ALDERENS INDVIRKNING PÅ STEMMEN

Transkript

1 ALDERENS INDVIRKNING PÅ STEMMEN The Effects of Age on the voice er kapitel 10 i Robert Thayer Sataloffs bog: Vocal Health and Pedagogy (singular Publishing Group, Inc. San Diego London ) (Medforfattere i kapitel 10 er Joseph R. Spiegel og Deborah Caputo Rosen. ). Litteratur henvisninger markeres med små tal. Oversættelse: Peer Birch. Anatomi og fysiologi Embryologisk udvikler struben (larynx) de fleste af sine anatomiske karakteristika i fosterets tredje måned. Ved fødslen er skjoldbrusk og tungeben hæftet sammen. På samme tidspunkt skilles det laryngale skelets dele fra hinanden, og den langsomme ossifikation (knogledannelse) tager sin begyndelse. Tungebenet begynder sin forbening allerede i 2- års alderen; Skjold og Ringbrusk forbenes i begyndelsen af 20-erne, mens tudbruskene forbenes først omkring 40-årsalderen eller lidt før. Med undtagelse af de kileformedeog de hornede bruske er hele det laryngale skelet forbenet ved 65 års alderen. Hos det mindre barn er strubelåget stort og langagtigt; først i puberteten udvikler det sin naturlige størrelse og form. Ved fødslen er vinkelen på skjoldbrusken ca. 110 grader for mænd, - og ca. 120 for kvinders vedkommende. Disse forhold fortsætter også temmelig stabilt indtil puberteten. Larynx er ved fødslen anbragt højt i halsen, idet den har sin hviletilstand i niveau med halshvirvel. Ved 5- års alderen synker den ned til 6. halshvirvel, og den standser sin gradvise nedtur til omkring 7. halshvirvel i alderen mellem 15 og 20 år. Helt slut med en dybere strubeposition er det dog ikke; den fortsætter sin nedtur lidt livet igennem. Efterhånden som strubens hvileposition er dybere øges strubens længdeforhold og den gennemsnitlige talestemme- frekvens (Fz) bliver lidt lavere. Hos det lille barn er stemmelæbernes membranøse del og bruskdelen af samme længde. Hos en voksen person er den membranøse del forlænget, således at den udgør 3/5- del af den samlede stemmelæbe. Stemmelæbelængden hos spædbørn er 6-8 mm- men øges til mellem 12 og 15 mm hos den voksne kvinde, medens den hos voksne mænd øges til mellem 17 og 23 mm. Dimensionerne i strubens øvrige anatomi forøges tilsvarende. De første stemmelyde sker undertiden før fødslen, skønt fødselsskriget normalt er babyens første lydlige livsytring. Frekvensen for denne lyd ligger gennemsnitligt i nærheden af C5 omkring 500 Hz (det vil sige kvindestemmens mellemste C - øverst i salmelejet ). På dette tidspunkt foregår strube- bevægelserne primært i det lodrette plan, og strubens udseende har stor lighed med primaternes (aberne). Når barnet vokser falder den gennemsnitlige talefrekvens efterhånden; ved 8-års alderen ligger den omkring 275 Hz. Indtil puberteten er den kvindelige og mandlige strube af næsten samme størrelse, - og gennem [1]

2 barndommen forbliver det fysiologiske stemmeomfang (de højeste og dybeste lyde barnet kan frembringe) ret konstant. Det musikalske frekvens- omfang derimod bliver gradvist større. Det vil sige, at barnet bliver i stand til at producere musikalsk acceptable lyde/toner i en stadig større procentdel af sit frekvensområde. Således drejer det sig i alderen mellem 6 og 16 ikke først og fremmest om et større omfang i stemmen ( det normale absolutte omfang på 2 ½ oktav), men om en stadig forbedret kontrol, funktionsdygtighed og stemmekvalitet i stemmens mellemleje. At vedkende sig dette princip er en stor hjælp til velstruktureret træning af unge stemmer, således at de drager fordel og styrkes af den naturlige stemme- udviklingsproces, frem for at rette blikket for tidligt og for overdrevent mod øvelser der skal strække stemmen til omfangsekstremer. Sådanne øvelser kan være ødelæggende, - specielt for skrøbelige unge stemmer. Puberteten skaber i særlig grad udfordrende problemer for den unge sanger såvel som for sanglæreren og lægen. Stemmeforandringer gennem puberteten forårsages af store ændringer i strubens anatomi i sammenhæng med udviklingen af andre sekundære kønskarakteristikker. Mandens stemmelæber bliver i denne periode indtil 60% længere; udvikler sig 4 til 11 mm, mens kvinders stemmelæber forlænges fra 1,5 indtil 4 mm eller så meget som 34%. 1 Stemmelæbernes forbindende vævslag udvikles progressivt igennem barndommen. Ved 16- års alderen er overflade og mellemvævslag velafgrænsede med det færdigudviklede stemmeligament. 2 Tidpunktet for begyndelsen og varigheden af stemmens mutation varierer noget i de forskellige studier af området, og afhænger i nogen grad af de teknikker der er brugt for at måle og definere stemmeændringerne. Puberteten begynder normalt mellem 8 og 15 hos amerikanske piger og mellem 9½ og 14 hos amerikanske drenge. Den er normalt overstået hos piger mellem 12 til 16½ års alderen og mellem 13½ og 18 hos drenge. 3 Stemmemutationen er mest aktiv mellem 12½ og 14, og er sædvanligvis overstået for begge køn i 15- års alderen. 4 Den knækkende stemme varer normalt 1½år men kan vare indtil 3 år.5 Stemmemutation sker på grund af strubens vækst. Vinklen på mandens strubehoved ( thyroid cartilage) formindskes til 90 grader, mens kvindens strubevinkel bibeholder sine 120. Hos begge køn flader strubelåget (epiglottis) ud, bliver større og løfter sig; strubens slimhindevæg(mucosa) bliver stærkere og tykkere. Gennem puberteten bliver kvindestemmen ca. 2,5 halvtoner dybere og ligger gennemsnitlig på Hz (ca. A3) for talestemmens vedkommende, når stemmeskiftet er færdigt. Mandsstemmen falder omkring en oktav og ender i gennemsnit på ca. 130 Hz (ca. C3) ved 18 års alderen. 