Redegørelser. fra Opklaringsenheden

Transkript

1 Redegørelser fra Opklaringsenheden 3/2002

2 Introduktion REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives med henblik på at videregive erfaringer fra ulykker, som er undersøgt af Opklaringsenheden, men hvor ulykkens og undersøgelsens omfang ikke har ført til udgivelse af en søulykkesrapport. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden udgives hvert kvartal og omhandler ulykker, som er færdigundersøgt af Opklaringsenheden i det pågældende kvartal. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden indeholder også en oversigt over de søulykkesrapporter som Opklaringsenheden har offentliggjort i det pågældende kvartal. Endelig indeholder REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden en kort beskrivelse af en række ulykker, hvor der ikke er udarbejdet søulykkesrapport eller redegørelse. Disse ulykker, der kaldes statistiksager, er alene indlagt i Opklaringsenhedens ulykkesdatabase og vil indgå som statistisk materiale i Søfartsstyrelsens årlige publikation Ulykker til søs. REDEGØRELSER fra Opklaringsenheden og søulykkesrapporter findes også på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Opklaringsenheden Opklaringsenheden har ansvaret for undersøgelse af søulykker og alvorlige personulykker. Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelser er: At klarlægge, hvad der er sket og hvordan det er sket At finde årsagen til, hvorfor det er sket At konstatere, hvad der kan gøres for at nedsætte risikoen for gentagelser At indsamle oplysninger til den årlige søulykkesstatistik Formålet er ikke at placere skyld eller ansvar. Opklaringsenheden arbejder som en selvstændig Havarienhed. Enhedens arbejde er adskilt fra alt andet arbejde i Søfartsstyrelsen. Det er vigtigt for undersøgelsen, at Opklaringsenheden snarest underrettes, når der er sket en søulykke eller en alvorlig personulykke. Telefon Telefax E-post: oke@dma.dk Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes på telefon Adresse: Opklaringsenheden Vermundsgade 38 C 2100 København Ø - 2 -

3 Indholdsfortegnelse Redegørelser Fiskeskibs forlis 4 Fiskeskib BLUE SKY, maskinrumsbrand 6 Kollision mellem fiskeskibene INGER NIELSEN og LARS HYLDIG 9 Et besætningsmedlem kom i klemme i vandtæt dør 13 Søulykkesrapporter Liste over søulykkesrapporter offentliggjort i 3. kvartal Statistiksager Liste over statistiksager 3. kvartal

4 Redegørelse fra Opklaringsenheden Fiskeskibs forlis Den 16. april 2002, kl. ca , forliste fiskeskibet MOONLIGHT, ND 58, på positionen 55 31,26 N 14 45,57 Ø, ca. 13 sømil nord for Hammerodde. Besætningen på 3 mand blev reddet ombord i et makkerskib. Forliset skete under indhaling af fangst i NØ-lig vind, m/sek., og tilsvarende, høj sø. MOONLIGHT var en trækutter på 65 Brt med fuld shelter og på den pågældende tur rigget for trawlfiskeri (sidetrawl). Ifølge fiskeskipperen kunne skibet laste 75 tons industrifisk og lastrummet var delt op i 10 pauner med langskibs skodder af aluminiumsbrædder og tværskodder af træ. Der var én lastluge på ca. 1 kvadratmeter, ca. midtskibs, og en luge til forrummet under bakken. Under bakken var endvidere ca. 60 cm høje luftventiler, svanehalse. Kutteren var forsynet med 11 lænseporte, 5 i bagbord side, som alle stod åben, og 6 i styrbord side, hvoraf de 3 midtskibs var lukket. MOONLIGHT afsejlede fra Rødvig den 15. april kl for brisling fiskeri ved Bornholm. Den 16. april kl. ca var kutteren fremme ved fiskepladsen nord for Bornholm, og efter ca. 2 timers lodning startedes fiskeriet kl. ca Der blev trukket indtil kl. ca.14.00, hvor man begyndte indhalingen. Indhalingen tog som normalt minutter. Da posen var oppe, startede indtaklingen af fisk. Der indtakles ca. 1 tons ad gangen, og fangsten ledes ned gennem isdækslerne. Lastlugen var lukket under indtaklingen, og lugen under bakken var lukket og skalket på forlistidspunktet. Kl. ca var der indtaklet ca. 35 tons fisk, som var placeret i lastrummet, med ca. 25 tons i de agterste pauner og ca. 10 tons i de forreste. På grund af den høje sø var der løbet en del vand ned i den forreste del af lastrummet gennem åbne isdæksler. Kutteren lå derfor dybt i vandet. Fiskeskipperen besluttede derfor at lænse fra lastrummet, før resten af fangsten, tons, blev indtaklet. Fiskeskipperen kaldte makkerskibet for at få dette til at tage den sidste del af fangsten om bord, og posen blev trukket op langs styrbord side og fastgjort, medens der blev lænset. Der blev lænset med 2 pumper, en ejektor og en hydraulisk drevet Fåborg-pumpe, som begge virkede. På grund af søen, kutteren lå tværs i søen under indtaklingen, var netposen tilbøjelig til at skylle ind over styrbord side, hvorfor der blev isat 4 ca. 1,5 m høje styrestænger i styrbord side. En stor sø løftede imidlertid posen ind over styrestængerne, hvor den satte sig fast. Vægten af den fyldte pose fik kutteren til at krænge mod styrbord, og der kom yderligere vand på dækket. Vandet løb ind under bakken og gav kutteren et kraftigt forligt trim. På dette tidspunkt gik vandalarmen og lænsepumpen i forrummet i gang

