Dokumentation af sygepleje - grundlag og begreber 2. gennemreviderede udgave

Transkript

1 Ny gennemrevideret udgave, juni til godkendelse i Det Sygeplejefaglige Råd Hospitalsenheden Vest Dokumentation af sygepleje - grundlag og begreber 2. gennemreviderede udgave Hospitalsenheden Vest Den sygeplejefaglige dokumentationsgruppe Det sygeplejefaglige råd Juni 2012

2 1. Forord Dokumentation af sygeplejen i Hospitalsenheden Vest (HEV), blev initieret af Chefsygeplejerskerådet i Ringkøbing Amt. I perioden 1999 til 2003 blev Dokumentation af sygepleje - grundlag og begreber 1. udgave udarbejdet. Formålet med beskrivelsen var at synliggøre de sammenhænge, den daglige sygeplejefaglige dokumentation skal forstås ud fra og sigter imod. Efterfølgende blev der udarbejdet en sygeplejejournal, som blev testet på forskellige afdelinger. I 2003 indførtes, i alle afdelinger og på samtlige sygehuse i Ringkøbing Amt, en sygeplejejournal, som et fælles og ensartet dokumentationsredskab i sygeplejen. Sygeplejejournalen blev kontinuerligt videreudviklet, så den levede op til de beskrevne redskabskrav i Dokumentation af sygepleje - grundlag og begreber 1. udgave, herunder Retningslinjer for føring og opbevaring af sygeplejejournaler DSR 1991, Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser 2005 og nye krav om dokumentation f.eks. fra Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Formålet med at indføre et fælles og ensartet dokumentationsredskab sygeplejejournalen - fra 2003 og frem til implementeringen af Elektronisk Patient Journal (EPJ) i 2011 var: at dokumentationen udføres ud fra en fælles terminologi, struktur og systematik at være en forberedelse til den sygeplejefaglige del af den elektroniske patientjournal (EPJ) at fælles og evt. lokale fortrykte ark udarbejdes på baggrund af kliniske retningslinjer og best practice viden at videreudvikle plejepersonalets dokumentationskompetencer Det Sygeplejefaglige Råd, Hospitalsenheden Vest besluttede i august 11, at der skulle foretages en revision af Grundlag og begreber dokumentation af sygeplejen 1. udgave fra 2003, begrundet i overgangen til elektronisk patientjournal, hvor især sygeplejejournalens terminologi, struktur og systematik er væsentligt ændret. Betydelige dele af indholdet i Grundlag og begreber dokumentation af sygeplejen 1. udgave indgår fortsat som grundlag for 2. udgave. Bl.a. er referencerammen for sygeplejen i relation til dokumentation fremover også baseret på Virginia Hendersons teori om sygeplejens grundlæggende principper og en ajourført beskrivelse af de sammenhænge den daglige dokumentation skal forstås ud fra og sigter imod. I denne 2. udgave medtages dele af Dansk Sygeplejeråds konsensusrapport om dokumentation 2012, og begreber fra - og relationer til MidtEPJ Den gennemgribende revision er foretaget over årsskiftet af den sygeplejefaglige dokumentationsstyregruppe, og er godkendt af Det Sygeplejefaglige Råd medio Forklaring på forsiden Sygepleje er en integreret del af den samlede sundhedsfaglige ydelse i et patientforløb, og dokumentation af sygepleje indgår på lige fod med øvrige sundhedspersoners journalføring i patientjournalen. Det primære formål med dokumentation er at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i sygeplejen. Dokumentationen skal afspejle patientens sundhedsproblemer og behov (sygeplejeproblemer), de planer, der er lagt for sygeplejen - hvordan den er udført (proces), og hvilke resultater, der kom ud af det (resultater). Side 2 af 21

3 2. Indholdsfortegnelse 1. Forord Indholdsfortegnelse Indledning Udgangspunkt for arbejde med dokumentation, patientforløb og kvalitetsudvikling Formål med en sygeplejefaglig dokumentationsstyregruppe ved HEV Grundlag for sygepleje i relation til dokumentation Dokumentation af sygepleje i forhold til kvalitet og kvalitetsudvikling Kvalitetsperspektiver Kvalitetsudvikling og dokumentationsformer Dokumentationsformer Skønsmæssig dokumentation (kvalitative data) Klassificeret dokumentation (kvantitative data) Dokumentation og evidensbaseret sygepleje, retningslinjer og instrukser Krav til et dokumentationsredskab og til dokumentation af sygepleje Fælles sygeplejefaglige journaldele og andre perspektiver Opdatering på området Litteratur Bilag...21 Side 3 af 21

4 3. Indledning Hensigten med beskrivelsen af Dokumentation af sygepleje grundlag og begreber er, at have et fælles grundlag for indhold i dokumentation af sygepleje for alle afdelinger i HEV synliggøre og integrere dokumentation af sygepleje i et patientforløbsperspektiv sikre dokumentation af sygeplejeproces og resultater sikre den sygeplejefaglige kvalitet og udvikling synliggøre sammenhængen mellem evidensbaseret viden og dokumentation Der er væsentlige områder og krav, som er en forudsætning for beskrivelsen af dokumentation af sygepleje. I Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, april 2005 (0), beskrives hvem der kan og skal dokumentere hvilke krav der stilles til overførsel og arkivering af data hvilket indhold dokumentationen skal have Der foreligger ikke en lovgivning, der pålægger sygeplejefagligt personale en pligt til at føre journal. Pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, der gælder for alt sygeplejefagligt personale, forudsætter imidlertid, efter Sundhedsstyrelsens opfattelse, ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje dvs. dokumentation af planlagt og udført sygepleje indenfor sygeplejens virksomhedsområde og sygeplejerskens ansvarsområde. Sygeplejefagligt personale skal dokumentere både i forbindelse med den selvstændige opgavevaretagelse og i forbindelse med delegerede opgaver. I Den Danske Kvalitets Model (DDKM) er dokumentation af bl.a. de sundhedsfaglige ydelser basis for monitorering, vurdering og kvalitetsudvikling. DDKM fordrer patientforløbsbeskrivelser, i hospitalsregi og på tværs af sektorer. Patientforløbsbeskrivelserne defineres her som forud planlagte forløb, hvor sundhedsfaglige beslutninger og handlinger, og de organisatoriske elementer er koordineret og kvalitetsniveauet er fastlagt (17). I beskrivelserne af patientforløbene skal det vurderes, om de sundhedsfaglige ydelser lever op til evidensbaserede anbefalinger, nationale retningslinjer, best praktice og sikkerhed for patienten, og om arbejdsgangen/ organiseringen er hensigtsmæssig. Derudover sikres, at patienternes ønske om kontinuitet, og inddragelse medtages. Beskrivelsen af den fagspecifikke sygeplejefaglige dokumentation tager udgangspunkt i Virginia Hendersons teori om sygeplejens grundprincipper og metoder. Se kapitel 0 for yderligere uddybning. Ovenstående områder udgør således et væsentligt bidrag til grundlaget, systematikken og strukturen, og de krav, der stilles til et dokumentationsredskab, samt til dokumentationen. Gennem de seneste år har der været sat mere fokus på dokumentation af den planlagte -, den udførte - og resultater af - den sundhedsfaglige indsats. Det kræver mere systematik og stringens. De forhold forbedres ikke af sig selv ved indførelse af EPJ. Redskabet MidtEPJ er opbygget ud fra en vis systematik, og det fordrer, at der er konsensus om en ensartet dokumentation af sygeplejen i EPJ. Dette er også en forudsætning, når data skal genfindes i forbindelse med eksempelvis kvalitetsmålinger. Sygeplejeindsatsen skal ud over at tage udgangspunkt i den enkelte patient - hvile på et videnskabeligt grundlag - den evidensbaserede sygepleje. Dette område udvikler sig med hastige skridt, og det vil være et stort indsatsområde at få implementeret denne viden i den kliniske praksis. Derfor er det en fordring, at dokumentationsredskaber er funderet i evidensbaseret sygepleje, der hvor det er muligt. Et fælles sprog med en fælles forståelse af begreberne er en af forudsætningerne for, at vi kan arbejde målrettet med dokumentation i sygepleje. Vi henviser derfor til de nationale definitioner på de mest anvendte begreber i relation til dokumentation generelt (24 og 32). Side 4 af 21

