Redegørelser. fra Opklaringsenheden

Transkript

1 Redegørelser fra Opklaringsenheden 3/2004

2 Introduktion REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives med henblik på at videregive erfaringer fra ulykker, som er undersøgt af Opklaringsenheden, men hvor ulykkens og undersøgelsens omfang ikke har ført til udgivelse af en søulykkesrapport. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives hvert kvartal og omhandler ulykker, som er færdigundersøgt af Opklaringsenheden i det pågældende kvartal. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden indeholder også en oversigt over de søulykkesrapporter som Opklaringsenheden har offentliggjort i det pågældende kvartal. Endelig indeholder REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden en kort beskrivelse af en række ulykker, hvor der ikke er udarbejdet søulykkesrapport eller redegørelse. Disse ulykker, der kaldes statistiksager, er alene indlagt i Opklaringsenhedens ulykkesdatabase og vil indgå som statistisk materiale i Søfartsstyrelsens årlige publikation Ulykker til søs. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden og søulykkesrapporter findes også på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden har ansvaret for undersøgelse af søulykker og alvorlige personulykker. Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelser er: At klarlægge, hvad der er sket og hvordan det er sket At finde årsagen til, hvorfor det er sket At konstatere, hvad der kan gøres for at nedsætte risikoen for gentagelser At indsamle oplysninger til den årlige søulykkesstatistik Formålet er ikke at placere skyld eller ansvar. Opklaringsenheden arbejder som en selvstændig Havarienhed. Enhedens arbejde er adskilt fra alt andet arbejde i Søfartsstyrelsen. Det er vigtigt for undersøgelsen, at Opklaringsenheden snarest underrettes, når der er sket en søulykke eller en alvorlig personulykke. Telefon Telefax E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon Adresse: Opklaringsenheden Vermundsgade 38 C 2100 København Ø - 2 -

3 Indholdsfortegnelse Søulykkesrapporter Søulykkesrapporter offentliggjort 3. kvartal af Redegørelser SAINT NICHOLAS grundstødning i Samsø Bælt 5 Brand i fiskefartøj 9 FOTINI LADY s grundstødning ved Hatterrev 13 M/F FENJAS s påsejling af molehoved ved indsejling til Sønderhavn i Esbjerg 18 Statistiksager Liste over statistiksager 3. kvartal

4 Søulykkesrapporter udsendt i 3. kvartal 2004 MELISSA - forlis udsendt den 9. august 2004 MELISSA udsendte nødmelding på VHF kanal 16 den 4. december 2003 kl Besætningen oplyste, at skibet havde slagside, og at de ville iføre sig redningsdragter. Skibet blev efterfølgende lokaliseret på bunden på ca. 40 meter vand. Fiskeren blev fundet omkommet i skibets styrehus og fiskeskipperen ca. 1 sm. syd for havaristens position. Ingen af besætningsmedlemmerne havde nået at få redningsdragt på. MELISSA var få dage inden ulykken blevet omrigget til industrifiskeri og havde fået etableret deleskotter i skibets lastrum. Skibet havde endvidere gennemgået en større ombygning i Opklaringsenheden mener, at ombygningerne har haft væsentlig indflydelse på skibets stabilitet. Det er usikkert, hvor meget last skibet havde om bord. Det kan imidlertid ikke afvises, at skibet på ulykkestidspunktet havde negativt fribord. Ved efterfølgende dykkerundersøgelse blev det konstateret, at døre og luger til aptering og lastrum var åbne. Flåden blev ikke udløst på grund af fejlmontering. HANSIGNARAK ND forlis - udsendt den 17. september 2004 Fiskeskibet HANSIGNARAK forliste den 15. maj 2004 i dårligt vejr på vej fra fiskepladsen til Hvide Sande. Fiskeskipperen, som var alene om bord, blev samme nat fundet omkommet på stranden ca. 2 sømil nord for havneindsejlingen. Vraget af HANSIGNARAK blev fundet den 31. maj ca. 2 sømil nordvest for havneindsejlingen og blev bjærget den 11. juli. ANNA-LISE Arbejdsulykke den 15. februar 2004 udsendt den 29. september 2004 På fiskeskibet ANNA-LISA skulle man den 15. februar 2004 indstille på trawlskovlene. Den ene trawlskovl hang i en kort kæde fastgjort med en slipkrog. Under arbejdet sprang slipkrogen op. Trawlwiren totnede op i forbindelse med skovlens fald og ramte en fisker, der stod og arbejdede med wiren. Fiskeren blev slået bevidstløs og måtte evakueres med helikopter. STEVNS TRADER Malariadødsfald udsendt 30 juli 2004 Efter en rejse på Vestafrika blev skibsføreren syg og døde ca. 10 dage senere. Dødsfaldet skyldtes en alvorlig form for malaria

5 Redegørelse fra Opklaringsenheden SAINT NICHOLAS s grundstødning i Samsø Bælt ved Leveret den 30. august 2004 SAINT NICHOLAS er en Bulk Carrier med en dødvægtstonnage på , længde overalt 188,02 meter, bygget i 1984 ved Kanasashi Heavy Industries Co. Ltd. i Japan. Skibet er registreret i Grækenland med hjemsted i Piræus. Skibets operatør er Cleopatra Shipping Agency Ltd. SAINT NICHOLAS afsejlede fra Riga, Letland den 28. august 2004 på rejse til Brunsbüttel, Tyskland. SAINT NICHOLAS var lastet med ,207 tons (mt) kul. Ved afgang Riga blev dybgangen målt til 11,29 meter for og 11,47 meter agter. Beskrivelsen af hændelsesforløbet er baseret på mundtlig forklaring fra føreren og overstyrmanden samt udsatte positioner mv. i relevante søkort. Kortudsnit af BA kort 2589 billedet taget i forbindelse med Opklaringsenhedens besigtigelse om bord den 31. august Brovagten bestod af skibets overstyrmand samt en rorgænger