5 Besætningen forsøgte uden held, at få posen løsnet. Kutteren fik større og større slagside og forligt trim, og efterhånden var vandstanden under bakken så høj, at svanehalsene var under vand. Kl. ca besluttede fiskeskipperen at evakuere de 2 besætningsmedlemmer over i makkerskibet, hvilket skete. De sprang i vandet og blev trukket over til makkerskibet. Ca. 10 minutter senere blev også fiskeskipperen trukket over til makkerskibet. Ca. 15 minutter senere sank MOONLIGHT med stævnen først på ca. 70 m vand. Kutterens redningsflåde kom hurtigt op med bunden i vejret, hvorimod kutterens EPIRB, som var placeret på en luftventil ved siden af flåden, ikke viste sig og, så vidt vides, ikke blev aktiveret. Efter at makkerskibet havde bjærget flåden, blev besætningen sejlet til Rødvig. Fiskeskipperen er af den opfattelse, at der kan være sprængt et forskod, således at kutterens reserveopdrift er reduceret til maskinrummet alene. Opklaringsenhedens bemærkninger MOONLIGHT s stabilitetsbog er godkendt af Søfartsstyrelsen i september Godkendelsen er baseret på en 100% fangstmængde på 41,4 tons i kasser. Kutteren er bygget til konsumfiskeri og ikke til industrifiskeri. Forskoddet er derfor ikke beregnet til at modstå påvirkninger fra en bulklast af industrifisk. På grund af kutterens bevægelser i den kraftige sø og vand i den forreste del af lastrummet er det sandsynligt, at et forskod er brudt sammen, som antaget af fiskeskipperen. Årsag MOONLIGHT lå dybt på grund af fangst og vand i lasten. Den fyldte trawlpose, som af en sø blev løftet op på styrestængerne i styrbord side, bevirkede en styrbord slagside og vand på dækket. I forbindelse med slagsiden har den delvis flydende fangst bevæget sig mod styrbord, hvorved slagsiden er øget. På grund af forligt trim, muligvis som følge af sprængt forskod, er vandet løbet ind under bakken, hvilket har øget det forlige trim. Kutterens slagside og forlige trim er gradvis blevet større og større på grund af yderligere vand på dækket og under bakken. Fra det tidspunkt, hvor svanehalsene under bakken kom under vand, er der løbet vand ned i forskibet, og efter en tid er der kommet så meget vand ind i forskibet, at MOONLIGHT sank med stævnen først. 30. august 2002 Niels Mogensen Specialkonsulent - 5 -

