Vågen sedering i forbindelse med tandbehandling af børn og unge Kursusdag for offentligt ansatte tandlæger

Transkript

1 Vågen sedering i forbindelse med tandbehandling af børn og unge Kursusdag for offentligt ansatte tandlæger Pia Svendsen Tandlæge Københavns Kommunes Børne- og Ungetandpleje Pia Svendsen 1

2 Årsag til sedering 7-10% af alle børn og unge har behov for farmakologisk hjælp til angstmestring i forbindelse med tandbehandling Pia Svendsen 2

3 Formål med sedering at forebygge og behandle angst for tandbehandling (dental fear or anxiety (DFA) og behavior management problems (BMP)) at facilitere tilvænning til behandling Pia Svendsen 3

4 Definition Vågen sedering Medicinsk kontrolleret, deprimeret sindstilstand Tillader at beskyttende reflekser bevares Muliggør selvstændig, uhindret respiration Tillader barnet at samarbejde, dvs. respondere adækvat på fysiske eller verbale stimuli Pia Svendsen 4

5 Sederingsmuligheder Foretrukne sederingsmuligheder i odontologisk praksis Sedering med kvælstofforilte (N 2 O) Sedering med benzodiazepiner Pia Svendsen 5

6 N 2 O/O 2 sedering Beroligende og angstdæmpende Giver god modtagelighed for suggestion Let analgeserende, men ikke så potent, lokalanalgesi kan ikke undgås Grønbæk AB et al. Den analgetiske effekt af N 2 O/O 2 ved tandbehandling. TNT nr. 11, 2006 Petersen JK, Hallonsten A-L. Kvælstofforilte analgesi/-sedation i tandplejen. Tandlægebladet 2003, nr 5, Pia Svendsen 6

7 Indikationer Børn med DFA eller BMP Større angstfremkaldende indgreb Smertefulde procedurer f.eks. visse former for lokalanalgesi Medicinske risikopatienter hvor stress skal undgås Børn og unge med muskeltonusforstyrrelser Børn og unge med udtalt opkastningsfornemmelse I kombination med andre sedativa f.eks. midazolam, hvis sederingseffekten styres Pia Svendsen 7

8 Kontraindikationer Lukkede nasale luftveje Manglende vilje til at snuse gennem lattergasmasken Mundåndere Børn med psykoser Gravide (Arbejdsmiljøproblematikker) Pia Svendsen 8

9 N 2 O/O 2 sedering Studie N 2 O/O 2 sænker angst-score helt op til 2 år efter behandling hos initialt angste børn Angst-score under curativ terapi forbliver signifikant lavere hos børn, som har fået tilvænning og N 2 O i forhold til børn, som kun har fået tilvænning Veerkamp J et al. Anxiety Reduction using Nitrous Oxide: A Permanent Solution? J Dent Child 1995; 62; 44-9 Pia Svendsen 9

10 Sedering med benzodiazepiner Midazolam, Midazolam Diazepam, Stesolid Triazolam, Halcion Statens legemiddelverk, publikasjon 2003:03. Benzodiazepiner for kontroll av angst og vegring ved tannbehandling. (www. legemiddelverket.no) Pia Svendsen 10

11 Virkningsmekanisme Benzodiazepiner føres til CNS via blodbanen 97% bindes til plasmaprotein i blodet Kun 3% udgør den aktive, frie fraktion Pia Svendsen 11

12 Virkningsmekanisme Specifikke benzodiazepinreceptorer i CNS forstærker transmissionen af signalhæmmerstoffet GABA GABA hæmmer transmission af vigtige signalstoffer som Noradrenalin, Serotonin, Dopamin, Acetylkolin så sederende effekt opnås Metaboliseringen sker i leveren Pia Svendsen 12

13 Virkning Sedativ (beroligende) Anxiolytisk (angstdæmpende) Hypnotisk (sløvende) Muskelafslappende Antikonvulsiv (krampedæmpende) Giver anterograd amnesi Individuel variation Ikke analgeserende Pia Svendsen 13