6 Overstyrmanden havde været på vagt siden kl Skibets fører havde været på broen fra tidligt om morgenen samme dag - indtil kort tid før grundstødningen. Føreren forlod broen ca. kl i et ærinde af kortere varighed, og han var på vej tilbage til broen, da grundstødningen skete kl Brovagten fordeltes om bord mellem de tre styrmænd (tre-skiftet vagt). Føreren indgår normalt ikke i tørnen. Føreren og overstyrmanden havde begge gennemsejlet Storebælt tre gange tidligere. Der var ikke lods om bord. Den 30. august om aftenen var skibet på vej nordover i rute-t (skråruten) i farvandet øst for Samsø - se kortudsnit ovenfor. Klokken blev skibets position bestemt ved GPS og udsat i kortet (BA 2589). Kursen var i kortet udsat til 039º. Kort tid efter kl blev kursen ændret 6º til styrbord - til 045º, fordi at skibet var kommet nord for den udsatte kurslinie. Skibet passerede kort efter kl midtfarvandsafmærkningen (bøje nr. 19) tæt om bagbord. Gyrokursen var fortsat 045º. Den beholdne fart var 12,6 knob. Klokken blev skibets position udsat i kortet denne var som tidligere bestemt ved GPS. Overstyrmanden konstaterede, at skibet nu befandt sig syd for den udsatte kurslinie og i udkanten af den sydlige afgrænsning af ruten. Gyrokursen blev ændret til 042º. Klokken ca var overstyrmanden i færd med at udsætte en GPS position, og han mærkede på dette tidspunkt en svag rystelse i skibet, og han nåede ikke at udsætte positionen. Få minutter senere kl. ca gik skibet på grund på position 55º53,74 N 010º56,38 Ø - gyrokurs 042º - fart uforandret 12,5 knob. Hovedmaskinen blev straks stoppet. Føreren kom på broen umiddelbart efter grundstødningen. Ifølge overstyrmanden var vinden sydvestlig styrke 4 efter beaufort skalaen - svarende til 6-7 m/s. God sigt (mere end 5 sømil). Føreren oplyste, at strømmens sætning - efter hans vurdering - kunne være en medvirkende årsag til grundstødningen. Hverken styrmanden eller føreren havde imidlertid oplysninger om strømforholdene i området. Det blev oplyst, at der blev håndstyret, samt at maskine og styregrejer fungerede under hele passagen

7 Begge skibets radarer samt ekkoloddet var i drift og i orden. Efter grundstødningen pejlede besætningen samtlige tanke. Der blev ikke observeret olie udslip. Bunkerbeholdningen blev opgjort til 700 tons fuelolie herudover 68 tons dieselolie og 145 tons ferskvand. Føreren var efterfølgende - kl. ca i kontakt med en lods på et forbipasserende skib i ruten. Lodsen videregav oplysningen om, at SAINT NICHOLAS stod på grunden til Søværnets Operative Kommando. SOK sendte enheder til positionen. Skibet blev formelt tilbageholdt af Søfartsstyrelsen. Dette for at sikre, at skibet ikke kunne fortsætte sejladsen eller forhale fra dets position uden klassens godkendelse, samt at det kunne godtgøres at flotbringning kunne ske uden risiko for forurening. Efter en dykkerundersøgelse og lægtring af last blev skibet blev bragt flot og forhalet til Kalundborg red, hvor skibet blev undersøgt af skibets klassifikationsselskab. Lørdag den 4. september meddelte klassen overfor Søfartsstyrelsen, at de kunne opretholde certifikaterne på skibet i fuldt omfang. Foranlediget heraf blev skibet frigivet lørdag eftermiddag. Det blev samtidigt krævet, at skibet anvendte lods i henhold til IMO`s retningslinier. Opklaringsenhedens bemærkninger Overstyrmanden konstaterede kl , at skibet befandt sig syd for den planlagte kurslinie nær den sydlige grænse af ruten. Ud fra oplysningerne om de efterfølgende manøvrer, som overstyrmanden foretog, mener Opklaringsenheden, at styrmanden fejlvurderede situationen, samt at kurskorrektionen, der blev udført kort tid efter, var utilstrækkelig. Under sejladsen i ruten blev der navigeret ved hjælp af GPS og bøjerne alene. Udsætning af positioner i traditionelle papirsøkort er tidskrævende i forhold til oplysninger om skibets position, som man kender det fra integrerede navigationssystemer, og navigatøren får derfor oplysningerne med nogen forsinkelse, og navigatørens opmærksomhed fjernes fra selve sejladsen. Endvidere kan udsætningen i kortet være behæftet med nogen usikkerhed. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at de navigationshjælpemidler, der var til rådighed ikke blev anvendt i tilstrækkeligt omfang. Der burde - under hensyntagen til områdets beskaffenhed - have været foretaget yderligere kontrol af skibets position ved anvendelse af skibets radar. Overstyrmanden havde f.eks. ved anvendelse af parallelindeks haft muligheden for straks at kunne konstatere, at skibet ikke fulgte den planlagte rute. IMO s underkomite for sejladssikkerhed støttede i sommeren 2002 et forslag fra Østersølandene om at skærpe anbefalingerne for anvendelse af lods gennem de danske farvande (Rute-T) således, at grænsen sænkes fra 13 meter til fremover - 7 -