6 Redegørelse fra Opklaringsenheden Fiskeskib BLUE SKY, maskinrumsbrand Fiskeskibet BLUE SKY (tonnage 248 BT, længde 31,10 meter) sejlede fra Hirtshals den 16. november 2001 klokken ca til trawlfiskeri efter rejer i den sydlige del af Oslofjorden. Om bord var fire mand. Man satte grejer i vandet klokken ca , og skibet slæbte i området vest af Ferder ca. 12 sømil af land. Motoren kørte ca omdrejninger/minut. Der var fint vejr med svag vestlig vind og god sigtbarhed. Et besætningsmedlem havde vagten i styrehuset, mens de øvrige tre ombordværende sov. Fiskeskipperen sov i lukafet bag styrehuset. Næste morgen vågnede fiskeskipperen klokken ca ved, at motoren gik ned i omdrejninger, og han gik straks ind i styrehuset. Der var ikke indgået alarm, hverken på maskinanlægget eller brandalarmanlægget. Fiskeskipperen sendte derfor vagthavende besætningsmedlem ned i maskinrummet for at undersøge sagen, og han sendte et andet besætningsmedlem ud i forskibet for at starte hjælpemotoren. Da vagthavende besætningsmedlem kom ned til maskinrumsdøren i sidegangen i bagbord side, bemærkede han, at døren var meget varm. Da han åbnede døren, lød det som en eksplosion, og en brand blussede op med flammer ud ad døren. Besætningsmedlemmet løb ud fra sidegangen, men han fik ikke lukket døren ind til maskinrummet. Han løb ind i apteringen, og døren mellem sidegangen og apteringen blev heller ikke lukket. Endvidere stod døren mellem sidegangen og arbejdsdækket åben. Fiskeskipperen udløste Halon 1301-anlægget i maskinrummet. Der var på dette tidspunkt stadig ikke kommet brandalarm fra det automatiske brandalarmanlæg i maskinrummet. De ombordværende forsøgte dernæst at lukke så tæt som muligt ind til maskinrummet. Da branden stadig lød til at være meget voldsom, gjorde man redningsflåden klar, og fiskeskipperen kaldte over VHF fiskeskibet ROSHAGE, som han vidste var i samme område. De ombordværende gik i redningsflåden, og ROSHAGE kom frem til positionen i løbet af lidt mere end en halv time og tog de skibbrudne om bord

7 Fra ROSHAGE alarmerede man Lyngby Radio og anmodede om røgdykkerhjælp til brandslukning. En redningsskøjte fra Ferder blev sendt ud med brandmandskab og var fremme ved BLUE SKY klokken ca I mellemtiden var røgen fra det brændende skib blevet betydeligt lysere. Da brandmændene kom om bord i BLUE SKY, kunne de konstatere, at branden var slukket af sig selv formodentlig på grund af luftmangel. Brandmændene lukkede for brændstoftilførslen til motoren fra forbrugstanken. Fiskeskipperen og besætningsmedlemmerne kom om bord igen i BLUE SKY, og en første inspektion i maskinrummet syntes at vise, at en armeret brændstofslange på hovedmotoren var knækket, og olie var derfra sprøjtet ud og formentlig antændt ved kortslutning af det elektriske startsystem på en hjælpemotor. Det viste sig imidlertid senere, at brandens opståen havde en anden årsag, som er omtalt senere i denne redegørelse. Et andet fiskeskib fra Hirtshals, TUCANA, sejlede fra Hirtshals og var fremme ved BLUE SKY den 17. november 2001, klokken ca og begyndte få timer senere at slæbe BLUE SKY. Skibene var tilbage i Hirtshals den 18. november klokken ca Opklaringsenhedens bemærkninger Der var ikke kommet alarm fra det kombinerede Halon 1301 brandslukningsanlæg og automatiske brandalarmanlæg, som var gennemgået og fundet effektivt af et servicefirma ved årligt eftersyn ca. tre måneder før branden. Det har ikke efterfølgende kunne konstateres, hvorfor brandmelderfunktionen ikke fungerede under branden. Hele anlægget blev udskiftet i forbindelse med reparationsarbejdet. Det er sandsynligt, at Halon 1301-anlægget ikke havde nogen slukningsmæssig effekt, fordi det blev udløst, mens motoren var i drift og maskinrumsdøren var åben. Årsag En nærmere undersøgelse viste, at i et kabelrør, der indeholdt kabler til styring og start af styrbord hjælpemotor, var et kabel skamfilet mod enden af kabelrøret. Dette har skabt lysbue, som har antændt en plasticslange, der var monteret på ånderøret med smøreoliedampe fra hjælpemotorens krumtaphus. Ca. 20 cm over plasticslangen og enden af kabelrøret var der et brændstoffilter med en plasticdrænprop i bunden. Ca. 15 cm over filteret var der en 10 mm returolieslange af stålarmeret gummi, der førte brændstof retur fra motoren til filteret

