Diabetes og empowerment i lav- og middelindkomstlande

Transkript

1 Diabetes og empowerment i lav- og middelindkomstlande Diabetes and empowerment in low- and middle-income countries Bachelorprojekt i sygepleje, modul 14 Antal tegn med mellemrum: Udarbejdet af: Sidsel Bach Asmussen (675393) Simone Neumeyer (675436) Hold: F2012B Afleveringsdato: Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen Vejleder: Jette Tegner Opgaven må bruges internt i uddannelsen I henhold til Bekendtgørelsen om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. af 24. august , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Underskrift Side 1 af 45

2 Resume Formål: Formålet med dette projekt er at belyse hvilke muligheder og begrænsninger sygeplejersken har i brugen af empowerment til at styrke diabetikeren til at leve med deres sygdom og hvilken betydning det har for diabetikeren i lav- og middelindkomstlande. Metode: Vores empiri er fundet gennem et systematisk litteraturstudie og tager udgangspunkt i to videnskabelige artikler, hvori der er udført kvalitative interviews med diabetikere i henholdsvis lavog middelindkomstlande. Den videnskabsteoretiske ramme er udgjort af hermeneutikken, med inddragelse af fænomenologien. Empirien er analyseret med udgangspunkt i teorien om empowerment, der derved udgør den teoretiske referenceramme. Konklusion: Vi kan ud fra vores projekt konkludere at der findes mange muligheder og begrænsninger for sygeplejersken i brugen af empowerment. Disse muligheder og begrænsninger kræver handling på flere niveauer for at skabe en forandring for den enkelte diabetiker. Abstract Aim: The aim of this study is to explore the facilitators and barriers nurses have, in low- and-middleincome countries, in the use of empowerment towards strengthen the diabetic, to become able to live with diabetes. Furthermore, what influence this has on the individual diabetic in low- andmiddle-income countries. Methods: Our data is found through a systematic study of literature, and is based on two scientific articles, which are conducted qualitative interviews with people with diabetes in low- and middleincome countries. The epistemological frame is made of the basis of hermeneutics and involving phenomenology. The data is analysed upon the theoretical frame of reference containing the theory of empowerment. Conclusion: There are many barriers and facilitators for nurses using empowerment in their work. These barriers and facilitators requires action on several levels to create a change for the individual diabetic. Side 2 af 45

3 Indholdsfortegnelse 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Begrebsafklaring Udbredelsen af diabetes på global plan Diabetes i et internationalt sundhedsperspektiv Diabetes i et nationalt sundhedsperspektiv Empowerment hos diabetikere Sygeplejersken og diabetesbehandlingen Vores perspektiv Afgrænsning Problemformulering Metode og teori Videnskabsteoretisk tilgang Forforståelse Metode til indhentning af empirisk materiale Søgeproces Inklusions- og eksklusionskriterier Etiske og juridiske overvejelser Metode til analyse af empirisk materiale Teorien om empowerment Analyse Fremlægning af empirisk materiale Artikel 1: Religion, faith and the empowerment process: Stories of Iranian people with diabetes Artikel 2: Beliefs about health and illness: a comparison between Ugandan men and women living with Diabetes Mellitus Egne observationer i Uganda og Palæstina Analyse af empirisk materiale Individniveau Side 3 af 45

4 Gruppeniveau Samfundsniveau Diskussion Metodekritik Konklusion Perspektivering Litteraturfortegnelse Bilag 1: Søgeprotokol Bilag 2: Søgeprotokol Bilag 3: Artikelanalyse Side 4 af 45

5 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Indledningsvis vil vi i dette afsnit præsentere den sygeplejefaglige problemstilling, som danner udgangspunkt for dette projekt. Baggrunden for problemstillingen skal findes i udbredelsen af diabetes verden over, og hvilke konsekvenser det har for både sygeplejersken og mennesket med diabetes. Der vil i problemstillingen blive redegjort for dette og det vil blive relateret ind i en samfundsmæssig kontekst. Dette vil blive sat i relation til teorien om empowerment hos mennesket med diabetes og sygeplejerskens perspektiv. Projektet er udført med udgangspunkt i to litteratursøgninger, som vil blive beskrevet under afsnit Begrebsafklaring I dette projekt har vi valgt at beskæftige os med type 2 diabetes og vil gennem projektet referere til type 2 diabetes som diabetes. Diabetes er en kronisk sygdom, derfor ønsker vi ikke at referere til denne gruppe mennesker som patienter. Ifm. dette projekt har vi derfor valgt at referere til mennesket med diabetes som diabetikeren. Vi er opmærksomme på, at begrebet diabetikeren også udgør en stigmatisering, men vi vælger dette begreb med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens beskrivelse af mennesker med diabetes som diabetikere (SST 2014) Udbredelsen af diabetes på globalt plan Diabetes betragtes, på nuværende tidspunkt, som en global folkesundhedskrise. Ifølge International Diabetes Federation (IDF 2013) er antallet af personer med type 2-diabetes stigende i størstedelen af verdens lande. Prævalensen af diabetes er i så stor udvikling, at sygdommen i dag berører ca. 347 mio. mennesker verden over (WHO 2014). Stigningen inden for diabetesrelaterede dødsfald er i stor udvikling. I år 2012 blev diabetes anslået som direkte årsag til 1,5 mio. dødsfald og dette var i år 2014 steget til 4,9 mio. dødsfald (WHO 2015, IDF 2014). Diabetes er de seneste år gået fra at være en velfærdssygdom til at være en fattigmandssygdom. Der er sket en stor epidemiologisk transition fra traditionelle sundhedsrisici som dårlig hygiejne, til moderne sundhedsrisici relateret til livsstil. Denne transition er en medvirkende faktor til stigningen af diabetestilfælde (Maruthur 2013). Lav- og Side 5 af 45