5 Det er håbet, at indholdet i Dokumentation og sygepleje - grundlag og begreber vil blive drøftet i alle afsnit og afdelinger, og dokumentationsstyregruppen ser frem til det videre arbejde med dokumentation af sygeplejen generelt og videreudvikling af dokumentationsredskabet i EPJ. 4. Udgangspunkt for arbejde med dokumentation, patientforløb og kvalitetsudvikling Dokumentation af de ydelser, vi tilbyder patienterne, er et tværfagligt og fagligt anliggende. Udgangspunktet for arbejdet er den enkelte patients forløb (se figur nedenfor) - et forløb, hvor der, foruden patienten, indgår flere faggrupper (2 og 17). I arbejdet med at udvikle kvaliteten beskrives et typisk patientforløb, og patienternes meninger om forløbet inddrages for på denne måde at fastlægge et optimalt forløb. Patientinvolvering kan foregå på flere niveauer: individuelt i eget forløb, med grupper af patienter i udarbejdelse af retningslinjer, og overordnet og mere generelt. Alle fremgår af figuren herunder. Individuelt patientforløb Typisk patientforløb Patientens meninger X X X X X Tværfaglig beskrivelse af patientforløb, v.h.a. procesanalysen Patientprotokol - med fokus på proces og resultat X er væsentlige "hændelser" understøttet af kliniske retningslinier Fastlæggelse af standarder og indikatorer til registrering 1) Klinisk database (kvantitative data) 2) Opgørelse af kvalitative data 3) "Pt.tilfredshedsundersøgelse"/LUP Grupper af patienter Figur 1 Kvalitetsudvikling med udgangspunkt i patientforløb Med udgangspunkt i dette forløb identificeres de sygeplejeproblemer, der knytter sig til patientens forløb, ligesom der på andre fagområder foretages en vurdering af patientens tilstand. Det forventede resultat af indsatsen fastlægges, forløbet planlægges og gennemføres. Side 5 af 21

6 Hver patient er unik, men de handlinger, vi foretager os i diagnosticerings-, pleje- og behandlingsprocessen, er ofte de samme set fra en overordnet betragtning - så ens, at det i mange tilfælde (men ikke alle) er muligt at udforme en patientprotokol, et standardiseret forløb, som beskriver kontinuerlige data i et patientforløb på tværs af fag. Ensartetheden bygger på evidensbaserede kliniske retningslinjer eller erfaringsbaseret viden - det er altså ikke vilkårligt eller tilfældigt, hvordan den enkeltes forløb bliver. På baggrund af de kliniske retningslinjer kan/bør udarbejdes kvalitetsmål som standarder (her forstået som ønsket opfyldelsesgrad) og indikatorer. De danner grundlag for kvalitetssikring. Den ovale cirkel i modellen, figur 1, viser, at det er en proces, som gentages i takt med den nye viden, der skabes både via forskning og gennem selve kvalitetssikringsarbejdet, f. eks efter journalaudit. Med udgangspunkt i de udarbejdede patientprotokoller/standardiserede forløb, er det muligt at udarbejde patientinformation, hvor forløbet skitseres i et patientvenligt sprog, så patienten medinddrages i forløbet og selv har viden om, hvad der skal ske og hvornår. Patientprotokollen det standardiserede forløb - udgør ved konstruktion af en standardplan samtidig en fælles journal for de faggrupper, der indgår i forløbet. Via den daglige dokumentation i patientprotokollen/standardplanen, bliver det herefter muligt at samle data fra mange patientforløb. Disse data kan elektronisk indfanges, indtastes eller skannes ind i en klinisk database og/eller kan opgøres ved systematisk at bearbejde de kvalitative data. På den måde får man overblik over de indsamlede data, så de kan danne grundlag for læring og kvalitetsudvikling. Ovenstående fordrer imidlertid, at data dokumenteres på rette sted i EPJ. Gennemførelse af patientinterviews eller spørgeskemaundersøgelse er en anden måde, hvorpå man kan undersøge og dokumentere kvaliteten af arbejdet. Her sættes fokus på, om patienten blev hjulpet for det, han kom for og på en måde, der indfriede hans behov og forventninger. Vi kan altså i den daglige pleje og behandling til den enkelte patient indsamle data på grupper af patienter, så vi har et godt grundlag til at sikre og udvikle kvaliteten. Se evt. mere herom under afsnittet om klassificeret dokumentation. Udarbejdelse af standardiserede forløb/protokoller er et område, som har haft stor fremgang i forbindelse med akkreditering og DDKM, samt arbejdet med patientsikkerhed. Fremadrettet er der behov for fortsat fokus, hvis vi skal nå målene om ledelse på facts, dokumentation af resultater og kvalitetsudvikling af den sundhedsfaglige ydelse. Indførelsen af den elektroniske patientjournal fra 2011, vil måske kunne give et skub i denne retning, så det bliver lettere at generere data på grupper af patienter. Men både før indførelse af EPJ, og kontinuerligt efterfølgende, skal man beslutte, hvad den enkelte faggruppe skal dokumentere, hvilken systematik, der skal lægges til grund, og hvad der skal dokumenteres tværfagligt. Denne beslutning er ikke afhængig af teknologien/redskabet, men af en faglig stillingtagen. Vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser (7), der udkom i 2005 beskriver det minimum, som skal dokumenteres sygeplejefagligt, ligesom DDKM har flere krav til indhold i dokumentationen. Virkeligheden rummer dog stadig mere sygepleje, og dermed flere data, end de to nævnte kræver. Side 6 af 21