6 Stemmetragten ændres på mange niveauer. Tonsiller (mandler) og Adenoide væv (polypper) hensygner og forsvinder delvist. Dette afhjælper tilstopning af næsen og ændrer mundsvælgets og næsesvælgets resonansforhold. Svælgets basiskonturer kan være udviklede så tidligt som i 9-års alderen, men stemmetragten fortsætter med at vokse i længde og omkreds gennem puberteten indtil voksenalderen. Instrumentet er normalt først helt færdigudviklet omkring års alderen. Disse ændringer kan demonstreres ved at undersøge stemmens tre nederste formantfrekvenser. Voksne kvinders gennemsnit er 12%, 17% og 18% højere end voksne mænds, og præpubertets - børns er gennemsnitlig 20% højere end voksne kvinders. 7 Den dentale udvikling afsluttes i teenagertiden og kæbestillingen kan forandres. Tunge stilling og mund åbning kan påvirkes af ubehag og begrænsninger i underkæbens led- kompleks, der udvikler sig som resultat af dårlig tandstilling eller anden skade. Normalt er det bedst at tage sig af tandregulering eller andre tandproblemer så tidligt som muligt, og med hensyn til sangstemmen er det også her altid en fordel at behandle de underliggende årsager til ringe stemmeteknik, før der udvikles skadelige kompensatoriske [2]

3 mekanismer. Stemmens kraft og styrke når sit potentialemaksimum efterhånden som brystkassen udvides og thorax (bryst-) og abdominal (bug-) muskulatur styrketrænes. Faktisk kan den muskulære styrke og stamina toppe i ung voksenalder, og unge sangere og skuespillere forsøger uheldigvis ofte at benytte disse aktiver for at kompensere for mangelfuldhed andre steder i stemmemekanismen. Den Unge Stemme Unge stemmer har enestående kompleksiteter og lækkerier der gør dem spændende, udfordrende men også risikofyldte at tage sig af. Deres specielle problemer er interessante ikke blot for læger, men også for sanglærere og patologer. Medicinsk litteratur der tager sig af sangkunstens problemer har vist ny og velkommen interesse for aldrende stemmer, 8-15 men artikler om den unge stemme har været få og mindre saglige end ønskeligt. Emnet blev berørt i 1984 på Voice Foundation s 13. Symposium on Care of the Professional Voice16, og stemmeudvikling diskuteres i mange standardværker om tale- sprog patologi Mange basale praktiske spørgsmål forbliver imidlertid ubesvarede. Det er vigtigt for alle professionelle, der træner og drager omsorg for unge sangere, at forstå så meget som muligt om stemmens udvikling og vækst; - lære at forstå de klare anatomiske og fysiologiske forskelle der er til stede hos børn, teenagere, voksne og ældre. Sådan viden fører nemlig til optimal træning og minimal risiko for skadede stemmer. Det optimale tidspunkt for påbegyndelse af arbejdet er stadig kontroversielt. I de seneste årtier er der introduceret nye musikopdragende koncepter for øre- og stemmetræning i den tidlige barndom. Da de foreslåede teknikker indtil videre blot involverer tonetræfning og naturlig udvikling af øre- stemme koordination, er de efter alt at dømme ikke skadelige for stemmeudviklingen. Problemer i forbindelse med stemmetræning af de yngste skolebørn er lettere at få øje på for mange af os, som tager sig af stemmeskader og sygdomme. De er blevet forværret på grund af musicals, som eksempelvis Annie, og af de små skolebørns entusiasme for forskellige rock sangere, der øver vold på og misbruger deres stemmer groft. Børns stemmer er under konstant ændring, med deraf følgende sarte muskler og skrøbelige slimhinder. Meget få kan holde til det pres og de krav som langvarig belting eller råben udsætter stemmen for aften efter aften i uge- eller månedsvis uden at få langvarige stemmeskader. Det er da bestemt muligt og i orden at give børn sangundervisning. Det er oven i købet fornuftigt at begynde denne stemmetræning så snart barnet viser seriøs interesse og anlæg for sangudfoldelse. Men det er vigtigt at stemmetræningen er rettet mod at undgå overbelastning eller misbrug og i stedet sigter mod en gradvis udvikling af stemmekontrol, der respekterer sund muskelbrug. Fejlagtig teknik i børneårene ved udvikling af sanginstrumentet kan blive årsag til stemmeproblemer hele livet igennem. Når en muskel først er formet af brug er det uhyre vanskeligt at ændre dens form. Selvom kravene og mulighederne for professionel optræden (sådan som Annie ) ikke kan overses, skal de mødes og takles med kompromisser hellere end med ødelæggelse. For eksempel vil god teknisk hjælp, hyppig halslæge kontrol og dobbelt besætning (med alternerende Annier ) kunne give en succesfuld produktion uden at beskadige sangstjernen, eller de mange unge mennesker, der forsøger at blive sangstjerne. Klassiske musikere har vist større sans for den unge stemmes vilkår, idet der til skole- og børnekor vælges et passende repertoire. Ikke desto mindre er der også i den klassiske afdeling en farlig tendens til at lade børn optræde med værker, der er alt for vanskelige for deres alder. Tilmed kan det specielt i drengekor forårsage skade, hvis man opmuntrer en drengesopran eller -alt til at blive ved med at synge med drengestemme [3]