6 middelindkomstlande rammes i særlig grad, da deres økonomiske ressourcer er få, og deres sundhedssystem ikke er organiseret til at varetage den voksende opgave. WHO (2015) bekræfter, at mere end 80 % af alle diabetesrelaterede dødsfald sker i lav- og middelindkomstlande. De anslår yderligere, at diabetes bliver den syvende hyppigste dødsårsag i år 2030 og at dødsfald som følge af diabetes forventes at stige med mere end 50 % de næste 10 år (WHO 2015, WHO 2014). Antallet af personer med diabetes er anslået til at stige til 592 mio. i år 2035 (IDF 2014). Ovenstående tal giver udtryk for alvorligheden af udviklingen og WHO (2014) beskriver at diabetes i dag næsten kan betegnes som en epidemi Diabetes i et internationalt sundhedsperspektiv Det estimeres, at 70 % af diabetestilfældene kan forebygges ved sund kost og fysisk aktivitet. Dette vil kunne medføre en reduktion af 150 mio. tilfælde af diabetes indtil år 2035 (IDF 2014). Grundet ovenstående statistikker, der viser udviklingen af diabetes, er der et stort behov for at foretage profylaktiske foranstaltninger. Dette indebærer løbende monitorering og behandling ifm. udviklingen af diabetes, da sygdommen medfører store økonomiske og individuelle konsekvenser (Meetoo & Allen 2010). Op til 80 % af diabetikere udvikler akut og langsigtede komplikationer, der kan medføre nedsat livskvalitet (Shilubane og Potgieter 2007). Mortaliteten for diabetikere er mindst dobbelt så stor som for jævnaldrende uden diabetes (WHO 2015). Pga. stigningen af diabetestilfælde og det faktum at stigning er størst i lav- og middelindkomstlande, er det nødvendigt, at der på globalt plan foretages profylaktiske tiltag og interventioner i arbejdet med diabetesbehandlingen. Især for at tilgodese sårbare populationer i lav- og middelindkomstlande, da disse samfund ikke kan varetage opgaven. World Health Organization (WHO) har lavet Diabetes Programme, hvis funktion er at forebygge diabetes, hvor det er muligt og hvor det ikke er muligt. Programmet fokuserer på, at minimere komplikationer som følge af sygdommen, samt at maksimere livskvaliteten hos den enkelte (WHO 2015). Det overordnede mål for WHO s diabetes program er at forbedre sundheden for diabetikere. WHO (2015) prioriterer at arbejde med at bidrage til at opbygge kapacitet til forebyggelse og kontrol af sygdommen i lav- og middelindkomstlande. De arbejder samtidig for at skabe opmærksomhed om vigtigheden af diabetes som et globalt folkesundhedsproblem (ibid.). United Nations (UN) ønsker, gennem en række resolutioner, at anerkende diabetes som en kronisk, invaliderede og omkostningsrig sygdom associeret med svære senkomplikationer som medfører stor risiko for familier, medlemsstater og hele verden (UN 2006). Derudover klargør UN, at Millennium Side 6 af 45

7 Development Goal nummer seks (UNDP 2000), der omhandler overvindelse af sygdomme, herunder diabetes, vil have store udfordringer ift. at nå det ønskede mål. Derfor opfordrer UN verdens regeringer til at fokusere på forebyggelsen af diabetes, samt behandling og pleje (UN 2006). Dette arbejde med diabetesbehandlingen på globalt plan kan have indflydelse på det enkelte samfund og dermed støtte sygeplejersken i hendes arbejde med diabetesbehandling Diabetes i et nationalt sundhedsperspektiv I takt med globaliseringen og dens sociale, kulturelle, økonomiske og politiske effekt i lav- og middelindkomstlande, er der sket et skift i livsstil og kostvaner. Adgangen til sukkerholdige drikke og fastfood er blevet større og de tilgængelige jobs er blevet mere stillesiddende. Disse ændringer i samfundet fører til overvægt og fedme, som er hovedårsagen til den globale diabetesepidemi. Overvægt og fedme påvirker størstedelen af den voksne befolkning i højindkomstlande og udvikler sig efterhånden meget hurtigt i lav- og middelindkomstlande (Frank 2010). Fattigdom, globalisering af salg og marked, og urbaniseringen er medvirkende faktorer til dette (Robinson & Hort 2012). Den nye tendens med overvægt og fedme leder til en dobbelt byrde inden for sundhedsvæsenet, da der både ses problemer ift. infektions- og kroniske sygdomme (Hjelm et. al. 2003). Sundhedsvæsenet har i forvejen store udfordringer med infektionssygdomme og har derfor ikke kapacitet til at varetage de kroniske sygdomme. Kroniske sygdomme, relateret til livsstil, kan forebygges gennem reducering af fire risikofaktorer: tobaksindtag, fysisk inaktivitet, skadefulde mængde af alkohol, og usund kost (Robinson & Hort 2012). Disse aspekter af forebyggelse gør det muligt at foretage samfundsmæssige interventioner ift. at kunne forebygge. Interventionerne kunne udmønte sig i større oplysning om diabetes, flere midler til behandling af diabetes m.m. Dette ville kunne sænke udviklingen af kroniske sygdomme relateret til livsstil (ibid.) Ifølge ovenstående har udviklingen af diabetes stor indflydelse på det omkringliggende samfund og det omkringliggende samfund har stor indflydelse på udviklingen af diabetes. Det bekræfter alvorligheden af sygdommen og den hastige udvikling, samt vigtigheden i at beskæftige sig med dette område. Den stigende prævalens af diabetes og tilhørende komplikationer udgør en stor trussel i lav- og middelindkomstlande. I disse lande mangler sundhedssystemet ressourcer, både økonomiske og i form af mangel på uddannet personalet. Den diabetesbehandling, der findes disse lande, er derfor ikke i stand til at varetage udviklingen, hverken samfundsmæssigt eller hos den enkelte (Meetoo og Allen 2010). Side 7 af 45

8 Diabetes udgør en stor sundhedsrisiko for den enkelte diabetiker pga. de medfølgende senkomplikationer. Disse medfører store udgifter til pleje samt tab af produktivitet i samfundet. Dette er særlig gældende i lav- og middelindkomstlande, hvor diagnosticeringen af diabetes finder sted allerede i en tidlig alder og derfor medfører yderligere menneskelig lidelse og senkomplikationer Empowerment hos diabetikere Diabetes er en kronisk sygdom, der kræver flere justeringer i livsstil og er beskrevet som den mest komplekse og krævende af alle kroniske sygdom at håndtere (Pretorius et. al. 2010). Diabetikeren skal arbejde med at opnå kontrol over eget liv og sygdom, samt håndtere frygten for senkomplikationer. Yderligere skal diabetikeren kunne håndtere den uvished, som sygdommen skaber ift. fremtid og helbred. Senkomplikationerne kan både have sociale, psykologiske og fysiske konsekvenser. Dette kan være restriktioner i dagligdagen, afhængighed af andres hjælp og medicin samt nedsat mobilitet (Meetoo og Allen 2010). Disse ovennævnte følger vil have konsekvenser i form af, at diabetikeren ikke oplever at være empowered til at varetage egen sygdom. Det kan føre til adfærdsmæssige udfordringer. Diabetes har en betydelig indvirkning på diabetikerens livskvalitet og kan påvirke diabetikerens familie, samt deres økonomiske situation (Abdoli et. Al. 2011). Flere studier viser dog at diabetikere, der formår at bruge empowerment i deres håndtering af sygdom, har en bedre livskvalitet og færre komplikationer (ibid.). Sundhedsstyrelsen (2005) definerer empowerment som et element i sundhedsfremme, der har til formål at bibringe patienter og andre borgere handleevne samt kontrol og ejerskab over beslutninger, der påvirker deres livsvilkår og sundhed. At være empowered er at udvikle en række kompetencer, der vil sætte en i stand til at tage større kontrol over sit liv (Abdoli et. Al. 2011). Ydermere vil diabetikere, der er empowered, være i stand til selv at styre de daglige egenomsorgsbeslutninger, som sygdommen kræver (Tol et. al. 2013). Empowerment-tilgangen kræver en ændring i diabetesbehandlingen. Den sundhedsprofessionelle skal ikke være beslutningstager for patienten, men skal fungere som undervisende og faciliterende for patientens empowerment og egenomsorg (Sigurdardottir & Jonsdottir 2008). De sundhedsprofessionelle står overfor flere udfordringer i skiftet til empowerment-orienteret arbejde, da det kræver et skift i hele tilgangen til patienten (Funnell & Anderson 2004). Der ses både fordele for diabetikere og for sundhedsprofessionelle ved brug af empowerment. Fordelen for diabetikeren i empowermentorienteret arbejde er bedre kommunikation med sundhedsprofessionelle, større tilfredshed i plejen, Side 8 af 45