7 5. Formål med en sygeplejefaglig dokumentationsstyregruppe ved HEV Faglighed er en forudsætning for tværfaglighed. Den sygeplejefaglige del af patientens forløb skal derfor kunne dokumenteres ligeså vel som andre ydelser. Det er denne dokumentation, der i første omgang er fokus for dokumentationsgruppens arbejde. Vi ønsker en resultatorienteret tilgang til sygeplejedokumentation, så vi kan arbejde med udgangspunkt i sygeplejeproblemer rettet mod et forventet resultat af sygeplejeindsatsen. Den aktuelle dokumentationsstyregruppe ved HEV vil hele tiden være sammensat ud fra den organisering hospitalerne har, og det behov for opgaveløsning i dokumentationsarbejdet, der er lige nu. Derfor har sammensætning, antal og netværk vekslet meget siden starten i 2001, og vil også fremover gøre det. Ved kommunalreformen og regionernes opståen, etableredes et regionalt dokumentationsråd, som gruppen relateres til. Ved indførelse af MidtEPJ etableredes ligeledes medlemskab fra EPJ organisationen, nuværende Klinisk IT. Dokumentationsgruppen har dog til stadighed haft sin forankring i det sygeplejefaglige råd/netværk bestående af alle oversygeplejersker i HEV. Dette også, da oversygeplejerskerne har det formelle ansvar for, at sygeplejen dokumenteres, og at kompetencerne hertil sikres og udvikles. Dokumentationsstyregruppen ved HEV har til opgave: at omsætte indholdet af dette dokument til handling i samarbejde med det sygeplejefaglige råd/de ledende oversygeplejersker at være et forum, som fortsat kan rumme, vedligeholde og igangsætte de nationale og regionale initiativer indenfor dokumentation af sygepleje, samt være sparringspartnere for de initiativer, der tages lokalt at give faglig rådgivning og inspiration, der kan danne grundlag for faglige beslutninger om dokumentation (kliniske retningslinjer, standardplaner, teorigrundlag, brug af den elektroniske patientjournal etc.) bidrage til udvikling og anvendelse af et fælles dokumentationssprog i sygepleje bidrage til, at sygeplejefaglige resultater dokumenteres, og at der på baggrund heraf foregår en kontinuerlig udvikling af sygepleje. bidrage til, at den sygeplejefaglige dokumentation indgår som en del af patientens journal i den elektroniske patientjournal fungere som kommunikationsplatform for udveksling af erfaringer og emner, som relaterer sig til dokumentation af sygepleje (f.f.eks. Netværket af dokumentationsnøglepersoner) medvirke til sikring af dokumentationskompetencer Dokumentationsarbejdets aktuelle, opdaterede organisering og opgaver, fremgår af HEV fælles retningslinjen Dokumentation af sygepleje - grundlag og begreber, HEV, hvor kommissorium for styregruppen og funktionsbeskrivelser for nøglepersoner fremgår. Det er væsentligt at bemærke, at initiativerne fortsat skal integreres med en organisations- og tværfaglig tilgang. Arbejdet med systematisk dokumentation behøver fortsat anno 2012 speciel opmærksomhed, da systematisk og stringent dokumentationsform er en relativ ny disciplin i sygepleje, ligesom de tekniske muligheder og udviklingen af MidtEPJ hele tiden skal efterspørges ud fra grundlaget her. På sigt kan det overvejes, om gruppen skal suppleres med sygeplejersker fra kommunerne, idet dokumentation af proces og resultat i og af sygepleje bør følge et komplet patientforløb. Dette vil formentlig suppleres af, at den elektroniske dokumentation i alle sektorer fordrer, at systemerne skal kunne udveksle data, da dette er en forudsætning for kontinuitet og sikkerhed. Side 7 af 21

8 6. Grundlag for sygepleje i relation til dokumentation Dokumentation i og af sygepleje skal ud over at leve op til lovkrav mv. - baseres på et valgt grundlag, der beskriver fagets særegne værdier, indhold og funktion. Som grundlag, og dermed systematikken for arbejdet, har vi i Hospitalsenheden Vest valgt at tage udgangspunkt i: Virginia Hendersons teorier (3, se evt. også bilag 1) Sygeplejerskens fagområdeområde (27) Begrebet At kende patienten fra Tanner et al. (6) Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (26) Virginia Henderson Virginia Hendersons teori om sygepleje beskriver, hvori sygeplejens unikke funktion består, og er præcist sammenfattet i hendes definition af sygepleje: Sygeplejerskens særlige hverv består i at bistå det enkelte menneske, hvad enten han er syg eller rask, ved enhver handling til sundhedens fremme eller generhvervelse (eller til en fredelig død), som han selv ville foretage, dersom han havde fornøden styrke, vilje og viden dertil, og i at gøre dette på en sådan måde, at hun hjælper ham til hurtigst muligt atter at kunne klare sig selv... Dette er sygeplejerskens selvstændige arbejdsområde, hendes særlige hverv. Fokus i sygeplejen er at give hjælp til det, han selv ville foretage med udgangspunkt i de alment menneskelige behov, hvor Henderson definerer i alt 14 behovsområder (se evt. bilag 1, side 21, 1. kolonne). Opfattelsen er, at uanset om man er syg, rask, sund eller usund er de almene behov universelle for alle mennesker. Udgangspunktet er, som nævnt i definitionen, patientens styrke, vilje og viden dvs. patientens egne ressourcer. Sygeplejerskens primære og selvstændige ansvar er at hjælpe patienten med de ting, han plejer at kunne udføre uden hjælp - dvs. at trække vejret, spise, udskille affaldsstoffer, holde kroppen varm og ren, hvile, sove og bevæge sig, at lære at tilegne sig viden osv. Dette netop også uanset alder, køn osv. forhold der altid er til stede (se evt. bilag 1, side 21, 2. kolonne), og også når patienten er udsat for en patologisk tilstand. Med andre ord: patienternes behov er i mange tilfælde situationsbestemte og afhængig af fx. sociale og kulturelle forhold (se bilag 1, side 21, 2. kolonne). Der er fx. forskel på, om det er en 12 årig eller en 80 årig, der skal plejes, eller hvorvidt patienten er angst eller afklaret med sin situation osv. Det er hensyn, der inddrages i planlægningen af sygepleje og de behov, der er til stede uanset den patologiske tilstand. Udgangspunktet er her, at patienten er syg, og hvilken betydning sygdommen har for patienten, og plejen tilrettelægges efter dette. Virginia Henderson skriver videre: Samtidig bistår sygeplejersken patienten med at gennemføre den behandlingsplan, der er tilrettelagt af lægen. Dette er sygeplejerskens delegerede område - den sygepleje, hvor hun som del af en gruppe arbejder ud fra den behandlingsplan, der er fastlagt af fx. lægen eller fysioterapeuten. Delegation betyder her, at man får overdraget ansvaret for noget af nogen. Udgangspunktet er her, at patienten har en sygdom. Virginia Henderson skriver videre om dette: Alle gruppens medlemmer bør anse patienten for det centrale og forstå, at alle først og fremmest bistår ham. Hvis patienten ikke forstår, accepterer og deltager i det program, der er planlagt for og med ham, er gruppens anstrengelser i det store og hele spildt. Side 8 af 21

