Voksen erhvervet platfod

Transkript

1 PLATFOD 201 Voksen erhvervet platfod Lars Ebskov Diagnostik og behandlingsstrategi i almen praksis Voksen erhvervet platfod er en hyppig tilstand specielt hos 50+-årige kvinder og diabetikere. Patienterne kan udredes i almen praksis, og mange kan færdigbehandles i primærsektoren. Artiklen præsenterer en række enkle diagnostiske tester, som kan afklare, hvilken behandlingsmodalitet der skal vælges, og om viderehenvisning til kirurgisk behandling er relevant. Forskning og klinisk erfaring har medført en øget forståelse af voksen erhvervet platfod (VEP). VEP er en multiartikulær, -ligamentær og -tendinøs lidelse i den komplicerede forbindelse mellem underben og fod, karakteriseret ved en partiel eller total kollaps af den mediale fodbue. Trods tilstandens kompleksitet kan en lang række patienter med VEP færdigbehandles i primærsektoren. Patienter, der kan profitere af kirurgi, skal erkendes og henvises til Fod & Ankelkirurgisk Center, da VEP ellers progradierer til et stadie, hvor ekstraartikulære kirurgiske procedurer (osteotomier, sene/ligamentrekonstruktioner) ikke mere kan afhjælpe patientens smerter og dysfunktion. BIOGRAFI: Forfatter er overlæge på Ortopædkirurgisk Afdeling, Fod og Ankelkirurgisk Sektion, Hvidovre Hospital. FORFATTERS ADRESSE: Ortopædkirurgisk Afdeling, Fod & Ankelkirurgisk Sektion, Hvidovre Hospital. Kettegård Alle, 2650 Hvidovre. lhebskov@tdcadsl.dk Forekomst Incidensen af VEP er ukendt, men i visse patientkategorier er tilstanden ganske hyppig. VEP er formentlig den hyppigste årsag til fodsmerter i voksenalderen, men bliver desværre meget ofte overset. Tilstanden ses hyppigst hos overvægtige kvinder i aldersgruppen 50+ år samt hos diabetikere, men kan optræde hos begge køn selv hos yngre voksne. Da forekomsten af både diabetes og adipositas (samt hypertension) er stigende, må vi forvente, at VEP vil stige voldsomt, og allerede nu udgør netop denne patientkategori en ikke uvæsentlig del af patienterne på Fod & Ankelkirurgisk Sektion på Hvidovre Hospital.

2 202 PLATFOD Anatomi Følgende anatomiske strukturer er væsentlige i forståelsen af VEP: Akillessene, ankelled spc. lig. deltoideum, calcaneus og talus med den calcaneotalære ledforbindelse, calcaneocubuidalleddet samt talonaviculærleddet (hvor man i fremadskredne stadier ser en subluksation), springligamenter samt de lange og korte plantare ligamenter, fascia plantaris, tibialis posterior-senen (PTS) samt første metatarsocuneiformled. Ved posterior tibialis sene-dysfunktion (PTSD) observeres en progressiv dysfunktion, hvor inflammatorisk degeneration af PTS med ruptur leder til øget stress over talonaviculærled med ruptur af springligament (ligger som bund i talonaviculærled) med tiltagende peritalær subluksation, hvor samtidigt calcaneus glider i valgus evt. forværret af en stram akillessene. Forfoden glider i abduktion, hvilket i kombination med bagfoden i valgus giver laterale smerter. De plantare strukturer overstrækkes efterhånden, hvilket kan give anledning til et fasciitis plantarislignende billede. Ætiologi VEP og PTSD er ikke synonymer. En række andre patologier, om end sjældnere end PTSD, kan lede til VEP. Følgende tilstande kan således udvikle sig til eller præsentere sig som en VEP: 1. PTSD 2. Non-PTSD/fleksibel voksen platfod 3. Tarsal coalition 4. Artritis/posttraumatisk/iatrogen 5. Charcot 6. Neuromuskulære lidelser Klinik Den typiske patient beretter ofte om en let præeksisterende platfod. Det, der bringer patienten til læge, er en nu symptomgivende, som regel unilateral, progressiv VEP. VEP udvikler sig som regel snigende med smerter og hævelse sv.t. mediale fodrand typisk langs TPS. Andre præsenterer sig som anført med akillessenesmerter/hælsmerter eller fasciitis plantaris. Hos andre er de laterale smerter dominerende og betinget af impingement mellem laterale malleol og calcaneus. Indimellem debuterer VEP med betydelige smerter og hævelse. I disse mere akutte tilfælde behandles efter RICE-princip. Derudover anbefales en Walker-bandage og evt. et NSAIDpræparat. Differentialdiagnoser (f.eks. infektion, Charcot, fraktur) udelukkes. Når de akutte smerter er klinget af efter 2 4 uger, gennemføres den endelige undersøgelse. I sjældne tilfælde opstår der akut ruptur af PTS (traume smæld over mediale fodrand smerter & hævelse), disse patienter bør henvises. Objektiv undersøgelse Vægtbærende (statisk stand) vurderet bagfra I Se på fodens mediale og laterale rand. Med VEP prominerer talonaviculærleddet (medial frembuling) og på lateralsiden er konkaviteten over calcaneocubuidalleddet mere udtalt end på rask side (Fig. 1). II Typisk vil begge hæle stå i en vis valgusposition, men siden med VEP vil fremvise en medial forskydning af distale tibia og talus i forhold til calcaneus og forfoden. Man kan måle valgusvinklen mellem tibias længdeakse og calcaneus med og uden belast-