4 efter at stemmen er begyndt at gå i overgang. At forcere stemmen op eller ned i denne ustabile periode kan være risikobetonet. Stemmetræning i pubertetsperioden er særlig problematisk. I generationer har stemmepædagoger troet på, at man skal undgå tung, kraftig stemmebrug i denne periode præget af stemmemutation og ustabilitet. Skønt denne tradition er rundet af generationers praktiske erfaringer mere end af videnskabelige eksperimenter er der god grund til at tro på dens visdom. Ikke desto mindre indebar en kontroversiel artikel forslag om, at kraftig stemmetræning under stemmeskift perioden ville forøge stemmeudviklingen.20 Om end dette forskningsprojekt rejste interessante spørgsmål, var andre forskere der lyttede til de unge mennesker uenige i forfatterens konklusioner og følte at stemmerne i forsøget var blevet dårligere ikke bedre. Som konsekvens heraf må vi, skønt spørgsmålet endnu er åbent, stadig anbefale at følge de traditionelle advarsler mod for tung stemmebrug i mutationsperioden. Men som det var tilfældet ved rollebesætnings problematikken i Annie, må man gøre sig nogle praktiske overvejelser. For eksempel har en musiklærer i mellemskolen ikke mulighed for at bede alle stemmer i overgang om at tie stille. Hvis man gjorde det var der ingen tilbage til at synge i koret. Men der er sikre måder, der tillader sang i denne vanskelige periode. De fleste tilfælde af misbrug af overgangsstemmen sker oftest hos de unge drenge/mænd, der presser stemmen op eller ned for at undgå pinlig forlegenhed, når stemmen knækker. Hvis denne adfærd kan elimineres resulterer det i meget bedre resultater. En teknik som forfatteren (RTS) har fundet succesfuld er at begynde hver kortime med et par øvelser, hvor de unge mennesker bliver instrueret i at tillade deres stemme at knække over. Disse øvelser kan gøres med hele koret eller individuelt. De første mange gange ler alle og morer sig. Derefter er gruppen befriet for den neurotiske oplevelse ved lyden af stemmeknækket og accepterer det naturlige stemmeskift, der er ved at ske, samtidig med at de instrueres i at lade deres stemme vippe over naturligt i det sanglige repertoire. Det resulterer i en tålelig korklang, og eleverne kan fortsætte sangen på en sikker måde, hvor de vipper op og ned på en afslappet måde på enhver given tone, som det nu passer dem bedst. Andre øvelser af denne art og udvælgelse af egnet repertoire tillader begrænset sikker stemmebrug også i denne særlig besværlige periode af sangstemmens udvikling. Alle de problemer vedrørende stemme sundhed, der forekommer hos voksne, kan også findes hos børn. De fleste af dem er blevet behandlet og diskuteret i udstrakt grad i tidligere litteratur Misbrug af stemmen er særlig udbredt hos børn. Skrigeri kan resultere i stemmeknuder (noduler), blodudtrædninger eller andre alvorlige stemmelæbeproblemer. Sådanne dårlige vaner er ofte relateret til stemme misbrugsmønstre hos barnets forældre, søskende og børnehave miljø. Problemet behandles bedst ved hjælp af stemmeterapi der involverer hele familien og om muligt barnets legekammerater. Selvom man ved, at stemmeknuder i barndommen ofte forsvinder af sig selv under puberteten, kan rigtig stemmeterapi og gode øvelser helbrede stemmen meget tidligere og samtidig udvikle gode stemmevaner, som vil vare hele livet. Gastric reflux laryngitis ( mave tilbageløb i struben) finder også sted hos børn. Faktisk sker det også hos spædbørn og kan være årsag til lungebetændelse i den tidlige barndom. Som hos voksne er morgen hæshed, kronisk hoste (især om natten) og dårlig vejrtrækning ofte de mest prominente symptomer. Men reflux hos børn kan også optræde som tilbagevendende opkast, gentagne åndedrætsinfektioner, umedgørlig astma eller apnea (åndedræts standsning) specielt om natten. Behandling med at løfte hovedgærdet, give syredæmpende midler og ændrede spisevaner virker normalt effektivt. Mange andre behandlingsfaktorer kan påvirke børnestemmer. Disse inkluderer fødselsdefekter i stemmelæberne, lammelser, infektioner, stemmelæbe polypper og cyster, astma - som nødvendiggør respiratorisk hjælp og [4]

5 adskillige andre mindre alvorlige lidelser.24 Af denne grund fortjener ethvert barn, teenager eller ung voksen person med persisterende anormal stemmeudvikling den samme grundige undersøgelse og diagnose som vi tilbyder den voksne professionelle stemmebruger. Faktisk må man som nøgtern tænkende huske på, at vi aldrig kan vide hvilke af disse børn der vil vokse op og blive den næste lysende solist på Metropolitan Operaen. Forståelse for den normale udvikling af menneskestemmen over tid er vigtig, når man overskuer stemme sundhed og sygdom og planerer stemmetræning. Stemmen er kompleks og dynamisk. Dens specielle finhed og hurtige forandringer i ungdomsårene berettiger til ekstrem omhu og respekt. Så længe vi husker på, at børn er børn og behandler deres stemmer inden for rammerne, som deres kroppe og forstand afstikker så skulle sanguddannelse være mulig i næsten enhver alder. Den Unge voksne Stemme Unge mennesker er i sagens natur sociale, og derfor er stemmebrugen ofte kraftig umådeholden og mishandlende. Den sociale stemme må undertiden holdes i tøjle for at beskytte koncertstemmen. Det kræver selvkontrol, sans for prioritering og en forpligtelse over for karrieren; kvaliteter der ofte er uudviklede hos folk i midten af 20 erne, de unge voksne. Rådet til den syge eller stemmeskadede solist om kun at bruge stemmen når man bliver betalt for det kan ofte ikke gennemføres på grund af undervisning eller forpligtende engagementer, men der bør opfordres til at følge rådet så ofte og tidligt som muligt. Den unge voksne solist er netop kommet i gang med karrieren, men mangler erfaring, modenhed og selvtillid. Det kan være vanskeligt for en ung performer at danne sig forestilling om, hvor meget en stemmeskade kan true karrieren, - eller tage afgørelser der handler