9 Sygdommen viser sig i forskellige symptomer, syndromer eller patologiske tilstande, der indvirker på de forskellige behov (se evt. bilag 1, side 21, 3. kolonne). Der kan være akutte febertilstande, iltmangel, smitsom sygdom, vedvarende opkastninger etc. - situationer indenfor det delegerede område, der kræver speciel sygepleje. Det primære og overordnede ansvar for behandling af sygdom, de patologiske tilstande, ligger hos lægen, men såvel ansvar som opgaver kan uddelegeres. Virginia Henderson medtager således både de enkelte funktioner indenfor sygepleje rettet mod 1. de 14 alment menneskelige behov 2. de faktorer, der påvirker disse behov, samt 3. de patologiske tilstande, der indvirker på behovene og på tilrettelæggelse af sygepleje På den ene side, er teorien altså generel og universel for grupper af patienter (fælles menneskelige behov), og på den anden side er den rettet mod det enkelte individ, idet behovene kan tolkes og tilfredsstilles på forskellig måde fra individ til individ, afhængig af kultur, social baggrund og individuelle faktorer. Ovenstående teori og systematik for sygepleje muliggør derfor, at sygepleje beskrives og dokumenteres både i relation til den enkelte patient samt i relation til grupper af patienter, og i relation til både det selvstændige og delegerede område i sygepleje Virginia Hendersons teori har været kritiseret for at være behovsorienteret, hvor behov opfattes som en mangeltilstand. Men patientens ressourcer, hans styrke, vilje og viden til atter at kunne klare sig selv, udgør kernebegreberne i denne definition af sygepleje, som både indbefatter sundhed, forebyggelse, helbredelse og lindring. Menneskesynet i teorien er præget af en opfattelse af mennesket som et aktivt, sundt og handlende væsen, der under normale omstændigheder foretager nogle selvstændige beslutninger og handlinger, der tilgodeser egne grundlæggende behov. Dette falder godt i tråd med den øgede fokus på patientinvolvering. I forbindelse med sygdom og andre tilstande vil der kunne opstå situationer, hvor mennesket på grund af formindsket styrke, vilje og viden ikke selv er i stand til at træffe de selvstændige beslutninger eller udføre de handlinger, der er nødvendige for at tilgodese de grundlæggende behov. Det er her behovet for sygepleje kommer ind. Dokumentation af sygepleje skal derfor indeholde både krop og sjæl, både det faktuelt målelige og de menneskelige individuelle fortolkninger (se senere afsnit om klassificeret og skønsmæssig dokumentation, side 13). Sygeplejerskens fagområde Efter endt uddannelse skal følgende områder kunne varetages indenfor sygeplejefaget (27): 1. udføre, formidle og lede sygepleje, der er af såvel sundhedsfremmende, sundhedsbevarende, forebyggende som behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter 2. vurdere, begrunde og udvikle sit professionelle virke i forhold til patienten 3. indgå i samarbejde med patienten, pårørende, kolleger og andre faggrupper uafhængigt af etnisk, kulturel, religiøs og sproglig baggrund 4. udvikle sygepleje, skabe fornyelse og anvende kendt viden i nye sammenhænge samt følge, anvende og deltage i forskningsarbejde inden for sundhedsområdet samt 5. fortsætte i teoretisk og klinisk kompetencegivende videreuddannelse efter afsluttet uddannelse At kende patienten Det unikke ved sygepleje er ikke alene funktionen, men det, at sygeplejersker qua deres tilstedeværelse 24 timer i døgnet kender patienten, et udtryk, som patienterne også anvender og tillægger stor betydning. Det er på den baggrund vi kan tilrettelægge, udøve og vurdere resultatet af sygepleje. Side 9 af 21

10 Ifølge Virginia Henderson er det en forudsætning, at sygeplejersken kender patienten, hvis hun på professionel vis skal bistå patienten til sundhedens fremme, generhvervelse eller en fredelig død. Tanner et al. har beskrevet, hvad det vil sige at kende patienten ud fra et fagligt professionelt synspunkt. Der er tale om: indsigt i og viden om patientens reaktionsmønstre at kende patienten som person, og at forstå betydningen af sygdommen for patientens liv At kende patienten er grundlaget for den sygeplejefaglige vurdering, og det stiller krav. Betydningen af begrebet spiller en væsentlig rolle i sygepleje: Det er vigtigt for den kliniske bedømmelse af patienten, for sygeplejediagnosen, mål og handlinger Det er omdrejningspunkt for kvaliteten i sygepleje Det er et begreb i daglig tale, der henfører til sygeplejerskens færdigheder i at observere og være involveret Det giver mulighed for at "tage over" for patienten - at bistå ved enhver handling, som han ville foretage, dersom han havde den fornødne styrke, viden og vilje Det giver muligheder for klinisk læring Det fordrer kontinuitet i sygeplejerskens kontakt med patienten At kende patienten kræver sygeplejerskens nærvær og imødekommenhed i den kliniske sygepleje for at opnå den indsigt og viden i den situation, patienten befinder sig i, og for at kunne tilrettelægge sygepleje. At kende patienten er et meget enkelt grundlag for sygepleje. Det forekommer logisk. Hvem kender ikke forskel på 1. og 2. møde i en patients forløb? Både i ambulatorier og sengeafsnit er kontinuiteten og kendskabet til patienten en forudsætning for, at man kan varetage den overordnede koordination. At kende patienten er desuden grundlaget for den kliniske proces i sygepleje. Kvaliteten af både det selvstændige og delegerede område, skal indgå, når resultatet af sygepleje skal vurderes sammen med andre faggruppers indsats. Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Ifølge Sundhedsstyrelsen skal sygeplejefaglige optegnelser være entydige, systematiske og forståelige af hensyn til kommunikationen inden for egen faggruppe - og med andre personalegrupper, der skal bruge journalens oplysninger i deres pleje og behandling af patienten. Der stilles krav om, at sygeplejersken på baggrund af journalen kan redegøre for patientens tilstand, hvilke overvejelser, der er gjort, hvilken pleje der er planlagt og efterfølgende udført samt resultatet heraf. I Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (26) er det ligeledes anført hvilke 12 problemområder, den sygeplejefaglige dokumentation som minimum skal indeholde. Et sygeplejeproblem er jf. Sundhedsstyrelsen et aktuelt eller potentielt problem, der udløser sygepleje. Sygeplejersken er ansvarlig for at iværksætte målrettede og resultatorienterede sygeplejehandlinger på baggrund af en klinisk bedømmelse. Dvs. at sygeplejersken dels foretager handlinger, der tilgodeser et aktuelt behov, men også foretager handlinger, der forebygger at et behov/et potentielt problem opstår. Et eksempel på dette kan være trykspor eller tryksår. Hvis sygeplejersken ser antydning af rødme på udsatte steder på en patient iværksætter hun pleje og behandling af tryksporet (aktuelt behov). Men hvis hun ved en screening af patienten vurderer, at patienten på grund af fx. immobilisation, lav BMI eller dårlig hydreringstilstand er i risiko for at udvikle tryksår, iværksætter hun forebyggende tiltag for at undgå, at patienten udvikler tryksår (potentielt problem). I den elektroniske patientjournal er Sundhedsstyrelsens 12 problemområder anvendt som ramme for sortering og systematik. Kerneområder ligger indholdsmæssigt meget tæt op af Virginia Hendersons 14 behovsområder og 12 patologiske tilstande og hindrer derfor ikke sygeplejersken i at tænke og dokumentere ud fra Virginia Hendersons teori. Side 10 af 21