3 PLATFOD 203 Fig. 1. Venstresidig voksen erhvervet platfod. Fig. 2. Single heel rise test. ning, hvilket giver et god fornemmelse af fleksibiliteten. III Der kan være to many toes sign (Fig. 1) hvilket vil sige, at man bagfra kan se mere end 1 2 af de laterale tæer betinget af den relative abduktion af forfoden. IV Lad patienten gennemføre single heel rise test (SHRT) (Fig. 2). Ved VEP (stadie 1) kan testen gennemføres ubesværet.ved VEP (stadie 2) vil man bemærke udtalt instabilitet af midttarsalled eller helt manglende evne til at gennemføre testen. Ved VEP (stadie 3 4) vil man bemærke helt manglende evne til at gennemføre testen. Lægmusklen vil hos disse patienter medføre et plantarflektionsmoment midttarsalt i stedet for over metatarsophalangealled. Den halverede vægtstang, som lægmusklen arbejder over, er i væsentlig grad ansvarlig for manglende gennemførelse af SHRT. V Med to simple tester kan den ligamentære integritet i bag/mellemfod afklares, dvs. den mekaniske kobling mellem ben og fod. a. Jacks test: Med patient vægtbærende bøjes patientens 1. tå passivt bagover. Det medfører en plantarflektion af 1. metatars, supination af det subtalere led med bagfod til varus og udadrotation af tibia (Fig. 3A). Når fascia plantaris, springligament og superficielle del af ligamentum deltoideum er forlænget eller rumperet, vil passiv dorsalflektion af 1. tå ikke medføre bevægelse i bagfod/ tibia (Fig. 3B). b. Hintermann test: Med patienten vægtbærende forceres hælen i varus. Når der er dysfunktion af tibialis posterior senen, vil man se, at 1. metatars løftes fra underlaget (Fig. 4) i modsætning til den normale fod, hvor man i stedet ser, at den mediale fodbue løftes men fortsat med forfod plantigradt. Ved positiv Hintermann test kan man supplerende vurdere fleksibiliteten ved at presse forfoden mod underlaget. Kan man gøre det, er tilstanden fortsat fleksibel. Ikkevægtbærende Palpation af de væsentlige anatomiske strukturer for ømhed, afklare bevægeudslag og neuromuskulære forhold. Længden/stramningen af akillessenen skal vurderes med strakt og bøjet knæ. En for kort akillessene er en væsentlig faktor i udviklingen af VEP. Supination lag test: Patienten sidder

4 204 PLATFOD Fig. 3. Jacks test. A: normal fod, B: platfod. A B med benene frit svævende og bedes om at føre fodsålerne sammen. Det vil kunne lade sig gøre hos en rask patient med egal supination af fod med varisering af hæl (inversionskuvertur). Hos patienten med VEP ser man lag af supinationen på den syge side (Fig. 5). Supinationskraften vurderes. Billeddiagnostik Røntgenundersøgelse er ikke afgørende for diagnosen VEP og benyttes primært af fod/ankelkirurger til at planlægge kirurgi. Røntgen tages vægtbærende, da en fleksibel VEP ellers i visse tilfælde ikke lader sig afsløre. Ultralydsscanning er velegnet til at vurdere kontinuiteten af PTS. MRscanning har ikke den store plads i diagnostikken af VEP. Klassifikation og behandling VEP kan inddeles i 4 stadier: 2 fleksible og 2 rigide. STADIE 1 En fleksibel VEP med eller uden synlige strukturelle tegn. Kan gennemføre SHRT. Kardinalfundet er synovit langs PTS. Negativ Jacks og Hintermann test, samt god kraft ved supination lag test. Behandling: Initialt ca. 4 ugers immobilisering i Walker-bandage, evt. NSAID.