om kort tids vinding frem for lang tids produktivitet. Man må ofte bede unge performere tage stilling til og vælge mellem at jagte det, der her og nu er sjovt og indtægtsgivende frem for opgavevalg, som på længere sigt kan resultere i for eksempel foresyngning, - for at de kan lære at håndtere deres stemmebrug og opgavevalg. Tidligt i karrieren vil performere ofte have flere jobs for at kunne supplere indkomsten. Somme tider vil disse jobs involvere andre professionelle stemme mål som for eksempel kirkekorsang, bryllupsunderholdning eller backup sang. Men andre typer supplerende arbejde som fjersynsarbejde, undervisning og administration kan også være ganske intensive i stemmelig henseende. Disse typer andet arbejde må tælles med i regnskabet, når en ung performer henvises på grund af indskrænket stemmebrug eller direkte stemmemisbrug; ofte er disse typer en væsentlig indikation for kontinuerlig tale terapi. Den basale lægelige historie, stemmelige historie og fysiske undersøgelse er ikke specialiseret i detaljer hvad angår den unge voksne stemme. Alle teknikker til larynx visualisering og vurdering, inklusiv strobo-, video laryngoskopi, bliver brugt rutinemæssigt. De unge voksne stemmer har ret ofte en kraftig vagal (tilhørende 10. hjernenerve, nervus vagus)respons, særlig ved nasal stimulation. Dette kan føre til svimmelhed og afmagt ved undersøgelse med transnasal endoscopi. Hertil kommer at de unge nogle gange udviser hyperaktive eller paradoksale reaktioner på milde medicinske behandlinger som lokal bedøvelser (vasokonstriktorer og anæstesi) der benyttes ved endoscopi. Disse reaktioner kan inkludere ophidselse, svedfremkaldelse, kvalme, synsforsryrrelser og kløen. Disse reaktioner forsvinder dog hurtigt og spontant igen. De fleste unge voksne er dog generelt sunde, og har ikke stor risiko for at pådrage sig de kroniske [5]

6 sygdomme som almindeligvis rammer ældre aldersgrupper eksempelvis for højt blodtryk, hjertelidelser og kronisk obstruktive lungesygdomme. (COPD) Der er dog visse sygdomsprocesser der er mere almindelige hos den unge voksne stemme. Disse inkluderer kronisk tilbagevendende infektion, allergier, stofmisbrug, reflux (gastroesophageal reflux laryngitis, - almindelig i alle aldersgrupper), og andre tilstande omtalt andre steder i denne bog. Som resultat af for megen og for kraftig brug af stemmen og misbrugs syndromer finder man ofte stemmelæbelæsioner som ødemer, noduler (stemmeknuder) og cyster under slimhinden (mucusa). Strobo videolaryngoscopi er et uvurderligt hjælpemiddel når en præcis diagnose skal stilles for disse stemmelæbe abnormaliteter. 25,26 Den undersøgende halslæge må ofte formulere sig forsigtigt over for den unge voksne sanger, når man gennemser hvad,larynx undersøgelsen har afsløret. En diagnose som eksempelvis stemmeknuder kan have en dramatisk psykologisk effekt på grund f bekymring om, at det muligvis kan blive et karrieretruende problem; også følelser om personlig fiasko og vrede over behov, der kan have bidraget til et stemmemisbrugsmønster bidrager til bekymringerne. Patienten må hjælpes til indsigt i de underliggende årsager til de fleste tilfælde af stemmelæbe patologi og den forbigående natur i mange af disse tilfælde, samt grundig belæring om fortræffelighederne ved relativ stemmehvile, taleterapi og sangteknisk hjælp. Det er afgørende at vedligeholde stemmebrug under velvalgt vejledning så vidt det et muligt. Lange perioder med total stemmehvile anbefales faktisk aldrig. Muskel spænding dysfoni (MTD) anses normalt for at være en komponent i misbrugs komplekset. Når man benytter fleksibelt transnasal laryngoscopi, ses MTD i den supra glottale svælgmuskulatur under fonation. I nogle tilfælde anses laryngal hyperfunktion som værende erstatning for utilstrækkelig åndedræts støtte. I andre tilfælde udvikles MTD som en kompensatorisk mekanisme for stemmeskader eller for stemmelæbe læsion. MTD behandles med tale - og sangterapi. De mest alvorlige potentielle stemmelæbefund er dem, der kan føre til permanent ardannelse, blødninger under slimhinden (submucosal hemorrhage) eller rifter i slimhinden. Traumatisk stemmelæbepatologi optræder hovedsagelig sekundært i forbindelse med voldsomt stemmemisbrug, især når larynx også er generet af allergi eller irriteret af ledsagende infektion i de øvre luftveje (URI, upper respiratory infection). Disse læsioner kan også i nogle tilfælde ses som direkte resultat af hosten eller kraftig nysen. Strobovideo laryngoscopi er afgørende for at kunne foretage en sikker vurdering af integriteten af slimhindens bølgen hen over stemmelæben og kan hjælpe med at vurdere skadens alder og alvor. I de tidlige faser anbefales absolut stemme hvile. Når slimhindeheling er dokumenteret ved hjælp af stroboscopi, og en vis tilbagevenden til naturlig svingningsbevægelse er noteret, tillades langsom tilbagevenden til stemmebrug under kyndig terapeutisk vejledning. Tilstedeværelsen eller udvikling af en læsion i stemmelæbemassen medfører sædvanligvis overvejelse om kirurgisk indgreb. Kirurgiske indikationer og teknikker er ikke specialiseret for patienter i denne aldersgruppe som de til sammenligning er for de ældre sangere. Men som tidligere nævnt kan operativt indgreb under topisk anæstesi (lokal bedøvelse) med intravenøs sedativ (beroligende lægemiddel) hos unge mennesker give komplikationer på grund af ret uforudsigelige, paradoksale reaktioner i denne aldersgruppe. Hos patienter med læsioner relateret til stemme misbrug som eksempelvis noduler, vil de fleste laryngologer være ret konservative hvad angår forslag om operation, når det drejer sig om denne unge voksne aldersgruppe. Unge sangere og skuespillere behøver tid for at indstille sig på ændringer af stemmeteknik og talemønstre. Læreprocessen der skal kontrollere alle potentielle misbrugs aktiviteter og begrænsning af stemmebrugen udvikles med uddannelse, praktisk arbejde og modenhed. Disse egenskaber er også nødvendige for en [6]