11 Det samlede grundlag for sygeplejen I nedenstående figur samles og beskrives: Grundlaget for sygeplejen Det sygeplejefaglige perspektiv på dokumentation Figur 2 (fra dokumentation af sygepleje - en konsensusrapport, DaSyS, DSR, ref. 28) Figuren beskriver de ovenfor nævnte 12 problemområder, som danner ramme for den sygeplejefaglige dokumentation i den elektroniske patientjournal. Den samler det selvstændige område (horisontalt/vandret) og det delegerede område (vertikalt/lodret) i sygepleje. Det selvstændige område retter sig både mod forhold indenfor den almindelige sygepleje og mod forhold, der altid er til stede, og som påvirker de elementære behov, jf. Virginia Henderson. Det delegerede område er i visse situationer overlappende (hvor søjler og rækker krydser), og retter sig mod de patologiske tilstande, der indvirker på de elementære behov. Det selvstændige og delegerede område er således ikke skarpt adskilte og entydige områder. De skal opfattes som et kontinuum af sygeplejehandlinger. Elementerne i begrebet at kende patienten ses ikke eksplicit, men skal ses som en forudsætning et grundlag for at kunne yde professionel sygepleje indenfor rammerne af det ovenfor beskrevne. Side 11 af 21

12 7. Dokumentation af sygepleje i forhold til kvalitet og kvalitetsudvikling Definering af, og forskellige perspektiver på kvalitet, skal lede os til det, vi også skal dokumentere og måle, indenfor det sygeplejefaglige område. Ordet Kvalitet stammer fra latin, og betyder beskaffenhed eller egenskab (29, s. 23) En ydelse eller produkt kan have kvalitet af forskellige grader, graden af målopfyldelse. For at kunne udvikle sygeplejen til patienternes bedste, skal vi kunne måle, hvordan den er nuværende. Det betyder, at vi når vi dokumenterer på den enkelte patient skal medtænke, at vores dokumentation også anvendes til kvalitetsudvikling. Data skal kunne opsamles, ligesom vi skal dokumentere bestemte data til forskellige databaser, eller med baggrund i retningslinjer. Det følgende afsnit tjener til at belyse dette. 7.1 Kvalitetsperspektiver Kvalitet betragtes ud fra tre perspektiver (8, 29): 1. Den interpersonelle kvalitet/patientens perspektiv, samspil med patienten, kommunikation, og fx. hvordan patienten oplever sygdommen, og hvilken betydning sygdommen har for patientens livssituation, hvad patienten oplever, er god kvalitet. Dokumentation af dette perspektiv fremgår i den enkelte patients journal f.eks. med brug af data om at kende patienten, de individuelle hensyn, kvalitative data (se om dette senere). Desuden af dokumentation af, at handlinger som grupper af patienter har angivet som vigtige er udført, f.eks. ventetider, information om fejl og nærfejl, inddragelse af pårørende etc. 2. Den sundhedsfaglige kvalitet/det professionelle perspektiv: Fagpersoner definerer kvalitetskrav, ofte evidensbaseret, f.eks. hvor høj smertescore der er tilladeligt efter operation, samt f.eks. standarderne i det Nationale Indikator Projekt. Områderne er på forebyggelse, diagnostik, behandling og pleje, samt rehabilitering. Det rummer både Det delegerede område: Patienten har en sygdom og Det selvstændige område : Patienten er syg. Dokumentation af dette perspektiv fremgår af den enkelte patients journal, f.eks. hvor forud bestemte forløbsplaner/standardplaner er udarbejdet på baggrund af retningslinjer, referenceprogrammer, samt generelt ved indberetning til nationale databaser ud fra patientens journal. 3. Den organisatoriske kvalitet/det organisatoriske perspektiv: Tilrettelæggelse af patientforløb, kontinuitet, f.eks. hvordan sygepleje til patienten organiseres, patientsikkerhed, økonomi. Dokumentation af dette perspektiv fremgår i den enkelte patients journal med f.eks. sundhedsfaglige kontaktpersoner, fremadrettede planer og forløb, dokumentation i patientens overgange mellem enheder og sektorer, sikker kirurgi, den enkelte patients modtagne ydelser er registreret og kodet og DRG afregnes etc. Kvalitet kan der udover relateres til struktur, proces og resultat. Struktur som er sundhedsvæsenets ressourcer, f.eks. personale, fysiske rammer, apparatur, forekomst af retningslinjer, organisering, økonomi, etc. Proces de aktiviteter, der udføres i forbindelse med den sundhedsfaglige ydelse til patienten, alle aktiviteter i patientforløbet og Resultat refererer til de opnåede helbredsresultater for patienten, f.f.eks. patienttilfredshed, livskvalitet, funktionsniveau, mortalitet. Proces og resultat, indgår i modellen på forsiden, nemlig de to, der skal dokumenteres i den enkelte patients journal. Visse resultatdele kan dog ikke dokumenteres i patientens journal, f.eks. endeligt funktionsniveau, der ofte først opnås efter længere tids træning, ligesom patienttilfredshed på nogle områder kun fremgår af de landsdækkende patientundersøgelser (LUP). Side 12 af 21