5 PLATFOD 205 Fig. 4. Hintermann test. Fig. 5. Supination lag test. VEP på venstre side. Derefter udstyres patienten med et valgus-fodindlæg (Fig. 6), som er karakteriseret ved medialt løft (flække) langs bagfod i kombination med svangstøtte (som i sig selv ikke er nok). Forfodspelotte er kun indiceret ved samtidig metatarsalgi. Sko med stiv/stabil hælkappe og en sål der ikke er fleksibel under mellemfod. Ved kort akillessene henvisning til fysioterapi mhp. strækøvelser og styrketræning af PTS. Ved vedvarende synovit henvises til fod-ankel-center (synovektomi, +/ calcaneus-osteotomi). Binyrebarksblokader kan muligvis skade patienten. STADIE 2 En fleksibel VEP med tydelige strukturelle tegn med dysfunktion af PTS samt et eller flere af de øvrige kritiske ligamenter f.eks. springligament. SHRT kan ikke gennemføres (evt. med stort besvær). Der er tydelig nedsat supinationskraft ved supination lag test. Too many toes sign. Positiv Jacks test samt positiv Hintermann test dog fleksibel så forfod kan bringes til underlag. Radiologisk er der ikke artroseforandringer i bag/mellemfod eller valgustilt i ankelled. Behandling: De indlæg, der benyttes til stadie I, er ikke altid tilstrækkelige. Der

6 206 PLATFOD eller i calcaneocubuidalled, forkortning/ stabilisering af mediale søjle i talonaviculærled, akillesseneforlængelse. Fig. 6. Valgusfodindlæg. kan være behov for styring både over og under ankel-bagfods-komplekset. Der findes flere ortoser (skinner og bandager) på markedet, som kombinerer en fodplade med karakteristika svarende til valgusfodindlægget til en fiksationsordning på underbenet (fikseres typisk med velcrolåse eller snører). Er i visse tilfælde berettiget til tilskud efter serviceloven. Henvisning til fysioterapeut mhp. strækøvelser og styrketræning af PTS. Patienten må opfordres til vægttab. Hvis der ikke er konkurrerende lidelser, der kontraindicerer kirurgi, bør patienten, hvis der fortsat er smerter eller progression af tilstanden, henvises til et fodankel-kirurgisk center. Man foretager typisk medialiserende calcaneus-osteotomi, rekonstruktion af PTS med transposition af anden sene (flexor hallucis, flexor digitorum longus, del af tibialis ant.), forlængelse af laterale søjle over STADIE 3 & 4 En rigid VEP med artrose i et eller flere led med kollision mellem lat. malleol og calcaneus og i stadie 4 med valgustilt i ankelled, som tegn på forlængelse/ruptur af lig. deltoideum. Kan ikke gennemføre SHRT, positiv supination lag test, positiv Jacks test, positiv Hintermann test uden mulighed for at bringe 1 stråle til underlag. For patienter med symptomer, der skønnes uegnede til kirurgi, er ortosebehandling indiceret. Simple indlæg og skotøjsjustering er ikke tilstrækkeligt, ortoser som beskrevet ovenfor er ligeledes næppe sufficient. Man må overveje kapsler efter gipsafstøbning, i kombination med kapselsko/støvlette/støvle evt. med gænge. Er berettiget til tilskud efter serviceloven. Vægttab er vigtigt. Behandling: Kirurgisk benytter man artrodesekirurgi ofte med strukturelle grafter (f.eks. dobbelt eller tripel dese) evt. inkluderende supplerende osteotomier (supra/inframalleolære) samt rekonstruktion af lig. deltoideum. Da det kan være meget vanskeligt at afgøre, om kirurgi er indiceret, må henvisning til Fod & Ankelkirurgisk Center anbefales i tvivlstilfælde, hvilket naturligvis også gælder for patienter i de øvrige stadier. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. SUPPLERENDE LITTERATUR Lee MS et al. Diagnosis and treatment of adult flatfoot. JFAS 2005; 44(2):