9 samt følelsesmæssigt velbefindende. Fordelene for sygeplejersken, omfatter større opfyldelse af anbefalede standarder for diabetesbehandling, forbedrede resultater og større faglig tilfredsstillelse (ibid.) Sygeplejersken og diabetesbehandlingen Epidemiens størrelse og voksende konsekvenser medfører økonomiske udgifter og menneskelige konsekvenser som kræver handling, både globalt set og fra den enkelte sygeplejerskes side. Sygepleje er afgørende for at diabetikeren kan bliver empowered og opnå vellykket egenomsorg (Hjelm et. al. 2003). Det er nødvendigt at skabe opmærksomhed blandt sygeplejersker, verden over, omkring epidemien og risikofaktorer. Hvis udviklingen fortsætter med samme hastighed, vil det i fremtiden være umuligt at behandle alle tilfredsstillende (ibid.). Det er derfor nødvendigt at lave profylaktiske tiltag på et globalt plan (WHO 2015 og UN 2006). Sygeplejersken har en stor rolle i det forebyggende og behandlende arbejde med den enkelte diabetiker. Vi ser den empowerment-orienterede tilgang som én mulig vej for sygeplejersken i dette arbejde Vores perspektiv Diabetes er en sygdom, vi har mødt gentagende gange ifm. vores kliniske del af uddannelsen, både national og internationalt. Vi har fået indsigt i det sygeplejearbejde, der ligger til baggrund for forebyggelse og behandling af diabetes i lav- og middelindkomstlande. Ydermere er vi blevet opmærksomme på hvilket kontinuerligt problem det er og fortsat vil være i fremtiden. Vores store interesse for sygepleje i en international kontekst er bygget op gennem uddannelsen. På et tre måneders udvekslingsophold i Uganda, fik vi et stort indblik i mange af de udfordringer, der er for sundhed og sygepleje i lav- og middelindkomstlande. Ydermere blev vi, på vores studietur til Palæstina med valgfaget Global Sundhed, opmærksom på hvor stort et problem diabetes er, i den internationale kontekst. Vi har på disse ture observeret sygeplejerskers arbejde med diabetes og derigennem oplevet nogle af de muligheder og begrænsninger, der er for sygeplejersken i arbejdet med diabetikeren Både sociale og økonomiske konsekvenser, som følge af epidemien, kræver hurtig handling gennem reducering af risikofaktorer fra både samfundets, sundhedsvæsenet, sygeplejerskens og Side 9 af 45

10 diabetikerens side (Meetoo og Allen 2010). Her bliver det relevant at undersøge hvilke, muligheder og begrænsninger, der ligger for sygeplejerskens i hendes arbejde med diabetesbehandling i lav- og middelindkomstlande. 2. Afgrænsning Med udgangspunkt i den ovenstående sygeplejefaglige problemstilling, har vi valgt at fokusere på sygeplejerskens muligheder og begrænsninger ved brug af empowerment i lav- og middelindkomstlande Vi ønsker samtidig at belyse, hvilken indflydelse dette har på diabetikeren. 70 % af diabetestilfældene kan forebygges ved hjælp af livsstilsændringer (IDF 2014). Derfor er det relevant at undersøge, hvilke muligheder og begrænsninger der er for sygeplejersken i brugen af empowerment i arbejdet med diabetikeren. Det er i problemstillingen beskrevet, hvor stor en konsekvens diabetes har på verdensplan, og hvordan det er nødvendigt at foretage ændringer i tilgangen til diabetes. Her finder vi det interessant, at undersøge hvilke muligheder og begrænsninger sygeplejersken har, ifm. at skulle hjælpe diabetikeren. Gennem vores litteratursøgninger, som er beskrevet i metodeafsnittet, fandt vi at dette aspekt er underbelyst og det er derfor relevant og interessant at arbejde med, for at belyse dette såkaldte videnshul. Vi vil fremadrettet i projektet fokusere på sygeplejerskens arbejde med diabetesbehandlingen i lavog middelindkomstlande. Ifm. dette kommer vi ind på hvilke muligheder og begrænsninger, der gør sig gældende i sygeplejerskens brug af empowerment. Årsagen til at vi beskæftiger os med empowerment er, at en succesfuld brug af empowerment styrker diabetikeren i sit liv med den kroniske sygdom og derved har en positiv indflydelse på diabetikeren (Andersen et. al. 2007). 3. Problemformulering På baggrund af ovenstående redegørelse af problemstilling og afgrænsning, har vi valgt følgende problemformulering: Hvilke muligheder og begrænsninger har sygeplejersken, i brugen af empowerment, til at styrke diabetikeren til at leve med deres sygdom og hvilken betydning har det for diabetikeren i lav- og middelindkomstlande? Side 10 af 45