13 7.2. Kvalitetsudvikling og dokumentationsformer For at kunne sikre og forbedre kvaliteten fordres monitorering. For at kunne monitorere, skal det være defineret, hvilke data man skal monitorere, og der skal foreligge dokumentation af disse data i den enkelte patients journal. Indenfor alle de ovenfor nævnte kvalitetsperspektiver findes der relevante områder at kvalitetssikre og kvalitetsforbedre på. f.eks. har Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) defineret en del af dem på nationalt plan. Internationalt beskrives kvalitetsudviklingsprocessen ud fra kvalitetscirklen: plan do study act. (nye kva bog s. 49). Det er de samme fire trin, der beskrives i DDKM: 1. at der findes retningslinje (plan) 2. at den er implementeret (do) 3. at der monitoreres (study), og 4. at der udarbejdes og gennemføres handleplaner der, hvor der ved monitorering konstateres kvalitetsbrist (act) Der skal altså både produceres/dokumenteres og opsamles data, for at vi kan kvalitetsudvikle. Systematisk kvalitetsudvikling kan ikke gennemføres uden brug af data. For at dokumentere sygepleje, må man have sygepleje at dokumentere. En sygepleje, der bygger på et videnskabeligt og erfaringsbaseret grundlag og på en indsigt, der sikrer, at patienten modtager og oplever den rette sygepleje på det rette tidspunkt, også jv. sygeplejerskens fagområde, side 9. Derfor beskrives herunder to forskellige dokumentationsformer, der sikrer dette Dokumentationsformer Da sygepleje skal dokumenteres i relation til den enkelte patient og samtidigt give mulighed for datagenerering for grupper af patienter, med henblik på kvalitetssikring og udvikling, er der overordnet to data- og dokumentationsformer, der skal kunne rummes i dagligdagens dokumentation (9, 17) Skønsmæssig dokumentation (kvalitative data) Den skønsmæssige dokumentation har vægt på en skønsmæssig vurdering af patienten, formuleret i et beskrivende og mere nuanceret sprog handler om at kunne tyde og tolke den enkelte patients situation og reaktion på basis af et kendskab til patienten, faglig kundskab og naturlig sansning er kontekstafhængig og rettet mod individet kan ikke stå alene Den skønsmæssige dokumentation er kvalitativ, og kan danne baggrund for generering af data på grupper af patienter, ved anvendelse af kvalitative undersøgelsesmetoder. Resultaterne af dette kan, sammen med litteratursøgning, danne baggrund for udarbejdelse og fastsættelse af kvalitetsmål udtrykt standarder og indikatorer. Den dokumentation, der fremkommer herved, er klassificeret (se nedenfor) Klassificeret dokumentation (kvantitative data) Den klassificerede dokumentation har vægt på en klassificeret vurdering af patientens sygeplejeproblemer, situation og nødvendige handlinger er formuleret i et fælles fagsprog, hvormed man kan tolke og udtrykke observationer og handlinger på en opsummerende og præcis måde er kontekstuafhængig og mulig at generere på grupper af patienter kan ikke stå alene Den klassificerede dokumentation er systematisk og entydig og gør det enkelt at opsamle data på grupper af patienter. Fx. kan man have en kvalitativ standard, der siger, at alle patienter selv skal kunne skifte stomiposen ved udskrivningen eller en kvantitativ standard der siger, at 80 % af alle pati- Side 13 af 21

14 enter selv skal kunne skifte stomiposen ved udskrivningen. Se evt. mere herom i Klaringsrapporterne (10, 11) samt i litteraturen (17). Den klassificerede dokumentation gør det muligt at generere data på grupper af patienter via en sygeplejefaglig standardplan, eller en tværfaglig standardplan/patientprotokol, som evt. baserer sig på et tværfagligt udarbejdet referenceprogram eller en klinisk retningslinje, figur 3. På baggrund heraf kan der oprettes en klinisk database, der gør det muligt at skaffe overblik over data, at analysere sammenhænge og derved erhverve sig et grundlag for kvalitetsudvikling. Databaser anvendes også til sammenligning mellem enheder, hospitaler og regioner. Eksempler herpå er fra DDKM, RKKP dvs. Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (tidligere NIP databaser), hvor der i alle sygdomsgrupper monitoreres på flere faggruppers indsats (31). Der er altså ikke tale om et modsætningsforhold mellem den klassificerede og skønsmæssige dokumentation. Det er ikke et enten-eller forhold, men et både-og, når den sygeplejefaglige dokumentation skal understøtte hensigtsmæssige patientforløb. Læs evt. yderligere i bogen Kvalitetsudvikling i praksis (17). Den sygepleje, der udføres, og den dokumentation, der følger heraf, udgør et kontinuum fra standardiseret praksis til reflekteret praksis, som illustreret i (30, side 71). Ekstern evidens Standardiseret praksis Klinisk ekspertise Reflekteret praksis Protokolstyret praksis Protokolstøttet praksis Autonom praksis I forhold til patientsikkerhed og sikring af ensartet høj kvalitet, er den standardiserede praksis afgørende. Standarder og protokoller er imidlertid udarbejdet for grupper af patienter, og derfor kræver det klinisk ekspertise at afgøre i hvor høj grad en standard eller dele af en standard, der skal gælde for netop denne patient. Afviger man fra en standard, skal dette altid begrundes fagligt og dokumenteres i patientens journal. Modellen herunder illustrerer sammenhængen mellem den samlede, også skønsmæssige dokumentation, der ofte forekommer i (sygepleje)journalen til den enkelte patient, samt den klassificerede dokumentation (standardplaner/protokoller), som er nødvendig, såfremt data skal gøres op på grupper af patienter. Jo længere man kommer op i hierarkiet af dokumentationstrekanten, jo mere afgrænset og jo mere præciseret er datagrundlaget. Kliniske databaser MTVrapporter/ Referenceprogrammer Tværfaglig Standardplan/ Patientprotokol Forskellige fags faglige standardplaner Kliniske retningslinier Samlede data i journalen Figur 3 Sammenhæng mellem (sygepleje) dokumentation og kliniske databaser Side 14 af 21