7 succesfuld rehabilitering efter stemmeoperation. Omsorgsfuld koordination mellem laryngolog, tale- og sanglærer om mål, resultat og behandlings begrænsninger er afgørende før de kirurgiske anbefalinger forelægges. Hos patienter der viser tegn på permanente énsidige forekomster af for eksempel blodudtrædninger, eller epitel syster, fibrøse noduler som ikke forsvinder trods behandling, eller svulster, - må stemmeoperation overvejes. I mange tilfælde kan det være nemmest for en ung performer at tolerere en lang pause tidligt i karrieren, hvor der sædvanlig vis er færre professionelle forpligtelser end senere hen. Imidlertid må man se i øjnene at breaks, der skaber eller afbryder en karriere ofte kommer i netop denne tidlige voksenperiode. Derfor er det vigtigt at genvinde evnen til at optræde så snart der er forsvarligt. Tilbagevenden til optræden kan dog hos disse yngre patienter forsinkes både af mangel på stemme erfaring og på grund af psykologiske reaktioner på den operative behandling. Ængstelse og depression, den almindelige uorden i vort samfund forværres af stress ved optræden og af karriereudfald. Hertil kommer at unge voksne ofte er isolerede og lang væk fra deres normale støttesystem af familie og venner. Det første skridt der må tages i behandling af de psykologiske faktorer der påvirker stemmeproblemer, er at sørge for en støttende atmosfære i hele stemmeteamet. Patienten skal understøttes af opmuntring og må vide sig sikker på alles fortrolighed. Når det er nødvendigt må der for at yde ekstra støtte sørges for henvisning til psykolog eller psykiater med speciale i behandling af kunstnere, for måske at give farmakologisk behandling. Anoreksi og bulimi forekommer først og fremmest hos teenagere og unge voksne kvinder. Kropsbilledefordrejelser hos disse patienter kan forværres hos performere, der føler et virkeligt mellemværende vedrørende deres udseende. Spiseforstyrrelser kan påvirke stemmen indirekte på grund af tab af muskelmasse og generel styrke og på grund af hormonale faktorer, men vigtigst af alt repræsenterer de en trussel mod patientens helbred og liv. Hvis der er mistanke om spiseforstyrrelser er henvisning til psykiatrisk behandling bydende nødvendig. Alle professionelle stemmebrugere kræver speciel hensynsfuldhed, hvis der optræder stemmesygdomme. Når laryngologer evaluerer unge voksne performere, må de være opmærksomme dels på de fysiske ændringer der i den periode finder sted i stemmeinstrumentet men også de psykosociale faktorer der også kan påvirke patienten. Vurderingen af det aldersrelaterede stemmemisbrug må udføres med hensynsfuldhed over for den indflydelse som medicinsk behandling af allergi og kroniske infektioner kan have haft. Behandling skal skræddersyes til performernes specielle behov og med hensyntagen til visse terapi- begrænsninger i de yngre aldersgrupper. Den Modne Stemme Gennem det voksne liv vil talestemmens gennemsnitlige grundfrekvens være jævnt faldende; for kvinders vedkommende fra omkring 225 Hz (H3) i 20 til 30- års aldersgruppen - til omkring 195 Hz (G3) for den 80- til 90-årige aldersgruppes vedkommende. Hos mænd falder talestemmens grundfrekvens jævnt til omkring 50 års alderen, men herefter bliver den gradvis højere. Det er vigtigt at være opmærksom på de normale ændringer i talestemmen, fordi ukyndige bevidste eller ubevidste forsøg på at ændre kvaliteten og [7]

8 frekvensen for talestemmens vedkommende ofte er ødelæggende og kan skabe problemer, der afspejles i sangstemmen. Det er interessant at iagttage, at mange af disse ændringer ikke optræder hos professionelt skolede stemmer. Den Aldrende Stemme Ligesom det er tilfældet for døden og skatternes vedkommende, har de fleste folk betragtet alderdomsændringer i stemmen som uundgåelige. Ganske vist er der, når vi bliver ældre bestemt fundamentale ændringer i kroppen, som ofte modificerer sangstemmens klang. Helt typisk er vi ikke forbavsede over at høre forpustethed, stemmeomfangs tab, ændring af vibratokarakteren, udvikling af tremolo, mistet åndedrætskontrol, stemmetræthed, intonations-unøjagtigheder, - og andre uønskede træk hos ældre sangere. Skønt nogle af disse ændringer er uundgåelige hos en del individer, er de ikke alle udtryk for uoprettelig svækkelse. Faktisk viser det sig, efterhånden som vores forståelse af aldringsprocessen forbedres, at man øjensynligt kan komme mange af disse forandringer i forkøbet - eller ligefrem genoprette de svækkede områder. Som læger og pædagoger må vi være meget omhyggelige før vi drager konklusionen: Jeg kan ikke hjælpe din stemme; du er bare ved at blive gammel. Aldring Der forskes vidtgående i Aldringsprocessen på grund af aldringens betydning for hjerte, hjerne og alle vore andre systemer. Ingen naturlig proces har større virkning på vore liv. Meget af pionerarbejdet udføres af forskere, som har dediceret deres liv til dette emne, som for eksempel R. L. Ringel og W. Chodzko-Zajko på Perdue University, som diskuterede aldring på Voice Foundations 15. Symposium i Senere på det 24. Symposium i 