8 Varmeudviklingen fra den brændende plastslange har smeltet plasticdrænproppen i brændstoffilteret og brandskadet returolieslangen, der var faldet af filteret. Rækkefølgen kan ikke konstateres, men begge dele har medført brændstoflækage, der har næret branden for plasticproppens vedkommende, så længe der var brændstof på forbrugstanken. Obs.! Eksemplet viser betydningen af, at kabelrør bliver foret i enden med bøsninger af blødt materiale og, at ventiler, filtre og lignende i brændstofsystemer skal være udført af stål eller andet godkendt materiale. Besætning Skibet var ikke forskriftsmæssigt bemandet, idet der ikke var påmønstret en styrmand med bestået fiskeskippereksamen af 3. grad og sønæringsbevis som styrmand af 3. grad i fiskeskibe. Kun fiskeskipperen var i besiddelse af fornødent sønæringsbevis. Det vagthavende besætningsmedlem er en erfaren fisker. Han har altid været fisker og selv haft og ført fiskefartøj under 20 tons, men han har ikke sønæringsbevis, som foreskrevet for at gå selvstændig brovagt i dette skib. Ud fra sit kendskab til besætningsmedlemmet var fiskeskipperen imidlertid helt tryg ved at overlade vagten til ham. Anbefaling I forbindelse med Opklaringsenhedens undersøgelse af en række ulykker i fiskeskibe blev det som i dette tilfælde konstateret, at besætningsloven ikke har været overholdt. Søfartsstyrelsen har i sådanne tilfælde efterfølgende indstillet til anklagemyndigheden, at der blev rejst sigtelse mod fiskeskipperen for overtrædelse af besætningsloven også selv om overtrædelsen ikke har haft betydning for den pågældende ulykke. I en del tilfælde har de pågældende ikke været klar over de krav, der følger af besætningsloven. Opklaringsenheden anbefaler, at Søfartsstyrelsen og Danmarks Fiskeriforening på effektiv måde informerer fiskerierhvervet om besætningslovens bestemmelser for fiskeskibe og om, at styrelsen ser med alvor på overtrædelser af besætningsloven. 21. august 2002 Lars H. Jacobsen skibsinspektør Knud Skaareberg Eriksen chef for Opklaringsenheden - 8 -

9 Redegørelse fra Opklaringsenheden Kollision mellem fiskeskibene INGER NIELSEN og LARS HYLDIG INGER NIELSEN Fiskeskibet INGER NIELSEN sejlede fra Esbjerg den 2. maj 2002 klokken til snurrevodsfiskeri på Doggerbanke. Om bord var tre fiskere og en biolog. Skibet ankom til fiskepladsen næste dags eftermiddag og begyndte fiskeriet med det samme, og man fiskede i fire fem dage, hvor der ikke skete noget usædvanligt. Den 7. maj 2002 gik skibet fra bøjen klokken og var tilbage ved bøjen igen klokken 19.30, hvor man satte fast og begyndte indhivningen. Under indhivningen var fiskeskipperen, et besætningsmedlem og biologen i forlukafet og drak kaffe, mens det andet besætningsmedlem var på dækket og passede tovene. Der var svag østlig vind fire fem meter/sek., ca. en halv sømils sigtbarhed, ingen sø og moderat østgående strøm. Nærmeste skibe, som man havde observeret, var i fire fem sømils afstand. Fiskeskipperen havde senest været i styrehuset klokken ca , og han observerede da ingen skibe i nærheden. Radaren var i drift og indstillet på 6 sømils området, og skibet lå under indhivningen på en sydvestlig kurs. Skibet førte dagsignal for et skib, der var beskæftiget med at fiske. Da der efter minutter var tre ruller tove hjemme, gik besætningsmedlemmet, der passede indhivningen, ind i styrehuset og kiggede på radaren. Han observerede da et andet skib i en afstand af ca. to sømil agten for. Da det andet skib kom nærmere, kaldte han på fiskeskipperen, der straks kom på dækket sammen med det andet besætningsmedlem og biologen. Fiskeskipperen så det andet skib i en afstand af ca. 200 favne. Det sejlede med steamfart med kurs mod INGER NIELSEN. Han forventede, at det andet skib ville gå af vejen, men det gjorde det ikke. Fiskeskipperen gik derfor ind i styrehuset, hvorfra han stoppede indhivningen, koblede skruen ind og forsøgte at sejle frem. Men på grund af tovene, der gik ind over bagbord side, drejede skibet i stedet lidt til bagbord, og få øjeblikke senere blev det ramt i bagbord side af det andet skib, der hverken havde ændret kurs eller fart. INGER NIELSEN blev skubbet igennem vandet og skransede af langs det andet skibs bagbord side. De ombordværende, der var på dækket, blev slået omkuld. Skibet rettede sig umiddelbart op igen og krængede over til bagbord og begyndte straks at synke. Det gik meget hurtigt