8 at gælde skibe med en dybgang på mere end 11 meter. Forslaget blev vedtaget og trådte i kraft den 1. december Opklaringsenheden må konstatere, at anbefalingen om anvendelse af lods ikke blev fulgt. Årsag Opklaringsenheden mener, at den direkte årsag til grundstødningen skyldtes en fejlvurdering af situationen, som bevirkede, at den nødvendige kursændring ikke var tilstrækkelig og ikke blev udført i tide. Medvirkende årsager: - Radaranlæggene blev ikke benyttet i tilstrækkelig grad. - Der blev ikke benyttet lods. - Mangelfuld sejladsplanlægning. 8. september 2004 Thomas Rekvad Skibsinspektør - 8 -

9 Redegørelse fra Opklaringsenheden Brand i fiskefartøj 22. juni 2004 Fiskefartøjet BIFROST er bygget i 1962 og var på ulykkestidspunktet rigget til trawlfiskeri. Fartøjet måler 21 BT, 19,94 BRT og 13,11 meter i længde over alt. Fremdrivningsmotoren var en Volvo Penta dieselmotor med officiel effekt på 183 kw. Fartøjet var udrustet med redningsveste, ny redningsdragt, to nye pulverildslukkere (en i maskinrummet og en i forlukafet) og en 6-personers redningsflåde. BIFROST sejlede ud fra Rødvig 22. juni 2004, klokken til trawlfiskeri efter skrubber i området syd af Rødvig. Der var svag vind, ca. 5 m/sek. fra sydvest, og gråvejr. Fiskeskipperen var alene om bord. Normalt har der været to mand om bord, men siden sidste år har han været alene. BIFROST var fremme på fiskepladsen ca Fiskeskipperen begyndte fiskeriet straks og havde et slæb, som blev taget op klokken ca Der var ca. 160 kg skrubber i det første slæb. Han var senest i maskinrummet klokken ca for at hente gummitøj, og der var intet usædvanligt i maskinrummet ved den lejlighed. Vejret fortsatte med at være godt, og det blev endda bedre med solskin

10 Fiskeskipperen satte ud igen ved 10-tiden og slæbte, mens han var på dækket for at sortere fisk. Han var på dækket i alt i ca. en halv time, Pludseligt kom fra vest en meget kraftig byge med regn, torden og lyn. Fiskeskipperen var på dækket i bygevejret i blot et par minutter. Da fiskeskipperen var på vej ind i styrehuset, og der var lynnedslag rundt omkring skibet, kunne han fra dækket se, at der kom gnister ud fra bilradioen, som sad i loftet i bagbord i styrehuset. Han kunne se det fra dækket gennem vinduerne, da han var kommet hen til tromlen lige foran styrehuset. Inde i styrehuset mærkede fiskeskipperen en meget ubehagelig og karakteristisk stærk lugt af brændt el-udstyr. Der var ingen strøm på computeren med søkort. Han reducerede derfor motorydelsen og holdt kun lige grejerne totte. Motorinstrumenterne virkede, og det meste af 24 volt anlægget syntes at virke. Et VHFanlæg var tændt og virkede. Fiskeskipperen ville gå ned i maskinen igennem styrehusnedgangen for at se til strømforsyningen, men der lugtede også stærkt af brændt/smeltet kabel i maskinrummet, og der var lidt røg. Han gik derfor ikke ned i rummet, men sonderede et øjeblik med sig selv om, hvad han nu skulle gøre. Han gik forud og hentede pulverslukkeren, som var placeret der, og da han kom tilbage, hørte han alarm for vand i maskinrummet. En elektrisk drevet, automatisk lænsepumpe gik så i gang. Fiskeskipperen gik ud på dækket og hen til den anden nedgang til maskinrummet. Der var mere røg. Han brugte pulverslukkeren, men han kunne ikke se åben ild. Han lukkede tæt ind til maskinrummet og gik ind kaldte over VHF på arbejdskanalen sin kollega i fiskefartøjet SILPHA, som lå i området. Han sagde, der var røg i maskinrummet, og vandalarmen havde lydt, og bad ham komme. Kollegaen svarede, at han var på vej hjem og ville vende om. Mens fiskeskipperen ventede på kollegaen, ville han kigge ned i maskinrummet. Han nåede kun lige hen til nedgangen, så var der røg i styrehuset fra maskinrummet. Han stoppede motoren og trak i hurtiglukkerne til brændstoftankene. Der var tre tanke med dieselolie, og på det pågældende tidspunkt ca liter i behold. Fiskeskipperen kunne se ild i maskinrummets bagbord side, og branden bredte sig hurtigt op i styrehuset og til styrehustaget. Han prøvede at slukke branden med en pøs, men det havde kun ringe effekt. Han hentede redningsflåden, og det gik nemt at få den ud på dækket. Han stillede flåden parat på dækket og hentede redningsdragten i styrehuset. Han så da, at der ikke længere var strøm i noget anlæg om bord. Bygen var væk, og det var klaret lidt op

11 Fiskeskipperen satte flåden i søen og udløste den. Han halede flåden hen til skibet og kastede sin redningsdragt ned i flåden, hvorefter han gik i flåden. Han var iført gummitøj og støvler. Branden udviklede sig hurtigt med en masse sort røg og store flammer i bagbord side af styrehuset. Redningsflåden drev ca. 20 meter væk fra skibet, mens fiskeskipperen holdt fast i skibets forfortøjning. Da der blev for meget røg og gnister fra branden, slap han fortøjningen. SILPHA s fiskeskipper slog alarm til Lyngby Radio, der videresendte alarmen til Søværnets Operative Kommando og kaldte skibstrafikken i området. En tysk færge meldte tilbage, at man kunne være hos BIFROST i løbet af 10 minutter. Søværnets Operative Kommando underrettede Bornholms Marinedistrikt, der alarmerede Redningsstation Klintholm. En lystsejler kom til stede ved BIFROST og tilbød at tage fiskeskipperen om bord, og ligeledes kom der fra den omtalte færge en mand over bord - båd til stede, men fiskeskipperen ønskede at komme om bord i SILPHAN, der var fremme i løbet af minutter. Kort efter ankom et let redningsfartøj fra redningsstationen og sejlede direkte hen til det brændende fiskefartøj. Redningsfartøjet medbragte en transportabel brandpumpe, der imidlertid ikke fungerede umiddelbart, men efter at have lånt et stykke værktøj i SILPHAN kom pumpen til at fungere, og redningsmændene slukkede branden. Man kappede trawlwirerne og afmærkede dem med en gai. Derpå blev der rigget et slæb til, og fartøjet blev af SILPHAN slæbt til Rødvig, hvor det straks blev sat på bedding