14 Bivirkninger Paradoks reaktion (1-2%) Træthed, døsighed, svimmelhed (9%) Balanceforstyrrelse, ataksi (ufrivillige muskelbevægelser) Konfusion, dobbeltsyn ( 50%), hikke Respirationsdepression (ikke rapporteret hos raske børn ved anbefalet dosis) Vanedannende ved misbrug Pia Svendsen 14

15 Interaktioner Øget effekten ved samtidig indgift af lægemidler med samme virkningsmekanisme Antipsykotika Antidepressiva Hypnotika (sløvende medicin) Sedative antihistaminer (f.eks. Theophylin) Opioider (nedsat dosis) Pia Svendsen 15

16 Interaktioner Nedsat omsætningshastighed og øget effekt ved samtidig indgift af levermetaboliserende lægemidler Erythromycin Cimetidin (mavesårsmedicin) Antimykotika (Itraconazol) Grapefrugtsaft (nedsat dosis) Pia Svendsen 16

17 Interaktioner Nedsat effekt ved samtidig indgift af lægemidler med modsat virkningsmekanisme Ritalin (Central stimulerende lægemiddel) (øget dosis eller seponering af andet lægemiddel på behandlingsdagen) Pia Svendsen 17

18 Indikationer Odontologiske indgreb af begrænset omfang akut eller planlagt Børn under 3 år Børn og unge med psykisk udviklingshæmning kombineret med angst Børn og unge med neuropsykiatriske diagnoser kombineret med angst Pia Svendsen 18

19 Indikationer Børn og unge med alvorlig frygt eller angst (DFA) Børn og unge med alvorlige behandlingsvanskeligheder (BMP) Børn og unge med behandlingsbehov, der kræver for meget i forhold til alders- og udviklingstrin Pia Svendsen 19

20 Indikationer Medicinske risikopatienter Hjertefejl hvor barnet eller den unge ikke må ophidses Epilepsi hvor smerte, angst eller stress kan udløse epileptiske anfald Astma hvor smerte, angst eller stress kan udløse astmaanfald Malign hypertermiramte familier, hvor stress kan udløse en hypertermisk reaktion Pia Svendsen 20

21 Kontraindikationer Børn under 1 år og vægt under 10 kg Myastenia gravis (muskelsvind) Porfyri (stofskiftesygdom) Søvnapnø Svær leverinsufficiens Akut respirationsdepression Overfølsomhed overfor benzodiazepiner Børn og unge med kroniske sygdomme (ASA klasse 3 og 4) Gravide Pia Svendsen 21

22 Sundhedstilstand ASA klasse 1: Rask ASA klasse 2: Let systemisk sygdom uden funktionel begrænsning ASA klasse 3: Alvorlig sygdom med funktionel begrænsning ASA klasse 4: Svær systemsygdom, potentielt livstruende ASA klasse 1 og 2: Behandles på tandlægens ansvar (ASA klasse 2, udskrivningsbrev fra læge) ASA klasse 3 og 4: Behandles i hospitalsregi Pia Svendsen 22

23 Midazolam Foretrukne lægemiddel til sedering i odontologisk praksis pga. egnede farmakologiske egenskaber Registreret af Lægemiddelstyrelsen til intravenøs og intramuskulær brug som præmedikationsmiddel i forbindelse med anæstesi Injektionsvæsken anvendes i odontologisk praksis alternativt peroralt eller rektalt Hallonsten A-L, Jensen B, Raadal M, Veerkamp J, Hosey M T, Poulsen S. EAPD Guidelines on Sedation in Paediatric Dentistry 2003 ( Pia Svendsen 23

24 Midazolam Hvorfor midazolam injektionsvæske givet peroralt eller rektalt i stedet for tabletter? Indikationsområdet er bl.a. ikke koopererende småbørn Præcis dosering, når der anvendes injektionsvæske efter vægt Midazolam tabletter kræver speciel tilladelse fra Lægemiddelstyrelsen Unge har intet imod at drikke injektionsvæsken Pia Svendsen 24

