Af Morten Holm Andersen og Michael Overvad SANGEN. om hurtigst muligt i job

Transkript

1 Arbejdsmarked Af Morten Holm Andersen og Michael Overvad SANGEN om hurtigst muligt i job Jo før den sygemeldte kommer tilbage i arbejde, des bedre. Sådan lyder en velkendt politisk diskurs. Et projekt under Sociallægeinstitutionen i Århus tegner et langt mere nuanceret billedet af, hvad der gavner den sygemeldte og samfundet. 4 Psykolog nyt

2 Sygefravær er i fokus i disse år, ikke mindst fordi omkostningerne har et niveau, som kræver opmærksomhed fra det kriseramte velfærdssystem. Bag den økonomiske retorik møder vi de enkelte mennesker, som har hver deres baggrund for at være sygemeldt. Både de sygemeldte borgere og de medarbejdere, som har til opgave at hjælpe dem, er påvirket af de herskende tankesæt på området: tanker om hurtig aktivering og hurtigst muligt tilbage i arbejde, som indvirker på administration af lovgivningen og tilbud til sygemeldte. Fra en psykologisk synsvinkel er der god mening i at gøre noget tidligt for den sygemeldte. Men ikke hvad som helst når som helst. Ideen om hurtig indsats bør støttes af en etisk og fagligt solid tilgang til den enkelte sygemeldte, og grundspørgsmålet bør i hvert enkelt tilfælde være: Hvilken indsats er hensigtsmæssig hvornår og under hvilke betingelser for netop denne person set i forhold til funktionsniveauet og den helbredsmæssige tilstand? Og det er noget andet end blot og bar hurtig aktivering. Hvad NN har brug for I projektet Depression og arbejde, som er gennemført i af Sociallægeinstitutionen i Århus Kommune, har vi etableret et tilbud om rehabilitering og genoptræning til arbejdslivet. I projektet har vi gjort mange erfaringer og er ramlet ind i vanskeligheder, som alle har at gøre med spørgsmålet: Hvordan skaber vi det gode forløb tilbage til arbejdsmarkedet for borgeren, som er ramt af depression? Hvad har NN brug for den dag, hun har sygemeldt sig på grund af depression? Først og fremmest anerkendelse, tryghed, tillid og venlighed. Som oftest ligger der et langvarigt forløb forud for sygemeldingen. Perioder med øgede psykiske belastninger privat eller arbejdsmæssigt, en fase med svingende, men tiltagende depressive symptomer og forringet funktionsniveau. Beslutningen om at sygemelde sig kommer efter gentagne og enerverende overvejelser og tvivl, forsøg på at tage sig sammen og bide det i sig, og forsøg på at slå det hen og mene, at det bliver bedre i morgen. Den endelige beslutning tages typisk, når bunden er nået og det ikke længere er muligt for hende at tage sig sammen på grund af energiløshed, kognitive vanskeligheder, søvnproblemer og måske social angst. På det tidspunkt vil de fleste også have viklet sig ind i et tilsyneladende endeløst spind af negative selvvurderinger, skyld og håbløshed. En dag springer boblen: hun ringer til jobbet, melder sig syg og går til læge. Hun håber på hjælp og ro til at komme sig og er typisk ikke forberedt på det tabernakel, sygemeldingen sætter i gang. Her er det, at NN måske mere end nogen sinde har brug for anerkendelse fra sine omgivelser. I projektet har vi talt om behovet for en dobbelt anerkendelse: på den ene side en anerkendelse af, at hun helt reelt har der elendigt (hvilket hun så rigeligt har tumlet med sig selv for at erkende). Af at hun ikke bare kan tage mig sammen, og tillid til, at hun har gjort det bedste, hun kunne for at klare det. Af at hun har brug for hjælp og nedsatte krav, når hun siger det. På den anden side behøver NN anerkendelse af, at hun samtidig også er den, hun altid har været med de samme egenskaber, følelser, ressourcer, svag heder osv. Hun har også brug for tryghed i forhold til, at hendes sygemelding ikke medfører nye alvorlige belastninger i hendes liv, såsom opbrud i de nærmeste familierelationer, fyring eller drastisk forringet økonomi. NN har derimod ikke brug for, at andre åbenlyst eller underforstået betvivler hendes begrundelse og beslutning om sygemelding. Eller hendes motivation, personlige egenskaber eller evne til at løse problemer. Mangler i systemet I projektet har gruppen udfyldt en afgørende rolle ved at skabe anerkendende interaktioner og en rummelig og ikke-dømmende ånd i sessionerne. Deltagerne har oplevet en stærk umiddelbar forståelse og genkendelse hos hinanden. Erfaringsudvekslingerne har bidraget til større accept af situationen og sig selv. Man har følt sig mere normal og mindre stigmatiseret gennem at møde andre venlige, almindelige og tidligere velfungerende mennesker, som er i samme situa tion. Gruppen har også fungeret som en støtte, når deltagerne mødte nye udfordringer, blandt andet i forbindelse med praktikforløb. Mange internaliserede gruppen som en slags alternativ indre stemme, som stod for egenomsorg, realistiske krav og ønskede livsstilsændringer. Sygemeldte personer har naturligvis behov for den bedst mulige behandling. Der er sket synlige forbedringer i behandlingen af depression de senere år, med referenceprogrammer og åbning for sygesikringstilskud til psykolog for visse grup Psykolog nyt

