Evidensbaseret grundlag for fysisk træning

Transkript

1 3.9 Depression Baggrund Omkring danskere bliver ramt af en svær depression i løbet af deres liv; prævalensen er 6 %. Endnu flere oplever mildere former for depression. Kvinder rammes dobbelt så hyppigt som mænd. Nogle deprimerede føler sig kede af det eller triste, mens andre har svært ved at føle noget overhovedet; et kardinalsymptom er træthed. En deprimeret person plages ofte af skyldfølelse og selvbebrejdelser over ikke at slå til eller over ting, vedkommende har gjort forkert på et tidligere tidspunkt. Nogle har søvnproblemer. Andre plages af pinefuld indre uro, rastløshed og angst, som gør, at de ikke kan finde hvile. Appetitten er under en depression ofte nedsat. I enkelte tilfælde ses det modsatte stærkt forøget appetit specielt efter kulhydratrige madvarer. Nedenfor er gengivet WHO s definition på en depression, der kræver behandling. Symptomerne skal være til stede hver dag eller næsten hver dag hele dagen gennem mindst 14 dage. Mindst to af følgende symptomer: 1) Følelse af nedtrykthed, 2) markant nedsat lyst/interesser, 3) reduceret energi, svær træthed. Samt mindst to af følgende: 1) Nedsat selvtillid eller selvfølelse, 2) selvbebrejdelser, svær skyldfølelse, 3) tanker om død eller selvmord, 4) tænke- og koncentrationsbesvær, 5) svær indre uro eller modsat: hæmning, 6) søvnforstyrrelser, 7) betydningsfulde ændringer i vægt eller appetit. Opfylder man to af de første kriterier og to af de næste, har man en mild depression. Til en moderat depression hører mindst fire af symptomerne fra den anden gruppe. En svær depression har alle tre symptomer fra første gruppe og fem af symptomerne fra sidste gruppe. Tværsnitsstudier viser en invers association mellem kondition og depressionssymptomer (1-3). Et studie fandt, at regelmæssig fysisk aktivitet var associeret med en lavere forekomst af depression (4). Et nyligt prospektivt epidemiologisk studie indicerer, at en god kondition forebygger depression (5). Disse studier kan ikke fortælle, om der er en kausal sammenhæng mellem fysisk aktivitet og depression. Evidensbaseret grundlag for fysisk træning Der er nogen, men beskeden, evidens for en positiv effekt af fysisk træning på depressionssymptomer. Der foreligger en Cochrane-analyse fra 2009 (6). Der var i alt 28 studier, der opfyldte kriterierne for analysen, heraf indgik 14 studier i en metaanalyse fra 2001 (7). 23 studier (med i alt 907 deltagere) sammen- 318 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling

2 lignede fysisk aktivitet med ingen behandling eller med en kontrolintervention. Der var positiv effekt på depressionssymptomer (-0,82; CI -1,12-0,51), hvilket indicerede en betydelig klinisk effekt. Imidlertid var der en betydelig heterogenicitet blandt studierne. Når forfatterne udelukkende inkluderede tre studier af høj kvalitet med intention-to-treat -analyse og blinding af effekt, fandt man kun en moderat ikke-signifikant effekt. Der var ingen signifikant forskel mellem fysisk træning og kognitiv terapi. En helt ny metaanalyse konkluderer, at der måske er en korttidseffekt af fysik træning på klinisk depression, mens der mangler evidens for en langtidseffekt af træning (8). I de enkeltstudier, der har vist signifikant effekt på depressionssymptomer, har træningsdosis og/eller intensitet været større end i de studier, der har vist negative resultater. En omfattende undersøgelse inkluderede 156 personer over 50 år med depression af svær grad. Patienterne blev randomiseret til fire måneders aerob fysisk træning, fire måneders behandling med antidepressiv medicinsk behandling (sertraline) eller fire måneders behandling i form af både sertraline og fysisk træning (9). Træningsgrupperne modtog superviseret træning ved relativ høj intensitet tre gange om ugen. Hver session blev initieret med ti minutters opvarmning, 30 minutters cykling eller jogging ved en intensitet på 70 til 85 % og fem minutters cool-down. Intensiteten blev kontrolleret tre gange under hver træningssession. Den medicinske behandling havde hurtigere indsættende effekt, men efter fire måneder var der ingen forskel mellem de tre grupper, hvad angik depressionssymptomer (9). Patienterne blev atter undersøgt efter ti måneder (10). Ved denne kontrol var der betydeligt lavere grad af depressionssymptomer og færre tilfælde af tilbagefald i de grupper, der trænede. Når alle patienter blev analyseret under ét ved hjælp af multivariantanalyse, var der reduceret risiko for depressionssymptomer, hvis patienten var fysisk aktiv, uanset gruppe (odds ratio=0,49, p=0,0009). Sidstnævnte udelukker naturligvis ikke, at de mindst depressive havde mest lyst til at træne. Et dansk studie fra Bispebjerg Hospital, kaldet DEMO, randomiserede 165 patienter med depression (alder 18 til 55 år) til superviseret progressiv styrketræning, aerob træning eller afspænding, to gange om ugen i fire måneder. Der var signifikant øgning af muskelstyrke i styrketræningsgruppen og signifikant øgning af konditionen i den aerobe træningsgruppe efter fire måneder, men der var ingen effekt på depressionsscoren (11). Der er størst erfaring for aerob træning. Cochrane-analysen fra 2009 (6) kunne dog ikke pege på, at en bestemt træningsform var mest effektiv i lighed med studier, der direkte sammenlignede forskellige træningsformer (12-15). Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 319