25 Sundhedsstyrelsen svar på forespørgsel 1998 Sundhedsstyrelsen fastslår Tandlægers ordinationsret er som udgangspunkt fri så længe tandlægen holder sig inden for det tandlægelige virksomhedsområde. Der er ikke juridisk set noget til hinder for, at lægemidlet anvendes på andre indikationer end den registrerede. Dog vil der i praksis blive stillet noget højere krav til tandlægens undersøgelser og overvejelser i de tilfælde, hvor tandlægen vælger at afvige fra almindelig praksis i sin anvendelse af lægemidler Maria Malling, Sundhedsstyrelsen 3. juni 1998 Pia Svendsen 25

26 Midazolam eller diazepam Spredning i kroppen Midazolam har en halveringstid på 5-15 minutter Diazepam har en halveringstid på minutter Udskillelse Midazolams metabolit har en halveringstid på én time, så udskillelsen sker meget hurtigt Diazepams metabolit er aktiv med lang opholdstid i organismen på op til 72 timer efter indtagelsen Pia Svendsen 26

27 Midazolam eller diazepam Studie Dokterdisputats, resultater Der fandtes ingen forskel mellem diazepam og midazolam hverken under behandlingen eller mht. amnesi De børn som var sederet med diazepam var mere agiterede og havde mere ubehag Diazepam fandtes uegnet til anvendelse i odontologisk praksis Boel Jensen. Benzodiazepine sedation in paediatric dentistry. Swedish Dental Journal, supplement 153, Pia Svendsen 27

28 Triazolam Halcion Lægemiddelstyrelsen udtaler Som der står i produktresuméet for Halcion så anbefales triazolam ikke til brug hos børn og unge under 18 år på grund af utilstrækkelige data vedrørende sikkerhed og effekt Det findes således yderst uansvarligt/uetisk at anvende produktet til børn og unge, da præparatet tydeligvis ikke er godkendt til den patientgruppe Regulatorisk koordinator Lone Lilja, Lægemiddelstyrelsen, 18. januar 2011 Pia Svendsen 28

29 Triazolam Halcion Kan ordineres til patienter over 18 år Kan anvendes til sedering aftenen i forvejen til nervøse patienter over 18 år, for at sikre god nattesøvn Triazolam har samme effekt som midazolam, men længere halveringstid Dosering: Halcion tabl. á 0,125 mg x 2, 1 time før behandling, evt. før sengetid Pia Svendsen 29

30 Midazolam praktisk anvendelse Konsultation før behandling Mundtlig og skriftlig information, herunder let faste, transport, ledsagelse, overvågning Sederingsjournal udfyldes Fysisk funktionsbedømmelse (ASA klasse) Interaktioner Indikation Kontraindikationer Skriftlig vejledning med hjem Pia Svendsen 30

31 Midazolam praktisk anvendelse Tilgængeligt materiale Præsentation Anmodning om udskrivningsbrev Vejledning med doseringsskemaer Sedering med midazolam i forbindelse med tandbehandling af børn og unge Sederingsjournal Information om præmedicinering af dit barn Information til forældre efter præmedicinering Bedømmelsesskema til forældre Pia Svendsen 31

32 Dosering peroralt og rektalt Vægten på børn op til 25 kg skal være kendt Børn og unge over 25 kg, skal have samme dosis Doseringsmængden findes på doseringsskemaet Overvægtige patienter doseres lidt højere Undervægtige patienter doseres lidt lavere Pia Svendsen 32

33 Dosering peroralt og rektalt Placeres adskilt for at undgå utilsigtede hændelser Dosis peroralt 0,5 mg/kg, konc. 5 mg/ml normal dosis over 25 kg 12,5 mg (2,5 ml) voksendosis og max dosis 15,0 mg (3,0 ml) Dosis rektalt 0,3 mg/kg, konc. 1 mg/ml max dosis 7,5 mg (7,5 ml) Pia Svendsen 33

34 Doseringsskema peroralt, midazolam injektionsvæske 5 mg/ml Vægt Konc. 5,0 mg/ml (dosis mg) Volumen i ml 10 kg 5,0 mg 1,0 ml 11 kg 5,5 mg 1,1 ml 12 kg 6,0 mg 1,2 ml 13 kg 6,5 mg 1,3 ml 14 kg 7,0 mg 1,4 ml 15 kg 7,5 mg 1,5 ml 16 kg 8,0 mg 1,6 ml 17 kg 8,5 mg 1,7 ml 18 kg 9,0 mg 1,8 ml 19 kg 9,5 mg 1,9 ml 20 kg 10,0 mg 2,0 ml 21 kg 10,5 mg 2,1 ml 22 kg 11,0 mg 2,2 ml 23 kg 11,5 mg 2,3 ml 24 kg 12,0 mg 2,4 ml 25 kg 12,5 mg 2,5 ml voksendosis 15,0 mg (max.dosis) 3,0 ml (max dosis) Pia Svendsen 34