11 4. Metode og teori I følgende afsnit ønsker vi at præsentere vores videnskabsteoretiske tilgang, den valgte metode til indsamling af empiri, vores analysemetode samt den valgte teori vi ønsker at analysere med. Etiske og juridiske overvejelser foretaget ifm. projektet vil også blive beskrevet. Derudover vil vi redegøre for vores søgeprocesser. Præsentationen af ovenstående skal danne baggrund for videre besvarelse af problemformuleringen i projektets analyse- og diskussionsafsnit Videnskabsteoretisk position Projektet vil tage afsæt i fænomenologien og hermeneutikken, som begge placerer sig inden for humanvidenskaben (Kristensen 2011). Årsagen til dette er, at vi ønsker at få en subjektiv og nuanceret indsigt i og forståelse for sygeplejerskens muligheder og begrænsninger, samt hvilken betydning det har for diabetikeren. Fænomenologien retter sit fokus mod individets livsverden og fokuserer på fænomener, der træder frem for det enkelte individ (Birkler 2006). Vi arbejder med dette for at klargøre, hvilke muligheder og begrænsninger sygeplejersken har. I arbejdet med individets livsverden er det nødvendigt at sætte parentes om sin forforståelse, for at nå frem til en beskrivelse, der ikke er influeret af ens egen forforståelse. Herfra ønsker vi at arbejde videre med hermeneutikken som udgangspunkt. Hermeneutik betyder læren om forståelse (Birkler 2001). Hermeneutikkens ophavsmand Hans-Georg Gadamers centrale pointe er, at de hermeneutiske begreber ikke blot er gældende for vores tekstforståelse, men også er centrale eksistensvilkår (ibid.). Der bliver kredset om to centrale begreber, nemlig forståelse og forforståelse. Gadamer hævder, at forskerens forforståelse ikke skal medtænkes som en fejlkilde, som skal elimineres, men derimod som en forudsætning for den hermeneutiske analyse (Bjerg 2013). Endvidere mener Gadamer, at forskeren må være sin forforståelse bevidst (ibid.). En del af vores forforståelse er baseret på den diabetesbehandling, vi har set i lav- og middelindkomstlande. Derigennem har vi set at sygeplejersken er underlagt forskellige muligheder og begrænsninger i sit arbejde med diabetes. Vi vil i nedenstående afsnit om forforståelse forsøge at fremlægge vores forforståelse. En kritisk holdning til egen forforståelse kan være medvirkende til at forståelseshorisonten sættes i bevægelse og ikke fastlåses. Derfor er det vigtigt at fremlægge sin egen forforståelse. Hermeneutikken kalder dette horisontsammensmeltning. Forståelse sker i mødet mellem to horisonter ved, at man sætter sig ind i den andens horisont (Dahlager & Fredslund 2013). En sammensmeltning af horisonter skal henvise til det, der sker, når to Side 11 af 45

12 horisonter oplyser noget i samme lys (Birkler 2001). Vi har forsøgt ikke overtage den andens forståelse, som den fremgår af empirien, men prøvet at dele en ny forståelse med empirien (ibid.). Forforståelsen er afhængig af forståelsen og der er et processuelt og dialektisk forhold mellem forforståelse og forståelse Forforståelse Som beskrevet tidligere må forskeren være sin forforståelse bevidst. Formålet med at udlægge forforståelsen er at give læseren en mulighed for at vurdere, hvordan forskerens forforståelse kan have påvirket forskningsprocessen (Dahlager & Fredslund 2013). En grundig udlægning af vores forforståelse vil kunne give både os selv og læseren en bedre mulighed for, at vurdere om vi har draget egne konklusioner, baseret på vores forforståelse (Priebe og Landström 2014). Det er vigtigt at huske på, at det er umuligt at fremstille en komplet udlægning af vores egen forforståelse (Dahlager og Fredslund 2013). Derfor vil vi reflektere over og redegøre for vores forforståelse, i den udstrækning det er muligt. Vores forforståelse omfatter for det første de perspektiver, der er tydeliggjort i den kliniske sygeplejefaglige problemstilling og afgrænsning. For det andet arbejder vi ud fra vores baggrund som sygeplejestuderende og vores erfaringer fra klinisk praksis. I dette projekt må udvekslings- og studieturen til Uganda og Palæstina og de observationer vi har gjort os der, fremhæves. For det tredje har vi begge en individuel forforståelse, baseret på vurderinger og erfaringer fra vores hverdag, som ligeledes har en indflydelse på projektet (Priebe og Landström 2014). Vores individuelle forforståelse kan gøre arbejdet med problematikker i lav- og middelindkomstlande udfordrende. Det er en vigtig pointe, at vi er et produkt af den kultur, vi er vokset op i og den faglighed, vi har tillært os gennem vores uddannelse. Derved kan forhold i lav- og middelindkomstlande være vanskelige for os at sætte os ind i Metode til indhentning af empirisk materiale Vi har til dette projekt valgt at foretage et systematisk litteraturstudie. I udarbejdelsen af et systematisk litteraturstudie arbejder vi med allerede eksisterende litteratur. I et systematisk litteraturstudie er litteraturen ikke tilfældigt udvalgt, men vurderet og udvalgt systematisk gennem litteratursøgning på videnskabelige databaser (Frederiksen & Beedholm 2013). Side 12 af 45

13 Dette vil blive uddybet i afsnittet om søgeprocessen, hvor vi vil lave en præsentation af søgeprofilen, for at klargøre hvilke emner og søgeord vi har brugt (Bettany-Saltikov 2012). Et systematisk litteraturstudie tager udgangspunkt i en tydelig problemformulering som besvares systematisk gennem at identificere, vælge, vurdere og analysere relevant litteratur (Forsberg og Wengström 2003). Der er opstillet kriterier for det systematiske litteraturstudie, som skal være opfyldt. Disse er en klart formuleret problemformulering, en tydelig beskrivelse af kriterier og metoder for søgningen og udvalg af artikler samt at alle relevante studier er inkluderet og at disse studier er kvalitetsbedømte. Ydermere bør et systematisk litteraturstudie indeholde tydelige inklusions- og eksklusionskriterier, som er bestemmende for hvilke studier, der tages i betragtning. Kriterierne er forsøgt opfyldt gennem udarbejdelsen af dette projekt. Vi har udelukket studier, der ikke levede op til vores fastsatte krav og kun udvalgt studier foretaget på deltagere der lignede dem vi ønskede at beskæftige os med. Yderligere inklusion- og eksklusionskriterier er beskrevet i punkt Det er litteraturen der udgør informationskilden i vores litteraturstudie (ibid.). I vores projekt er informationskilden to videnskabelige artikler, samt vores egne observationer Søgeproces Vi har ifm. vores projekt lavet to litteratursøgninger. En indledende som underbygger problemstillingen og en uddybende til indhentning af empiri til analyse. Herunder vil begge søgninger bliver beskrevet. Vi har benyttet metoderne bevidst tilfældighed, kædesøgning og systematisk søgning. Ved bevidst tilfældighed bruges egen viden og inspiration udefra til at finde litteratur indenfor emnet. Ved kædesøgning kigges referencelisten igennem på litteratur der arbejder inden for det område, man søger i (Hørmann 2013). Ved systematisk søgning kan det nyeste der er skrevet indenfor emnet, findes ved hjælp af bibliografiske databaser (ibid.). Søgeprofilen er de søgeord man bruger, hvor søgestrategien er beslutningen om hvordan man kombinerer dem (ibid.). Ved søgning på bibliografiske databaser er der to måde at søge på, med emneord eller fritekstsøgning. Fritekstsøgningen søger i alle ord i databasen f.eks. i titlen, abstract eller ord angivet som emneord. Fritekstsøgningen kan give mange hits, men kan være upræcis. Ved emneordssøgning søger man kun i de tildelte emneord. Emneordssøgningen kan give færre hits, og dermed en mere præcis søgning. Vi har brugt fritekstsøgning i begge søgninger og anvendt emneordssøgning i den uddybende søgning vi foretog. Side 13 af 45