10 Fiskeskipperen og biologen skyndte sig straks op på styrehuset, løsnede redningsflåden, satte den ud og fik den blæst op. De to andre besætningsmedlemmer forblev imens på dækket, men kom i løbet af meget kort tid til at stå i vand til halsen, da skibet sank under dem. Udløsningen og opblæsningen af redningsflåden forløb godt, men flåden kom til at ligge med bunden i vejret. De skibbrudne nåede ikke at få vendt flåden om, men kom i stedet til at ligge i vandet, hvor de holdt sig fast i stropperne uden på flåden. Vandet var meget koldt. De blev et øjeblik ekstra nervøse, da det synkende skib begyndte at trække redningsflåden med ned, indtil den blev helt frigjort fra skibet, ved at det svage led på udløserlinen brast. Det andet skib, trawleren LARS HYLDIG, kom hen til de skibbrudne ved redningsflåden. Der blev kastet redningskranse ud, og en lodslejder blev sat ud. Men de skibbrudne kunne ikke hjælpe sig selv op af vandet. Dette var i særdeleshed helt umuligt for to, der var iført waders. Ingen havde nået at iføre sig redningsveste, men biologen havde nået at iføre sig en redningsdragt inde i styrehuset, hvilket imidlertid nærved havde forhindret ham i at komme fri af skibet, da dragtens helikoptersele hang fast i styrehusdøren. Fra LARS HYLDIG satte man hurtigt trawlposen ud, hvori de skibbrudne lod sig bjærge en ad gangen. INGER NIELSEN sank i løbet af få minutter. Skibets nødradiopejlsender, EPIRB, blev frigjort og flød op til overfladen. LARS HYLDIG Skibet sejlede fra Esbjerg den 6. maj 2002 klokken til fiskeri efter tobis på fiskepladsen Southermost Rough på Doggerbanke. Der var fire mand om bord. Fiskeskipperen overtog vagten i styrehuset om morgenen den 7. maj klokken eller og havde derefter vagten resten af dagen indtil kollisionen. Han blev afløst i styrehuset, når han var i messen for at spise. Under sejladsen ud til fiskepladsen udførte besætningsmedlemmerne i dagtimerne almindeligt skibsarbejde. De spiste aftensmad den 7. maj omtrent klokken Mens fiskeskipperen spiste, var kokken i styrehuset. Der blev ikke givet nogen særlig instruks til kokken, da denne overtog vagten, da der ikke var noget særligt at være opmærksom på. Det var fint vejr, og alt var rutinemæssigt. Skibet sejlede for selvstyrer, vist nok på kurs 235. Farten var 11 knob, og det var næsten stille vejr, ingen sø. Det var lyst og en kvart til en halv sømils sigtbarhed. Begge radarer var i brug og fungerede, den ene var indstillet på 12 sømils området og den anden på 3 sømils området

11 Efter at have spist aftensmad var fiskeskipperen tilbage i styrehuset klokken ca Under sejladsen søgte han efter fisk, og han observerede bl.a. en borerig og et lastskib, der overhalede LARS HYLDIG. På et tidspunkt, da fiskeskipperen kiggede ud af vinduet, opdagede han, at han ikke kunne se lastskibet visuelt, hvilket lige i øjeblikket overraskede ham noget, da han ellers ikke havde haft indtrykket af, at der var så diset/tåget. Klokken fik fiskeskipperen et lidt blødt hold på Asdic en, og han kiggede da på ekkoloddet, idet han umiddelbart havde indtrykket af, at det måske var sild. Men da han i næsten samme øjeblik så ud af vinduet, blev han pludselig klar over, at de havde en trækutter ret foran i meget lille afstand måske 50 meter. Dette var fiskeskipperens første observation af det andet skib, bortset fra signalet på Asdic en lige før. Han havde ikke observeret skibet som et ekko på radarerne. Fiskeskipperen slog omgående bak på maskinen, men det var for sent. LARS HYLDIG kolliderede med det andet skib og ramte det med meget stor kraft i bagbord side, antagelig ved maskinrumsskoddet, hvorved det andet skib krængede over til styrbord. Han så sit eget skibs stævn nærmest kappe det andet skibs skorsten over, hvorved der med det samme væltede damp op. Han var da klar over, at der i samme øjeblik var kommet vand i det andet skibs maskinrum. Alle besætningsmedlemmer kom straks på dækket ved kollisionen, og en af besætningsmedlemmerne kunne straks genkende fiskeskipperen på det andet skibs dæk, hvorved de identificerede skibet som INGER NIELSEN, E 360. Det andet skib begyndte straks at synke, og det syntes at gå meget hurtigt. To mand i INGER NIELSEN fik frigjort redningsflåden, der blev sat i vandet og blev blæst op. De ombordværende stod allerede i vand til brystet og måtte holde sig fast til stropper på redningsflåden, der havde vendt sig med bunden opad. Et øjeblik så det kritisk ud, da det synkende skib trak i redningsflåden, som de skibbrudne holdt sig fast i, indtil udløserlinens svage led brast, og flåden var fri. Et øjeblik efter kom også INGER NIELSEN s EPIRB op til overfladen og begyndte at fungere. Fiskeskipperen manøvrerede LARS HYLDIG hen til de skibbrudne ved redningsflåden, og der blev kastet redningskrans ud til dem, foruden at man satte en lodslejder ud. De skibbrudne var imidlertid ikke i stand til at komme op ad lodslejderen ved egen hjælp, dels på grund af kuldechocket og udmattelse, og dels fordi de var i gummitøj og især var to mand hæmmet af at have waders på, som var blevet fyldt med vand. Fra LARS HYLDIG satte man i stedet meget hurtigt løftet ud, som normalt bruges til at tømme trawlet for fisk. Løftet blev sænket helt under vandet, hvorved de skibbrudne en efter en kunne hægte sig fast og hurtigt blive løftet om bord i LARS HYLDIG. Dette var effektivt og gik meget godt