12 BIFROST efter branden, liggende ved kaj i Rødvig Årsag Da branden opstod, var fartøjet midt i en meget kraftig tordenbyge med mange lynnedslag. Selv om fiskeskipperen ikke konstaterede lynnedslag i selve fartøjet, kan lynnedslag i umiddelbar nærhed af fartøjet have medført overspænding i et elektrisk anlæg eller apparat. Dette kan have medført gennemslag i isolering og brand i det elektriske anlæg, som har bredt sig til andre dele af fartøjet. 30. september 2004 Lars H. Jacobsen Skibsinspektør

13 Redegørelse fra Opklaringsenheden FOTINI LADYs grundstødning ved Hatterrev den 30. september 2004 FOTINI LADY er et dobbeltskroget tankskib med en dødvægtstonnage på , længde overalt 288 meter, leveret februar 2004 fra STX Shipbuilding Co. Ltd. i Korea. Skibet er registreret i Liberia med hjemsted i Monrovia. Skibets operatør er Western Shipping Agencies Pte Ltd, Singapore. Skibet har enkeltskrue. Hovedmaskinens effekt er kw. Besætning 20. FOTINI LADY afsejlede fra Ventspils, Letland, den 28. september 2004 på en rejse til MALTA via Kalundborg red for bunkring. FOTINI LADY var lastet med ,149 tons (mt) gasolie. Max. dybgangen ved afgang Ventspils var 13,00 meter. Ved afgang Kalundborg red, var dybgangen 12,80 meter for 13,20 meter agter. Beskrivelsen af hændelsesforløbet er baseret på mundtlig forklaring til Opklaringsenheden fra føreren og 1. styrmanden (2.officer) om bord den 30. september om aftenen. Brovagten bestod af skibets fører, en styrmand samt en rorgænger. Føreren har sejlet som fører i år. Han har sejlet sammen med 1. styrmanden på FOTINI LADY de sidste 4 måneder. 1. Styrmanden har sejlet som styrmand siden 1980 og påmønstrede FOTINI LA- DY den 21. februar Begge var i besiddelse af gyldige certifikater i overensstemmelse med skibets besætningsfastsættelse (Minimum Safe Manning Certificate) udstedt af flagstaten den 1. marts Skibets fører havde været på broen fra tidligt om morgenen samme dag. Efter passagen af Storebælt ankrede skibet på Kalundborg red for bunkring. Skibet lå for anker fra ca til Føreren hvilede under opholdet. Brovagten fordeltes om bord mellem de tre styrmænd (tre-skiftet vagt). Føreren indgår normalt ikke i tørnen. Føreren kom atter på broen kort før skibets afgang fra Kalundborg red den 30. september kl styrmanden overtog vagten på broen kl Der blev håndstyret under hele passagen. Føreren og 1. styrmanden havde begge gennemsejlet Storebælt 3-5 gange tidligere. Sidste gang for ca. 6 måneder siden. I alle tilfælde med lods om bord

14 Der var ikke lods om bord på den pågældende rejse. Cirka en time efter afgang fra Kalundborg red, var skibet på vej nordover i rute-t mod dybvandsruten i farvandet øst for Samsø. Gyrokursen var 003º. Farten var gradvist blevet sat op fuld fart - ca. 14,5 knob. Skibets position blev jævnligt bestemt ved GPS og udsat i kortet (BA 2589). Der var elektronisk søkort til rådighed og i drift. Der var endvidere en radar i drift. Sidste position inden grundstødningen var i kortet udsat tæt ved DW 10. Positionen blev kontrolleret ved en pejling / afstand fra Hatterrev fyr. Tidspunktet for positionen var i kortet anført til Der var ingen anden skibstrafik i dybvandsruten. Ved passagen af DW 6 gav 1. styrmanden ordre til rorgængeren om at dreje til styrbord til kurs 069º. Han husker ikke, hvor meget roret blev lagt ud i forbindelse med drejet. Kort tid efter kl gik skibet på grund på position 55º54,0 N 010º50,8 Ø, på gyrokurs 060º med fuld fart. Kort tid efter drejet var påbegyndt gik føreren i radiorummet, som er i direkte forbindelse med broen, og befandt sig her, da grundstødningen skete. Ifølge føreren var vinden sydøstlig styrke 3-4 efter beaufort skalaen. Der var god sigt. Føreren oplyste, at der var ingen eller ringe strøm i området på grundstødningstidspunktet. Hverken styrmanden eller føreren havde imidlertid præcise oplysninger om strømforholdene i området. Det blev oplyst, at maskine og styregrejer fungerede under hele passagen. Der kunne ikke efterfølgende konstateres olieudslip. Klokken informerede føreren rederiet om hændelsen og var efterfølgende - kl. ca i kontakt med et marinefartøj, hvorfra han blev instrueret om ikke at gøre forsøg på at komme fri ved egen hjælp. Skibet blev tilbageholdt af Søfartsstyrelsen. Dette for at sikre, at skibet ikke kunne fortsætte sejladsen eller forhale fra dets position uden klassens godkendelse, samt at det kunne godtgøres, at flotbringning kunne ske uden risiko for forurening. Efter en dykkerundersøgelse og lægtring af ladning blev skibet bragt flot den 3. oktober og forhalet til Kalundborg red, hvor skibets bund blev undersøgt af skibets klassifikationsselskab - Lloyds Register of Shipping (LR)