14 I vores søgning har vi brugt følgende ord: diabetes, diabetic patients, global health, developing countries, treatment, compliance, empowerment, culture, lifestyle og health care. Vi har søgt med de boolske operatorer AND og OR for at indsnævre resultatet af søgningen (se bilag 1 & 2 for søgeprotokol). Ved brug af OR bliver søgningen bredere da der bliver søgt på ordene separat og ikke i kombination med hinanden (Bettany-Saltikov 2012). AND generer en søgning hvor ordene er kombineret, og ved brug af AND kan man indsnævre søgningen og derved få færre poster (ibid.). Vi har søgt på de bibliografiske databaser CINAHL og PubMed. PubMed er en engelsksproget database, der giver adgang til litteratur der findes på MEDLINE. Databasen bliver opdateret dagligt og det er muligt at finde artikler der endnu ikke er trykt. Emneområdet er primært medicinsk, men andre sundhedsfaglige områder, inkl. sygepleje findes også. Da PubMed er en stor database, er det mest hensigtsmæssigt at søge specifikt for ikke at få for store søgesæt (Hørmann 2013). På CINAHL er hovedparten af litteraturen engelsksproget og der findes bedømte artikler fra danske og skandinaviske sygeplejetidsskrifter. For begge databaser gælder det at der stilles krav til kvaliteten af tidsskriftet der indekseres. Artiklerne er bedømt af et videnskabeligt panel, også kaldet peerreview eller referee bedømt og der er udstukket etiske og moralske retningslinjer Inklusion- og eksklusionskriterier Vores valg af artikler tager udgangspunkt i de inklusions- og eksklusionskriterier vi på forhånd har opstillet for at sikre kvalitet og at kunne besvare vores problemformulering (Bettany-Saltikov 2012). Kriterierne er lavet undervejs i søgeprocessen, for at gøre søgningen målrettet mod vores problemformulering (Khan et. al. 2011). Af eksklusionskriterier har vi valgt ikke at bruge undersøgelser, der er over 10 år gamle, fordi vi gerne vil have opdateret viden indenfor emnet uden at udelukke for mange undersøgelser. Vi har ekskluderet oversigtsartikler, da der inden for litteraturstudier stilles et krav om at anvende primærkilder (Støren 2013). Vi har derudover også ekskluderet alle kvantitative undersøgelser, da vores problemformulering lægger op til brug af kvalitative undersøgelser. Som inklusionskriterie har vi valgt, at undersøgelsen skal omhandle diabetes i lav- og middelindkomstlande og diabetikernes håndtering af diabetes. Deltagere i undersøgelserne skal være voksne diabetikere samt opvokset og bosiddende i et lav- og middelindkomstland. Derudover har vi søgt på engelsksprogede artikler. Side 14 af 45

15 Etiske og juridiske overvejelser Ved udførelse af et systematisk litteraturstudie bør der foretages etiske overvejelser. Det vigtigste indenfor de etiske standarder, er at de valgte undersøgelser har fået tilladelse fra etiske komiteer. Dette har vi haft med i vores overvejelser ifm. udvælgelsen af artiklerne. Inden for sygeplejeforskning, gælder der etiske retningslinjer. Verdenslægeorganisationen har udformet Helsinki Deklarationen (Lægeforeningen 2004), som er en redegørelse for etiske principper. Hvis undersøgelsen skal leve op til Helsinki Deklarationens retningslinjer skal der foreligge informeret samtykke fra alle deltagere. Forskeren skal informere deltagerne om alle aspekter af forsøget (Lægeforeningen 2004). Vi har i vores projekt sikret os, at de udvalgte artikler og de undersøgelser der er foretaget i forbindelse hermed, har overholdt de etiske retningslinjer. Et litteraturstudie på engelsksprogede databaser giver anledning til etiske spørgsmål ift. vores engelskkundskaber og metodologiske kunnen. For at undgå at fejltolke bør det overvejes, om vi er i stand til at kunne foretage en retfærdig vurdering af artiklerne (Kjellstrøm 2014). Da vi har udført et litteraturstudie af allerede foretaget forskning vil vi ikke komme ind på de juridiske retningslinjer som Professionshøjskolen Metropol har udlagt for indsamling af empiri (Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk 2013) Metode til analyse af empirisk materiale Vi har valgt den hermeneutiske analyse til at analysere vores empiri med. Den hermeneutiske analyse kan defineres som en dekontekstualisering og en rekontekstualisering. Dekontekstualisering vil sige at tage dele af materialet ud af helheden for at betragte det nærmere. Rekontekstualisering består i at sætte materialet sammen på en ny måde. Begge dele styres af problemformuleringen. I den hermeneutiske analyse fremtræder en fortolkning af teksternes betydning og dermed kommer vores fortolkning af empirien til syne i analysen. Dahlager og Fredslund (2013) præsenterer følgende trin ifm. en hermeneutisk analyse af tekster. Første trin af analysen er inspireret af den fænomenologiske metode, hvor det vægtes at forskeren sætter sin egen forforståelse i parentes. Det er ikke muligt inden for hermeneutikken, men en nødvendighed i vores projekt for at lade teksten komme til orde og for at arbejde empirinært (Dahlager & Fredslund 2013). Man skal så vidt muligt lade teksten komme til orde for at kunne skabe sig et helhedsindtryk af teksten. Dette har vi gjort ved at læse teksterne igennem gentagne gange og diskuteret dem med hinanden. Herved fik vi afdækket hvilke pointer vi hver især fik ud af gennemlæsningen og hvorfor. Ovenstående skabte et helhedsindtryk af teksten, hvor vi var Side 15 af 45