12 De reddede fra INGER NIELSEN kom straks i varmt bad i LARS HYLDIG og fik varme drikke og tørt tøj på. INGER NIELSEN sank helt i løbet af meget kort tid måske ca. fem minutter med agterskibet først. Fiskeskipperen i LARS HYLDIG kontaktede via Lyngby Radio Søværnets Operative Kommando og oplyste om søulykken, at alle mand var reddet og var i god behold, og at de straks sejlede mod Esbjerg. Opklaringsenhedens bemærkninger Begge skibe var bemandet forskriftsmæssigt i henhold til 9 i lov nr. 15 af 13. januar 1997 om skibes besætning, med senere ændringer. Det er meget vanskeligt og næsten umuligt for en skibbruden, der er iført waders, at bjærge sig ud af vandet. Opklaringsenheden mener, at man i LARS HYLDIG handlede meget effektivt og rationelt, da man hurtigt greb til at bruge løftet til at redde de skibbrudne fra IN- GER NIELSEN. Årsag Ifølge Regel 18 i de internationale søvejsregler skulle LARS HYLDIG gå af vejen for INGER NIELSEN, der var beskæftiget med fiskeri. Kollisionen skete, fordi der i LARS HYLDIG ikke blev holdt behørig udkig før kollisionen. Derved observerede fiskeskipperen ikke INGER NIELSEN tidsnok til at opfylde sin forpligtelse til at gå af vejen. Kollisionen kunne måske være afværget ved et lydsignal fra INGER NIELSEN, som kunne gøre fiskeskipperen i LARS HYLDIG opmærksom på den farlige situation. 19. juli 2002 Lars H. Jacobsen skibsinspektør

13 Redegørelse fra Opklaringsenheden Et besætningsmedlem kom i klemme i vandtæt dør Sammenfatning Den 28. april 2002 kl. ca , ca. 1 time efter passagerskibet CROWN OF SCANDINAVIA s afsejling fra København mod Oslo, skulle en skyller fra skibets Colombus Bar flytte en tom trådvogn fra baren på dæk 8 til et storesrum på dæk 1. Han benyttede passagerelevatoren fra dæk 8 til passagerafsnittet på dæk 2, hvor han kørte vognen igennem den vandtætte dør mellem passagerafsnittet og besætningsafsnittet i den hensigt at benytte besætningselevatoren fra dæk 2 til dæk 1. Den vandtætte dør er lukket i søen. Besætningsmedlemmet åbnede døren med betjeningshåndtaget og kørte vognen igennem døren. Da han igen skulle lukke døren, fik han højre arm og venstre hånd i klemme. Armen blev svært læderet, og på venstre hånd fik han afklippet 4 fingerspidser. Den tilskadekomne blev ved skibets ankomst til Helsingborg overført til Helsingborg Sygehus for behandling og senere til håndkirurgisk afdeling på Malmø Sygehus. Hændelsesforløb Det tilskadekomne besætningsmedlem havde været om bord i CROWN OF SCANDINAVIA siden oktober Han arbejdede som skyller / opvasker. På den pågældende tur var han udlånt til Colombus Baren som natskyller, hvilket han tidligere havde været, samlet i ca. 1 ½ måned. Dette job indebærer, at han tørner til i baren kl og arbejder igennem til oprydning efter barens lukning kl. ca Når han starter dagens job, har han forskellige rutineopgaver, som han skal udføre. Bl. a. skal han sørge for at flytte trådvognen, som tidligere på dagen er kommet op i baren med varer. Den tomme vogn skal tilbage til dæk 1. Normalt kører han vognen igennem restauranten til kabysafdelingen, hvorfra der er vare/besætningselevator til dæk 1. Han er dog instrueret om, at han ikke må køre vognen igennem restauranten, når der befinder sig gæster her. Det gjorde der den pågældende dag, hvorfor han valgte at bruge passagerelevatoren fra baren. Den går til passagerafsnittet på dæk 2, hvor den ender umiddelbart ved siden af den vandtætte dør til besætningsafsnittet / tjenerkamrene. Denne dør er dør nr. 18. Det var så hans hensigt at benytte besætningselevatoren fra besætningsafsnittet på dæk 2 til dæk 1. Da han nåede ned på dæk 2, gik han med vognen ud af elevatoren og åbnede den vandtætte dør ved hjælp af håndgrebet på passagerafsnitssiden. Han åbnede døren helt. Herefter skubbede han trådvognen igennem døren og gik selv igennem døren