15 Udvælgelsen af data, der skal registreres, baserer sig på kliniske retningslinjer. Se evt. mere herom i afsnittet 0 Dokumentation og evidensbaseret sygepleje, retningslinjer og instrukser. Udvælgelse af data, der skal registreres/dokumenteres, kan også være politisk eller overordnet sundhedsfagligt besluttet, f.eks. Tidsforbrug i kræftpakkeforløb, tidspunkt for tildeling af kontaktperson etc. 7.3 Dokumentation og evidensbaseret sygepleje, retningslinjer og instrukser DDKM fordrer retningslinjer på mange områder. Sygdomsspecifikke retningslinjer er ofte udarbejdet på baggrund af nationale og internationale faglige forskningsresultater. Dette har konsekvens for den måde vi dokumenterer på, da der skal være sammenhæng mellem kliniske evidensbaserede retningslinjer og dokumentation. Det efterfølgende afsnit har til formål kort at beskrive sammenhængen mellem dokumentation og evidensbaseret sygepleje, opnåelse af ny viden, samt evidensbaseret praksis. For en mere uddybet beskrivelse og definition af emnerne, henvises til f.eks. bøgerne Dokumentation og kvalitetsudvikling DSR (30), Kvalitetsudvikling i praksis (nye kva bog). Evidens betyder klarhed, tydelighed og vished, i forhold til de metoder, der anvendes til udforskning af et givet fænomen og i den efterfølgende (sygepleje) faglige ydelse. Dvs. man har forholdt sig til hvor klart, tydeligt og med hvilken vished, man kan forvente et givet resultat (12, 17) Evidensbaseret praksis er ikke kogebogspraksis (13). Evidensbaseret klinisk sygeplejepraksis skal ses både fra et kvantitativt og kvalitativt perspektiv (12, 14, 15, 17). Evidensbaseret klinisk praksis defineres som: Samvittighedsfuld, eksplicit, velovervejet anvendelse af den nyeste foreliggende viden i beslutningsprocessen om behandling af den enkelte patient (11, 13). Den inddrager både etiske overvejelser, erfaringsbaseret viden, viden fremkommet via forskning mv., som tilsammen skal anvendes under hensyn til den enkelte patients præferencer, situation og valg. Kravet er, at beslutningsgrundlaget skal være eksplicit dvs. synligt, og at sygeplejersken kan argumentere og gøre sit valg af sygepleje tydeligt og åbenbart (12). At hun i sin sygepleje er sikker på og har dokumentation for, at de metoder, hun tager i brug, er klare, tydelige og velbegrundede. Denne viden om, hvilke metoder/handlinger, der under givne omstændigheder vil føre til et ønsket resultat, finder vi oftest beskrevet i kliniske, evidensbaserede retningslinjer. Disse kan være udviklet direkte ud fra en given problemstilling, eller de kan være udarbejdede ud fra patientforløbsbeskrivelser på et eller flere områder, der er beskrevet i et referenceprogram eller en MTV rapport. En klinisk vejledning eller retningslinje defineres som Systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer (17, 18). Der stilles mange krav til udarbejdelse af evidensbaserede, kliniske retningslinjer (Clearinghouse (21)). I Danmark anvendes såvel nationalt som lokalt et vurderingsinstrument AGREE (21) (LINK), som er en metodevejledning i forbindelse med udarbejdelse og vurdering af nye kliniske retningslinjer. Særligt skal opmærksomheden her henledes på patientperspektivet, direkte involvering af patienter/patientperspektiv i udarbejdelse af retningslinjer, et område der er i stærk udvikling. I daglig praksis i HEV findes retningslinjerne i dokumentstyringssystemet e-dok. Der findes både under generelle patientforløb, og under sygdomsspecifikke flere fælles, generelle retningslinjer, som den enkelte afdeling tager afsæt i, i sin egen e-dok. Bemærk, at man som fagperson kun må anvende de retningslinjer, der findes i egen afdelings dokumentsamling, eller retningslinjer, som egen Afdelingsledelse har godkendt anvendes/ordineret anvendes. ( clinical governance ) Et eksempel er screening af risiko for, og handleplaner til fald, tryksår og ernæring. Der findes i MidtEPJ HEV standardplaner/sfi byggestene til dokumentation af de nævnte områder. De enkelte afdelinger har kunnet bestemme, hvordan de forskellige sammensatte planer blev lavet lokalt, hvilket kan besværliggøre overblikket et forhold der fremadrettet arbejdes med mhp. større ensartethed. Side 15 af 21

16 Dokumentation af planlagt og udført sygepleje bliver enkel, når den udføres på baggrund af en godkendt klinisk retningslinje. Der udarbejdes ud fra de sygeplejefaglige, evidensbaserede kliniske retningslinjer standardiserede standardplaner/aktiviteter/sfi til dokumentationsbrug i MidtEPJ, hvorved der ydes beslutningsstøtte i daglig praksis, og der sikres dokumentation af de mål, handlinger og resultater, som retningslinjen forskriver, og som patienten har brug for, indenfor et bestemt problemområde. Opgørelse af denne dokumentation ved audit, optælling, indtastning i databaser, i sammenhæng med opsamlede erfaringer og evt. nye problemstillinger, der kan undersøges kvalitativt og kvantitativt på, udgør vejen til at få fornyet viden, og til at sikre og forbedre kvaliteten. Det er derfor vigtigt, at der dokumenteres på alle områder, hvor der er sket stillingtagen, i den enkelte patients journal, uanset om der er et problem eller ej. Udgangspunktet er, at udøvelse af sygepleje så vidt mulig skal være evidensbaseret. Denne sammenhæng er søgt illustreret herunder. Klinisk kvalitetsdatabase Erfaringsbaseret viden Forskningsbaseret viden Øget viden Kliniske retningslinjer Kvalitetsmål: Standarder og Indikatorer Standardplan (dokumentation) Figur 4: Dokumentationsprocessen, sammenhæng mellem brug og udvikling af viden. Figur 4 Dokumentationsprocessen, sammenhæng mellem brug og udvikling af viden Ofte omtales i flæng: kliniske retningslinjer, retningslinjer og instrukser, eller vejledninger. Der er/kan være forskel på, hvilken grad af evidens der ligger til grund for en evidensbaseret retningslinje og en instruks. Den dokumentation, der skal foreligge af udførte handlinger, og det faktum, at der beskrives nogle handlinger, der skal gøres, er dog lige gældende i den daglige praksis, og skal tilpasses den enkelte patient, og fremgå i patientens journal. Eksempelvis findes en retningslinje for hjælp til patienter og pårørende, der har været udsat for en utilsigtet hændelse. Selv om de beskrevne handlinger, der skal gøres ikke bunder i evidens, bunder de i jura, samt vedtagne aftaler, og skal følges og dokumenteres. Der udføres også audit på denne type data. Dokumentation af handlinger fra gældende retningslinjer spænder altså over et kontinuum, fra evidensbaserede kliniske retningslinjer, til vejledninger fra f.eks. sundhedsstyrelsen, til lokalt vedtagne handlingsvejledende instrukser. Side 16 af 21

17 8. Krav til et dokumentationsredskab og til dokumentation af sygepleje Med baggrund i Sundhedsstyrelsens vejledning, DDKM, og det her beskrevne grundlag for sygepleje, kan der formuleres følgende krav til det indhold, et dokumentationsredskab i HEV MidtEPJ skal kunne rumme, og krav til den dokumentation, der skal foregå: Redskabet/MidtEPJ skal også fremadrettet kunne rumme krav fra sundhedsstyrelsen (SST) og kvalitetskrav- og kvalitetsudvikling (bl.a. DDKM), hvilket fordrer en løbende udvikling. Den dokumentation, der laves i den enkelte patients journal, skal også fremover dokumentere krav fra SST og DDKM/kvalitetskrav, dvs. personalets dokumentations- viden- og kompetence skal løbende udvikles. Redskabet skal gøre det muligt at dokumentere de patientbehov, der danner grundlag for sygeplejes vurdering og tilrettelæggelse. Dokumentationen i den enkelte patients journal skal dokumentere de patientbehov, der danner grundlag for sygeplejens vurdering og tilrettelæggelse. Redskabet skal gøre det muligt at dokumentere identificerede sygeplejeproblemer med fokus på patientens ressourcer (styrke, vilje og viden). Dokumentationen i den enkelte patients journal skal dokumentere identificerede sygeplejeproblemer med fokus på patientens ressourcer (styrke, vilje og viden). Redskabet skal gøre det muligt at dokumentere såvel proces som resultat af sygepleje. Dokumentationen i den enkelte patients journal skal dokumentere såvel proces som resultat af sygepleje. Redskabet skal gøre det muligt at generere data fra individ til gruppeniveau. Dokumentationen i den enkelte patients journal skal gøre det muligt at generere data fra individ til gruppeniveau, hvilket kræver datadiciplin. Redskabet skal indeholde dokumenterede sygeplejehandlinger indenfor såvel det selvstændige som delegerede område af sygepleje, herunder rumme de data, der skal monitoreres jvf. DDKM. Dokumentationen i den enkelte patients journal skal dokumentere sygeplejehandlinger indenfor såvel det selvstændige som delegerede område af sygepleje, herunder rumme de data, der skal monitoreres jvf. DDKM. Redskabet skal kunne indeholde data, som er faktuelt målelige og klassificerede, samt data der udspringer af individuelle fortolkninger og en skønsmæssig vurdering. Dokumentationen i den enkelte patients journal skal indeholde data, som er faktuelt målelige og klassificerede, samt data der udspringer af individuelle fortolkninger og en skønsmæssig vurdering. Redskabet skal kunne skabe integration mellem den sygeplejefaglige del og andre faggruppers dele i den fælles patientjournal. Dokumentationen i den enkelte patients journal skal være integration mellem den sygeplejefaglige del og andre faggruppers dele i den fælles patientjournal. Side 17 af 21