3 per. En Medicinsk Teknologivurdering fra Sundhedsstyrelsen [1] beskriver, hvad man i dag anser for at være den optimale evidensbaserede indsats ved depression. I praksis ser der imidlertid ud til at være langt igen, før disse anbefalinger bliver realiseret i almindelighed. Ser vi på projektets 61 deltagere, modtog færre end en håndfuld en behandling svarende til anbefalingerne. Som oftest manglede der flere elementer, typisk opfølgning på medicinsk behandling, der manglede eller var kun begrænset adgang til samtalebehandling, der var meget lange ventetider hos psykiater eller uhensigtsmæssige eller manglende tilbud om rehabilitering af funktionsniveauet. Der er ingen tvivl om, at den begrænsede adgang til den optimale behandling har store omkostninger, menneskeligt og samfundsøkonomisk. Der vil være et enormt potentiale i at bruge ressourcer til behandling og spare ressourcer på sygedagpenge og andre udgifter. Modtager trusselsbreve En sygemelding har indbygget et tab af kontrol og autonomi, fænomener, som vi opfatter som forudsætninger for at kun ne leve et godt liv. Det ligger i sagens natur, at NN har mistet kontrol over den store bid af livet, som arbejdet udgør. Økonomisk er hun blevet afhængig af overførselsindkomst. At hun samtidig vil føle sig som en ringere mor, ægtefælle og ven, gør ikke sagen bedre. Hun har med andre ord brug for at genvinde kontrol over mit liv. Hvordan forholder det kommunale beskæftigelsessystem sig til kontrol og autonomi? Som vi ser det, er det indlejret i systemets måde at fungere på, at den sygemeldte bliver præsenteret for en klassisk double bind. På den ene side vil man møde sagsbehandlere, som er indstillet på at hjælpe én til igen at klare sig selv hurtigst muligt. På den anden side indebærer systemet stik modsat en omfattende bureaukratisk kontrol og krav, som mange sygemeldte finder rigide. Dette signalerer ydre kontrol, mistillid og uselvstændiggørelse. Tonen i de obligatoriske breve, den sygemeldte modtager fra forvaltningen, er symbolsk. Størstedelen udgøres af en minutiøs opregning af pligter, konsekvenserne af at misligholde dem og ankemuligheder. Blandt projektets grupper blev de omtalt som trusselsbreve. Der ligger naturligvis et ræsonnement bag kontrolforan FAKTA Om projektet Projekt Depression og arbejde har indeholdt et støttende gruppeforløb (18 x 2 timer) med op til ni deltagere, samtaler med virksomhedskonsulent og praktikforløb. 61 sygemeldte med depression har gennemført. Projektteamet har bestået af to psykologer, en virksomhedskonsulent og en sekretær. Projektet er gennemført over to et halvt år, , i Sociallægeinstitutionen, Århus Kommune med midler fra Forebyggelses fonden. Evalueringsrapport og resumé findes på 6 Psykolog nyt