3 Mulige mekanismer Den positive effekt på depression antages at være multifaktoriel (16). I den vestlige verden anses det for sundt at være fysisk aktiv, og den depressive person, der motionerer, kan forvente positiv feedback fra omverdenen og opnå social kontakt (17). Det er en normal foreteelse at dyrke motion, hvorved en ringslutning kan opstå: Den, der motionerer, føler sig normal. Hvis man er fysisk aktiv ved relativt høj intensitet, er det svært samtidig at tænke/spekulere meget, og den fysiske aktivitet kan benyttes som afledning for triste tanker. Depressive personer lider ofte af træthed og uoverkommelighedsfølelse, hvilket kan medføre fysisk inaktivitet og tab af kondition og dermed øget træthed. Fysisk aktivitet øger konditionen og muskelstyrken og dermed det fysiske velvære. Der er herudover en række teorier om, at hormonændringerne under fysisk aktivitet kan påvirke sindsstemningen. Dette gælder f.eks. betaendorfin-niveauet og monoamin-koncentrationerne (18). Nogle depressive lider af angst med følelse af indre uro. Under fysisk aktivitet stiger pulsen, og man sveder. At opleve disse fysiologiske ændringer i forbindelse med normal fysisk udfoldelse kan tænkes at give den depressive/angste person den vigtige erfaring, at det ikke er farligt at have høj puls, svede etc. Det er muligt, at fysisk aktivitet har en direkte positiv effekt på hippocampus. Personer med depression har reduceret hippocampus-volumen (19), og behandling med antidepressiv medicin giver nydannelse af celler i hippocampus (20). Når man træner rotter, vokser hippocampus (21). Hos mennesker er det vist, at regelmæssig fysisk aktivitet i tre måneder fører til en øgning af hippocampus volumen samt forbedret korttidshukommelse (22). Brain derived neurotropic factor (BDNF) er en vækstfaktor for hippocampus. Personer med demens og depression har lave niveauer af BDNF i hjernen og i blodet. Hver gang man er fysisk aktiv, stiger BDNF både i hjernen, i blodet og også i musklerne. Det er muligt, at BDNF repræsenterer en væsentlig mekanisme, hvorved fysisk aktivitet kan påvirke depressionssymptomer (23;24). Træningstype På grund af den beskedne evidens kan der ikke opstilles særlige anbefalinger vedrørende træningstype. Det er vigtigt, at skabe rammer omkring patienter med psykisk sygdom, så de får mulighed for at motionere svarende til de generelle anbefalinger. 320 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling

4 Kontraindikationer Ingen generelle. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 321

5 Referenceliste (1) Tolmunen T, Laukkanen JA, Hintikka J, Kurl S, Viinamaki H, Salonen R, et al. Low maximal oxygen uptake is associated with elevated depressive symptoms in middle-aged men. Eur J Epidemiol 2006;21(9): (2) Galper DI, Trivedi MH, Barlow CE, Dunn AL, Kampert JB. Inverse association between physical inactivity and mental health in men and women. Med Sci Sports Exerc 2006 Jan;38(1): (3) Thirlaway K, Benton D. Participation in physical activity and cardiovascular fitness have different effects on mental health and mood. J Psychosom Res 1992 Oct;36(7): (4) Paffenbarger RS, Jr., Lee IM, Leung R. Physical activity and personal characteristics associated with depression and suicide in American college men. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;377: (5) Sui X, Laditka JN, Church TS, Hardin JW, Chase N, Davis K, et al. Prospective study of cardiorespiratory fitness and depressive symptoms in women and men. J Psychiatr Res 2009 Feb;43(5): (6) Mead GE, Morley W, Campbell P, Greig CA, McMurdo M, Lawlor DA. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jul 8;(3):CD (7) Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 2001 Mar 31;322(7289): (8) Krogh J, Nordentoft M, Sterne JA, Lawlor DA. The effect of exercise in clinically depressed adults: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry 2011 Apr:72(4): (9) Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA, Craighead WE, Herman S, Khatri P, et al. Effects of exercise training on older patients with major depression. Arch Intern Med 1999 Oct 25;159(19): (10) Babyak M, Blumenthal JA, Herman S, Khatri P, Doraiswamy M, Moore K, et al. Exercise treatment for major depression: maintenance of therapeutic benefit at 10 months. Psychosom Med 2000 Sep;62(5): (11) Krogh J, Saltin B, Gluud C, Nordentoft M. The DEMO trial: a randomized, parallelgroup, observer-blinded clinical trial of strength versus aerobic versus relaxation training for patients with mild to moderate depression. J Clin Psychiatry 2009 Jun;70(6): (12) Bosscher RJ. Running and mixed physical exercises with depressed psychiatric patients. Int J Sport Psychol 1993;24: (13) Martinsen EW. Comparing aerobic and non-aerobic forms of exercise in the treatment of clinical depression: a randomised trial [abstract]. London: Sports Council and Health Education Authority; 1988 p (14) Martinsen EW, Hoffart A, Solberg O. Comparing aerobic with nonaerobic forms of exercise in the treatment of clinical depression: a randomized trial. Compr Psychiatry 1989 Jul;30(4): Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling

6 (15) Sexton H, Maere A, Dahl NH. Exercise intensity and reduction in neurotic symptoms. A controlled follow-up study. Acta Psychiatr Scand 1989 Sep;80(3): (16) Salmon P. Effects of physical exercise on anxiety, depression, and sensitivity to stress: a unifying theory. Clin Psychol Rev 2001 Feb;21(1): (17) Scott MG. The contributions of physical activity to psychological development. Res Q 1960;31: (18) Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major depression in primary care. BMJ 2000 Jan 1;320(7226): (19) Campbell S, Marriott M, Nahmias C, MacQueen GM. Lower hippocampal volume in patients suffering from depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2004 Apr;161(4): (20) Manji HK, Moore GJ, Chen G. Clinical and preclinical evidence for the neurotrophic effects of mood stabilizers: implications for the pathophysiology and treatment of manic-depressive illness. Biol Psychiatry 2000 Oct 15;48(8): (21) Bjornebekk A, Mathe AA, Brene S. The antidepressant effect of running is associated with increased hippocampal cell proliferation. Int J Neuropsychopharmacol 2005 Sep;8(3): (22) Pajonk FG, Wobrock T, Gruber O, Scherk H, Berner D, Kaizl I, et al. Hippocampal plasticity in response to exercise in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2010 Feb;67(2): (23) Matthews VB, Astrom MB, Chan MH, Bruce CR, Krabbe KS, Prelovsek O, et al. Brainderived neurotrophic factor is produced by skeletal muscle cells in response to contraction and enhances fat oxidation via activation of AMP-activated protein kinase. Diabetologia 2009 Jul;52(7): (24) Pedersen BK, Pedersen M, Krabbe KS, Bruunsgaard H, Matthews VB, Febbraio MA. Role of exercise-induced brain-derived neurotrophic factor production in the regulation of energy homeostasis in mammals. Exp Physiol 2009 Sep 11;94(12): Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 323