16 opmærksomme på vores forforståelse. Andet trin er en organisering af materialet og identificering af meningsbærende enheder. Her er der fokus på, hvad teksten fortæller os. Der skal ikke findes en dybere mening med teksterne, men de meningsbærende udsagn kan inddeles i temaer eller kategorier. Denne meningskategorisering indbefatter, at man reducerer og strukturerer enhederne. I tredje trin skal der ske en ordning af kategorier, så de ikke overlapper hinanden og den enkelte meningsbærende enhed ikke tildeles flere kategorier. Andet og tredje trin kommer i projektet til udtryk i punkt 5.1. i analysen, hvori vi redegør for vores empirianalyse. Fjerde trin er ifølge Dahlager og Fredslund en rekontekstualisering, hvor man ser på, hvordan teksten kan forstås som et svar på problemformuleringen. Kategorierne knyttes sammen på en ny måde, hvor fokus er rettet mod relationerne mellem kategorierne. I hermeneutisk fortolkning skal rekontekstualisering af teksten imidlertid ske inden for en bredere referenceramme, idet den fordrer, at vi prøver at se sagen i dens helhed og i dens kontekst (ibid.). Vores referenceramme er teorien om empowerment. Vi fortolker udsagnene ift. en bredere kulturel eller social kontekst og får derigennem en mere nuanceret forståelse af hvad teksten siger (ibid.). Det sidste trin udfolder sig i punkt 5.2. i analysen, hvor vi bruger den analyse vi har lavet af empirien og vores egne observationer sammenholdt med empowerment teorien for at kunne besvare vores problemformulering. Den hermeneutiske analyse giver os en mulighed for en dialog med teksten, hvor vi kan bidrage med vores egen horisont. Dette muliggør at vi kan se noget mere eller noget andet end det, der umiddelbart fremtræder (ibid.). Dialogen opløser modsætningen mellem to forståelseshorisonter. Det er afgørende at give sig selv lov til at forstå, det den anden forstår og lade en ny forståelse begynde der (Birkler 2006). Forståelse er altså ikke, at der skal ske en reproduktion af den andens forståelse, men et møde, hvor noget tredje opstår (Dahlager og Fredslund 2013) Teorien om empowerment Ifølge undersøgelsen af Abdoli (et. al. 2011) bliver brugen af empowerment stadig vigtigere inden for diabetesbehandlingen. Empowerment har til formål at styrke patientens selvbillede og opbygge evnen til at handle selv (Andersen et. al. 2007). Empowerment er en kontinuerlig proces, som patienten skal arbejde med hele livet. Processen er ment som en individuel opdagelse og udvikling af indre kapacitet hos patienten. Dette for at patienten kan tage ansvar for eget liv (Petersen et. al. 2008), da det er patienten, der drager nytte af fordelene og betaler konsekvenserne af de valg de træffer (Johansson og Skinner 2003). Empowerment kan defineres som at opnå kontrol over eget liv og opnå meningsfuldhed. Det vil sige at opnå kontrol over de kritiske og afgørende faktorer, der Side 16 af 45

17 holder mennesker fast i undertrykkelse eller afmagt, når de ikke har kontrollen (Andersen et. al. 2007). Magtbegrebet er essentielt i empowerment, hvor det for sygeplejersken handler om at afgive magt og for patienten om at få magten over eget liv med sygdommen. De sundhedsprofessionelle skal være eksperter i diabetes og deres viden skal facilitere at patienten bliver ekspert i eget liv med diabetes (ibid.). Empowerment adskiller sig fra den traditionelle behandlingstilgang, hvor patienten er underlagt den sundhedsprofessionelles ekspertviden og løsningsforslag (ibid.). Inden for empowerment-teorien opstiller Lee Staples en model over den sundhedsprofessionelles rolle i empowerment (ibid.). Modellen fremlægger en anderledes rollefordeling, hvor den sundhedsprofessionelle ikke påtager sig rollen, som den der ved hvad der er mest hensigtsmæssigt for patienten. Derimod er den sundhedsprofessionelles rolle at fordre et samarbejde mellem den sundhedsprofessionelle og patienten (ibid.). Den sundhedsprofessionelle skal herved ikke gøre noget for patienten, men alt skal gøres med patienten og uden at denne overlades til sig selv. Gennem samarbejdet skal patienten påtage sig en aktiv rolle (ibid.). Overordnet udøves empowerment på tre niveauer: individ-, gruppe- og samfundsniveau. Der er først tale om empowerment, når den sundhedsprofessionelle sammen med patienten, arbejder på alle tre niveauer på én gang. Empowerment kan være udfordrende for den sundhedsprofessionelle, da den ikke har nogen planmæssig fremgangsmåde eller decideret systematisk procedure (ibid.). Det er i teorien om empowerment patienten, der definerer problemstillinger og løsningsforslag. Måden at arbejde empowerment baseret på, afhænger af den individuelle patients problematik og løsningsmuligheder, baseret på patientens ressourcer og indre kapacitet. Derfor er det i udgangspunktet ikke muligt, for den sundhedsprofessionelle, at forudse på hvilket niveau behandlingen skal starte (ibid.). Vi har valgt at bruge denne teori i vores projekt, da flere studier har påvist en positiv virkning af anvendelsen af empowerment, i form af bedre livskvalitet og færre komplikationer hos kroniske syge (Abdoli et. Al. 2011). Side 17 af 45

18 5. Analyse I det følgende afsnit vil vi redegøre for udvælgelsen af de artikler vi har valgt at bruge til vores analyse med henblik på besvarelse af problemformuleringen. Vi vil fremlægge den empiri vi har fået ud af artiklerne samt vores egne observationer og derefter analysere dette ud fra teorien om empowerment Fremlægning af empirisk materiale Artikel 1: Religion, faith and the empowerment process: Stories of Iranian people with diabetes Den første artikel vi har valgt er Religion, faith and the empowerment process: Stories of Iranian people with diabetes og er skrevet af Samerehn Abdoli, Tahereh Ashktorab, Fazlollah Ahmadi, Soroor Parvizy og Trisha Dunning. Alle forfattere har en Ph.d. og er professorer i sygepleje. Artiklen er udgivet i november I artiklen er der gennemført et eksplorativt studie baseret på dybdegående ustrukturerede interviews. Interviewene er foretaget med fire mænd og syv kvinder i alderen år, fra forskellige steder i Iran. Tilladelse til at foretage undersøgelsen er givet af Ethics Commitee på Shahid Beshehti University of Medical Science i Iran. Deltagerne var på forhånd informeret om, at der var frivillig deltagelse og at de kunne trække sig til hver en tid. Al information fra deltagerne er blevet håndteret fortroligt og ingen personfølsomme data kan udledes af projektet. Der er undervejs i undersøgelsen lavet komparativ analyse af materialet for kontinuerligt, at sammenligne ny viden med allerede gennemførte interviews. Materialet blev gennemlæst tre gange for at kunne blive kodet og kondenseret. Artiklen opstiller to hovedkategorier med en række underpunkter over det indsamlede data. De to kategorier er begrænsninger for empowerment og muligheder for empowerment set fra diabetikernes synsvinkel. Under begrænsningerne er underpunkterne forlænget stress, negativt syn på sygdommen, ineffektivt sundhedssystem samt fattigdom og manglende uddannelse. Under mulighederne beskrives lægen som hellig mand, diabetes som Guds vilje, social støtte, diabetes uddannelse, self-efficacy og håb for en bedre fremtid. Side 18 af 45