1995 præsenterede denne artikels forfatter R.T. Sataloff og et par medforfattere det samme emne. Vi er begyndt at lære meget mere om stemmens aldring ved at kombinere den almene viden om aldringsprocessen med specifik kendskab til strubealdring, som det er blevet tilført os gennem mikroskopi studier af videnskabsfolk som Dr. J. Kahane ved Memphis State University og Dr. M. Hirano i Kurume, Japan. Denne interdisciplinære tilgang gør det nemmere for os at forstå vores opfattelse af stemmeændringer over årene, -og hjælper os med at forklare vore seneste observationer om, at en del gamle stemmer kan gøres unge igen. Aldring er et komplekst konglomerat of biologiske foreteelser, som ændrer struktur og funktion i forskellige dele af kroppen. Der er mange teorier om aldring som fokuserer på individuelle cellers processer, og på molekylære grunde til genetiske ændringer i vores fysiske karakteristik og ændringer i forskellige organsystemer. Detaljer af de specifikke teorier falder uden for dette kapitels rækkevidde, men de omtalte principper og løsninger viser sig løfterige ikke alene for klinisk brug, men også for stemmepædagoger. Alle teorier og tilgange til aldrings- processen iagttager velordnede og forudsigelige ændringer overalt i kroppen. Skønt mange forskellige mekanismer er involveret i årsagen til disse forandringer, er virkningerne blandt de forskelligartede organer forbløffende ensartede. Når kropsstrukturen ændres, sker noget tilsvarende for ydeevne og præstation. Aldring er forbundet med svækkede kropsfunktioner. Blandt dem kan nævnes: nøjagtighed, præcision, tempo, udholdenhed, stabilitet, styrke, koordination, åndedrætskapacitet, nerveimpulshastighed, hjerteydelse og nyre- funktion. [8]

9 Muskler og neurale væv svinder ind, og kemien der er ansvarlig for nervetransmissionen ændres. Ligamenterne atrofierer og bruskene bliver til ben (det inkluderer også strubens bruske). Leddene udvikler uregelmæssigheder, som kan genere blødere bevægelser. Selve stemmelæberne bliver tyndere og svækkes samtidig med at de mister deres elastiske fibre. Det gør dem stivere og tyndere og kan være medvirkende til de stemmeændringer, der ofte kommer med alderen. Stemmelæberanden bliver også mindre blød. Dette ikke så festlige billede af en uundgåelig tilbagegang er fælles for os alle, men konstateringen af at dette forfald indtræder gradvis og progressivt med alderen (den såkaldte lineære senéscence / alderdoms - svækkelse) er nu helt åbent for udfordring. Det viser sig nemlig, at mange af disse funktioner kan vedligeholdes på et bedre niveau end forventet indtil meget nær ved livets slutning, måske oven i købet tillade at en sanger eller skuespillerkarriere kan strække sig til års alderen. Vi har endnu ikke været i stand til at kunne fastslå hvor gammel gammel er. Man kan helt enkelt ikke kategorisere mennesker på grundlag af, hvor længe de har levet deres kronologiske alder. En biologisk målemetode er mere brugbar, idet den tager hensyn til det enkelte individs funktions dygtighed og konstitution, det vil sige organismens modstandsdygtighed over for sygdom. Målet som resultat af den nye forskning er at forsinke den biologiske aldring, mens den krologiske alder skrider ubønhørligt fremad. Skønt aldringsprocessen er uundgåelig, er der store individuelle forskelle - blandt andet på hastighedsgrad og forøgelse af vores kropslige forandringer. Selvom mere forskning på området er påkrævet, har læger og stemmepædagoger allerede nogle gode redskaber, der kan gribe ind og forsinke virkningerne af aldring. Indgriben og formidling af hjælp Visse aspekter i aldringsprocessen er relativt nemme at kontrollere medicinsk. Et eksempel herpå er kvindelige sangeres menopause, hvor tabet af østrogen skaber substantielle ændringer i slimhindemembranerne, der indvendig beklæder stemmeinstrumentet (the vocal tract), i musklerne og i patientens krop i det hele taget. Disse og andre hormonale virkninger genspejles ofte i stemmen, men man kan komme dem i forkøbet i mange år ved hjælp af hormonterapi. En sikker dosering afgøres lettest ved at kontrollere østrogen niveauet før menopausen. Tilførsel der indeholder androgen skal undgås, hvis det overhovedet er muligt, da det kan medføre en maskulinisering af stemmen. De behandlende læger må imidlertid være opmærksom på kontraindikationer ved hormonerstatning, især hvis der er en sygdomshistorie, der indebærer andre helbredsproblemer, - som eksempelvis brystcancer. Ekspertvurdering er vigtig ved enhver behandling, når risiko og fordel skal afvejes, og det gælder også hormontilførsel. På andre felter er aldrings- processen grebet mere nyhedspræget, kontroversiel og systematisk an. De kropslige forandringer der er karakteristiske for aldring er ikke unikke. På mange måder er de identiske med dem, der ses ved alvorlig sygdom og ved nedsat muskelbrug i forbindelse med langt sengeleje eller et bens ubevægelighed. Især er den manglende muskelbrug, der forårsager tab af muskelfibre, næsten umulig at skelne fra det, man observerer hos ældre mennesker. Med genoptræning undgås eller genoprettes disse skader fuldstændigt hos unge personer, og det ser ud til at det har næsten samme effekt når forandringerne er forårsaget af aldring. Den rigtige optræning kan ikke alene hjælpe med at vedligeholde [9]