15 På baggrund af informationer fra bundsynet foretaget af LR blev skibet frigivet af Søfartsstyrelsen den 5. oktober om eftermiddagen. Det blev krævet, at skibet på den videre rejse skulle anvende lods i dansk farvand. Supplerende oplysninger AIS informationen Opklaringsenheden har modtaget oplysninger fra skibets Automatisk Identifikations System (AIS). Ifølge oplysningerne gik skibet på grund kl. ca på position 55º54,020 N 010º50,811 Ø. Klokken på kurs ca. Nord ud for DW 10 - blev den beholdne fart logget til 15,2 knob. Cirka 5 minutter senere, efter at drejet var påbegyndt, blev farten logget til 14,7 knob. Der er ikke overensstemmelse i tiderne, som var angivet i kortet om bord - hverken for grundstødningen eller den sidst udsatte position ved DW 10 - og AIS oplysningerne. Billedet viser oplysninger om FOTINI LADYs bevægelser fra kl. ca lokal tid, som Opklaringsenheden har modtaget fra Farvandsvæsenets AIS forsøgsopstilling. Det er kun skibe udstyret med et aktivt AIS der vises. Navnene på skibene i stråruten (øst for FOTINI LADY) er ekstraheret

16 Skibets manøvreegenskaber - drejecirkeldiagram Skibets manøvreegenskaber ved fuld last hhv. i ballastkondition var opslået på broen. Skitsen nedenfor angiver data for fuld last med en fart på 14,5 knob. Transfeer 173 meter Advance 669 meter 14,5 knob Oplysninger om strømforhold Ifølge oplysninger fra VTS Storebælt var strømmen slæk i Storebælt ca. kl klokken var der ca. 1 sm nordgående strøm i Storebælt. Anbefalingerne for anvendelse af lods i Rute-T Føreren var bekendt med IMOs anbefalinger om anvendelse af lods, han var endvidere blev gjort opmærksom på anbefalingerne af VTS Storebælt. Opklaringsenhedens bemærkninger Ifølge 1. styrmanden blev drejet påbegyndt, da skibet var ca. ud for DW 6, hvilket var tæt på den det i kortet udsatte drejepunkt. AIS plottet indikerer, at drejet blev påbegyndt mellem DW 10 og DW 8. Plottet viser imidlertid, at skibet ret hurtigt bevægede sig nord for den planlagte rute med kurs mod Hatterrev. Styrmanden gav ordre til rorgængeren om at dreje styrbord til kurs 069º. Der blev ikke angivet ror vinkel. Skibet var i fuld fart under drejet

17 Ud fra ovenstående oplysninger mener Opklaringsenheden, at drejet ikke blev udført med tilstrækkelig omhu, blandt andet var farten for høj. Der blev ikke taget tilstrækkelige forholdsregler for at sikre, at skibet fulgte den planlagte rute under hensyntagen til skibets manøvreegenskaber. Opklaringsenheden mener, at rorkommandoen ikke var effektiv. Styrmanden udsatte positioner i kortet med jævne mellemrum, hvorfor hans opmærksomhed i perioder blev afledt fra selve sejladsen. Dette kan have medvirket til, at han mistede overblikket og derfor fejlvurderede situationen. Styrmanden kunne på et tidligt tidspunkt i forbindelse med drejet have konstateret visuelt, at skibet var på den forkerte side af Hatterrev fyr. Brovagten bestod ifølge det oplyste af tre mand. Opklaringsenheden mener imidlertid ikke, at førerens opmærksomhed var tilstrækkeligt rettet mod sejladsen, da han i perioder var beskæftiget med andre opgaver i radiorummet. IMO s underkomite for sejladssikkerhed støttede i sommeren 2002 et forslag fra Østersølandene om at skærpe anbefalingerne for anvendelse af lods gennem de danske farvande (Rute-T) således, at grænsen sænkes fra 13 meter til fremover at gælde skibe med en dybgang på mere end 11 meter. Forslaget blev vedtaget og trådte i kraft den 1. december Opklaringsenheden må konstatere, at anbefalingen om anvendelse af lods ikke blev fulgt. Årsag Grundstødningen skyldtes, at brovagten fejlvurderede situationen, da skibet skulle drejes i dybvandsruten. Medvirkende årsager (i ikke prioriteret rækkefølge): - Drejet var ikke på forhånd tilstrækkeligt planlagt - Uklar rorkommando - Førerens opmærksomhed var ikke tilstrækkeligt rettet mod sejladsen - Der blev ikke benyttet lods 11. oktober 2004 Thomas Rekvad Skibsinspektør

18 Redegørelse fra Opklaringsenheden M/F FENJA s påsejling af molehoved ved indsejling til Sønderhavn i Esbjerg den 15. juni FENJA, bygget i 1997, 751 BT, med hjemsted i Esbjerg er et passagerskib, som sejler i fast fart på Scandlinesruten mellem Nordby, Fanø; og Esbjerg med en overfartstid på ca. 12 minutter. FENJA er udstyret med to dobbeltskruer (shuttels) en i hver ende af skibet (se bilag). Besætningen bestod foruden skibsføreren af en overstyrmand og en befaren skibsassistent. Alle var i besiddelse af beviser i overensstemmelse med skibets besætningsfastsættelse. Beskrivelsen af hændelsesforløbet er baseret på mundtlige forklaringer til Opklaringsenheden fra besætningen den 16. juni, samt skriftlige hændelsesrapporter fra hhv. føreren og overstyrmanden. FENJA afgik fra Nordby med 62 passagerer om bord den 15. juni 2004 kl , hvilket var i henhold til fartplanen. Skibet medførte 9 biler og en trehjulet knallert. Der var på afgangstidspunktet hård nordvestlig kuling (18-20 m/s). Med kraftige vindstød. God sigt. Der var stærk indgående strøm højvande kl Afgangen forløb uden problemer, og færgen forsatte ud af renden. Føreren havde vagten på overfarten. Styrmanden kom på broen kort tid efter afgang. Begge var på broen i tiden herefter og indtil påsejlingen af molen skete. Da skibet var kommet klar af renden (Slunden), satte føreren kursen mod det vestlige molehoved (den røde side) ved indsejlingen til Sønderhavnen. Distancen er i kortet nedenfor opmålt til ca. 0,5 sømil