18 8.1 Fælles sygeplejefaglige journaldele og andre perspektiver Som nævnt indledningsvist har HEV fra arbejdet med fælles sygeplejefaglig papirjournal. En fælles systematik i sygeplejedokumentationen er en væsentlig faktor, når man ønsker at generere viden om sygepleje fra enkelte patientforløb til viden om sygepleje til grupper af patienter. Det er også vigtigt for kontinuitet og patientsikkerhed. MidtEPJ er et regionalt udviklingsprojekt. Ved indførelse af MidtEPJ i foråret 2011 var en del SFI/standardplaner samt systematik og struktur forud bestemt fra første udgave, pilottestet og udviklet fra Regionshospitalet Randers. Såvel regionalt som i HEV er der arbejdet på fortsat at have og få fælles standardplaner overordnet, som den enkelte afdeling kan tage i brug, og tilrette egne patientgrupper. F.eks. Ernæringsscreening (som er regional) og forebyggelse af tryksår. MidtEPJ er dog også udviklet i de enkelte afdelinger. Der vil derfor også fremover være et stort behov for arbejde med at sikre fælles indhold hvor muligt, og optimalt at det foregår på regionalt/nationalt plan. Med fælles indhold tænkes også på anvendelse af hinandens dokumentation, hvorved man undgår dobbeltdokumentation. Den valgte systematisering af sygeplejeproblemer kan anvendes på flere fronter. Det giver mulighed for at få et godt billede af, hvori sygepleje netop består i HEV/den enkelte afdeling. Systematikken bl.a. er anvendt i den generelle model for kompetenceprofil for sygeplejersker ved HEV ( profiler/generel%20kompetenceprofil%20for%20sygeplejersker%20i%20hev%20- %2019%203%20% pdf) Det giver også umiddelbart mulighed for at identificere indenfor hvilke områder, der skal udarbejdes kliniske retningslinjer, indikatorer og SFI/standardplaner, og det har dannet udgangspunkt for den strategiske opbygning af sygeplejeproblemer og status i MidtEPJ. 8.2 Opdatering på området Man kan til stadighed holde sig ajour med udvikling af dokumentationsarbejdet på følgende steder: Center for kliniske retningslinjer - clearinghouse MidtEPJ organisation MidtEPJ Klinisk IT HEV Den sygeplejefaglige dokumentationsstyregruppe, HEV Side 18 af 21

19 9. Litteratur (Da store dele af 1. udgave er genbrugt i denne udgave, er den oprindelige litteraturliste beholdt og suppleret af ny litteratur (ref )). 1. National Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og handleplan København: Det nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, Krøll V. Forløb, procesanalyse og variation. Ringkøbing: Ringkjøbing Amtskommune Henderson V. Sygeplejens grundlæggende principper, International Counsil of nurses (ICN), Kirkevold M. Sygeplejeteorier. København: Munksgaard, 2. udg., Thinggaard DM. Faglig ledelse med udgangspunkt i faglige retningslinier i Milter F, Hounsgaard L. (red.) Faglig ledelse i sundhedsvæsenet, København: Gyldendal Uddannelse, 2000, side Tanner C. et al. The phenomenology of knowing a patient. Image: The Journal of Nursing Scholarship, 1993;25(4): Sundhedsministeriet. Redegørelse for udvalget vedrørende analyse af sygeplejerskeområdet. Sundhedsministeriet, Krøll V (red). At lede efter kontinuerlig kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Ringkøbing: Ringkjøbing Amtskommune, Førland O. Mellom klassifikasjon og fortelling. Sykepleien, 1999; 10: Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T. Overvågning og forbedring af lægefaglige kerneydelser. Klaringsrapport, 12:1999. Indstik i Ugeskrift for Læger (kan downlowdes på Laustsen S, Krøll V, Madsen I, Ottsen B. Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. Brug af kvalitetsmål og indikatorer. Sygeplejefaglig Klaringsrapport. Sygeplejersken 2002;102,19 (kan downlowdes på og uddannelse). 12. Krøll V, Madsen I. Tværfaglige kvalitetsindikatorer og - standarder. Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) udfordrer sygeplejen. Tidsskrift for Sygeplejeforskning 2003;1: Sackett D L et al. Evidence-Based Medicine: What it is and what it is nt?. BMJ;1996;312: Hansen MN. Kvalitativ evidens og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Klinisk Sygepleje, 2002;4: Laustsen S. Evidensbaseret viden i klinisk sygepleje. Klinisk Sygepleje, 2000;14:5: Egerod I et al. Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk, Kjærgaard J. et al (red). Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet - en lærebog. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. København: Munksgaards Forlag, Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og - definitioner. København: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, januar 2003 (kan downlowdes på: eller (se også 24). 19. Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammer. København: Sekretariatet for Referenceprogrammer, september 2002 (kan downlowdes fra Side 19 af 21

20 20. Disposition til klinisk retningslinie, Den Amtslige Sygeplejefaglige Dokumentationsgruppe, Ringkjøbing Amt, december Vurdering af kliniske vejledninger. AGREE-instrumentet (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation). The AGREE Collaboration. København: Sekretariat for Referenceprogrammer og Center For Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2001 (kan downlowdes fra Brüel S, Nielsen NÅ. Gyldendals røde fremmedordbog. 11. udgave. København: Gyldendal; Last JM. A Dictionary of Epidemiology. New York: Oxford University Press, NBS Det nationale Begrebsarbejde I Sundhedsvæsenet Hospitalsenheden Vest, e-dok, retningslinje om Dokumentation af sygeplejen grundlag og begreber, organisering og opgaver for dokumentationsstyregruppen: Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, SST 29. april Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje DOKUMENTATION AF SYGEPLEJE - KONSENSUSRAPPORT, DaSyS 2012, figur fra høringsversionen side Kvalitetsudvikling i praksis, Mainz, Jan, Paul Bartels, Toke Bek, Kjeld Møller Pedersen, Vibeke Krøll, Peter Rohde, Munksgaard Danmark 1. udgave, Dokumentation og kvalitetsudvikling, 2. udgave 2007 Dansk Sygepleje Råd, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 31. Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram, RKKP Den danske kvalitetsmodel 2, bilag 5, side 200. Side 20 af 21