10 muskelfunktion og koordination, men skulle også hjælpe andre steder i det vasculære system (vore blod - kredsløb), i nervesystemet og specielt i det respiratoriske system. Gode kostvaner og vægtkontrol er også vigtig. Den respiratoriske funktion aftager normalt med tiltagende alder. Først og fremmest øges lungernes residualvolumen; det har den konsekvens at lungernes vitalkapacitet nødvendigvis daler, hvilket igen underminerer de tidligere opøvede vejrtræknings- kunnen. Derfor er det vigtigt at sangeren fokuserer på så optimale åndedrætsforhold som muligt i takt med at det respiratoriske potentiale mindskes. Det kan være en hjælp at forestille sig en graduering af den udøvende kunstners forestilling kvalitet fra den ringeste til den bedst udførte. - Publikum har dannet sig en mening om et vist acceptabelt fremførelsesniveau for en professionel sangkunstner. En 18-årig sanger med fremragende stemmemateriale kan slippe godt fra en præstation selvom hun/han kun udnytter 50% af sit iboende materiale. Det går godt fordi kroppens kondition er i top, hvorfor præstationen lander over den tilhører accepterede forestillingsstandard. Men når sangeren bliver ældre aftager det fysiske overskud og leveringsdygtigheden. Hvis sangeren stadigvæk optræder med kun ca. halvdelen af sin tidligere ydeevne vil hun/han falde under grænsen for den accepterede kvalitetsstandard. Hvis sangeren imidlertid ved hjælp af generel fysisk træning og stemmeteknisk træning, medicinering og andre relevante faktorer er i stand til atter at opnå 70, 80, eller 90 % af sit iboende potentiale kan hun/han måske fortsætte sin professionelle karriere i årtier endnu. Af den grund kombinerer vi, i behandlring aldersrelaterede stemmelidelser, traditionel stemmeterapi, sangteknisk træning, skuespiller- stemmeteknikker og aerobic øvelser, for at optimere den neuro-muskulære ydeevne. Almindeligvis er rehabilitering tilstrækkelig for at genoprette en acceptabel stemmefunktion og eliminere de fleste akustiske karakteristikker, der opleves som gammel. I nogle tilfælde er det dog på grund af substantielle vævsændringer umuligt alene med terapi og medicinsk behandling at genoprette en tilfredsstillende stemmekvalitet, - og nogle af disse patienter kan måske have gavn af operativt indgreb. Ikke desto mindre er operation unødvendig for langt den største del af patienter med alderspåført dysphonia (stemmelidelse). Vi er vant til at betragte ældre mennesker som personer, der har større handlefrihed i de fleste ting i kraft af deres erfaringer og med skyldig hensynstagen til deres alder. Når vi hører en 60-årig tenor udvikle et for langsomt, gyngende vibrato ( Wobble ) så afskriver vi at reagere på det på grund af getting old,- og er utilbøjelige eller måske forlegne ved at klandre vedkommende, fordi han jo alligevel ikke kan gøre for, at han er blevet ældre. Ofte tænker vi ikke på, eller forsømmer at foreskrive fysisk træning så som svømning, traveture, jogging eller andre aerobic- (d. v. s. iltkrævende) øvelser for folk, der er blevet gråhårede og lidt for tykke. Man må dog sige, at en sådan diskret tilbageholdenhed både er malplaceret, unfair og ufrugtbar. Tværtimod er det desto vigtigere for en professionel stemmebruger jo ældre hun/han er, at være i fysisk topform efterhånden som lunger og brystkasse begynder at miste elasticitet og udvidelsesevne, samtidig med at abdominal muskelmassen ( bugstøtten ) svækkes. Hvis en sangers respiratoriske og abdominale konditionstilstand ikke tillader hende/ham at gå nogle etage-trapper op uden at blive forpustet, vil vedkommende formentlig ikke kunne vedligeholde sangerstøtten gennem en sangaften eller en operaforestilling. Når stemmens energikilder undermineres på denne måde, vil sangeren støtte sig til overdreven muskelbrug i bl.a. nakke og tunge (såkaldte kompensations-spændinger), hvilket skader stemmens klangkvalitet. En gradvis genoptræning af støttemusklerne på en disciplineret måde evt. under lægelig kontrol vil kunne genoprette stemmens kvaliteter. Regelmæssig korrekt stemme træning kan eliminere tremolo og forbedre stemmens agilitet, præcision og udholdenhed hos den ældre sanger, på samme måde som teknisk træning [10]

11 kan, når det drejer sig om en første indlæring hos en begynder. Andre aldersrelaterede medicinske ændringer kan også være signifikante for nogle mennesker. Personligheds definition er almindeligvis beskrevet i en fem- faktor model: udadvendthed, emotionel stabilitet, behageligt væsen, samvittighedsfuldhed og kultur. I deres studier fra 1989 beskrev Peabody og Goldberg de fem omtalte faktorer der var resultatet af en faktoranalyse af et stort antal personligheds træk.32 Almindeligvis er personligheds træk ret stabile omkring 30-års alderen. Det er nyttigt for lægen at forstå personligheds træk og deres tendens til stabilitet. Dette kan være til hjælp når man fortolker andre psykologiske ændringer i forbindelse med aldring. Visse mentale forstyrrelser eller sygdomme er mere almindelige hos ældre, inklusiv Alzheimers sygdom, hukommelsesforvirring og kraftigere sindsstemnings udsving. Tungsind, inkluderende dyb depression, er ikke usædvanlig hos ældre og kan være grund til signifikant tilbagegang i kognitive, følelsesmæssige og adfærdsmæssige funktioner. Hertil kommer at ældre mennesker har flere tilfælde af risikofaktorer forbundet med mental sygdom, fattigdom, dødsfald, isolation, sanseunderskud og fysisk sygdom. I test af IQ hos ældre viser undersøgelserne at alders relaterede aftagen i testresultater som eksempelvis WAIS R (Wechsler s Adult Intelligence Scale Reviced) først og fremmest sker i forbindelse med hastigheds tests, der måler motoriske opfattelses evner. Der sker oftere fald