19 REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden 3/2004 MENJA, det andet passagerskib på ruten, var på vej fra Esbjerg, og skibene passerede hinanden i området ud for Slunden, hvilket de plejer at gøre. MENJA anduvede Slunden nordfra. Der var ingen anden skibstrafik i området. Under den videre sejlads på FENJA blev molehovedet holdt tæt om bagbord lidt længere nordpå end vanligt på grund af afdriften og strømmens sætning. I en afstand af ca. 150 meter fra molen begyndte skibet at trække mod bagbord og tættere på molehovedet. Farten var knob svarende til 1500 omdrejninger / minut på begge maskiner. Føreren drejede gradvist kontra med skruerne til de til sidst stod vinkelret mod styrbord og bagbord side på hhv. forreste og agterste skrue og øgede omdrejningerne til 1750 på maskinerne for at tvinge skibet tilbage på den ønskede kurs og væk fra molehovedet. Manøvrerne fik imidlertid ikke den ønskede effekt, og skibet fortsatte endog med at dreje yderligere mod bagbord. Føreren drejede begge skruer mere agterover for at reducere farten, men ikke mere end at der samtidigt kunne bibeholdes et vrid mod styrbord. Umiddelbart før påsejlingen så det ud som om, at skibet ville ramme molehovedet yderligt på bagbord side af boven, og at molen således i værste fald ville skranse op ad siden. Klokken ca ramte skibet imidlertid molehovedet lige på med bagbord bov. Kort tid forinden havde føreren drejet skruerne helt agterud for at begrænse farten mest muligt. Ifølge føreren var farten ca. 5 knob ved påsejlingen. Skibet ramte en fender på molehovedet og var ikke i direkte kontakt med selve molens betonkonstruktion, hvilket efter førerens vurdering afbødede påvirkningen på skibet. Det kunne straks konstateres, at der udelukkende var tale om skader over vandlinien se billedet nedenfor. Billedet blev taget af en repræsentant fra rederiet inden reparationsarbejdet blev påbegyndt Skibet kunne efter påsejlingen fortsætte sejladsen og ankom kl med ca. tre minutters forsinkelse

20 Hverken styrmanden eller føreren nåede at varsko passagerne inden påsejlingen skete. De kunne fra broen se, at de passagerer, som opholdt sig forude i skibet gik agterover og væk fra dækket (den faste rampe) i bagbord side. Skibsassistenten, som opholdt sig på dækskontoret, var i færd med oprydningsog vedligeholdelsesarbejde. Han havde en god fornemmelse af, hvor skibet var på ulykkestidspunktet, og da han hørte og mærkede påsejlingen, troede han først, at der var tale om en kollision. Han var ligesom en del af passagererne ikke forberedt på, hvad der skete umiddelbart før påsejlingen. Skibsassistenten løb straks ud på dækket forude i skibet, hvor han så, at en passager sad fastklemt under dækket (den faste landrampe) i bagbord side - se billedet nedenfor. Passageren blev fastklemt under den faste landrampe i bagbord side. Den frie højde under dækket aftager i retningen forefter. Passageren, som før påsejlingen havde siddet på sin knallert, havde slået hovedet mod undersiden af dækket og pådraget sig en flænge, hvorfra det blødte kraftigt. Skibsassistenten bar, som altid, en håndholdt VHF og via denne informerede han broen om den tilskadekomne, samt at der skulle rekvireres en ambulance. Han bad endvidere om hjælp fra styrmanden - hurtigst muligt. Styrmanden forsøgte i første omgang at kontakte Falck via en direkte radioforbindelse. Dette lykkedes ikke, og styrmanden ringede til alarmcentralen via 112, hvor han blev stillet om flere gange, inden han kom igennem til den lokale Falck station. Der blev ikke kaldt ud over skibets højtaleranlæg efterfølgende. Overstyrmanden prioriterede at være på dækket for at informere passagerne direkte. Skibsassistenten fik trukket den fastklemte passager fri og holdt en klud mod flængen. En tidligere ansat i rederiet (pladsmand) samt en kollega til skibsassistenten var begge med som passagerer. Skibsassistenten fik fat i dem, og de hjalp med at standse blødningen og med at berolige den tilskadekomne, som virkede chokeret

