Søm Skinner Sterilt? Restordre? Plan B!

80 Sikke nogle grimme bløddele! If You can t plan it! You can t do it! Træk vejret dyyyybt! Skruer, r, søm eller ex-fix? Hvordan er det nu adgangen er?

81