4 modelfotos: bam/scanpix & Colourbox staltningerne, et ønske om at undgå socialt bedrageri og om at kontrollere og dokumentere, at medarbejderne gør det, de skal. Vi går ud fra, at socialt bedrageri og forsømmelige medarbejdere er undtagelser fra reglen. I så fald er det et både væsentligt og aktuelt spørgsmål, om ikke systemet skyder gråspurve med kanoner? Et særligt problem gælder varighedsbegrænsningen i sygedagpengelovgivningen. Når der er gået 52 uger + eventuelt forlængelser, står man over for at miste sygedagpengene. Det er ikke usædvanligt, at tiden udløber ved langvarige depressioner, hvad der kan have økonomiske følger for den sygemeldte og familien. Alene truslen herom er en betydelig psykisk belastning, som kan forværre af depressionen. Den politiske begrundelse for varighedsbegrænsningen er ifølge regeringens handleplan [2] at undgå langvarige forløb. Vi har set en række tilfælde, hvor den har virket stik imod hensigten. Os bekendt er der ikke foretaget undersøgelser, som dokumenterer den generelle effekt af varighedsbegrænsningen, og både borgere, administratorer og samfundet som helhed ville have gavn af, at lovgivningen blev revurderet. Egne forventninger og andres Der skal være balance i den deprimerede persons forventninger til sig selv: For NN gælder det, at de bør ikke være for høje med risiko for, at hun igen overbelaster sig selv, og ikke for lave, så hun fastholder sig selv i håbløshed og tilbagetrækning. Det samme gælder andres forventninger og krav, herunder systemets. Her kan vi støde på temmelig polariserede og generaliserende opfattelser, når det gælder tilbagevenden til arbejde og aktivering i bred forstand. Groft sagt findes der i den ene ende en opfattelse af, at som syg skal man naturligvis ikke arbejde, det giver sig selv. I den anden ende en opfattelse af, at enhver sygemeldt skal for enhver pris hurtigst muligt i job eller aktivering ellers bliver de passive og mere syge. Sidstnævnte opfattelse har aktuelt politisk medvind. Som sygemeldt og deprimeret kan NN ikke bruge nogen af delene. Hun har brug for, at nogen stiller spørgsmål og snakker venligt om, hvad hun er klar til hvornår, og som kan fortælle om muligheder og tilbud. NN har brug for udfordringer, når hun er ovre det værste men udfordringer, som tager afsæt i hendes situation og behov på lige netop dette tidspunkt. Og hun har stadig brug for at opleve, at hun har en betydelig reel kontrol med, hvad der sker og hvorfor. NN har ikke behov for hverken at blive ladt i fred i længere tid, hvor intet sker, eller for at blive presset ud over sine grænser. Forventninger og tilbud fra systemets side bør være i overensstemmelse med symptombilledet og funktionsniveauet og revideres i takt med udviklingen. Tørster efter gennemskuelighed I projektet har vi forsøgt at skabe balance ved at tilrettelægge praktikforløb fleksibelt. Flere forløb er påbegyndt med ganske få timer eller er forløbet over meget lang tid. Ved ændringer i tilstanden er der ændret i aftalerne med arbejdsgiveren. Virksomhedskonsulenten har haft mere tid end normalt til rådighed til indledende samtaler, afdækning af skånehensyn og omhyggelig matchning mellem deltager og virksomhed. Forventningerne er dermed afstemt, og kemien er i orden. Arbejde og aktivering kan både være en del af problemet og en del af løsningen. Blandt deltagerne oplevede enkelte problemer i praktikforløbet, som udløste forværring i tilstanden. Andre oplevede derimod personlige succeser og en ualmindelig stor rummelighed på arbejdspladsen, som bidrog til en klar bedring. Projektet har aflivet myten om, at klienter generelt er skep Psykolog nyt

5 tiske over for, at myndigheder taler sammen. Langt de fleste er umådelig positive, når blot der er fuld åbenhed og formålet er klart. Projektets deltagere har udtrykt stor tilfredshed med, at virksomhedspraktik og det støttende gruppeforløb var integreret i ét tilbud, og at der var tale om de samme medarbejdere gennem hele forløbet. Der var også positiv vurdering af samarbejdet med sagsbehandlerne, og det store flertal var interesserede i at inddrage den praktiserende læge i samarbejdet. Den sygemeldte tørster efter gennemskuelighed: at det er til at finde ud af, hvem man skal tale med om hvad og hvornår. Og efter sammenhæng: at det ene tilbud hænger logisk sammen med det andet, og at de fagpersoner, man møder, har nogenlunde de samme informationer, målsætninger og forståelser. Og kontinuitet: først og fremmest at have kontakt til de samme medarbejdere i hele eller store del af forløbet. Dette er en forudsætning for at opbygge tillid, dialog og samarbejde. Alt for mange sygemeldte oplever hyppige skift blandt sagsbehandlere og andre fagpersoner og deltager i tilbud, som er løsrevne fra deres øvrige forløb. Mange får oplevelsen af, at det er kaotisk, forvirrende og uden mening og finder det ørkesløst at skulle begynde forfra og fortælle min historie for Gud ved hvilken gang. Med hensyn til samarbejdet med behandlingssektoren er det vores opfattelse, at kommunerne bør være meget insisterende og opsøgende. Vi tror, kommunerne har de bedste forudsætninger for at tage initiativ til at skabe sammenhæng, frem for behandlingssektoren, som er endnu mere opdelt og specialiseret. Der mangler i høj grad dokumentation for virkningen af den brogede indsats for sygemeldte, som gøres i kommunerne. Projektets resultater tyder på, at det er værdifuldt at bringe evidensbaserede psykologiske metoder i anvendelse ved rehabilitering og genoptræning til arbejdslivet, og på, at der er et stort potentiale i at arbejde med grupper af ligestillede sygemeldte. Morten Holm Andersen og Michael Overvad Psykologer, Sociallægeinstitutionen, Århus Kommune Henvisninger: [1] Forebyggende ambulant behandling ved svær affektiv lidelse (depression og mani) en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, [2] Sygefravær en fælles udfordring. Regeringens handlingsplan for at nedbringe sygefraværet. Beskæftigelsesministeriet, Kommentar & debat Giver denne artikel anledning til en kommentar? Vi har åbnet for debat på > Aktuelt > Aktuelle temaer. 8 Psykolog nyt