21 Skibsassistenten gik herefter en runde på skibet, og fik her af en passager besked om, at der var en person på cykeldækket, som var kommet til skade - se billedet nedenfor. Da skibsassistenten kom op på dækket var overstyrmanden ved den tilskadekomne. Den tilskadekomne klagede over smerter i skulderen. På dette tidspunkt var skibet ved at være i lejet, og skibsassistenten gik til rampen for at gøre klar til ankomsten. Inden overstyrmanden var gået til cykeldækket, havde han tilset en udenlandsk passager, som klagede over smerter i brystet, efter at være blevet slynget mod et rækværk og derved muligvis havde fået trykket et ribben. Ved skibets ankomst til Esbjerg var ambulancen endnu ikke ankommet, men den kom til stedet kort tid efter. Passageren, som var kommet til skade på cykeldækket, blev kørt på skadestuen med ambulancen. Det viste sig efterfølgende, at vedkommende havde brækket højre arm og var blevet indlagt på sygehuset. De øvrige to passagerer blev bragt til et check på skadestuen. De var begge i stand til at blive transporteret i taxa. Begge kunne forlade sygehuset senere samme dag, og skaderne havde vist sig at være overfladiske sår og knubs. Supplerende oplysninger Tre fra rederiets landorganisation to chefkaptajner og en seniormaskinchef - så alle fra deres kontor i Esbjerg, at skibet ramte molehovedet. De stod klar til at yde bistand ved færgens ankomst. Rederiets repræsentanter i Esbjerg har oplyst til Opklaringsenheden, at man ved rederiets efterfølgende undersøgelser herunder udskrifter fra skibets alarmtavle i maskinen har kunnet udelukke, at der kan have været opstået tekniske problemer af nogen art forud for eller i forbindelse med påsejlingen. Supplerende oplysninger om besætningen Føreren blev ansat i rederiet for ca. 16 år siden i det daværende DSB og har fungeret som fører siden 1994 og været ansat på ruten mellem Fanø og Esbjerg siden 1. januar Overstyrmanden har sejlet som styrmand / skibsfører siden Han blev ansat i det daværende DSB i 1963 og har blandt andet sejlet som fører på Helsingør Helsingborg overfarten i ca. 10 år. Han har sejlet som sommerafløser på ruten mellem Fanø og Esbjerg siden

22 Skibsassistenten har mange års sejltid, blandt andet 12 år i A.P. Møllers forsyningsskibe. Har været ansat som afløser på ruten mellem Fanø og Esbjerg i ca. tre år. Styrehusindretning Overstyrmanden har overfor Opklaringsenheden oplyst, at han ikke - umiddelbart før påsejlingen - kunne nå at komme til samtaleanlægget, fordi han stod placeret således, at han skulle rundt om konsollerne og bag om stolen, hvorfra føreren navigerede. Radioudstyr til intern og ekstern kommunikation er placeret over stolen inden for førerens rækkevidde. Ydre påvirkninger på skibet Føreren har oplyst, at der efter hans erfaring, kan være områder tæt ved molen, hvor der selv under forhold med stærk indgående strøm, kan være forholdsvist stillestående vand, hvilket kan have medført, at skibet under anduvningen til havnen, kan have været udsat for forholdsmæssig stor påvirkning på agterskibet. Der forekom kraftige vindstød i en relativ retning fra lidt agten for tværs under den første del af sejladsen til omtrentlig tværs om bagbord i området tæt ved molen. Der var stærk indgående strøm. Opklaringsenhedens bemærkninger I en afstand, som ifølge førerens oplysninger svarede til ca. tre skibslængder, trak skibet utilsigtet til bagbord på en kurs, som ville bringe skibet helt tæt på molen. Effekten af de efterfølgende manøvrer, som blev udført for at bringe skibet klar af molen, udeblev. Med den oplyste fart på knob var der således i situationen meget kort tid til at reagere. Hverken føreren eller overstyrmanden nåede at varsko de ombordværende før påsejlingen. Opklaringsenheden mener, at dette medførte, at en del af de passa

23 gerer, som opholdte sig i områder uden mulighed for at se situationens udvikling, ikke nåede at få fast hold eller gribe for sig. Fremgangsmåden med at tværstille skruerne med knobs fart viste sig efterfølgende at være uhensigtsmæssig under de forhåndenværende vind- og strømforhold. Opklaringsenheden mener, at styreegenskaberne generelt kan være reduceret ved denne fremgangsmåde, når skibet, som i dette tilfælde, gør stor fart gennem vandet. Det er imidlertid muligt, at særlige strømforhold tæt ved molen kan have medvirket til, at skibet mistede dets styreegenskaber umiddelbart før påsejlingen. Det lykkedes at nedbringe farten betragteligt, hvilket efter Opklaringsenhedens opfattelse har været afgørende for, at skaderne blev forholdsvist begrænset, samt at skibet kunne sejle i havn ved egen kraft efter påsejlingen. Årsager til påsejlingen På grund af vanskelige vind- og strømforhold begyndte skibet i en afstand af ca. tre skibslængder fra molen at trække til bagbord. Ved de efterfølgende manøvrer lykkedes det ikke at få skibet på ret kurs. Strømforholdene tæt ved molen kan have medvirket til, at skibet mistede dets styreegenskaber umiddelbart før påsejlingen. 8. oktober 2004 Thomas Rekvad Skibsinspektør

24 Bilag skibet i profil Skruearrangement (Shuttles) Skibet styres ved de to viste dobbeltskruer (shuttels), som kan drejes 360º. Skruearrangementet adskiller sig fra mere traditionelle arrangementer med fast skrue og bov propel (thruster), ved at skruerne både kan benyttes til fremdrift og som thrustere i begge ender af skibet, eller som en kombination af disse funktioner