14 Herefter skulle han igen lukke den vandtætte dør fra besætningsafsnitssiden. Han husker ikke nøjagtigt, hvordan han lukkede døren. Han mener imidlertid, at han må have lukket døren ved hjælp af håndgrebet på den anden side på passagerafsnitssiden. Han kan ikke huske, hvorfor han ikke benyttede håndgrebet på sin side af døren. Under lukningen kom hans højre arm i klemme, og han må have forsøgt at holde døren ved hjælp af venstre hånd. Da døren klemte hans højre arm, kunne han ikke slippe håndtaget, hvorfor døren blev ved med at presse på armen. Da han sad fast, råbte han om hjælp, og der kom en passager, som fik åbnet døren og fik ham fri. Umiddelbart efter kom en kvindelig passager sygeplejerske som fik ham lagt ned. Det tilskadekomne besætningsmedlem havde passeret vandtætte døre mange gange, og han var blevet instrueret i åbning af vandtætte døre. Han var klar over, at der var et betjeningsgreb på hver side af døren, men han kan ikke forklare (huske), hvorfor han ved denne lejlighed benyttede håndgrebet på modsatte side af døren. Passageren, som fik åbnet døren, tilkaldte et andet besætningsmedlem, maskinelev, som varskoede overstyrmanden på broen om ulykken. Kort efter ulykken var overstyrmanden, to andre styrmænd, accomendation manager og maskineleven til stede på ulykkesstedet. Der blev medbragt nødhjælpstasker. Over højtaleren blev der efterlyst en læge blandt passagererne, og kort efter kom også en læge til stede. Den tilskadekomne fik et intravenøst drop for at modvirke chok, og lægen gav ham morfin. Den vandtætte dør Den pågældende vandtætte dør er dør nr. 18, på dæk 2, mellem passagerafsnittet og besætningsbeboelse. CROWN OF SCANDINAVIA har i alt 21 vandtætte døre. Dørene kan betjenes (åbnes og lukkes) centralt fra broen. Det centrale system benyttes kun under øvelser og i katastrofesituationer. Hver dør kan åbnes og lukkes lokalt ved et betjeningshåndtag på hver side af døren. Når håndtaget presses op åbner døren, og når håndtaget presses ned lukker døren, og der lyder en alarm. Håndtaget går automatisk i neutral (midt-) stilling, når det slippes, hvorved døren stopper. Alarmen kan frakobles ved brug af en speciel nøgle. Kun få om bord har en sådan nøgle, bl.a. køjedrengen, som i forbindelse med sit arbejde hele tiden går gennem dørene. Det er et internationalt krav, i SOLAS, Kapitel II-1, Regel 15, at vandtætte døre i passagerskibe skal være lukket i søen. Reglen tillader imidlertid, at visse døre kan holdes åbne i søen, såfremt dette tillades af administrationen, Søfartsstyrelsen. I CROWN OF SCANDINAVIA havde Søfartsstyrelsen meddelt dispensation for, at 8 af de 21 døre, hovedsagelig i passagerafsnittene, kunne forblive åbne i søen

15 I forbindelse med sine undersøgelser har Opklaringsenheden kontrolleret den pågældende dør. Døren fungerede korrekt. Dørkarmen havde en tydelig indtrykning ved betjeningshåndtaget på passagerafsnitssiden. Skibsledelsen var generelt utilfreds med kravet om, at de vandtætte døre skulle være lukket i søen. Især i maskinafdelingen med 6 døre var det upraktisk. Der var her jævnligt ronderinger i søen, hvor en enkelt vagt gik omkring. Også i forskibet på dæk 1, hvor bageri, forråd m.m. findes. Bageren var i gang alene tidligt om morgenen, og skulle han komme i klemme, kunne der gå lang tid, før det blev opdaget. Instruktion Når nye besætningsmedlemmer mønstres, får de udleveret (tilsendt) brochuren Velkommen ombord på M.s. CROWN OF SCANDINAVIA. Heri, under afsnittet Færdsel ombord på skibet, er bl.a. anført, at besætningen kun må benytte elevatorerne, når der ikke er passagerer ombord. Inden 24 timer efter tiltræden ombord gennemgår et nyt besætningsmedlem skibet sammen med sin afdelingsleder. De vandtætte døre bliver demonstreret ved Kend dit skib inden for den første uge efter påmønstring. Ved de ugentlige båd- og brandøvelser bliver de vandtætte døre også demonstreret af den pågældende zoneleder, og risikoen i forbindelse med åbning/lukning af dørene bliver indskærpet samt også, at dørene skal være lukket i søen. Det tilskadekomne besætningsmedlem har over for Opklaringsenheden forklaret, at han ikke husker at have fået besked på, at passagerelevatoren ikke må benyttes af besætningen, når der er passagerer ombord. Han har endvidere forklaret, at han havde fået instruktion om betjeningen af de vandtætte døre, og at han ikke var i tvivl om, hvorledes betjeningsgrebene fungerer. Han kunne ikke forklare (huske), hvorfor han benyttede håndgrebet på den modsatte side af døren