35 Doseringsskema rektalt, midazolam injektionsvæske 1 mg/ml Vægt Konc. 1,0 mg/ml (dosis mg) Volumen i ml 10 kg 3,0 mg 3,0 ml 11 kg 3,3 mg 3,5 ml 12 kg 3,6 mg 3,5 ml 13 kg 3,9 mg 4,0 ml 14 kg 4,2 mg 4,0 ml 15 kg 4,5 mg 4,5 ml 16 kg 4,8 mg 5,0 ml 17 kg 5,1 mg 5,0 ml 18 kg 5,4 mg 5,5 ml 19 kg 5,7 mg 5,5 ml 20 kg 6,0 mg 6,0 ml 21 kg 6,3 mg 6,5 ml 22 kg 6,6 mg 6,5 ml 23 kg 6,9 mg 7,0 ml 24 kg 7,2 mg 7,0 ml 25 kg 7,5 mg 7,5 ml voksendosis 7,5 mg (max.dosis) 7,5 ml (max dosis) Pia Svendsen 35

36 Peroral administration Midazolam injektionsvæske 5 mg/ml i ampul indeholdende enten 1 ml eller 3 ml Korrekt mængde midazolam trækkes op i engangssprøjte Injektionsvæsken blandes med aromatisk drik i medicinglas og drikkes Kan også gives med engangssprøjte Ved manglende effekt suppleres med yderligere 1/3 dosis eller der gives lattergas i passende koncentration Pia Svendsen 36

37 Pia Svendsen 37

38

39

40 Pia Svendsen 40

41 Pia Svendsen 41

42 Pia Svendsen 42

43

44 Pia Svendsen 44

45 Rektal administration Midazolam injektionsvæske 1mg/ml i en ampul med 5 ml Korrekt mængde midazolam trækkes op i engangssprøjte og rektalapplikator påsættes Sprøjte og applikator må først fjernes én til to minutter efter administration Væsken lægges lige inden for lukkemusklen, så lægemidlet går uden om leverkredsløbet Gives af ledsager eller tandlægen Ved manglende effekt kan der suppleres med yderligere 1/3 dosis eller lattergas i passende koncentration Pia Svendsen 45

46 Pia Svendsen 46

47 Pia Svendsen 47

48 Virkning Virkningen indtræder Peroralt efter 15 minutter Rektalt efter 5 minutter Virkningen persisterer Ca. 1½ time Antidot Flumazenil (Lanexat ) Anvendes intravenøst Kan ikke anvendes på tandklinikker Pia Svendsen 48

49 Efter behandlingen Hjemsendelsen kan ske, når patienten er i sin habitualtilstand dog først 60 minutter efter administration af midazolam Barnet eller den unge skal være ledsaget og bør overvåges resten af dagen Informationsmateriale efter sedering udleveres Pia Svendsen 49

50 Studie Studie Dansk studie, resultater Sedation med midazolam ved tandbehandling af børn med DFA er en rimelig, acceptabel og effektiv metode med lav grad af komplikationer Sedation med midazolam kan formodentlig reducere behovet for tandbehandling under generel anæstesi Uldum B, Hallonsten A-L, Poulsen S. Midazolam conscious sedation in a large Danish municipal dental service for children and adolents. Int J of Paed Dent, 2008 Pia Svendsen 50

51 Konklusion 7-10% af alle børn og unge har behov for farmakologisk hjælp til angstmestring i forbindelse med tandbehandling. Tandlægen bør derfor have kendskab til og anvende farmakologisk angstkontrol herunder sedering med såvel lattergas som midazolam på korrekt indikation 51

52 Vågen sedering i forbindelse med tandbehandling af børn og unge Tak for opmærksomheden Pia Svendsen 52