i flydende bevægelsesmæssige færdigheder (så som raktionshastighed) end i udkrystalliserede færdigheder (som for eksempel viden). Talemæssige færdigheder bibeholdes højt op i årene. Ved atter at anvende WAIS-R som rettesnor til andre passende populationer står det nu klart, at ældres IQ ændringer skal ses som funktioner af uddannelsesmuligheder og helbreds status Ændringer i cognition (erkendelse), især hukommelse, og ændringer i personlighed opstået ved tungsind og skuffelser kan svække en performers koncentrationsevne, den konsekvente udførelse af koncertopgaver, og evnen til optimalt samarbejde ved stemmerehabilitering. Seksuel dysfunktion er også almindelig hos de ældre. Det er vigtigt at erkende at fænomenet er forbundet med ændringer i hormonale livsforhold som også kan påvirke stemmefunktionen. For eksempel falder testosteron serumniveauerne samtidig med den seksuelle sænkede funktion. Hos kvinder er det postmenopause niveau for østrogen lavt, skønt deres indvirkning på den seksuelle funktion er mindre forudsigelig. Men de har sammenhæng med ændringer i slimhinde sekretioner og slimhinde struktur og ændringer på det følelsesmæssige plan. Halslæger skal være opmærksomme på at østrogen og androgen medicinering ofte foreskrives i forbindelse med seksuel dysfunktion hos kvinder. Androgen behandling kan skabe stemmeforandringer, der ikke står til at ændre; brugen af androgen skal derfor undgås hos professionelle stemmebrugere, hvis det overhovedet er muligt. I tillæg til de endocrine (indre kirtler) problemer der er diskuteret tidligere, fortjener skjoldbruskkirtel sygdom speciel omtale. Både hyperfunktion (struma med sygelig forstørrelse af kirtlen) og hypofunktion i hyroidkirtlen er vanskelige at diagnosticere hos ældre mennesker. Den ældre patient med hypothyroidisme fremviser ikke de tydelige træk som man møder hos yngre mennesker. Disse inkluderer mental træghed, manglende energi, neurotisk adfærd, høretab, vægtforøgelse, muskel-skeletær ubehag, tør hud, ansigtsændringer og andre problemer. Diagnosen hos ældre mennesker savnes ofte, fordi mange af symptomerne ukorrekt tilskrives alder. Tilmed tilskrives ældre patienters vanskeligheder ofte andre problemer i mangel af klare diagnostiske holdepunkter for hypothyreoidisme. Ændringer i skjoldbruskfunktionen afstedkommer hyppigt betydelige ændringer i stemmekvalitet inkluderende omfangstab, manglende effektivitet, og sløret dæmpning af stemmen. Disse forstyrrelser løses almindeligvis når skjoldbrusk anormaliteten behandles. [11]

12 Mundhuleændringer forårsaget af alder kan være særlig besværlig for sangere. Tab i tandsystemet kan ændre okklusion og artikulation og dermed skabe ret forstyrrende problemer professionelle stemmebrugere og instrumentale blæsere. Disse vanskeligheder kan i et vist omfang undgås, hvis der er blevet lavet aftryk af tandsættet mens det endnu var normalt. Kunstigt tandsæt som nærmer sig personens egne tænder kan på denne måde fremstilles. Skønt spytkirtlerne mister op mod 30 % af deres parenkyme (specifikke) væv i løbet af livet, forbliver spyt- sekretionen den samme hos langt de fleste umidicinerede mennesker livet igennem; - men forandringerne i mundens slimhinde er de samme som dem der indtræffer for huden (bliver tyndere og dehydrerer). Det gør mundens slimhinder mere modtagelige for læsioner, og følelsen af xerostomia (mundtørhed) kan være specielt forstyrrende for sangere. Mundcancer udgør også omkring 5 % af alle ondartetheder og 95% af mundcancer sker for folk, der har passeret de 40 år. Cancer i hoved og hals kan resultere i dramatisk dysfunktion for stemmen. Mange andre faktorer må også tages i betragtning ved diagnosticering og behandling af ældre mennesker. Disse inkluderer coronar arterie (kranspulsåre) sygdom, cerebro- vascular (hjerne - blodkar) sygdom, hypertension (forhøjet blodtryk), fedme, slagtilfælde, diabetes (sukkersyge), cancer, diæt, osteoporose (knogleskørhed), høretab, syns- svækkelse, synkevanskeligheder, anæmi (blodmangel), (lede)gigt, neurologisk dysfunktion, der inkluderer tremor(rystelser), inkontinens, mave-tarm problemer, og andre dårligdomme. Alle af disse faktorer kan have en ugunstig indvirkning på stemmen enten gennem påvirkning af larynx eller gennem beskadigelse af stemmeapparatet fra andet anatomisk område. Fordi ældre sangere og skuespillere kan have betragtelig mindre naturlig reserve og evne til at rette sig op igen end unge performere, er det nødvendigt at vi er særligt omhyggelige med at kræve besked om deres forhold. De kan ikke kompensere for eller tolerere svagheder som teenagere kan, og de an heller ikke komme sig hurtigt igen efter skader på stemmeapparatet. Det ser dog ikke desto mindre ud til at ret mange performere med optimal fysisk og stemmelig træning, grundig lægelig kontrol og sunde spisevaner kan komme til at nyde ekstra år eller måske årtier med optræden til glæde både for dem selv og deres publikum. Resumé Ved fødslen er larynx anbragt højt i halsen. Den sænker sig gradvist nedad livet igennem. Strubevækst og ændringer i stemmeapparatets længde er forbundet med ændringer af stemmekvalitet. I puberteten falder kvindestemmen en 2-3 halvtoner nedad, og mandsstemmen falder omkring en oktav længere ned. Hvert livsafsnit er forbundet med sine specielle problemer fra tidlig barndom til livets sidste år. Med den rette lægelige omsorg og hensigtsmæssigt repertoire er høj kvalitet, er stabil stemmebehandling på koncertplan i praktisk talt en hver alder. [12]

13 [13]