16 Årsag Ingen så selve ulykken, og den tilskadekomne kan ikke huske, hvorledes han passerede den vandtætte dør eller betjente håndgrebene. Årsagen til ulykken har dog utvivlsomt været, at den tilskadekomne har forsøgt at lukke døren med det forkerte (modsatte) betjeningsgreb. En mulig forklaring kan være, at den tilskadekomne, efter at have skubbet trådvognen gennem døren og selv er er kommet igennem, med ryggen til har rakt bagud med højre arm og har fået fat i det forkerte betjeningsgreb. Da døren er begyndt at klemme på armen, er denne blevet lammet, så han ikke kunne slippe grebet. Herefter har han vendt sig om, og med venstre hånd forsøgt at holde døren tilbage. 24. juni 2002 Niels Mogensen Specialkonsulent

17 Søulykkesrapporter udsendt i 3. kvartal 2002 Søulykkesrapporterne kan læses på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring. Erhvervsdykkerulykke ved arbejde i bygværk (brønd) Udsendt 26. juni 2002 DITTE THERESA Arbejdsulykke Udsendt 10. juli 2002 Kollision mellem et maskindrevet skib (sandsynligvis MARINA S) og sejlbåden SNÖVIT Udsendt 19. juli 2002 Fald fra lodslejder under ombordstigning Udsendt 26. august 2002 Fiskeskibets J.C.HEINRICH s forlis Udsendt 29. august 2002 Utredningsenheten i Sverige har den 5. august 2002 udsendt en rapport om NORD TRANSPORTER s grundstødning ved Peberholm. Opklaringsenheden deltog i den indledende undersøgelse af ulykken. Utredningsenhetens rapport kan læses på Søfartsstyrelsens hjemmeside under Ulykkesopklaring

18 Statistiksager 3. kvartal 2002 Skibstype Hændelse Kort beskrivelse af ulykken Skibstype Fiskefartøj <20 Brt/BT Supplyskib Stykgodsskib Passagerskib Hændelse i Kort beskrivelse af ulykken detaljer Arbejdsulykke Under ophaling af redskaber til krabbefiskeri fik en fisker tre fingre i klemme mellem pullert og tovværk. Arbejdsulykke Skibet lå på et udenlandsk værft. En maler fra skibet udførte malerarbejde i styrbord kædekasse. Samtidig var en skibsassistent ved at svejse på bagbord ankerspil. Kædepiben ned til kædekassen var lukket af, men en gnist kom alligevel igennem. Gnisten antændte dampene fra malingen (Hempanyl - Tar) i kædekassen, hvilket resulterede i en forpufning. Maleren, der selv kom op af kædekassen, pådrog sig førstegradsforbrændinger. Han blev umiddelbart efter ulykken undersøgt af en læge. Maleren havde været iført hjelm, handsker, kedeldragt (fireprotective) samt friskluftudstyr med maske. Han havde ikke set gnister før ulykken indtraf. Påsejling af Skibet ankom til havnen med lods ombord. Under skib manøvren for at komme til kaj ramte skibet på grund af et bakmanøvresvigt et andet skib, der lå fortøjet langs kaj. Efterfølgende kunne ingen fejl konstateres, men dele i ventilen, der styrer omskiftningen er af sikkerhedsmæssige grunde blevet udskiftet. Grundstødning Under sejlads i snævert farvand kunne føreren på et lille passagerfartøj ikke få øje på et sømærke, bl.a. fordi der var mange bundgarnspæle i området. Han satte farten ned på dead slow, hvorefter skibet blev forsat og grundstødte. Føreren havde ikke været opmærksom på den lave vandstand den pågældende dag. Passagererne blev bragt i land af brandvæsenet. Fartøjet kom fri af grunden ved egen hjælp, da vandstanden steg