19 I artiklen diskuteres det at deltagerne i undersøgelsen har visse sammenlignelige overbevisninger ift. muligheder og begrænsninger for empowerment, som diabetikere fra andre kulturer og med andre kroniske sygdomme. Dog fremlægger artiklen også at visse af de overbevisninger, der kommer til udtryk, er specifikke for iranere influeret af deres kultur, religion og filosofi. Ifm. dette diskuteres det kritisk, at undersøgelsen er lavet på få mennesker i ét land og det ville derfor være at foretrække at studiet blev bekræftet af andre studier. Artiklen konkluderer at empowerment-tilgangen har en positiv effekt på deltagernes livskvalitet. Gennem undersøgelsen slås det fast, at det er muligt at leve et normalt liv med diabetes. Dog fremhæves det, at det er nødvendigt for diabetikerne at være opmærksom på at tage korrekte valg ift. regulering af sundhed, som f.eks. ændringer ift. kost og fysisk aktivitet. Dvs. at adoptere en sund livsstil, i den udstrækning det er muligt ift. deres livssituation. For at kunne dette bør diabetikeren udvikle en række kompetencer for, at opnå større kontrol over deres sygdom. Forfatterne mener at empowerment-teorien vil kunne hjælpe til dette, da empowerment er en positiv og dynamisk proces, der fokuserer på folks indre styrke og kapacitet. Undersøgelsens resultater vil kunne bidrage med viden til sygeplejersken, ved at der skabes opmærksomhed på at det er forskellige faktorer der påvirker empowerment-processen hos diabetikeren (Abdoli et. al. 2011). Ved dette kan undersøgelsen bruges til at designe en empowerment-orienteret tilgang i diabetesbehandlingen. Ifølge forfatterne, bør denne tilgang baseres på, at sygeplejersken sætter sig ind i den enkeltes livssituation og assistere diabetikeren på vejen mod at blive empowered gennem en meningsfuld interaktion. I artiklen af Abdoli (et. al. 2011) beskrives det, at empowerment stadig bliver mere nødvendig i diabetesbehandlingen. Empowerment-teorien beskriver, at det er vigtigt, at arbejde patientcentreret, og lære patienten at kende. Det er nemlig diabetikernes indre kapacitet og ressourcer, der skal være grundlag for det samarbejde, sygeplejersken skal facilitere under processen (Andersen et. al. 2007). Abdoli (et. al. 2011) beskriver vigtigheden af at klarlægge diabetikernes begrænsninger og muligheder for at kunne arbejde empowerment-baseret. Vi har valgt denne artikel da, Abdoli et. al. (2011) beskriver begrænsninger og muligheder ifm. empowerment hos diabetikere, set fra diabetikeres synsvinkel. Diabetikerens synspunkt er relevant ift. vores problemformulering, da et samarbejde mellem sygeplejersken og patienten er essentielt i empowerment. Diabetikerens muligheder og begrænsninger, er medvirkende til at skabe sygeplejerskens muligheder og begrænsninger og derfor er denne artikel relevant. Side 19 af 45

20 Artikel 2: Beliefs about health and illness: a comparison between Ugandan men and women living with Diabetes Mellitus Den anden artikel vi har valgt at bruge, er Beliefs about health and illness: a comparison between Ugandan men and women living with Diabetes Mellitus. Den er skrevet af K. Hjelm, seniorunderviser og professor på School of Health Science and Social Work i Sverige og G. Nambozi, underviser og institutleder ved institut for sygepleje ved Mbararas videnskabelige og teknologiske universitet i Uganda. Artiklen er udgivet i I undersøgelsens er der foretaget semi-strukturerede interviews med udgangspunkt i en tematiseret interviewguide. Interviewene er foretaget med 15 kvinder i alderen år og 10 mænd i alderen år, alle deltagere er født og bosat i det sydvestlige Uganda. Undersøgelsen er godkendt af Mbararas videnskabelige og teknologiske universitets etiske komite og der er opnået skriftligt samtykke fra alle deltagere i henhold til Helsinki Deklarationen. Materialet blev kondenseret i indholdskategorier og følgende temaer fremgår af artiklen: overbevisninger om sundhed, overbevisning om sygdom samt egenomsorg og plejesøgende mønstre. Under overbevisninger om sundhed beskriver deltagerne at sund kost, personernes egen monitorering af blodglukose, regelmæssig medicinindtag, hjælp og støtte fra familie og hospitalskontakt, var vigtige faktorer. De vigtige faktorer for sundhed, var ifølge mænd; at følge råd fra professionelle, adgang til medicin og nok penge til at købe medicin. Mændene fokuserede også på opmuntring og råd, økonomisk støtte samt hjælp til at lave mad. De vigtige faktorer for kvinderne var; regelmæssige besøg hos lægen, følelsesmæssig og materiel støtte samt brug for hjælp til husholdningen. Under de faktorer mænd mente var dårlige for sundheden, var; rygning, alkohol og seksuel dysfunktion. Kvinderne mente, at deres adgang til medicin og det at de ikke havde nok penge til medicin samt senkomplikationer som hypertension, smerter i benene og ryggen havde en negativ indvirkning på deres sundhed. Alle undersøgelsens deltagere fandt at urter, at bede til gud og deltagelse i diabetesundervisningen var faktorer, der forbedrede deres sundhed. Under temaet overbevisninger om sygdom var det gældende for størstedelen af deltagerne, at de ikke vidste hvad diabetes kom af. Nogle enkelte mente de, at årsagen skulle findes i arv, vægtøgning og dårlig kost. Kvinderne mente det kom af stress og fokuserede på overnaturlige tanker, som at det Side 20 af 45

21 var guds straf eller hekseri. Hos begge køn var der begrænset viden om diabetes, insulins effekt, pancreas funktion og medicinens virkning. Under egenomsorg og plejesøgende mønstre angav deltagerne, at de var blevet fortalt at de skulle komme til regelmæssige konsultationer og komme akut til lægen, hvis der opstod problemer relateret til diabetes. Generelt fulgte deltagerne altid de råd, de havde fået af sygeplejersken, fordi de fandt dem vigtige. I de tilfælde de ikke gjorde, var det fordi de ikke havde fået nogle råd, eller hvis de f.eks. ikke havde det rette udstyr. For mændene gjaldt det også at de ikke havde tid til det. Undersøgelsen konkluderer at viden om diabetes, både hos diabetikeren og sygeplejersken, er dårlig i området. Derfor er et behov for at forbedre viden om diabetes for at opnå højere kendskab til risikofaktorer og arbejde profylaktiske ift. udviklingen af diabetes (Hjelm & Nambozi 2008). Forbedret viden er en måde at formindske brugen af medicin og de socio-økonomiske konsekvenser, som den globale diabetes epidemi medfører, i særdeleshed i lav- og middelindkomstlande. Artiklen pointerer også, at det er vigtigt at tage hensyn til den individuelles tro og kulturelle kontekst for at kunne tilgodese uenigheder i overbevisninger om sundhed og sygdom relateret til køn og leveforhold. Vi har udvalgt denne artikel, da Hjelm og Nambozi (2008) fremviser deltagernes mening omkring sygdom og sundhed i relation til diabetes. Deltagerne beskriver, hvad der er vigtigt for dem i livet med diabetes for at overholde deres egenomsorg. Yderligere beskrives det hvilke ydre og indre faktorer, der både hjælper og forhindrer deres egenomsorg. Med dette har vi kunne fortolke på hvilke muligheder og begrænsninger sygeplejersken har i sit arbejde med diabetikere Egne observationer i Uganda og Palæstina På vores udveksling til Uganda og på valgfagsmodulet Global Sundhed med studietur til Palæstina, har vi fået en indsigt i diabetesbehandlingen i lav- og middelindkomstlande. Vi har endvidere fået indsigt i opbygning af sundhedssystemet samt af samfundet og dermed faktorer, der er afgørende for livssituationen og behandlingen. I Uganda arbejdede vi på Lira Regional Referral Hospital, som er et statsstyret hospital. Vi observerede, at sygeplejerskerne ikke så psykisk omsorg som en del af plejen, da der ikke blev taget hensyn til patienternes ønsker og hvilke problemstillinger de fandt vigtigst. Yderligere blev patienterne ikke inddraget i behandling og dermed blev deres styrke samt ressourcer ikke udnyttet. Hospitalet led af underbemanding og der var alt for mange patienter ift. sygeplejersker. Det var i stedet de sygeplejerskestuderende, der varetog den kliniske pleje. Ofte Side 21 af 45