25 Statistiksager 3. kvartal 2004 Skibstype Hændelse i detaljer Kort beskrivelse af ulykken Stykgodsskib Kollision Kollision mellem et dansk lastskib og et udenlandsk fiskefartøj. Føreren på lastskibet havde kort forinden om morgenen overtaget vagten. Det var lyst og han var alene på broen. Han gik kortvarigt til kontoret for at hente nogle dokumenter. På vej tilbage til broen mærkede han et bump i skibet. Fiskefartøjet, som var 8,5 meter langt, fik ved kollisionen en skade over vandlinien. Passagerskib Kollision En havnerundfartsbåd og en motorbåd skulle passere hinanden i Christianshavns Kanal, hvor der var meget lidt plads. Motorbåden stoppede og trak ind til siden. Havnerundfartsbåden forsøgte at passere, men ramte motorbådens vindspejl. Stykgodsskib Grundstødning Skibet afgik fuldt lastet fra havn. Der var lods om bord, som udstak kurser til skibsføreren, der stod til rors. På et tidspunkt gav lodsen en forkert rorordre, som føreren fulgte. Føreren blev kort efter klar over, at der var noget galt og spurgte lodsen. Lodsen blev klar over, at han havde givet en forkert rorordre, men da var det for sent og skibet grundstødte. Kort efter kom skibet fri af grunden, men der var skader på bunden, en læk til en ballasttank og koblingen var brændt af. Fiskefartøj under 20 brt Lækage / vandfyldning Kutteren fik noget i skruen og tog umiddelbart herefter vand ind. Hirtshals redningsstation blev alarmeret. Ved hjælp af pumperne fra redningsbåden blev kutteren holdt flydende. Kutteren blev slæbt ind til Hirtshals. Fiskefartøj over 20 brt Arbejdsulykke En fisker fik hånden i klemme mellem frelserlinen og lønningen, da de under ophivning var ved at køre trawlposen på tromlen. Stykgodsskib Havari Skibets plejllejer, krumtap, stempler m.m. blev ødelagt på grund af manglende smøreolie. Skibet blev bugseret ca. 100 sømil til havn, hvor hele hovedmotoren måtte udskiftes. Supplyskib Arbejdsulykke En krankurv på agterdækket skulle flyttes for at få plads til kranoperationer. Maskinchefen gik ind imellem krankurven og en container. Dette så en skibsassistent ikke og han bad over radioen en anden skibsassistent om at begynde at hive. Da han gjorde dette drejede kurven rundt og maskinchefen kom i klemme

26 Skibstype Hændelse i detaljer Kort beskrivelse af ulykken Fiskefartøj over 20 brt Lækage / vandfyldning Kutteren tog vand ind. Der blev lænset med håndpumpen, men det viste sig at røret til lænsepumpen var knækket. Lyngby Radio blev kontaktet og man fik overført en lænsepumpe fra en engelsk helikopter. Ved hjælp af pumpen kunne man lænse båden. Kutteren fik følgeskab af kollega til Thyborøn havn, hvor man siden kunne konstatere, at der manglede ca. 30 cm. kalfatring. Ridser i bundmalingen kunne antyde, at man havde ramt en malflydende genstand. Containerskib Brand - aptering Om morgenen, mens skibet lå fortøjet ved kaj, opstod brand i skibets MOB-båd. Branden blev hurtigt slukket med brandslange, men der var omfattende skader på båden. Brandårsagen er ikke opklaret. Der var ingen tegn på, at branden var opstået som følge af antændelseskile i selve båden. Fiskefartøj over 20 brt Lækage / vandfyldning En snurrevodskutter blev ramt af en forkert sø foran for tværs om bagbord under indsejling til snurrevodsbøjen. Skibet faldt ud af søen og begsprængte på bagbords bov og langs stævnen ned til kølen, hvorved der opstod flere lækager med vandindtrængning i forskibet til følge. Fritidsfartøj Grundstødning En fører på et større lystfartøj fik et hjerteanfald, hvorefter fartøjet grundstødte. Bugserbåd Arbejdsulykke Skibet var ved at flytte et anker for en gravemaskine. Skibsføreren fik under dette arbejde venstre fingrer i klemme mellem en wire og en kasteblok. Fiskefartøj over 20 brt Havari I hårdt vejr begyndte der at trænge vand ind i maskinrummet. På grund af en defekt lænsepumpe var det ikke muligt at lænse det indtrængende vand. Nexø Redningsstation bliver kontaktet og THURØ blev sendt ud til kutteren for at yde pumpeassistance. Kutteren sejlede derefter til for egen kraft. Fiskefartøj over 20 brt Grundstødning Om bord på fiskefartøjet overså man en grøn bøje i havnen og grundstødte. Skibet blev bragt flot samme eftermiddag. High Speed Ro-Ro Passagerskib Kontaktskade Kort før afgang aftales, at overstyrmanden skulle manøvre fra kaj. Han gik til bagbord vingepult og gjorde klar. Skibsføreren stod ved centerpulten og gjorde håndtag klar for overtagelse af manøvre efter afgang, men overså, at manøvreringen fortsat var i centerpulten. Skibet bevægede sig derfor

27 Skibstype Hændelse i detaljer Kort beskrivelse af ulykken forefter, hvorved agtertrossen sprang. Skaden på skibet var så begrænset at den planlagte rejse kunne fortsætte. Der var ingen personskader. Fiskefartøj over 20 brt Lækage / vandfyldning Kutteren sprang læk under sejlads ca. 7 sm. nord for Hirtshals Havn. Søen var høj, idet vind og strøm gik mod hinanden. Kutteren satte sig hårdt i søen og værk blev slået ud ved tre støtter i bagbord side. Redningsfartøjet fra Hirtshals kom til assistance og fik overført pumper til kutteren, som herefter af egen kraft kunne sejle i havn. Vagtskib Kontaktskade Skibet lå som vagtskib ved en platform. Skibet lå og drev ca. 500 meter fra platformen. Kl ville styrmanden dreje skibet, så det kunne være på plads ved platformen, når nogle riggere havde afsluttet deres pause. Styrmanden satte skibets autopilot på kurs 015 og så, at skibet begyndte at dreje. Han fulgte dog ikke manøvren, men satte sig hen til en computer på broen. Ca. 5 minutter senere påsejlede skibet et ben på platformen. Skibets fart var ca. 1,7 knob i ulykkesøjeblikket. Der opstod kun mindre skader på skib og platform