22 manglende de grundlæggende erfarings- og vidensgrundlag for at udføre behandlingen korrekt. Hospitalets struktur bar præg af mangel på ressourcer, både økonomisk set og vidensmæssigt hos den enkelte sygeplejerske. I Palæstina foretog vi et observationsstudie af diabetesbehandlingen. Observationerne blev foretaget i tre forskellige dele af sundhedssystemet. Hospitalet Augusta Victoria som er betalt af internationale donationer og har et ambulatorium, der udelukkende varetager diabetesbehandling. National Diabetes Society er en klinik der varetager diabetesbehandling gennem ambulante forløb og er betalt af lokale donationer. Ramallah Medical Center er betalt gennem staten. Vores observationer blev foretaget på medicinsk- og intensiv afdeling, der varetog behandling af mange forskellige sygdomme. Vi observerede at der ikke var fokus på diabetesbehandlingen. På Augusta Victoria og National Diabetes Society var der flere økonomiske ressourcer og en højere faglig samt holistisk tilgang til behandlingen. Behandlingen var baseret på det enkelte individs behov og et samarbejde mellem sygeplejersken og patienten. Der var fokus på undervisning i sygdommen og medicin samt livsstilsændringer som vægttab og kostændringer. Behandlingen indeholdt derfor flere elementer af empowerment-teorien. På Ramallah Medical Center fandt vi en behandling præget af manglende ressourcer, både penge- og tidsmæssigt. Vi observerede at sygeplejerskerne havde stor viden inden for diabetes og diabetesbehandlingen. Til gengæld formåede de ikke at udnytte deres viden optimalt pga. de ydre omstændigheder i form af sundhedssystemets og samfundets opbygning Analyse af det empiriske materiale med den valgte teori Vi vil i det følgende analysere empirien fra artiklerne samt vores egne observationer gennem teorien om empowerments tre niveauer individ-, gruppe- og lokalsamfund. Alle tre niveauer skal berøres i empowerment-orienteret arbejde og skal aktivt inddrages (Andersen et. al. 2007). Da de tre niveauer er afhængige af hinanden, skal de derfor ikke ses helt så opdelt som de fremgår i nedenstående afsnit Individniveau Empowerment-teorien beskriver, at der bør være et samarbejde mellem sygeplejersken og diabetikeren. Abdoli et. al. (2011) beskriver, hvordan deltagerne opfatter den sundhedsprofessionelle som en hellig mand. Abdoli et. al. (2011) beskriver altså, at undersøgelsens Side 22 af 45

23 deltagere anser den sundhedsprofessionelle som ekspert ift. at kunne guide, råde og informere dem, så deres diabetes er under kontrol. En deltager udtaler: The doctor was my Imam. I consult him for every thing. I ve faith that he is a good doctor, I believe in him (Abdoli et. al s. 293). Ift. teorien om empowerment kan dette både være en mulighed og en begrænsning for sygeplejersken. Det viser sig som en mulighed i form af at diabetikerne viser sig som lydhøre over for den sundhedsprofessionelles råd og vejledning. Samtidig kan det være en begrænsning, da det lægger op til, at det er den sundhedsprofessionelle der har løsningen. Begrænsningen bekræftes ved at Abdoli et. al. (2011) beskriver at deltagerne fra undersøgelsen ser behandlingen som et hierarki, hvor sygeplejersken gennem sin viden dikterer behandlingen. Ifølge empowerment-teorien, skal den sundhedsprofessionelles ekspertviden dog bruges til, at facilitere patientens egne evner og ressourcer. Dette så patienten bliver i stand til selv at finde løsninger på problemstillinger i livet med diabetes, og at løsningerne ikke dikteres af den sundhedsprofessionelle. I teorien om empowerment beskrives det at den sundhedsprofessionelle skal være ekspert i diabetes og at patienten skal være ekspert i eget liv. Med dette udgangspunkt, skal den sundhedsprofessionelle og patienten indgå et ligeværdigt samarbejde, der gør patienten til ekspert i eget liv med diabetes (Andersen et. al. 2007). Samarbejdet skal hjælpe til at sætte patienten i stand til at tage velinformeret valg ifm. deres egenomsorg (Petersen et. al. 2008). Abdoli et. al. (2011) beskriver hvordan deltagernes self-efficacy bliver en vigtig mulighed for deltageren i at opnå empowerment og dermed sygeplejersken og patientens samarbejde. Self-efficacy er troen på ens egne evner til at fuldføre opgaver og nå mål. Abdoli et. al. (2011) beskriver at deltagernes tro på dem selv og evne til at kontrollere deres sygdom, er styrket gennem deres tro på Guds. Abdoli et. al. (2011) beskriver at deltagerne gennem troen på sig selv og deres mulighed for at gennemføre opgaver samt nå mål, kunne kontrollere deres diabetes og forebygge komplikationer. Ydermere beskriver Abdoli et. al. (2011), hvordan deltagerne gennem egenomsorg, har opnået stor ekspertise inden for diabetes og dermed reduceret følelsen af at være et offer for sygdommen. En deltager udtaler: I am able to care for myself. I fight with diabetes for many years, now I am as good as the doctor (Abdoli et. al. 2011, s. 294). Dette kan være en mulighed for den sundhedsprofessionelle, da hun i arbejdet med empowerment kan tage udgangspunkt i patientens egne ressourcer og gøre patienten til ekspert i eget liv med diabetes. Selvom et mål indenfor empowerment er, at patienten bliver ekspert i eget liv med diabetes, skal den sundhedsprofessionelle og patienten stadig samarbejde mod et fælles mål. Den sundhedsprofessionelle skal hjælpe patienten med, at planlægge hvordan udførelsen af de Side 23 af 45